1. Previos+indice23/3/0620:19Pgina iEJERCICIO TERAPUTICO Recuperacin funcionalCarrie M. Hall, MHS, PT Physical Therapist Owner, Movement Systems Physical Therapy Clinical Faculty University of Washington Seattle, WashingtonLori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC Senior Clinical Specialist University of Wisconsin Clinics Research Park Madison, Wisconsin

2. Previos+indice23/3/0620:19Pgina iiSe ha tenido cuidado de confirmar la exactitud de la informacin ofrecida y describir prcticas de aceptacin general. No obstante, autoras, redactores y editor no son responsables de los errores u omisiones ni de las consecuencias de la aplicacin de la informacin de este libro, y no garantizan, de forma expresa o implcita, los contenidos de la publicacin. Autoras, redactores y editor han hecho todos los esfuerzos posibles por asegurar que la seleccin y dosis de frmacos que aparecen en este manual estn en consonancia con las recomendaciones y prcticas actuales en el momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de las investigaciones en curso, de los cambios en las regulaciones gubernamentales y del constante flujo de informacin sobre reacciones y tratamientos farmacolgicos, urgimos al lector a leer el prospecto de todo medicamento por cualquier cambio que pudiera haber en las indicaciones, dosis, avisos y precauciones. Esto es particularmente importante cuando el agente recomendado es un frmaco nuevo o poco usado. Algunos frmacos y aparatos mdicos que aparecen en esta publicacin estn autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) para su empleo limitado en centros de investigacin. Es responsabilidad de los profesionales sanitarios determinar si la FDA acepta todos los frmacos o aparatos usados en el uso de la prctica clnica.MxicoEspaa Argentina Editorial Paidotribo Les Guixeres C/. de la Energa, 19-21 08915 Badalona (Espaa) Tel.: 00 34 93 323 33 11 Fax: 00 34 93 435 50 33 www.paidotribo.com paidotribo@paidotribo.comEditorial Paidotribo Argentina Adolfo Alsina, 1537 Buenos Aires (Argentina) Tel.: (541) 1 43836454 Fax: (541) 1 43836454 www.paidotribo.com.ar paidotribo.argentina@paidotribo.comEditorial Paidotribo Mxico Pestalozzi, 843 Col. Del Valle Mxico D.F. Tel.: (525) 5 55 23 96 70 Fax: (525) 5 55 23 96 70 www.paidotribo.com.mx paidotribo.mexico@paidotribo.com Copyright de la edicin en ingls; 1999 by Lippincot Williams & Wilkins. Publicado segn acuerdo con Lippincott Williams & Wilkins Inc, USA Ttulo original: Therapeutic Exercise Moving Toward Function Traduccin: Pedro Gonzlez del Campo Romn Revisin tcnica: Dr. Ramn Balius Diseo cubierta: David Carretro 2006, Carrie M. Hall Lori Thein Brody Editorial Paidotribo Les Guixeres C/ de la Energa, 19-21 08915 Badalona (Espaa) Tel.: 93 323 33 11 - Fax: 93 453 50 33 E-mail: paidotribo@paidotribo.com http://www.paidotribo.com Primera edicin: ISBN: 84-8019-858-3 Fotocomposicin: Bartolom Snchez bartez@telefonica.net Impreso en Espaa por: SagraficLa obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilizacin que sobrepase los estrictos lmites de la ley de propiedad intelectual sin permiso de la editorial est prohibida y es legalmente punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones, microfilmado y el almacenamiento y procesado en sistemas informticos. 3. Previos+indice23/3/0620:19Pgina iiiMe gustara dedicarle este libro a mi marido Glenn, sin cuya sabidura e inspiracin y apoyo ilimitado este libro no habra llegado a su conclusin; a mi hija Carolina, cuya curiosidad natural me inspira a diario, y cuyo extraordinario humor me hace rer durante los momentos ms difciles; y a mis padres Carol y Bob, cuyo respaldo y nimos me han llevado a escribir este libro. Carrie HallA mis padres Bonnie y Jack, y a mis hermanos Jill y Scott, por inculcarme los valores de la integridad, el esfuerzo, la persistencia y el buen humor. Y a mi marido Marc, por sus sabios consejos, su energa inagotable y su amor. Lori Thein Brody 4. Previos+indice23/3/0620:19Pgina iv 5. Previos+indice23/3/0620:19Pgina vColaboradoresJudith Aston, MFA Director, Aston-Patterning Aston-Patterning Center Incline Village, Nevada Donna F. Bajelis, PT Certified Hellerwork Practitioner and Teacher Physical Therapy and Bodywork Seattle, Washington Stuart Bell, MS Certified Alexander Teacher Certified Feldenkrais Practitioner Certified Hellerwork Structural Integration Practioner Tulsa, Oklahoma Kimberly D, Bennett, PhD, PT Clinical Assistant Professor University of Washington Physical Therapist Olympic Physical Therapy Seattle, Washington Dorothy J. Berg, MPT Staff Physical Therapist Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington Jack Blackburn, LMP, MTS, RC Trager Practitioner Seattle, Washington Lisa M. Dussault, OTR Occupational therapist TMD Clinic University of Wisconsin Hospitals and Clinics Madison, Wisconsin Daniel J. Foppes, CHP, LMT Assistant Instructor, Hellerwork Training Hellerwork International Seattle, Washington Jeff Haller, PhD Trainer, Feldenkrais Method Seattle, WashingtonChuck Hanson, PT, OCS Board Certified Clinical Specialist in Orthopedic Physical Therapy Owner, Therapeutic Associates, Inc. North Lake Physical Therapy Therapeutic Associates, Inc. Seattle, Washington Darlene Hertling, PT Lecturer, Division of Physical Therapy Department of Rehabilitation Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Carol N. Kennedy, BScPT MCPA, FCAMT Partner, Treloar Physiotherapy Clinic Lecturer, School of Rehabilitation Medicine University of British Columbia Vancouver, Columbia Britnica Susan Lefever-Button, MA, PT, ATC President San Juan Physicial Therapy, Inc. Friday Harbor, Washington Marilyn Moffat, PT, PhD, FAPTA Professor, Physical Therapy New York University Nueva York, Nueva York David Musnick, MD Physician Sports Medicine Clinic The Northwest Center for Environmental Medicine Bastyr University and University of Washington Medical Schools Seattle, Washington Sandra Rusnak-Smith, PT, MA, OCS Partner Queens Physical Therapy Associates Forest Hills, Nueva York Elizabeth R. Shelly, PT Specialist in Pelvic Floor Dysfunction Womans Hospital Baton Rouge, Luisiana M. J. Strauhal, PT Physical Therapist Clinical Specialist in OB-GYN and Womens Health Providence St. Vincent Medical Center Rehabilitation Services Portland, Oregn V 6. Previos+indice23/3/0620:19Pgina viviColaboradores ...................................................................................................................................................Stan Smith, PT Director Newsome and Smith Physical Therapy Shorewood, IllinoisLinda Tremain, PT, ATC-R Personal Best Performance Fitness Foundations Oak Brook, Illinois 7. Previos+indice23/3/0620:19Pgina viiRevisoresCara Adams, PT, MS Associate Professor Department of Rehabilitation Sciences Division of Physical Therapy The University of Alabama at Birmingham School of Health Related Sciences Birmingham, Alabama Patricia M. Adams, MPT Assitant Professor of Clinical Phsyical Therapy Master of Physical Therapy Program UMDNJ Stratford, Nueva Jersey Lisa M. Dussault, OTR Occupational Therapist TMD Clinic University Wisconsin Hospitals and Clinics Madison, Wisconsin Joan E. Edelstein, MA, PT, FISPO Director of Programming in Physical Therapy Associate Professor of Clinical Physical Therapy Columbia University College of Physicians and Surgeons Nueva York, Nueva York Susan E. George, MS, PT Assitant Professor Department of Physical Therapy University of Pittsburh Pittsburgh, Pensilvania Diana Hunter, PhD, PT Associate Professor Department of Physical Therapy Southwest Texas State University San Marcos, Texas Aimee Klein, MS, PT, OCS Clinical Assistant Professor in Physical Therapy MGH Institute of Health Professions Senior Resource Rehabilitation Services Beth Israel Descontes Medical Center Boston, Massachusetts Laura Knapp, MS, PT, OCS Clinical Assistant Professor Division of Physical Therapy University of Utah Salt Lake City, UtahRobin L. Marcus, MS, PT, OCS Clinical Assistant Professor Division of Physical Therapy College of Health University of Utah Salt Lake City, Utah David J. Pezzullo, MS, PT, SCS, ATC Clinical Assistant Professor Deparment of Physical Therapy University of Pittsburgh Pittsburgh, Pensilvania Paul Rockar, MS, PT, OCS Vice President, Human Resources CORE Network, LLC McKeesport, Pensilvania Richard Ruoti, PhD, PT, CSCS Certified WATSU Practitioner Cofounder of Aquatic Physical Therapy section of APTA Doylestown, Pensilvania Amy Schramm, PT Senior Physical THerapist JFK Medical Center Edison, Nueva Jersey Mary Sesto, MEIS, PT Physical Therapist Deparment of Occupational Medicine University of Wisconsin Assistant Researcher Department of Industrial Engineering University of Wisconsin Madison, Wisconsin Linda J. Tsoumas, MS, PT Chairperson and Associate Professor of Physical Therapy Department of Physical Therapy Springfield College Springfield, Massachusetts Cynthia Watson, MS, PT, OCS Instructor, Department of Physical Therapy University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Nancy J. Whitby, OTR, CHT Lead Therapist Hospital and Clinics University of Wisconsin Madison, Wisconsin VII 8. Previos+indice23/3/0620:19Pgina viii 9. Previos+indice23/3/0620:19Pgina ixPrlogoEl ejercicio teraputico es un componente clave del tratamiento de fisioterapia para pacientes con gran variedad de sndromes de deterioro. El mayor avance en el rea de la fisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientes con problemas y dolor musculoesquelticos. Con el paso de los aos, los mtodos para el tratamiento de estos pacientes tambin han crecido en nmero. En los ltimos aos, se ha producido un avance acusado en el conocimiento de los mecanismos implicados en el ejercicio, como es la intervencin en problemas lgicos. A menudo asociado con un aumento de la variedad de tratamientos disponibles, existe una gran dificultad para establecer una estrategia apropiada de seleccin de un tratamiento correcto. Carrie Hall y Lori Thein Brody han sorteado esta tema tan complicado organizando los conceptos del ejercicio teraputico sobre el modelo de la discapacidad. Es obvio que, en fisioterapia, es clave relacionar los deterioros funcionales que aborda el ejercicio teraputico con la funcin y la discapacidad. El objetivo principal de los fisioterapeutas siempre ha sido mejorar las capacidades funcionales de sus pacientes. Lo que ha variado es si el objetivo debe lograrse haciendo mayor hincapi en el tratamiento de alteraciones o bien en las actividades funcionales, con un esfuerzo menos directo por mejorar deterioros especficos. Este libro ofrece informacin concebida para que los terapeutas relacionen alteraciones con limitaciones funcionales. Adems de la relacin entre alteraciones y limitaciones funcionales, la relacin entre las enfermedades y alteraciones es otra cuestin que merece atencin. Los fisioterapeutas, guiados por el diagnstico de la enfermedad que establece el mdico, han aceptado que las alteraciones deben clasificarsetodava ms para ser una gua mucho ms especfica encaminada a la progresin del tratamiento. Los redactores han tratado de exponer estos temas mediante un plan que organice las principales alteraciones para despus entrar en detalle. Este manual desarrolla una estructura que supera la mera coleccin de distintas tcnicas y ejercicios. Los redactores han integrado los conceptos actuales del tratamiento de fisioterapia de pacientes que tienen problemas y dolores musculoesquelticos con la terminologa auspiciada por la American Physical Therapy Association. En el complejo mundo de la asistencia sanitaria de hoy en da, es muy importante comunicarse de modo que se facilite la comprensin de las afecciones, intervenciones, objetivos y resultados entre los profesionales sanitarios y los pacientes. Las expectativas de la atencin mdica son que sta sea eficaz y de bajo coste, y que el paciente participe y est informado de su progresin. Ofrecer una estructura y unas pautas para el desarrollo de programas de intervencin teraputica, as como favorecer el uso de una terminologa clara y slida en todo el sistema sanitario, es un avance importante para conseguir el objetivo de una asistencia barata y eficaz. Ejercicio teraputico: Recuperacin funcional es un paso en esta direccin. Mi elogio a los editores por sus eficaces esfuerzos en afrontar esta tarea tan difcil como necesaria. Shirley A. Sahrmann, PhD. PT, FAPTA Professor Physical Therapy/Cell Biology Associate Professor of Neurology Director, Program in Movement Science Washington University School of Medicine St. Louis, MissouriIX 10. Previos+indice23/3/0620:19Pgina x 11. