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Elementi di psicopatologia
dei Disturbi di Personalità
Vincenzo Bellia Psichiatra, Psicoterapeuta
Direttore Formazione Dmt Scuola di Arti Terapie
Docente a Contratto Università della Val d’Aosta
Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
A cura dell’APA (American Psychiatric Association), è giunto alla IV edizione revisionata Si propone di rispondere ad istanze - cliniche - di ricerca - didattiche - epidemiologiche Risponde di fatto a forti interessi - delle compagnie assicurative - delle aziende farmaceutiche
Il DSM: un po’ di storia
DSM-I 1952, improntato al concetto di “reazione” della
personalità a fattori psico-socio-biologici ICD-6
DSM-II Simile al DSM-I, supera il concetto di “reazione” ICD-8
DSM-III
DSM-III-R
1980, introduce il sistema multiassiale e l’approccio
descrittivo a-teorico, con criteri diagnostici espliciti
e validazione statistica. La revisione è del 1987
ICD-9
DSM-IV
DSM-IV-TR
Pubblicato nel 1994 e revisionato nel 2000, dedica
un’iniziale attenzione a fattori culturali e a nuove
patologie. Non vi compare più il termine “nevrosi”.
Prospetta assi per il funzionamento difensivo,
relazionale, socio-lavorativo.:
ICD-10
Censimento 1840 (”idiozia/follia”) e 1880 (7 categorie)
1917: ricerca di denominazioni omogenee tra Ass. Medico-Psicologica
Americana (poi APA), Comm. Naz. Igiene Mentale, Esercito etc.
DSM-IV: la valutazione multiassiale
• Asse I Disturbi clinici
Altre condizioni che richiedono attenzione clinica
• Asse II Disturbi di Personalità
Ritardo mentale
• Asse III Condizioni mediche generali
• Asse IV Problemi psicosociali e ambientali
• Asse V Valutazione Globale del Funzionamento
DSM-IV – Asse I: Disturbi clinici
• Disturbi solitamente diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza (exc. Ritardo Mentale Asse II)
• Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici, altri Disturbi Cognitivi
• Disturbi mentali da condizione medica generale
• Disturbi correlati a sostanze
• Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici
• Disturbi dell’Umore
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi Somatoformi
• Disturbi Fittizi
• Disturbi Dissociativi
• Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
• Disturbi dell’Alimentazione
• Disturbi del Sonno
• Disturbi del Controllo degli Impulsi n.c.a.
• Disturbi dell’Adattamento
• Altre condizioni oggetto di attenzione clinica
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
91-100 Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività Ricercato dagli altri – Nessun sintomo
81-90 Sintomi assenti o minimi – efficiente, soddisfatto 71-80 Lievi e transitori sintomi reattivi allo stress – Lievissima alterazione
del funzionamento socio-occupazionale 61-70 Alcuni sintomi lievi o alcune difficoltà socio-occupazionali – Alcune
relazioni significative 51-60 Sintomi moderati – Moderate difficoltà socio-lavorative 41-50 Sintomi gravi – Qualunque grave alterazione nel funzionamento
sociale, lavorativo o scolastico 31-40 Alterato esame di realtà – menomaziona grave in alcune aree
psichiche o sociali 21-30 Comportamento considerevolmente influenzato da
deliri/allucinazioni – Gravi alterazioni della comunicazione o del giudizio – Incapacità in quasi tutte le aree
11-20 Qualche pericolo di far male a sé o agli altri – Occasionale incapacità di igiene personale – grossolane alterazioni comunicative
01-10 Persistente pericolo di far male in modo grave a sé stesso o agli altri – Incapacità di igiene personale – Grave gesto suicidiario
Asse II: Disturbi di Personalità
• Paranoide
• Schizoide
• Schizotipico
• Antisociale
• Borderline
• Istrionico
• Narcisistico
• Evitante
• Dipendente
• Ossessivo-Compulsivo
• N.A.S.