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xiPrefacioLa eleccin del ttulo de este libro no fue tarea fcil, pero, una vez decidido, la eleccin pareci obvia. Ejercicio teraputico: Recuperacin funcional es el ttulo que engloba la intencin de este libro. El surgimiento de la asistencia gestionada en Estados Unidos ha alterado la forma en que se brinda atencin mdica. Aunque la apreciacin siempre ha sido importante, su papel en la atencin mdica actual es cada vez ms crtico. La apreciacin puede definirse como la satisfaccin del paciente (es decir, los resultados funcionales valiosos para el paciente), dividida por los costes sociales y financieros de la asistencia (Kasman GS, Cram JR, Wolk SL. Clinical Applications in Surface Electromyography. Rockville, MD: Aspen; 1998). Los fisioterapeutas se enfrentan a diario con el reto de conseguir la apreciacin de sus pacientes en la atencin que reciben para mejorar su funcin y calidad de vida. Entre las muchas intervenciones al alcance de los fisioterapeutas, el ejercicio teraputico es la piedra angular para mejorar las posibilidades funcionales del paciente y, en ltimo trmino, su calidad de vida. Aunque otras intervenciones pueden mejorar estos elementos, la idea que vertebra este libro es que slo mediante la prescripcin de ejercicio teraputico puede una persona conseguir los cambios permanentes y necesarios para mantener, mejorar o prevenir futuras prdidas funcionales. Es premisa de este libro utilizar el ejercicio teraputico con el nico propsito de conseguir resultados funcionalmente significativos para el paciente. Fue decisin nuestra hacer de este libro un manual integral y no una gua de actividades y pautas. Estas ltimas se encaminan a establecer actividades y tcnicas sin un marco terico dentro del cual tomar decisiones sobre el mejor tipo de tratamiento y alternativas posibles. Ejercicio teraputico: Recuperacin funcional trata de crear un marco conceptual para aprender a tomar decisiones sobre la prescripcin de ejercicio teraputico, y decidir qu ejercicios ensear, cmo ensearlos y la dosis requerida para el mejor resultado posible. El hilo conductor de este libro es el tratamiento mediante ejercicio teraputico e intervenciones afines de alteraciones que mantienen una correlacin con las limitaciones funcionales y discapacidades, y trabajar para conseguir una funcionalidad ptima. Como este libro es sobre todo un manual, se tomaron decisiones para que el lector y el instructor tuvieran distintas posibilidades formativas: Profusamente ilustrado. El ejercicio teraputico es una intervencin visual. Este libro utiliza fotografas y dibujos para ejemplificar los ejercicios teraputicos. Intervenciones seleccionadas. Dispuestas al final de los captulos pertinentes, son actividades o tcnicas escritas para los estudiantes, y su inclusin tiene por objeto aportar ejemplos de aplicacin del modelo de ejercicio teraputico del captulo 2. La Facultad puede emplear las intervenciones seleccionadas como modelos paraque los estudiantes establezcan prescripciones de ejercicio. Cuadros de autotratamiento. Son actividades o tcnicas escritas para los pacientes. Son ejemplos para que los pacientes aprendan a escribir un ejercicio de modo que se entiendan claramente todos los rasgos importantes de la prescripcin de ejercicio. Cuadros de instrucciones para los pacientes. Se parecen a los cuadros de autotratamiento. La diferencia principal es que no son ejercicios, sino rasgos formativos que ayudan a la ejecucin de los ejercicios dentro de las actividades funcionales. Puntos clave. Se resumen los conceptos clave que el autor desea resaltar en el captulo. Debe haber una comprensin profunda de los puntos clave tras la lectura de cada captulo. Preguntas crticas. Su finalidad es estimular al lector tras el estudio del captulo. Los casos clnicos se emplean para plantear situaciones hipotticas en las que aplicar los conceptos. Actividades de laboratorio. Aportan ejemplos sobre el uso aplicado de los conceptos con el fin de practicar la enseanza y ejecucin de actividades y tcnicas seleccionadas. Casos clnicos. La unidad final del libro ofrece al lector la descripcin de 11 casos. Estos casos se emplean en las Preguntas crticas y en las Actividades de laboratorio para que el estudiante se enfrente a situaciones reales en las cuales aplicar los conceptos aprendidos en el captulo en cuestin.El libro se organiza en siete unidades. El propsito de cada unidad es el siguiente: La unidad 1 establece las bases del ejercicio teraputico, empezando con una presentacin del modelo de discapacidad con el objeto de aportar claridad conceptual al resto del libro, y terminando con conceptos sobre el tratamiento del paciente. En el segundo captulo se expone un modelo de intervencin con ejercicio teraputico. Este modelo trata de dividir el proceso de razonamiento clnico en los pasos individuales pero acumulativos que se dan en la prescripcin de un ejercicio teraputico eficaz. El captulo 3 describe dos elementos cruciales para el tratamiento de pacientes: el aprendizaje motor y el autotratamiento. La unidad 2 ofrece al lector un mtodo funcional de ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas. Aunque tratamos de incluir una revisin algo extensa de la literatura cientfica sobre el rendimiento muscular, el equilibrio, la resistencia fsica, la movilidad, las posturas, los movimientos y el dolor, nuestro propsito no era elaborar una revisin del material, sino seleccionar literatura adecuada con la que ejemplificar los conXI 12. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xiiPrefacio ...................................................................................................................................................XIIceptos necesarios para un conocimiento bsico de los deterioros fisiolgicos y su relacin con la prescripcin de ejercicio teraputico. La unidad 3 presenta consideraciones fisiolgicas especiales para la prescripcin de ejercicio teraputico, como lesiones de partes blandas, aspectos postoperatorios, artritis, sndrome de fibromialgia, fatiga crnica y obstetricia. Aunque esta lista no sea completa, hemos optado por estas consideraciones especiales debido a la frecuencia con la que los terapeutas se enfrentan a ellas. La unidad 4 presenta al lector mtodos seleccionados de intervencin. Aunque haya numerosas escuelas de pensamiento sobre la prescripcin de ejercicio, elegimos estos mtodos para que el lector cuente con ejemplos y variedad de mtodos de contraste, cada uno de los cuales tiene sus propios mritos. Las autoras han tratado de ejemplificar la forma de integrar cada mtodo en un programa general de ejercicio teraputico. Las unidades 5 y 6 aportan al lector un mtodo regional para la prescripcin de ejercicio teraputico. Cada captulo se organiza en una revisin breve de la anatoma y la cinesiologa, las pautas de la exploracin y evaluacin, el ejercicio teraputico para alteraciones fisiolgicas ms habituales que afectan a la regin y el ejercicio teraputico para diagnsticos mdicos habituales que afectan a esa regin. Las secciones de anatoma, cinesiologa y exploracin y evaluacin establecen las bases para la prescripcin de ejercicio teraputico enel tratamiento de las alteraciones fisiolgicas. El ejercicio teraputico para alteraciones fisiolgicas presenta al lector ejemplos de ejercicios que mejoran la capacidad fisiolgica y, en ltimo trmino, la funcin. El ejercicio teraputico para diagnsticos mdicos habituales ofrece al lector ejemplos de intervenciones integrales, que incluyen ejercicios para afecciones mdicas que asientan en la regin considerada. La unidad 7 consta de once Casos clnicos, que se emplean en las Preguntas crticas y en las Actividades de laboratorio al trmino de varios captulos. La Facultad puede usar estos Casos clnicos para conseguir variedad de experiencias. Los apndices 1 y 2 sirven al estudiante de rpida referencia para casos graves de patologas o sntomas referidos a vsceras y acciones clnicas que deban emprenderse si aparecen signos y sntomas graves en los pacientes que se estn ejercitando. Hemos trabajado con perseverancia para ofrecer un manual completo concebido con el fin de establecer las bases del conocimiento y destrezas necesarias en la prescripcin de ejercicio teraputico. Urgimos a los lectores a que nos escriban y cuenten si hemos conseguido ese objetivo. Tenemos la esperanza de que futuras ediciones permitan dar respuesta a vuestras sugerencias y a las necesidades siempre cambiantes de quienes practican la prescripcin de ejercicio teraputico. Carrie M. Hall, MHS, PT Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC 13. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xiiiAgradecimientosAnte todo y sobre todo, queremos expresar eterna gratitud a nuestras familias, amigos y colegas que nos ofrecieron su apoyo emocional y nos brindaron generosamente su tiempo para completar este proyecto. Tambin querramos mostrar nuestro agradecimiento a Danielle DiPalma y Sarah Kyle, cuyos esfuerzos editoriales persistieron a pesar de los embarazos y partos de sus primeros hijos, y a Amy Amico, que nos brind su ayuda incondicional durante la baja por maternidad de Danielle. Un libro de esta magnitud con un nmero tan grande de figuras, exposiciones, tablas, bibliografa y caractersticas especiales no puede ver la luz sin un esfuerzo aunado de editorial y de produccin. Por eso damos las gracias a toda la plantilla editorial y de produccin, y al departamento artstico de Lippincott Williams & Wilkins, quienes nos ayudaron a terminar este libro a tiempo. Nuestra gratitud especial a Andrew Allen que tuvo fe suficiente en mis conocimientos y habilidad para pedirme que dirigiera este proyecto, y a Margaret Biblis, que jams me retir su apoyo. Nos gustara ampliar los agradecimientos a nuestros colegas de la University of Wisconsin Clinics Research Park por cedernos las instalaciones, y a los modelos que nos brindaron su tiempo para las fotografas de este libro. En el curso de la vida profesional son muchas las personas que ayudan al desarrollo de los conocimientos y la experiencia. Las personas de quienes ms hemos aprendido y que no deben quedar sin agradecimiento son los pacientes y estudiantes que han puesto en un brete nuestros conocimientos y actuaciones. Un tema de esta magnitud requiere mucho anlisis crtico para transformar los conceptos en palabra escrita. Hemos contrado una deuda con los pacientes y estudiantes que nos ayudaron a desarrollar el marco conceptual en el que abordar este tema complejo, y que nos incentivaron a reunir esta informacin con la de otros y fundirla dentro de un manual general. Nos sentimos honradas y agradecidas por la colaboracin de las siguientes personas cuyos conocimientos aportaron mayor amplitud y profundidad a la elaboracin de los captulos propios de su especialidad: Chuck Ratzlaff, BSc (PT), MCPA, COMP, y Diane Lee, BSR, MCPA, COMP, por su colaboracin sobre la seccin de la regin lumboplvica; a Diane Lee, una vez ms, por su colaboracin en la seccin sobre la regin dorsal; a Glenn Kasman, MS, PT, por su colaboracin en la seccin sobre electromiografa de superfi-cie del captulo 2; a Jim Zachazewski, MS, PT, SCS, ATC, por su contribucin al captulo 6, Deterioros de la movilidad; a Lisa Dussault, OTR; y a Ann Kammein, PT, CHT; Cindy Glaenzer, PT, CHT; Christine Burridge, PT, CHT; a Mary Sesto, MS, PT; a Nancy Whitby, OT, y a Jill Thein, MPT, ATC, por su colaboracin en las secciones dedicadas al codo, la mueca y la mano. Carrie Hall Lori Thein BrodyCada una de las autoras querra ampliar sus agradecimientos personales: En el curso de mi actividad profesional, he tenido la fortuna de trabajar con personas muy valoradas en el campo de la fisioterapia. Su mayor regalo no fue la transmisin de hechos e ideas, sino aprender a emplear la informacin fiable para pensar con juicio crtico. Querra dar las gracias a Shirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA y al fallecido Steve Rose, PhD, PT por su papel de mentores, desde el inicio de mi actividad profesional hasta la actualidad, y por la continua inspiracin que ha supuesto preguntarme siempre el porqu y nunca aceptar lo establecido. Y, finalmente, este proyecto no habra visto la luz ni se hubiera completado sin mi coautora y la editora Lori Thein Brody. Manifiesto aqu mi deuda por su compromiso de ver realizado este proyecto monumental. Carrie HallMi vida se ha visto bendecida por la presencia de colegas excepcionales que han credo en m y me han defendido a lo largo de mi vida profesional: Peg Houglam, MS, PT, ATC; Bill Flentje, PT, ATC; Susan Harris, PhD, PT, FAPTA, y Colleen McHorney, PhD. Mi ms profunda gratitud a ellos y a muchos otros que me han ayudado en este devenir. Brad Sherman, MS, ATC, ha sido mi hroe por su paciencia, tolerancia y flexibilidad en el trabajo; le estoy muy agradecida. Para concluir, gracias sinceras a mi hermana Jill Thein, MPT, ATC, por cuidar de todo mientras escriba este libro. Lori Thein BrodyXIII 14. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xivndice abreviadoUNIDADICAPTULOBases del ejercicio teraputico CAPTULO1CAPTULO1Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad 1 CAPTULO2 9UNIDADCAPTULOII4Alteraciones del rendimiento muscularCAPTULOCAPTULOEl dolorCAPTULO71CAPTULO1309IIICAPTULO10Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio 167 CAPTULO11Ejercicio teraputico para la artritis CAPTULO217CAPTULOCAPTULO51124 53725La columna dorsal56126La cintura escapular58727UNIDADAPNDICE639VIIIVAAPNDICEBSeales de alarma: Signos y sntomas potencialmente graves en pacientes que realizan ejercicios 70014Facilitacin neuromuscular propioceptiva681Seales de alarma: Reconocimiento de signos y sntomas 694Mtodos de intervencin con ejercicio teraputico 239XIV23Casos clnicos/ Casos clnicos 1 a 1113Ejercicio teraputico y obstetriciaCAPTULOVICodo, antebrazo, mueca y mano12UNIDAD479La columna cervicalCAPTULO187Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 203 CAPTULO22La articulacin temporomandibularConsideraciones fisiolgicas especiales sobre el ejercicio teraputico 167 CAPTULO446Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores 511 CAPTULO147UNIDAD39521UNIDAD836120El tobillo y el pie11430919La rodilla88Alteraciones en la postura y el movimiento CAPTULOVEl suelo de la pelvis7Alteraciones del equilibrio29318La cadera6Alteraciones en la movilidadCAPTULOCAPTULO435Alteraciones en la resistencia fsica CAPTULO17Ejercicio teraputico para la regin lumboplvicaMtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas 43CAPTULOCAPTULO281Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores 309Principios del autotratamiento y aprendizaje de ejercicios 33CAPTULO16UNIDAD3258Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio Fisioterapia acuticaTratamiento del paciente CAPTULO15Entrenamiento en cadena cintica cerrada239NDICE ALFABTICO 705 15. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xvndiceUNIDADIDeterminacin de los niveles de ejercicio Formulacin del programa 41Bases del ejercicio teraputico CAPTULO401 UNIDAD1Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad 1IIMtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas 43CARRIE HALL Definicin de fisioterapia 1 Intervencin mediante el ejercicio teraputico 2 El proceso de la discapacidad 2 Propsito de definicin del proceso de discapacidad Evolucin del modelo de discapacidad 3 Modelo modificado de discapacidad 4CAPTULOCAPTULO 29Modelo de tratamiento del paciente 9 Exploracin 9 Evaluacin 11 Diagnstico 13 Pronstico 15 Intervencin 15 Resultados 18 Toma de decisiones clnicas 18 Intervencin con ejercicio teraputico 19 Modelo de intervencin 19 Resultados funcionales 26 Modificacin del ejercicio 26 Intervenciones complementarias 26 Agentes fsicos 28 Modalidades mecnicas 29 Modalidades electroteraputicas 293Principios del autotratamiento y enseanza de ejercicios 33CAPTULOLORI THEIN BRODY Enseanza en la consulta 33 Seguridad 33 Autotratamiento 33 Adhesin y motivacin 34 Comunicacin mdico-paciente 35 Temas sobre la prescripcin de pautas de ejercicio en casa 36 Comprensin de las instrucciones 36 Ejecucin correcta de los ejercicios 37 Equipamiento y entorno 37 Prescripcin de ejercicio en casa 38 Consideraciones sobre la prescripcin de ejercicio43Definiciones 43 Fuerza muscular 43 Fuerza 43 Momento 44 Trabajo y potencia 44 Acciones musculares 44 Morfologa y fisiologa del rendimiento muscular 45 Estructura macroscpica del msculo esqueltico 45 Ultraestructura del msculo esqueltico 45 Procesos qumicos y mecnicos durante la contraccin y la relajacin 46 Tipos de fibras musculares 46 Unidad motora 47 Gradacin de la fuerza 47 Factores que afectan al rendimiento muscular 47 Causas y efectos de la reduccin del rendimiento muscular 53 Patologa neurolgica 53 Distensin muscular 54 Desuso y desentrenamiento 55 Exploracin y evaluacin del rendimiento muscular 56 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones del rendimiento muscular 57 Adaptaciones fisiolgicas al ejercicio resistido 57 Actividades para aumentar el rendimiento muscular 58 Dosificacin 63 Precauciones y contraindicaciones 66CARRIE HALLCAPTULOAlteraciones del rendimiento muscular CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY2Tratamiento del paciente45Alteraciones en la resistencia fsica 71 LORI THEIN BRODY39Fisiologa de las alteraciones en la resistencia fsica 71 Alteraciones en la resistencia muscular 73 Causas e indicaciones para la rehabilitacin 73 Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento de la resistencia muscular 74 Medicin de las alteraciones en la resistencia muscular 74 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones en la resistencia muscular 75 Postura 75 Modalidades 75 XV 16. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xvindice ...................................................................................................................................................XVIMovimiento 76 Dosificacin 76 Entrenamiento de resistencia para jvenes 78 Entrenamiento de resistencia para ancianos 78 Precauciones y contraindicaciones 79 Alteraciones en la resistencia cardiovascular 79 Causas e indicaciones para la rehabilitacin 79 Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular 80 Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento de la resistencia cardiovascular 81 Medicin de las alteraciones de la resistencia cardiovascular 81 ejercicio teraputico para las alteraciones de la resistencia cardiovascular 82 Modalidades 82 Dosificacin 83 Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para jvenes 85 Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para ancianos 85 Precauciones y contraindicaciones 86 Formacin del paciente 86CAPTULO6Alteraciones en la movilidad88LORI THEIN BRODY Fisiologa de la movilidad normal 89 Causas y efectos de la reduccin de la movilidad 89 Efectos sobre los msculos 90 Efectos sobre los tendones 90 Efectos sobre los ligamentos y puntos de insercin 91 Efectos sobre los cartlagos articulares 91 Efectos sobre los huesos 92 Exploracin y evaluacin de la movilidad 92 Intervencin con ejercicio teraputico para la reduccin de la movilidad 94 Efectos de la removilizacin 94 Elementos del sistema de movimiento 95 Actividades para aumentar la movilidad 96 Posturas 101 Modalidades de ejercicio 103 Dosificacin del ejercicio 104 Precauciones y contraindicaciones 105 Causas y efectos de la hipermovilidad 105 Intervencin con ejercicio teraputico para la hipermovilidad Elementos del sistema de movimiento 106 Efectos de la estabilizacin 107 Ejercicio en cadena cintica cerrada 107 Estabilizacin en cadena cintica abierta 108 Ejercicios balsticos 108 Precauciones y contraindicaciones 110 Agentes complementarios 110 Termoterapia superficial 110 Termoterapia profunda 110CAPTULO7Alteraciones del equilibrio114LORI THEIN BRODY Definiciones 114 Equilibrio en un sistema normal 114 Contribuciones de los sistemas sensoriales115Procesamiento de la informacin sensorial 116 Generacin de impulsos eferentes motores 116 Aprendizaje motor 117 Causas de las alteraciones del equilibrio 117 Medicin de las alteraciones del equilibrio 118 Actividades para tratar las alteraciones del equilibrio Modalidades 120 Postura 121 Movimiento 123 Dosificacin 124 Precauciones y contraindicaciones 126 Formacin del paciente 127CAPTULO8Alteraciones en la postura y el movimiento130CARRIE HALL Definiciones 130 Postura 130 Movimiento 133 Postura estndar 134 Movimiento ideal 135 Exploracin y evaluacin 135 Postura 135 Movimiento 136 Factores que contribuyen a las alteraciones en la postura y del movimiento 137 Longitud muscular 137 Capacidad de rendimiento muscular 137 Resistencia fsica 138 Movilidad articular 138 Dolor 140 Alteraciones anatmicas y caractersticas antropomtricas 140 Alteraciones psicolgicas 141 Factores del desarrollo 141 Factores del entorno 141 Intervencin 142 Elementos del sistema del movimiento y otros sistemas 142 Instruccin relacionada con el paciente y otras intervenciones complementarias 143 Actividad y dosificacin 144CAPTULO 1061209El dolor147LORI THEIN BRODY Fisiologa del dolor 147 Fuentes de dolor 147 Vas del dolor 148 Teora del dolor 149 Exploracin y evaluacin 149 Escalas del dolor 149 Cuestionario del dolor de McGill 150 Discapacidad y escalas de la calidad de vida relacionada con la salud 150 Tratamiento de la agudizacin del dolor 155 Dolor agudo 155 Dolor crnico 158 Agentes complementarios 163 17. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xviiXVII ndice ....................................................................................................................................................UNIDADIIICAPTULOConsideraciones fisiolgicas especiales sobre el ejercicio teraputico 16712Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 203 KIMBERLY BENNETCAPTULO10Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio 167 LORI THEIN BRODY Fisiologa de la reparacin del tejido conjuntivo 167 Estructura microscpica de los tejidos conjuntivos 168 Respuesta a la carga 168 Fases de la curacin 170 Principios del tratamiento de lesiones del tejido conjuntivo 171 Restablecimiento de las relaciones normales del tejido 171 Carga ptima 172 Adaptaciones especficas a las exigencias impuestas 172 Prevencin de complicaciones 172 Tratamiento de esguinces, distensiones y contusiones 172 Esguince: lesin del ligamento y la cpsula 172 Distensin: lesin musculotendinosa 173 Contusin 174 Aplicacin de los principios del tratamiento 174 Tratamiento de fracturas 176 Clasificacin de las fracturas 176 Aplicacin de los principios del tratamiento 177 Tratamiento de tendinitis y lesiones tendinosas 177 Clasificacin de las lesiones tendinosas 178 Exploracin y evaluacin 178 Principios del tratamiento y procedimientos 179 Tratamiento de lesiones cartilaginosas 180 Clasificacin de las lesiones cartilaginosas 180 Exploracin y evaluacin 180 Principios del tratamiento 180 Rehabilitacin quirrgica 181 Procedimientos en tejidos blandos 181 Procedimientos seos 183CAPTULO11Ejercicio teraputico para la artritisPatologa 203 Sndrome de fibromialgia 203 Sndrome de fatiga crnica 205 Recomendaciones de ejercicio para la prevencin y el bienestar 206 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones ms habituales 206 Estrs 207 Alteraciones en la postura y la movilidad 207 Alteraciones en el rendimiento muscular 208 Alteraciones en la capacidad cardiovascular 209 Consideraciones especiales para la prescripcin de ejercicio 210 Intervencin complementaria 211 Intervencin farmacolgica y psicolgica 211 Intervenciones complementarias con fisioterapia 213CAPTULO13Ejercicio teraputico y obstetricia217M. J. STRAUHAL Cambios fisiolgicos 217 Sistema endocrino 217 Sistema cardiovascular 218 Sistema respiratorio 220 Sistema musculoesqueltico 220 Prescripcin de ejercicio teraputico 221 Precauciones y contraindicaciones 221 Pautas para el ejercicio 222 Intervencin con ejercicio teraputico para la alteraciones musculoesquelticas ms habituales 224 Mujeres normales antes del parto 224 Pacientes de alto riesgo antes del parto 230 Purperas 233 Recuperacin de un parto por cesrea 234 Clases de ejercicio 234187KIMBERLY BENNETT Revisin de la anatoma y cinesiologa pertinentes 187 Patologa 188 Osteoartritis 188 Artritis reumatoide 189 Implicaciones clnicas de la fisiopatologa 191 Recomendaciones de ejercicio para la prevencin y el bienestar 191 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones ms habituales 192 Dolor 192 Alteraciones en la movilidad 192 Alteraciones en el rendimiento muscular 193 Alteraciones de la capacidad cardiovascular 195 Consideraciones especiales para la prescripcin y modificacin del ejercicio 197 Formacin del paciente 200UNIDADIVMtodos de intervencin con ejercicio teraputico 239 CAPTULO14Facilitacin neuromuscular propioceptiva239CHUCK HANSON Definiciones y objetivos 239 Principios neurofisiolgicos bsicos de la facilitacin neuromuscular propioceptiva 240 Actividad muscular 240 Diagonales del movimiento 240 Desarrollo motor 240 Exploracin y evaluacin 240 Ejecucin del tratamiento 245 Patrones de facilitacin 245 18. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xviiindice ...................................................................................................................................................XVIIIProcedimientos 245 Tcnicas de la facilitacin Formacin del paciente 256CAPTULOPropiedades fsicas del agua 293 Flotabilidad 293 Presin hidrosttica 296 Viscosidad 296 Respuestas fisiolgicas en la inmersin 298 Efectos de la presin hidrosttica 298 Efectos de la temperatura del agua 298 Respuestas fisiolgicas al ejercicio y la inmersin 298 Exploracin o evaluacin para la rehabilitacin acutica 299 Rehabilitacin acutica para tratar alteraciones 299 Alteraciones en la movilidad 299 Alteraciones en el rendimiento y resistencia musculares 300 Alteraciones en el equilibrio 301 Rehabilitacin acutica para tratar las limitaciones funcionales 302 Actividades de coordinacin en tierra y en agua 303 Formacin del paciente 30524815Entrenamiento en cadena cintica cerrada258SUSAN LEFEVER-BUTTON Definiciones y objetivos 259 Principios fisiolgicos bsicos del entrenamiento en cadena cintica cerrada 260 Contraccin muscular 260 Factores biomecnicos 260 Factores neurofisiolgicos 260 Adaptacin neuronal 261 Especificidad del entrenamiento 261 Ciclo de estiramiento-acortamiento 262 Influencia del movimiento en la cadena cintica 262 Exploracin y evaluacin 263 Tratamiento 263 Consideraciones posturales 264 Pautas de dosificacin 265 Contraindicaciones y precauciones 266 Ejemplos de ejercicios en cadena cintica cerrada 266 Alteraciones en las extremidades superiores 267 Formacin de paciente 267CAPTULOUNIDADMtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores 303 CAPTULO16 281DONNA BAJELIS, STUART BELL, JEFF HALLER, JACK BLACKBURN, JUDITH ASTON Y DANIEL J. FOPPES Movimiento de Hellerwork 281 Definiciones y objetivos 281 Principios 282 Exploracin y evaluacin 282 Tratamiento 282 Movimiento de Trager 283 Definiciones y objetivos 283 Principios 283 Exploracin y evaluacin 284 Tratamiento 284 Aston-Patterning 285 Definiciones y objetivos 285 Principios 285 Exploracin y evaluacin 285 Tratamiento 286 Tcnica de Alexander 287 Definiciones y objetivos 287 Principios 287 Exploracin y evaluacin 287 Tratamiento 287 Mtodo de Feldenkrais 288 Definiciones y objetivos 288 Principios 288 Exploracin y evaluacin 289 Tratamiento 28917Fisioterapia acutica LORI THEIN BRODY18Ejercicio teraputico para la regin lumboplvicaTerapias alternativas relacionadas con el ejercicioCAPTULOV293309CARRIE HALL Revisin de la anatoma y cinesiologa 310 Columna lumbar 310 Cintura plvica 314 Miologa 315 Marcha 318 Columna lumbar 318 Cintura plvica 318 Actividad muscular 318 Exploracin y evaluacin 319 Anamnesis 320 Exploracin de la marcha 321 Exploracin de la movilidad 321 Exploracin del rendimiento muscular, el control neuromuscular y la resistencia fsica 322 Exploracin del dolor y la inflamacin 325 Exploracin del equilibrio y la coordinacin 326 Pruebas especiales 326 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 327 Dolor e inflamacin 327 Alteraciones del rendimiento muscular 332 Alteraciones de la movilidad 342 Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin 345 Alteraciones en la resistencia fsica 345 Alteraciones en la postura y el movimiento 345 Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 347 Hernia discal lumbar 347 Estenosis vertebral 351 Espondillisis y espondilolistesis 352 Disfuncin de la articulacin sacroilaca 353 Intervenciones complementarias 354 Ortesis 354 Traccin 354 19. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xixXIX ndice ....................................................................................................................................................CAPTULO19El suelo de la pelvis361BETH SHELLY Revisin de la anatoma y cinesiologa 361 Msculos esquelticos 362 Msculos del diafragma plvico 363 Msculos relacionados 363 Funcin del suelo de la pelvis 364 Fisiologa de la miccin 364 Alteraciones anatmicas 365 Lesiones obsttricas 365 Disfuncin neurolgica 366 Alteraciones psicolgicas 366 Motivacin 366 Abuso sexual 367 Evaluacin y exploracin 367 Factores de riesgo 367 Cuestionarios de deteccin sanitaria 367 Resultados de la exploracin interna 368 Pruebas de autoevaluacin del paciente 369 Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 369 Alteraciones del rendimiento muscular 369 Ejercicios activos para el suelo de la pelvis 370 Alteraciones de la resistencia fsica 373 Dolor y deterioro por alteracin del tono 374 Alteraciones de la movilidad 376 Alteraciones de la postura 377 Alteraciones de la coordinacin 377 Clasificaciones clnicas de las disfunciones de los msculos del suelo de la pelvis 378 Disfuncin de la sustentacin 379 Disfuncin por hipertona 380 Disfuncin por descoordinacin 382 Disfuncin visceral 382 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 383 Incontinencia 383 Prolapso orgnico 385 Dolor crnico de la pelvis 386 Sndrome del msculo elevador del ano 386 Coccigodinia 387 Vulvodinia 387 Vaginismo 387 Anismo 387 Dispareunia 387 Otras modalidades y tcnicas 388 Biorretroalimentacin muscular 388 Entrenamiento bsico de la vejiga 390 Movilizacin de cicatrices 391 Palpacin externa de los msculos del suelo de la pelvis 392CAPTULO20La cadera395CARRIE HALL Anatoma y cinesiologa 395 Osteologa y artrologa 395 Cinemtica 397 Msculos 399 Inervacin y riego sanguneo Dinmica 400399Dinmica y cinemtica de la marcha 400 Alteraciones anatmicas 401 ngulos de inclinacin y torsin 401 ngulo del borde central o ngulo de Wiberg 402 Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores 402 Exploracin y evaluacin 403 Anamnesis 403 Exploracin de la columna lumbar 403 Otras pruebas diferenciales 403 Alineacin en bipedestacin 405 Marcha 405 Movilidad 405 Prueba de movimiento funcional 406 Rendimiento muscular 406 Dolor e inflamacin 406 Equilibrio 406 Pruebas especiales 407 Evaluacin de la capacidad funcional 407 Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 407 Alteraciones del rendimiento muscular 409 Alteraciones de la movilidad 418 Alteraciones de la resistencia fsica 425 Equilibrio 425 Dolor e inflamacin 427 Alteraciones de las posiciones y el movimiento 428 Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores 428 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 429 Osteoartritis 429 Artroplastia total de cadera 432 Diagnsticos relacionados con la cintilla iliotibial 436 Sndrome del msculo piramidal estirado 438CAPTULOLa rodilla21 446LORI THEIN BRODY Y LINDA TREMAIN Revisin de la anatoma y la cinesiologa 446 Anatoma 446 Cinemtica 449 Dinmica 451 Alteraciones anatmicas 451 Rodilla valga 451 Rodilla vara 452 Exploracin y evaluacin 452 Datos subjetivos 452 Datos objetivos 452 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 453 Deterior de la movilidad 453 Alteraciones del rendimiento muscular 455 Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 458 Lesiones ligamentarias 458 Fracturas 463 Lesiones de menisco 465 Problemas por artritis degenerativa 467 Tendinopatas 470 Dolor femororrotuliano 471 Mtodos de tratamiento 472 Reeducacin del msculo vasto medial 472 Intervenciones complementarias 474 Rehabilitacin postoperatoria 475 Reeducacin de articulaciones adyacentes 475 20. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xxndice ...................................................................................................................................................XXCAPTULO22El tobillo y el pie479STAN SMITH, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY Revisin de la anatoma y la cinesiologa 479 Osteologa 479 Artrologa 480 Miologa 481 Neurologa 481 Cinesiologa del pie y el tobillo 482 Dinmica de la marcha 483 Cinemtica de la marcha 485 Alineacin ideal 485 Alteraciones anatmicas 487 Alteraciones anatmicas intrnsecas 487 Alteraciones anatmicas extrnsecas 488 Exploracin y evaluacin 489 Anamnesis 489 Observacin general y pruebas diferenciales 489 Exploracin de la movilidad 489 Exploracin de deterioros en el rendimiento muscular 490 Exploracin del dolor y la inflamacin 490 Pruebas especiales 490 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 490 Dolor e inflamacin 490 Alteraciones de la movilidad 491 Alteraciones del rendimiento muscular 494 Alteraciones del equilibrio y la coordinacin 494 Alteraciones de la postura y el movimiento 496 Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales del tobillo y el pie 497 Sndrome del dolor de taln y fascitis plantar 497 Tendinopata tibial posterior 499 Tendinopata Aqulea 499 Esguinces de ligamento 500 Fracturas de tobillo 501 Trastornos nerviosos funcionales 502 Procedimientos quirrgicos 503 Intervenciones complementarias 505 Vendaje funcional adhesivo 505 Cuas y almohadillas 506 Ortesis biomecnicas podales 506 Plantillas de elevacin y calces de taln 506UNIDADVIMtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores 511 CAPTULO23La articulacin temporomandibular511DARLENE HERTLING Y LISA DUSSAULT Revisin de la anatoma y cinesiologa Huesos 511 Articulaciones 512 Msculos 513 Nervios y vasos sanguneos 515 Dinmica 516 Exploracin y evaluacin 517511Anamnesis 517 Exploracin de las alteraciones de la movilidad 517 Exploracin del dolor 517 Pruebas especiales y otras evaluaciones 517 Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 517 Alteraciones en la movilidad 517 Alteraciones en la postura y el movimiento 522 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 526 Capsulitis y retrodiscitis 526 Artropata degenerativa 528 Trastorno mecnico discal 528 Procedimientos quirrgicos 530 Terapia complementaria 532CAPTULO24La columna cervical537CAROL N. KENNEDY Revisin de la anatoma y de la cinesiologa 537 Complejo craneovertebral 537 Porcin media de la columna cervical 539 Sistema vascular 541 Nervios 541 Msculos 541 Exploracin y evaluacin 543 Anamnesis y pruebas diferenciales 543 Exploracin de la postura y el movimiento 543 Pruebas especiales, neurolgicas y del rendimiento muscular 543 Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 543 Alteraciones del rendimiento muscular 543 Alteraciones de la movilidad 546 Alteraciones de la postura 553 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 555 Disfuncin discal 555 Esguinces y distensiones cervicales 556 Compresin neural 557 Cefalea cervicognica 557CAPTULO25La columna dorsal561SANDRA RUSNAK-SMITH Y MARILYN MOFFAT Anatoma 561 Biomecnica 562 Amplitud del movimiento 562 Osteocinemtica y artrocinemtica del movimiento dorsal 563 Respiracin 564 Exploracin y evaluacin 564 Anamnesis 564 Revisin de los sistemas 564 Pruebas y mediciones 564 Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 568 21. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xxiXXI ndice ....................................................................................................................................................Alteraciones de la movilidad 568 Alteraciones del rendimiento muscular 573 Dolor 575 Alteraciones de la postura y el movimiento 576 Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 579 Escoliosis 579 Cifosis 582 Osteoporosis 582 Enfermedad de Scheuermann 583CAPTULO26La cintura escapular587CARRIE HALL Revisin de la anatoma y la cinesiologa 587 Articulacin esternoclavicular 587 Articulacin acromioclavicular 587 Articulacin escapulotorcica 588 Articulacin glenohumeral 590 Ritmo escapulohumeral 591 Miologa 592 Exploracin y evaluacin 595 Anamnesis 595 Exploracin diferencial del raquis cervical 595 Otras pruebas diferenciales 595 Movilidad 597 Alteraciones del rendimiento muscular 597 Dolor, alteracin del tono e inflamacin 598 Pruebas especiales 598 Limitacin funcional y pruebas de discapacidad 598 Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 599 Dolor 599 Alteraciones de la movilidad 600 Alteraciones del rendimiento muscular 610 Alteraciones de la resistencia fsica 616 Alteraciones de la postura y el movimiento 616 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 619 Sndrome subacromial 619 Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior 620 Desgarro del manguito de los rotadores 624 Capsulitis adhesiva escapulohumeral 626 Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico) 629 Intervenciones complemetarias: Vendajes funcionales 631 Correcciones escapulares 632 Prevencin de reacciones alrgicas 634 Prevencin de la destruccin de la piel 634Mueca 641 Mano 644 Neurologa regional 646 Cinesiologa 646 Codo y antebrazo 646 Mueca 647 Mano 648 Exploracin y evaluacin 649 Anamnesis 649 Observacin y pruebas diferenciales 649 Exploracin de la movilidad 650 Exploracin del rendimiento muscular 650 Exploracin del dolor y la inflamacin 650 Pruebas especiales 650 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 650 Alteraciones de la movilidad 650 Alteraciones del rendimiento muscular 653 Alteraciones de la resistencia fsica 655 Alteraciones por dolor e inflamacin 655 Alteraciones de la postura y el movimiento 656 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 656 Trastornos por microtraumatismos acumulativos 656 Lesiones nerviosas 657 Trastornos musculoesquelticos 661 Lesiones seas y articulares 664 Sndrome lgico regional complejo 671 Mano anquilosada y movimiento restringido 674UNIDADVIICasos clnicos 681 DOROTHY BERG, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY Estudio de casos 1 a 11 681APNDICEASeales de alarma: Reconocimiento de los signos y sntomas 694 DAVID MUSNICK Y CARRIE HALLAPNDICEBSeales de alarma: Signos y sntomas potencialmente graves en pacientes que realizan ejercicios 700 DAVID MUSNICK Y CARRIE HALLCAPTULO27 NDICE ALFABTICOCodo, antebrazo, mueca y mano LORI THEIN BRODY Anatoma 639 Codo y antebrazo639639705 22. Previos+indice23/3/0620:19Pgina xxii 23. Cap. 0123/3/0620:20Pgina 1UNIDADIBases del ejercicio teraputico CAPTULO1 Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad Carrie HallDEFINICIN DE FISIOTERAPIA INTERVENCIN MEDIANTE EL EJERCICIO TERAPUTICOEL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD Propsito de definicin del proceso de la discapacidadDEFINICIN DE FISIOTERAPIA El Model of Definition of Physical Therapy for State Practice Acts1 fue adoptado por el American Physical Therapy Association (APTA) Board of Directors en marzo de 1993 y revisado en marzo de 1995. La fisioterapia, que consiste en la asistencia y servicios prestados por o bajo la direccin y supervisin de un fisioterapeuta, comprende: 1. Exploracin de pacientes con alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidad u otras afecciones relacionadas con la salud para determinar su diagnstico, pronstico e intervencin. Las exploraciones dentro del mbito de la fisioterapia incluyen, pero no se limitan a, pruebas y medidas del sistema musculoesqueltico (p. ej., la amplitud del movimiento, balance muscular, movilidad articular, posturas), el sistema neurolgico (p. ej., reflejos, integridad de los pares craneales, desarrollo neuromotor, integridad sensorial), el sistema cardiovascular (p. ej., la capacidad aerbica o la resistencia fsica, la ventilacin, la circulacin y la respiracin) y el sistema musculotendinoso. 2. Aliviar las alteraciones y las limitaciones funcionales elaborando, ejecutando y modificando intervenciones teraputicas. Las intervenciones pueden ser, pero sin limitarse a, ejercicio teraputico; terapia manual; prescripcin, fabricacin y aplicacin de aparatos y equipamiento de ayuda, adaptacin, sostn y proteccin; tcnicas para despejar las vas respiratorias; agentes fsicos y modalidades tanto mecnicas como electroteraputicas; formacin del paciente. 3. Prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades, lo cual comprende la promocin y el mantenimiento de la forma fsica, la salud y la calidad de vida en poblaciones de todas las edades. 4. Ejercer asistencia, docencia e investigacin.Evolucin del modelo de discapacidad Modelo modificado de discapacidadDe esta definicin se desprende que los fisioterapeutas examinan, evalan, diagnostican e intervienen a nivel de la lesin, la limitacin funcional y la discapacidad en el proceso discapacitador. El mensaje ms importante que se deduce de esta definicin es que a los fisioterapeutas les conciernen sobre todo los conocimientos y destrezas clnicas necesarias para reducir o eliminar limitaciones funcionales y discapacidades, con el fin de que las personas que buscan sus servicios logren la calidad de vida ms ptima posible. En el pasado, la atencin prestada a la medicin y a las alteraciones dejaba de lado los objetivos ms importantes de mejorar la funcin y reducir la discapacidad. Este manual se centra en mejorar la funcin y reducir la discapacidad mediante el empleo del ejercicio teraputico. El nfasis no se pone en que el ejercicio teraputico sea un medio para modificar las alteraciones, sino en usar esta intervencin para mejorar la funcin y reducir la discapacidad, que es lo que valoran las personas que buscan los servicios de la fisioterapia. Es necesario por ello cambiar la lnea de pensamiento. En vez de considerar qu ejercicio puede mejorar una lesin, el terapeuta debe plantearse qu alteraciones estn relacionadas con la reduccin funcional y la discapacidad de este paciente, y qu ejercicios pueden mejorar la funcin mediante el tratamiento adecuado de sus alteraciones. Para comprender las relaciones entre enfermedades, patologas, lesiones, limitaciones funcionales y discapacidades, y para evitar la confusin causada por la terminologa mal interpretada, se necesita una descripcin detallada del proceso discapacitador, del cual se hablar ms adelante en este captulo. El modelo propuesto se basa en dos modelos conceptuales y sus modificaciones posteriores. El modelo presentado es un intento de compilar las modificaciones pertinentes a la prctica de la fisioterapia. La intencin no es servir como modelo definitivo del proceso de discapacidad, porque es muy prematuro alcanzar