GRUPPO A
Eccentrici
GRUPPO B
Imprevedibili, inaffidabili, impulsivi
GRUPPO C
Ansiosi
Modelli precoci, stabili, rigidi e pervasivi di esperienza interiore e di condotta,
devianti dalle norme culturali, causa di disagio personale e/o compromissione
socio-lavorativa
Il PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual)
Pubblicato nel 2006, è il risultato di un progetto curato dalla American Psychoanalytic Association e da altre società analitiche
Scaturisce dalla dialettica tra
• Psichiatria e Psicoanalisi
• Sistemi nosografici symptom-behavior oriented e approcci
dinamici focalizzati sul funzionamento dell’individuo
• Logica categoriale e ottica dimensionale
• Istanze classificatorie e istanze cliniche
PDM: gli assi
• Asse P pattern e disturbi di personalità
• Asse M funzionamento mentale
• Asse S sintomi e preoccupazioni manifeste
Le modalità caratteristiche del
funzionamento individuale, lungo
un continuum che va dal livello più
sano a quelli disturbati
I patterns sintomatici del DSM-IV,
nei termini dell’esperienza
personale che ne fa il paziente
Le capacità che contribuiscono
alla formazione della personali-
tà e alla condizione di salute o
malattia: elaborare informazioni,
auto-regolare le emozioni,
creare e mantenere relazioni,
rappresentarsi l’esperienza...
La valutazione DSM-IV / PDM
DSM-IV PDM
Multiassiale Multiassiale
Categoriale Sindromi presenti/assenti
Reciprocamente indipendenti
Multidimensionale Spettro: organizzazione predominante
in un continuum
Politetica Proliferazione delle co-morbilità
Prototipica Focalizzazione sull’organizzazione soggettiva
La personalità e il PDM
Un insieme di pattern relativamente stabili di pensare, sentire,
comportarsi e mettersi in relazione con gli altri, un repertorio di
credenze, emozioni e condotte familiari, consci e inconsci, più o
meno adattivi, soddisfacenti, flessibili ovvero rigidi.
Disturbo di personalità: diagnosi differenziale
• I tratti di personalità sono rigidi e stabili nel tempo
• Causano sofferenza a sé e/o agli altri
• Difficile immaginare o ricordare di esser stati diversi
• Comparsa entro la prima età adulta
• Presenza in una varietà di contesti
• Distinti da sindromi sintomatiche, psicosi o danni cerebrali
• Non si tratta di risposta a uno stress cronico
Il continuum D. Borderline
D. Nevrotici
Pers. Sane
identità relazioni affetti morale es. realtà forza dell'io
Livello Nevrotico Livello Borderline
Difese gamma limitata scissione, identificazione proiettiva
Disturbo in aree limitate pervasivo
Relazioni moderatamente problematiche gravemente problematiche
Comportamento relativamente adattato Impulsivo, instabile, autolesivo
Insight presente scarso
Compliance presente scarsa
Transfert moderato, comprensibile intenso, inconsapevole
Controtransfert empatia intenso, tendenza ad agire
Disturbi di Personalità nel Pdm
Dsm-IV, Asse II
Paranoide
Schizoide
Schizotipico
Antisociale
Borderline
Istrionico
Narcisistico
Evitante
Dipendente
Ossessivo-Compulsivo
Schizoidi
Paranoidi
Psicopatici (antisociali)
Narcisistici
Sadici e sadomasochistici
Masochistici (autofrustranti)
Depressivi
Somatizzanti
Dipendenti
Fobici (evitanti)
Ansiosi
Ossessivo-compulsivi
Isterici (istrionici)
Dissociativi
Dsm-IV, Asse I
Disturbi dell’Umore
Disturbi Somatoformi
Disturbi d’Ansia
Disturbi Dissociativi
• Il D. Schizotipico è di fatto
assimilato ai D. Schizofrenici
• Il D. Borderline, nel continuum
multidimensionale, va a designare
il livello di un disturbo di
personalità altrimenti tipizzato
Parcheggio e D. di Personalità
1. Paranoide: Ancora chiuso in un
angolo!
2. Narcisista: Auto più grande ed ornata
3. Dipendente: Ha bisogno di più auto
vicino
4. Passivo-aggressivo: In angolo per
occupare due spazi
5. Borderline: Precisa a chiudere l’auto
della ex girl-friend
6. Antisociale: Ostruisce le altre
7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo:
teatralmente
8. Ossessivo: Allineata perfettamente
9. Evitante: A lato ma nello spazio
consentito
10. Schizoide: Non tollera vicinanze
11. Schizotipico: Parcheggio spaziale
© Parcheggio per disturbi della personalità, da Robinson D.J., Disordered
Personalities, Rapid Psychler Press, London, Ontario, Canada, 1996.
Il D. Evitante di Personalità
Inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza,
ipersensibilità alla valutazione negativa
1. Evita di entrare in relazione se non è certo di piacere
2. Evita attività lavorative che implicano contatto
interpersonale
3. E’ inibito nelle relazioni intime per timore di essere
umiliato o ridicolizzato
4. Preoccupato di critica e rifiuto in situazioni sociali
5. Inibito in situazioni sociali nuove per senso di
inadeguatezza
6. Si vede socialmente inetto, non attraente, inferiore
7. Evita il rischio personale e le nuove attività perché ciò
può rivelarsi imbarazzante
Co-morbilità: D. dell’Umore, D. d’Ansia, D. Dipendente, D. Borderline
Il D. Dipendente di Personalità Necessità eccessiva di accudimento, comportamento sottomesso, ansia
di separazione
1. Difficoltà nelle decisioni quotidiane senza un eccesso di consigli e
rassicurazioni
2. Bisogno che gli altri si assumano le sue responsabilità
3. Difficoltà ad esprimere disaccordo per timore di perdere l’approvazione
4. Difficoltà di progetto e iniziativa autonoma (per scarsa fiducia in sé)
5. Farebbe qualsiasi cosa per ottenere accudimento e supporto
6. A disagio e indifeso da solo, per l’esagerato timore di non saper provvedere
a sé stesso
7. Finita una relazione stretta, ne cerca un’altra come fonte di supporto
8. Si preoccupa irrealisticamente di essere lasciato a sé stesso
Co-morbilità: D. dell’Umore, D. d’Ansia, D. dell’Adattamento
D. Evitante, D. Borderline, D. Istrionico
(nell’infanzia D. di Ansia di Separazione)
Il D. Ossessivo-Compulsivo di Personalità
Preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, controllo mentale e inter-
personale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza
1. Attenzione per dettagli, regole, liste, ordine fino a perdere di vista lo scopo
2. Perfezionismo che pregiudica il completamento dei compiti
3. Eccessiva deidizione al lavoro fino all’esclusione di svago e amicizie
4. Ipercoscienzioso, scrupoloso, inflessibile su etica e valori (vs. religione)
5. Incapace di gettare oggetti anche consumati e privi di valore affettivo
6. Non delega e non collabora, a meno di sottomissione esatta ai suoi modi
7. Avarizia per sé e per gli altri
8. Rigidità e testardaggine
Co-morbilità:
tratti del “Gruppo A” (ostilità, competitività...),
rischio di I.M.A., D. dell’Umore, D. d’Ansia
Il D. Antisociale di Personalità Inosservanza e violazione dei diritti altrui
1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali, ripetute condotte suscettibili di arresto
2. Disonestà (menzogna, falsi nomi, truffe)
3. Impulsività o incapacità di pianificare
4. Irritabilità, aggressività, ripetuti scontri fisici
5. Inosservanza spericolata della sicurezza
6. Irresponsabilità (lavoro, finanze)
7. Mancanza di rimorso (indifferenza/razionalizzazione dei danni arrecati)
Almeno 18 anni, sintomi dai 15 anni, preceduti da D. Condotta
Non si manifesta solo in Schizofrenia o Episodio Maniacale
Co-morbilità:
D. d’Ansia, D. depressivi, D. correlati a Sostanze, D. di Somatizzazione
Gioco d’Azzardo Patologico e D. del Controllo degli Impulsi
D. Borderline, D. Istrionico, D. Narcisistico
Il D. Borderline di Personalità Instabilità delle relazioni, dell’immagine di sé e
dell’umore, marcata impulsività
1. Sforzi disperati per evitare un abbandono reale o
immaginario
2. Relazioni instabili e intense, tra idealizzazione e
svalutazione
3. Alterazione dell’identità, immagine e percezione di
sé marcatamente instabili
4. Impulsività in almeno due aree potenzialmente
dannose (spendere, sesso, sostanze, guida spericolata, abbuffate)
5. Ricorrenti minacce/gesti suicidiari o condotte
automutilanti
6. Instabilità affettiva per marcata reattività (disforia,
ansia, irritabilità per poche ore o giorni)
7. Sentimenti cronici di vuoto
8. Rabbia immotivata e intensa, difficoltà a controllare
la rabbia
9. Ideazione paranoide o transitori gravi sintomi
dissociativi da stress
Co-morbilità:
D. dell’Umore, D. d’Ansia,
D. correlati a Sostanze, D.
Alimentari, ADHD, D. Post-
traumatico da Stress
D. Evitante, D. Dipendente,
D. Istrionico
Il D. Istrionico di Personalità
Iper-emotività e ricerca di attenzione
1.A disagio se non al centro dell’attenzione
2.Perfezionismo che pregiudica il completamento dei compiti
3.Condotta sessualmente provocante
4.Espressione emotiva rapidamente mutevole e superficiale
5.Eloquio impressionistico e privo di dettagli
6.Auto-drammatizzazione, teatralità
7.Suggestionabilità
8.Considera le relazioni più intime di quanto non lo siano realmente
Co-morbilità:
Suicidi dimostrativi, D.