consenso sobre cualquiera de los mtodos conceptuales. Animamos al lector a usar este1 24. Cap. 0123/3/0620:20Pgina 22Unidad I: Bases del ejercicio teraputico ...................................................................................................................................................modelo para que piense sobre los complejos procesos de la discapacidad y su relacin con las decisiones sobre la intervencin con ejercicio teraputico.INTERVENCIN MEDIANTE EL EJERCICIO TERAPUTICO La intervencin mediante el ejercicio teraputico es un servicio sanitario que ofrecen los fisioterapeutas a pacientes y clientes. Los pacientes son personas con alteraciones o limitaciones funcionales diagnosticadas. Los clientes son personas a las que no tiene necesariamente que habrseles diagnosticado alteraciones ni limitaciones funcionales, pero que requieren los servicios de fisioterapia para la prevencin o para mejorar el rendimiento, como formacin para grupos de personas que desarrollan actividades laborales agotadoras, para la educacin preventiva y la prescripcin de ejercicio con objeto de la prevencin de personas con una lesin musculoesqueltica diagnosticada como artritis reumatoide, o ejercicio recomendado para un grupo de deportistas de alto nivel con el fin de prevenir lesiones o mejorar el rendimiento.1 El ejercicio teraputico se considera un elemento central de la mayora de los planes de asistencia de la fisioterapia, al cual se suman otras intervenciones para conseguir una mejora de la funcin y reducir la discapacidad. Son muchas las actividades que se incluyen: Mejorar el estado fsico, el estado de salud y la sensacin general de bienestar de personas diagnosticadas con alteraciones, limitaciones funcionales o discapacidades (es decir, pacientes). Prevenir complicaciones y reducir el uso de medios sanitarios durante la hospitalizacin o despus de una intervencin quirrgica. Mejorar o mantener el estado fsico o el estado de salud de personas sanas (es decir, clientes). Prevenir o reducir al mnimo futuras alteraciones, prdidas funcionales o discapacidades de cualquier persona (pacientes y clientes). Los mtodos de intervencin que comprende el ejercicio teraputico son, entre otros, actividades o tcnicas para mejorar la movilidad, la fuerza o inercia, el control neuromuscular, la capacidad cardiovascular y la resistencia muscular, la coordinacin, los patrones respiratorios, la integracin de la postura y los patrones de movimiento. Aunque el ejercicio teraputico pueda beneficiar a numerosos sistemas del cuerpo, este manual se centra sobre todo en el tratamiento del sistema neuromuscular. En este libro no se tratan los conceptos de la intervencin con ejercicio teraputico especfico para los sistemas cardiopulmonar y neurolgico, excepto por su relacin con alteraciones del sistema neuromuscular. Las decisiones concernientes al ejercicio teraputico deben basarse en objetivos individuales que confieran a pacientes o clientes la capacidad para lograr un funcionamiento ptimo en casa, en los centros de enseanza, en el puesto de trabajo o en la comunidad. Para cumplir el tratamiento orientado a un objetivo, el fisioterapeuta debe: Proporcionar tratamiento integral y personalizado al paciente. Realizar una serie de intervenciones teraputicas com-plementarias (p. ej., termoterapia antes de la movilizacin articular y estiramientos pasivos, seguidos de ejercicio activo para emplear la nueva movilidad de modo funcional). Favorecer la independencia del paciente siempre que sea posible mediante un tratamiento en casa (p. ej., traccin vertebral, termoterapia o crioterapia en casa), programas de ejercicio independientes (p. ej., clases en casa o clases para grupos y patrocinadas por la comunidad, atletismo en la escuela y patrocinado por la comunidad) e instruccin del paciente. Hay que intentar que la intervencin cubra los objetivos funcionales sin intervenciones ajenas a su competencia para favorecer la independencia del paciente y contribuir a la batalla de la contencin del coste sanitario. En algunos casos, la independencia del paciente no es posible, pero el ejercicio teraputico es necesario para mejorar o mantener el estado de salud o prevenir complicaciones. En estas situaciones, la preparacin y educacin se centran en la familia, los amigos y otras personas que atienden o cuidan a los pacientes, para que sean ellos los que apliquen el ejercicio teraputico en casa y reduzcan en gran medida los gastos de asistencia al limitar la fisioterapia a la atencin en casa.EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD Los fisioterapeutas intervienen para tratar las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades del proceso morboso. El conocimiento que el terapeuta tiene del proceso de la discapacidad y los factores que afectan a su desarrollo es fundamental para lograr el objetivo de restablecer o mejorar la funcin y reducir la discapacidad de las personas que recurren a la fisioterapia. Esto se har evidente a medida que el proceso se defina y describa. La relacin especfica del ejercicio teraputico se expone mediante la explicacin del proceso de la discapacidad.Propsito de definicin del proceso de la discapacidad El propsito de definir el proceso de la discapacidad en un texto sobre ejercicio teraputico es que el lector comprenda las relaciones complejas de la patologa y la enfermedad, las alteraciones, la limitacin funcional y la discapacidad, as como que adquiera conocimientos sobre la complejidad del proceso de la discapacidad. Las definiciones aceptadas sobre las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidad segn la APTA1 son: Las alteraciones son prdidas o anomalas en una estructura o funcin fisiolgica, psicolgica o anatmica. Las limitaciones funcionales son restricciones de la capacidad para realizar una accin fsica, una actividad o tarea de modo eficaz, competente o segn los niveles esperados. Discapacidad es la incapacidad para asumir papeles especficos de la edad y el sexo dentro de un contexto social concreto y en un medio ambiente fsico. El ejercicio teraputico no debe centrarse en la patologa, la enfermedad ni las alteraciones, sino en la prdida funcio- 25. Cap. 0123/3/0620:20Pgina 33 Captulo 1: Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad .................................................................................................................................................... nal o discapacidad del paciente que recurre a la fisioterapia. Aunque pueda elegirse un ejercicio teraputico especfico para tratar una alteracin, debe seleccionarse con vistas a mejorar un resultado funcional. Un ejemplo es el caso de un paciente con lumbalgia. La exploracin revela que este paciente presenta alteraciones asociadas con la movilidad excesiva de la columna lumbar en flexin, lumbalgia despus de posturas prolongadas de flexin y patrones de movimiento asociados con flexin repetitiva. Tal vez se opte por una tcnica de estiramientos activos o pasivos para los isquiotibiales. El estiramiento de los isquiotibiales es una intervencin directa sobre el deterioro del proceso morboso. La mejora de la longitud de los isquiotibiales puede aumentar la amplitud del movimiento coxal y, por consiguiente, la movilidad de flexin antergrada de las caderas antes de someter a tensin la regin lumbar en un patrn de movimiento de flexin. Optar por tratar esta alteracin directamente influye en la funcin al mejorar la movilidad de la flexin hacia delante (es decir, un patrn de movimiento funcional) y reducir el dolor durante una actividad de la vida diaria (AVD) (p. ej., inclinarse hacia delante para lavarse la cara, hacer la cama, poner la mesa o coger algo de la nevera). Aunque los msculos abdominales dbiles constituyan un deterioro corriente en pacientes con lumbalgia, tratar los abdominales, por ejemplo, con flexiones parciales tal vez no sea adecuado para el paciente. La fuerza de flexin sobre la regin lumbar puede exacerbar los sntomas y la flexin parcial no guardar relacin alguna con un patrn funcional de movimiento del paciente. Comprender el proceso de la discapacidad de cada paciente permite a los terapeutas tomar decisiones seguras sobre la intervencin con ejercicio teraputico.Evolucin del modelo de discapacidad El ejemplo anterior es una simplificacin del uso del proceso de la discapacidad para tomar decisiones sobre el ejercicio teraputico. Las relaciones de los componentes en el curso de la discapacidad son muy complejas. El proceso de la discapacidad puede entenderse mejor examinando la evolucin del modelo de discapacidad. Los modelos ms frecuentes son la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM)2 de la Organizacin Mundial de la Salud y el modelo desarrollado por el socilogo Saaf Nagi3 en la dcada de 1960 (fig. 1.1). En ambos modelos, el tema central es la descripcin de un proceso que va de la enfermedad o patologa activas a las limitaciones funcionales y a los factores que limitan la capacidad para interactuar normalmente en la sociedad. CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE DEFICIENCIAS, DISCAPACIDADES Y MINUSVALAS (CIDDM) ENFERMEDAD DEFICIENCIADISCAPACIDADMINUSVALAESQUEMA DE NAGI PATOLOGA ACTIVADEFICIENCIALIMITACIN DISCAPACIDAD FUNCIONALFIGURA 1.1 Dos modelos conceptuales para el proceso discapacitador.PATOLOGA O ENFERMEDAD ACTIVAS Existe acuerdo general entre los modelos de Nagi y la CIDDM en la definicin de los primeros dos conceptos de discapacidad (ver fig. 1.1). Para Nagi, por patologa activa se entiende la interrupcin de los procesos celulares normales y los esfuerzos de los sistemas afectados por recuperar la homeostasis. Las patologas activas pueden ser producto de infecciones, traumatismos, desequilibrios metablicos, enfermedades degenerativas y otras causas.4 La CIDDM utiliza el trmino enfermedad para referirse a las anomalas mecnicas, fisiolgicas y anatmicas del organismo humano.5 Ejemplos de patologa activa y enfermedad en ambos modelos son los procesos celulares alterados de la osteoartritis, las miocardiopatas y la espondilitis anquilosante.DEFICIENCIAS O ALTERACIONES Ambos modelos se refieren al siguiente estadio del continuo como alteracin. Por alteracin se entiende una prdida o anomala a nivel hstico, orgnico o sistmico. Los efectos de la enfermedad o patologa se manifiestan como alteraciones de los sistemas corporales en los que se asienta el estado patolgico. El ejemplo clnico de una persona a la que se diagnostica artritis reumatoide tal vez ayude a aclarar la diferencia entre patologa y alteracin. La artritis reumatoide representa el diagnstico de la patologa o enfermedad. Las alteraciones fisiolgicas primarias (que se definirn luego en este mismo captulo) asociadas con la artritis reumatoide se hallan sobre todo en la alteracin de la estructura y funcin normales de los huesos, articulaciones y tejidos blandos del sistema musculoesqueltico. Las alteraciones fisiolgicas producto de este proceso morboso y relevantes para el sistema muscular pueden ser prdida de movilidad o reduccin de la capacidad para generar fuerza o momento. Pueden detectarse