Depressivo Maggiore,
D. di Conversione,
D. di Somatizzazione
D. Borderline,
D. Narcisistico,
D. Antisociale,
D. Dipendente
Il D. Narcisistico di Personalità
Grandiosità, necessità di ammirazione, mancanza di empatia
1. Senso grandioso di importanza
2. Assorbiti da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza, amore ideale
3. Speciali e unici, compresi solo da persone o istituzioni speciali
4. Eccessive richieste di ammirazione
5. Sensazione del “tutto è dovuto”
6. Sfruttamento interpersonale
7. Mancanza di empatia (sentimenti e necessità altrui)
8. Invidiosi o convinti di essere invidiati
9. Condotte arroganti/presuntuose
Co-morbilità:
D. Distimico o Depressivo Maggiore, umore
ipomaniacale, Anoressia Nervosa, Sostanze
D. Istrionico, Borderline, Antisociale, Paranoide
Il D. Paranoide di Personalità
Diffidenza, sospettosità, interpretazione
malevola delle intenzioni altrui
1. Sospetti di sfruttamento, danni, inganni
2. Dubbio ingiustificato sulla altrui lealtà
3. Riluttanza a confidarsi per il timore che le
informazione siano usate contro di lui
4. Scorge significati nascosti minacciosi in
benevoli rimproveri
5. Porta rancore e non perdona
6. Percepisce attacchi non evidenti agli altri
e reagisce contrattaccando
7. Sospetti ingiustificati di infedeltà del
partner
Co-morbilità:
Antecedente premorboso di
D. Delirante o Schizofrenia
D. Depressivo Maggiore,
Agorafobia, DOC, Alcool,
Sostanze
D. Schizotipico, Schizoide,
Narcisistico, Evitante, B.L.
Il D. Schizoide di Personalità Distacco dalle relazioni sociali, gamma
emotiva ristretta
1.Non desidera e non ama le relazioni
strette (inclusa la famiglia)
2.Attività solitarie
3.Poco o nessun interesse per
l’esperienza sessuale con altri
4.Piacere in poche o nessuna attività
5.Non ha amici o confidenti, eccetto
parenti di primo grado
6.Indifferente alle lodi e alle critiche
7.Freddezza emotiva, distacco,
affettività piatta
Co-morbilità:
Antecedente premorboso di
D. Delirante o Schizofrenia
D. Depressivo Maggiore,
D. Schizotipico, Paranoide,
Evitante
Il D. Schizotipico di Personalità
Relazioni deficitarie, distorsioni percettive e cognitive,
comportamento eccentrico
1. Idee di riferimento (non deliri)
2. Credenze strane e pensiero magico, influenti sulle
condotte e culturalmente dissonanti
3. Esperienze percettive insolite (es. illusioni corporee)
4. Pensiero e linguaggio strani (es. vago, circostanziato,
metaforico, iperelaborato, stereotipato)
5. Sospettosità o ideazione paranoide
6. Affettività inappropriata o coartata
7. Eccentricità di comportamento / apetto
8. Nessun amico o confidente eccetto parenti primo grado
9. Eccessiva ansia sociale che non diminuisce con la
familiarità, sostenuta da preoccupazioni paranoidi
piuttosto che da autosvalutazione
Co-morbilità:
Spettro schizofreniforme
D. Depressivo Maggiore
D. Schizoide, Paranoide,
Evitante, Borderline
• M. Falabella (2001) ABC della Psicopatologia. Magi,
Roma
• DSM-IV e DSM-IV-TR
• PDM (2006) Psychodynamic Diagnostic Manual. Cortina,
Milano 2008
• G.O. Gabbard (1994) Psichiatria Psicodinamica. Cortina,
Milano 1995
• M.F. Lenzenweger, J.F. Clarkin (2005) I disturbi di
personalità. Cortina, Milano 2006
Bibliografia