alteraciones fisiolgicas del sistema neuromuscular (p. ej., falta de equilibrio) o del sistema cardiopulmonar (p. ej., menos resistencia fsica), por lo general como secuelas de alteraciones del sistema musculoesqueltico (es decir, afecciones secundarias, que se explicarn ms adelante en este captulo).LIMITACIN FUNCIONAL, DISCAPACIDAD Y MINUSVALA Los modelos de Nagi y la CIDDM divergen en los siguientes dos niveles del modelo de discapacidad (ver fig. 1.1). Modelo de Nagi El siguiente nivel del modelo es la limitacin funcional. Para Nagi, este trmino representa una restriccin en la ejecucin de tareas bsicas. Parece que alude a los componentes de tareas ms complejas de actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) (p. ej., higiene personal, comer, vestirse) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (p. ej., cocinar, labores de la casa, ir de compras). Ejemplos de limitaciones funcionales podran ser para Nagi trastornos de la marcha, menor tolerancia a estar sentado o de pie, dificultad para subir escaleras o incapacidad para levantar los brazos por encima de la cabeza. La discapacidad es el elemento final del modelo de Nagi. Nagi describe discapacidad como cualquier restriccin o incapacidad para cumplir papeles y tareas definidos socialmente y esperados de una persona dentro de un contexto 26. Cap. 0123/3/0620:20Pgina 44Unidad I: Bases del ejercicio teraputico ...................................................................................................................................................sociocultural y fsico. Son actividades y roles sociales asociados con el trmino discapacidad: ABVD y AIVD. Los roles sociales, incluidos los asociados con la ocupacin o la capacidad para ejercer de padre o estudiante. Actividades sociales, como acudir a misa y otras actividades gremiales, y la vida social con amigos y parientes. Actividades de ocio, como deportes y actividades fsicas, lectura y viajes.4 Nagi reserva el trmino discapacidad ms para el mbito social que para el funcionamiento personal. Al plantearse la definicin de discapacidad de Nagi, no todas las alteraciones ni limitaciones funcionales devienen en discapacidad. Por ejemplo, dos personas a las que se ha diagnosticado la misma enfermedad y niveles similares de deterioro y limitacin funcional tal vez presenten dos niveles distintos de discapacidad. Una persona tal vez se mantenga muy activa en todos los aspectos de la vida (es decir, la asistencia personal y los roles sociales), cuente con el apoyo de los miembros de la familia en casa, y busque mtodos adaptativos para continuar con sus tareas laborales, mientras que la otra persona tal vez opte por limitar el contacto social, dependiendo de otros para la atencin personal y las responsabilidades en casa, y tenga un trabajo en el que no sea posible introducir mtodos de adaptacin para participar en las tareas laborales. Nagi describe la distribucin entre limitacin funcional y discapacidad como la diferencia entre atributos y conceptos relacionales. Nagi define los atributos como fenmenos que pertenecen a caractersticas o propiedades del individuo. Limitacin funcional es sobre todo un reflejo de las caractersticas de la persona individual. Por tanto, es necesario transcender lo individual para medir las limitaciones funcionales. Discapacidad tiene una caracterstica relacional que describe la limitacin individual en su relacin con la sociedad y el medio ambiente. Como demuestra el ejemplo previo, las personas con perfiles parecidos de atribucin (p. ej., patologa, alteraciones, limitaciones funcionales) pueden presentar distintos perfiles de discapacidad. Factores como la edad, el estado de salud general, los objetivos personales, la motivacin, el apoyo social y el mbito fsico influyen en el nivel de discapacidad que experimenta la persona.Clasificacin Internacional de Disfunciones, Discapacidades y Minusvalas El modelo de la CIDDM (ver fig. 1.1) no discrimina entre limitacin funcional y discapacidad. Segn la CIDDM, el trmino discapacidad describe cualquier restriccin o falta de capacidad para realizar una tarea o una actividad en las maneras consideradas normales para una persona, como un trastorno de la marcha, las ABVD y AIVD. Minusvala es el trmino empleado para describir el elemento final del modelo de la CIDDM. Es una desventaja producto de una alteracin o discapacidad que limita o impide el cumplimiento de un papel normal por parte del individuo. La OMS estipula que las minusvalas no son una clasificacin de individuos sino una clasificacin de circunstancias que ponen a estas personas en desventaja respecto a sus iguales cuando se las juzga segn las normas de la sociedad. La minusvala representa las consecuencias sociales y medioambientales en presencia de disfunciones y discapacidades.2 Una de las crticas del modelo de la CIDDM es que no establece diferencias entre limitaciones al ejecutar roles sociales y la causa de estas limitaciones. La causa de las limitaciones sociales est clara en el modelo de Nagi porque se divide en limitaciones funcionales (es decir, atributos relacionados con el individuo) y discapacidad (es decir, caractersticas relacionales de la sociedad). En la comprensin del proceso de disfuncin, es importante identificar el grado en que la discapacidad es producto del ambiente social y fsico o de factores del individuo. Se cree que el modelo de Nagi hace esto ms sucintamente que el modelo de la CIDDM.Modelo modificado de discapacidad Los dos modelos previos de discapacidad demuestran que gran parte de la discrepancia entre los modelos de Nagi y la CIDDM es semntica y que ningn modelo abarca por completo la descripcin de la complejidad del proceso de discapacidad. Se han propuesto varias modificaciones de los dos modelos bsicos de Nagi y la CIDDM4,6 y todas ellas incorporan contribuciones importantes. El modelo descrito y empleado en este manual combina elementos de cada modelo y sus modificaciones para generar un nuevo modelo que sea til a los fisioterapeutas (fig. 1.2).Calidad de vidaFactores de riesgoIntervencionesPatologaLimitacin funcionalDeficienciasAfeccin secundaria FIGURA 1.2 Modificacin del proceso de discapacidad.Discapacidad 27. Cap. 0123/3/0620:20Pgina 55 Captulo 1: Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad ....................................................................................................................................................PATOLOGA La secuencia principal del modelo modificado de discapacidad sigue muy de cerca el modelo de Nagi, con ciertas alteraciones menores en las definiciones de la terminologa. El primer elemento del modelo modificado sigue siendo el mismo que el del modelo de Nagi, con una pequea incorporacin a la definicin. Patologa comprende las anomalas biomecnicas, anatmicas y fisiolgicas que se etiquetan como enfermedad, lesin o afecciones congnitas o de desarrollo.CUADRO 1.1Disfunciones Disfuncin fisiolgica: alteracin de cualquier funcin fisiolgica. Disfuncin anatmica: anomala o prdida estructural. Disfuncin psicolgica: anomala relacionada con el sistema psicolgico.DISFUNCIONES De forma parecida a los modelos de Nagi y la CIDDM, las disfunciones se definen como prdidas o anomalas de las estructuras o funciones fisiolgicas, psicolgicas o anatmicas (fig. 1.3). La patologa activa deriva en deterioro, si bien no todas las disfunciones tienen su origen en una patologa (p. ej., una deformidad anatmica congnita). En este manual se establecen diferencias entre disfunciones fisiolgicas, anatmicas y psicolgicas (cuadro 1.1). Disfuncin fisiolgica Disfuncin fisiolgica puede definirse como una alteracin de cualquier funcin fisiolgica, por ejemplo, reduccin de la produccin de fuerza o torque, reduccin de la resistencia fsica, reduccin de la movilidad (es decir, hipomovilidad), movilidad excesiva (es decir, hipermovilidad), reduccin del equilibrio y la coordinacin, alteracin de la postura y los patrones de movimiento, dolor o alteracin del tono muscular. Es este deterioro lo que las intervenciones de fisioterapia modifican de forma ms significativa. La unidad 2 de este libro expone ms a fondo estas alteraciones fisiolgicas y da ejemplos de intervenciones con ejercicio teraputico para remediarlas. Disfuncin anatmica Disfuncin anatmica es una anomala o prdida estructural, como anteversin de la cadera, varo subastragalino, rodilla vara o prdida congnita o traumtica de una extremidad.FIGURA 1.3 El paciente muestra una prdida de la rotacin interna en la articulacin glenohumeral, lo cual es una deficiencia de la movilidad.Las disfunciones anatmicas pueden remediarse con una intervencin con fisioterapia, si bien pueden introducirse modificaciones funcionales a la luz de alteraciones anatmicas. El fisioterapeuta debe ser consciente de la presencia de disfunciones anatmicas para aportar un pronstico adecuado y determinar el mejor plan de asistencia. Disfuncin psicolgica Las disfunciones psicolgicas son una anomala relacionada con el sistema psicolgico. Aunque la mayora de las personas con cualquier grado de discapacidad se vean afectadas psicolgicamente en cierta manera, queda fuera del mbito de la fisioterapia el tratamiento directo de alteraciones psicolgicas. Es responsabilidad del fisioterapeuta reconocer cundo una disfuncin psicolgica est reduciendo la eficacia de una intervencin con fisioterapia y, por tanto, requiere la derivacin a un terapeuta adecuado. Como la intervencin con fisioterapia puede en gran manera tener un impacto sobre las alteraciones psicolgicas, es importante que el fisioterapeuta conozca los paradigmas psicolgicos bsicos. No obstante, no queda dentro del mbito de este manual ofrecer detalles para un mayor conocimiento del tema. La deteccin de disfunciones psicolgicas es responsabilidad del fisioterapeuta, como el trabajo con otros miembros del sistema sanitario para conseguir un enfoque filosfico consistente de la alteracin y discapacidad psicolgicas. Disfunciones primarias y secundarias Las disfunciones primarias son producto de patologas o enfermedades activas (p. ej., dolor, atrofia y debilidad del cudriceps, hipomovilidad articular secundaria a osteoartritis de la articulacin tibiofemoral). Las disfunciones secundarias son producto de alteraciones y patologas primarias (p. ej., alteraciones asociadas con lumbalgia por patrones errneos de movimientos repetitivos debido a la incapacidad para flexionar las rodillas por osteoartritis de la articulacin tibiofemoral). Las disfunciones primarias pueden generar disfunciones secundarias (es decir, deterioros asociados con lumbalgia) y las disfunciones primarias (p. ej., debilidad del cudriceps y anquilosis de las rodillas) pueden derivar en patologas secundarias (p. ej., una discopata degenerativa). El proceso del deterioro no es un proceso unidireccional, sino mucho ms complejo, interrelacionado y cclico. El trmino aplicado a este concepto y empleado en el modelo modificado de disfuncin es afeccin secundaria (ver fig. 1.2).4 Las afecciones secundarias son producto de una afeccin primaria discapacitadora. Las afecciones secundarias tal vez sean un tipo de patologa o alteracin, como se ejemplific antes, y pueden designar limitaciones funcionales y discapacidades adicionales. Por definicin, las afecciones secundarias slo se producen en presencia de una afeccin 28. Cap. 0123/3/0620:20Pgina 66Unidad I: Bases del ejercicio teraputico ...................................................................................................................................................primaria. Otras afecciones secundarias habituales son sensibilidad dolorosa a la presin, contracturas, infecciones de las vas urinarias, falta de acondicionamiento cardiovascular y depresin. Estas afecciones secundarias pueden derivar en limitaciones funcionales y discapacidades adicionales.LIMITACIONES FUNCIONALES, DISCAPACIDAD Y CALIDAD DE VIDA Los dos ltimos elementos de la secuencia, las limitaciones funcionales y las discapacidades, permanecen inalterados en las definiciones aportadas en la descripcin del modelo de Nagi (fig. 1.4). Se ha aadido, por fuera de la secuencia que parte de la patologa y llega a la discapacidad, el resultado final: la calidad de vida.4 La calidad de vida se ha definido como correspondiente al bienestar total, el cual comprende varios determinantes fsicos y psicolgicos: Cumplimiento de roles sociales Estado fsico Estado emocional Interacciones sociales Funcionamiento intelectual Estado econmico Estado de salud percibido o subjetivo7 Las evaluaciones de la calidad de vida tratan de determinar en qu grado las limitaciones funcionales afectan a los roles emocionales, sociales y fsicos, as como las percepciones del estado de la salud.8-10 Cabe afirmar que los temas relacionados con la calidad de vida no son distintos de la discapacidad, si bien se consideran ms amplios que sta, y comprenden algo ms que el bienestar relacionado con la salud, como los estudios y el empleo. El modelo (ver fig. 1.2) despliega los componentes de la calidad de vida, superpuestos a la secuencia principal.FIGURA 1.4 La limitacin funcional de la capacidad limitada del paciente para tocarse la espalda est relacionada con la deficiencia de la movilidad, que es la prdida de la rotacin interna en la articulacin glenohumeral (la discapacidad del paciente puede ser la incapacidad para realizar con seguridad el paso de la silla de ruedas a otro asiento).FACTORES DE RIESGO E INTERVENCIONES La secuencia principal entre patologa y discapacidad, incluida la calidad de vida, puede modificarse mediante distintos factores como la edad, el sexo, la educacin, la renta, las comorbilidades, los hbitos saludables, la motivacin, el apoyo social y el mbito fsico. Una asistencia mdica adecuada y una rehabilitacin a tiempo tambin pueden eliminar o reducir el impacto de la patologa sobre las alteraciones, de las alteraciones sobre las limitaciones funcionales y de las limitaciones funcionales sobre las discapacidades. Por el contrario, una asistencia mdica o rehabilitacin inadecuadas, junto con otros factores mencionados ms arriba, pueden aumentar el impacto de cada componente en relacin con el siguiente, o acelerar el proceso de la discapacidad. Los estudios, la edad, el sexo, la gravedad de la enfermedad, la duracin de sta y el tratamiento, y la comorbilidad modifican el proceso en personas a las que se ha diagnosticado artritis reumatoide11-13 y ansiedad, la depresin y estilo de afrontamiento se han relacionado con las limitaciones funcionales en personas con osteoartritis de cadera o rodilla.14 El modelo muestra estos componentes como factores de riesgo e intervenciones (ver fig. 1.2). Los factores de riesgo son predisponentes porque existen antes del inicio del proceso discapacitador. Hay varios tipos de factores de riesgo: Factores demogrficos, sociales, del estilo de vida, conductuales, psicolgicos y medio ambientales. Comorbilidades. Disfunciones fisiolgicas (p. ej., isquiotibiales acortados, msculos abdominales dbiles, porcin inferior del trapecio elongada). Factores funcionales sobre el rendimiento (p. ej., ergonoma menor de lo normal en la actividad que deriva en posturas errneas en el trabajo, fallos en la cintica o cinemtica de la marcha y mecnica inapropiada en alzar objetos). Los fisioterapeutas deben ser conscientes de estos factores personales, ya que pueden alterar mucho el perfil de alteracin del paciente. Respecto a la intervencin con ejercicio teraputico, muchos de estos factores influyen directamente en la eleccin de actividades o tcnicas, en la dosis y el resultado funcional esperado. Un ejemplo es el caso de dos personas implicadas en un accidente de coche o moto y a las que se ha diagnosticado una lesin por aceleracin en la columna cervical con la resultante distensin y/o esguince de los tejidos blandos cervicales. Una de ellas es sedentaria, un varn fumador de 54 aos con diabetes, que presenta una inclinacin significativa de la cabeza hacia delante y cifosis torcica, el cual debe volver a un trabajo de entrada de datos (que no le gusta) en un mbito laboral poco ergonmico. La otra persona es un varn activo de 32 aos y por lo dems sano, que disfruta con su trabajo como vendedor y practica actividades como sentarse, permanecer de pie y caminar durante el da. El perfil de las alteraciones de estas dos personas es bastante diferente, y los pronsticos, las intervenciones con ejercicio teraputico y los resultados funcionales difieren en consecuencia. Adems de los factores de riesgo presentes antes de la discapacidad, las intervenciones (ver fig. 1.2) pueden alterar el proceso en cada coyuntura. Las intervenciones tal vez incluyan factores ajenos al individuo (es decir, factores extraindi- 29. Cap. 0123/3/0620:20Pgina 77 Captulo 1: Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad .................................................................................................................................................... viduales) como la medicacin, operaciones quirrgicas, rehabilitacin, equipamiento de apoyo, y modificaciones medio ambientales de cambios autoinducidos (es decir, factores intraindividuales) como cambiar los hbitos saludables, mecanismos de afrontamiento y modificaciones de las actividades. El resultado esperado es que las intervenciones modifiquen el proceso discapacitador de manera positiva. Sin embargo, las intervenciones sirven mutuamente como agravantes del proceso discapacitador. Los agravantes se producen de las siguientes formas: Las intervenciones tal vez fracasen. Las personas tal vez desarrollen comportamientos o actitudes negativas. La sociedad puede establecer barreras medio ambientales o de actitud en el camino del individuo. El ejercicio teraputico como intervencin intenta eliminar o reducir la gravedad de la alteracin, las limitaciones funcionales y la discapacidad, y trata de reducir la progresin de la patologa y prevenir afecciones secundarias y recidivas. La prevencin debe ser un componente crtico del ejercicio teraputico en cada coyuntura del proceso discapacitador. La reevaluacin constante combinada con una toma de decisiones clnicas cuidadosa detectarn cundo el ejercicio teraputico ha causado o contribuido al paroxismo. Es necesario modificar de inmediato el ejercicio para prevenir daos (ver captulo 2, Modificacin del ejercicio).RESUMEN El modelo modificado de discapacidad (ver fig. 1.2) muestra la complejidad de las relaciones entre patologa, alteraciones, limitaciones funcionales, discapacidad, calidad de vida, factores de riesgo e intervenciones. El conocimiento por parte del terapeuta de este modelo es crtico para desarrollar un programa de ejercicio teraputico que sea eficaz, eficiente y significativo para las personas que contraten servicios de fisioterapia. La cantidad de los datos que se renen durante una exploracin o evaluacin iniciales de una persona puede ser inmensa y a menudo abrumadora. Este modelo (ver fig. 1.2) permite al fisioterapeuta organizar los datos sobre las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades del paciente. Tambin brinda al fisioterapeuta la posibilidad de establecer categoras sobre aspectos de la historia del paciente, el efecto del tratamiento previo y la presencia de factores de riesgo. Y lo ms importante, la presentacin clnica puede clasificarse de modo que identifique los deterioros implicados directamente con la limitacin funcional y la discapacidad. Tambin permite al terapeuta clarificar los factores de riesgo y las intervenciones que tal vez sirvan de impedimentos para mejorar el rendimiento funcional, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Con este anlisis, el terapeuta puede establecer objetivos relevantes para la vida diaria del individuo, comprender los impedimentos potenciales para su consecucin, establecer un posible pronstico y planificar una intervencin apropiada.!Puntos clave Los fisioterapeutas examinan a pacientes con alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades u otras afeccio- nes relativas a la salud para determinar el diagnstico, pronstico e intervencin. Los fisioterapeutas se implican en aliviar y prevenir alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades, para lo cual disean, ejecutan y modifican intervenciones teraputicas. El ejercicio teraputico implica al paciente, que se convierte en parte activa del plan de tratamiento. El ejercicio teraputico debe ser una intervencin central de la mayora de los planes de tratamiento con fisioterapia. Como la industria de la atencin sanitaria sigue cambiando, el practicante debe reconocer que el reembolso a terceros de la asistencia mdica busca servicios que sean eficientes respecto al coste y eficacia. El uso prudente del ejercicio teraputico puede reducir los costes de la asistencia favoreciendo la independencia y la responsabilidad del paciente. Un profundo conocimiento del proceso de discapacidad puede ayudar al practicante a desarrollar una intervencin con ejercicio teraputico eficaz, eficiente y de gastos contenidos, la cual sea significativa para la persona que contrata los servicios de fisioterapia.?Preguntas crticasDesarrolla un caso definiendo los rasgos del modelo modificado de discapacidad. Aporta una historia breve de la afeccin actual. Incluye una descripcin sucinta de los siguientes aspectos: 1 Factores de riesgo 2 Intervenciones previas a Intraindividuales b Extraindividuales 3 Intervenciones que han servido de agravantes 4 Patologa 5 Disfunciones c Anatmicas d Psicolgicas e Fisiolgicas 6 Limitaciones funcionales 7 DiscapacidadBIBLIOGRAFA 1. American Physical Therapy Association. A guide to physical therapist practice, I: A description of patient management. Phys Ther. 1995; 75:709-764. 2. International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Ginebra, Suiza: World Health Organization; 1980. 3. Nagi SZ. Disability and Rehabilitation. Columbus, Ohio: Ohio State University Press; 1969. 4. Pope A, Tarlov A, eds. Disability in America: Toward a National Agenda for Prevention. Washington, DC: National Academy Press; 1991. 5. Verbrugge L, Jette A. The disablement process. Soc Sci Med. 1994; 38:1-14. 6. 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