EXPLORAREA FUNCTIONALA PULMONARAMETODE SI TEHNICI

DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE

DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE

• -Investigarea functiei pulmonare incepe cu determinarea volumelor pulmonare

• Volumele pulmonare pot fi subdivizate in alte parti componente, sumarea volumelor determina capacitati

• -Volumele si capacitatile se pot masura-spirografic• -pletismografic• -dilutia gazelor• -Se exprima in litri

• Se corecteaza BTPS

CAPACITATEA VITALA ( CV)

• CV reprezinta volumul maximal de aer ce poate fi expirat dupa inspir maximal sau inspirat dupa un expir maximal (sau altfel spus variatia volumului pulmonar intre pozitia inspiratorie maxima si pozitia expiratorie maxima)

• CV se poate exprima ca:-volum maxim de aer inspirat dupa o expiratie completa =CVI

• -volum maxim de aer expirat dupa o inspiratie completa = CVE

• Se poate determina printr-o manevra fortata =CVF sau lent =CVL

• La sanatosi diferenta este neglijabila, dar la obstructivi CVF este semnificativ mai mica ( de aceea optim parortul VEMS/CV ar trebui sa aiba la munitor CVL pt a aprecia mai exact gradul obstructiei

SUBDIVIZIUNILE CVVOLUMUL CURENT (VT)

Volumul curent (VT ) =volumul de aer inspirat sau expirat in cursul unui ciclu respirator ,deci variatia de volum pulmonar intre pozitiile inspiratorie si expiratorie de repaus

Marimea VT variaza cu: -potura =scade in clinostatism

-activitatea fizica =creste la effort

-creste in acidoze

Deoarece nici o respiratie nu este identica ,marimea VT se apreciaza ca o valoare medie pe mai multe cicluri respiratorii si este de 500 ml

SUBDIVIZIUNILE CV

-Volumul inspirator de rezerva (VIR )=volumul maxim de aer ce mai poate fi inspirat dupa un inspir normal ( variatia de volum pulmonar intre pozitia inspiratorie de repaus si cea inspiratorie maxima

-valoare teoretica

-marimea = 2500 ml

-Volumul expirator de rezerva (VER) = volumul maxim de aer ce poate fi expirat dupa un expir de repaus

-incepe la nivelul CRF si se sfarseste la VR

-variaza cu postura – mai mic in clinostatism

-marimea = 1500ml

-scade in obezitate

SUBDIVIZIUNILE CV

• Capacitatea inspiratorie = variatia volumului pulmonar din pozitia expiratorie de repaus in pozitia inspiratorie maxima

• subdiviziunile CI sunt VT si VIR• CI =VT+VIR• nu variaza cu postura

• Masurarea CV ,a volumelor si capacitatilor pulmonare in general,este esentiala pt interpretarea unor parametri functionali dependenti de volumul pulmonar –debite ventilatorii

• -rezistenta la flux• -elasticitatea pulmonara• -transferul gazos

TEHNICA DETERMINARII CV

• CV si subdiviziunile ei se masoara de rutina prin spirografie, pneumotahografie si exceptional pletismografic

• Spre deosebire de spirograma, care inseamna inregistrarea volumului in functie de timp, pneumotahograma reprezinta inregistrarea unei curbe flux-timp. Pe aceasta curba se pot determina debite instantanee in orice moment al respiratiei.

• Deoarece, debitul este un volum intr-o unitate de timp,prin inregistrarea tuturor debitelor instantanee in inspir sau expir se paote det volumul de aer deplasat in acea faza respiratorie.Pneumotahografele au un integrator de volum ce transforma semnalul fluxului in semnal de volum.Astfel se inregistreaza concomitent debite si volume = curba flux-volum

SEMNIFICATIA VALORILOR CV

• CV la adult variaza -direct proportional cu inaltimea• -invers proportional cu varsta• -este in general mai mica la femei• -cu rasa sau originea etnica

• Variatia de la normal-variatii intraindividuale(la acelasi subiect la masuratori diferite ) pot fi de +/-200 ml (0.3- 11.4%)

• -variatia cu pozitia –cu 300 ml mai mica culcat decat in picioare

• variatii interindividuale la sanatosi cu aceleasi caracteristici(varsta,sex talie rasa) cu pana la 20% fata de valoarea medie prezisa -se calculeaza LIN

SEMNIFICATIA VALORILOR VOLUMELOR PULMONARE

• Volumele pulmonare descriu geometria pompei pulmonare• Sunt mai curand masuratori anatomice decat functionale• Abaterile de la normal nu sunt patognomonice unei anumite

afectiuni• Mai mult , alterarile volumelor nu se insotesc obligatoriu de

afectarea respiratiei pulmonare(nu afecteaza schimbul gazos la m\nivelul MAC)

• Exista si situatii in care volumele sunt normale dar schimbul gazos intrapulmonar este afectat

• Determinarea volumelor este utila cand este efectuata concomitent cu masuratori ale mai multor parametri

SEMNIFICATIA VALORILOR CV

• CV se considera scazuta –cand valoarea obtinuta este < LIN• -si o valoare actual normala poate fi

scazuta, la un pacient care inantea instalarii afectiunii avea o CV peste media prezisa

• Cauzele scaderii CV Factori pulmonari

• 1.Pierderea de tes pulm distensibil (NBP ,tbc ,edem pulmonar alveolar ,atelectazie, chiste, abcese ,chirurgie-lobectomie

• 2.Cresterea reculului elastic pulm care limiteaza expansiunea plamanului = FID ,edem interstitial (plaman de staza) ,anomalii de surfactant( SARD)

• 3.Cresterea VR in afect pulm obstructive = obstructie difuza de cai aeriene ( BPOC , astm) , emfizem ,plaman polichistic

SEMNIFICATIA VALORILOR CV

• Cauzele scaderii CV Factori extrapulmonari• 1.Limitarea expansiunii toracice = cifoscolioza, sclerodermie,

spondilita, morb Pott, fracturi costale sau vertebrale, obezitate, osificarea cartilajelor condrocostale, durere

• 2.Diminuarea spatiului intratoracic disponibil =pleurezii, PNO, cardiomegalie, hernie hiatala

• 3.Limitarea miscarilor diafragmatice = ascita , tumori abdominale, sarcina, chirurgia abdominala inalta

• 4.Disfunctie nervoasa sau musculara = a) afectiuni neuromusculare difuze( poliomielita, miastenia gravis, botulism, curara) ;b)scaderea fortei de contr a musc respir (malnutritie, miopatii endocrine, miozite, hipoK, atrofie musculara progresiva

• 5.Lipsa de cooperare din partea pacientului

SEMNIFICATIA SCADERII CV

• CV scazuta semnifica teoretic diminuarea amplitudinii miscarilor ventilatorii. Practic, daca permeabilitatea bronsica este pastrata,ventilataia se poate pastra la un nivel normal atat in repaus cat si la efort , chiar la scaderea CV la 50% din prezis (acestea se real prin cresterea frecventei respiratorii

• Scaderea CV, chiar cu 50% din prezis, se poate insoti de schimburi gazoase normale prin MAC (ex pneumonectomie) cat timp interstitiul pulmonar nu este afectat ( ex PID, plaman de staza)

• Valoarea CV ca predictor de insuficienta pulmonara este semnificativa doar cand este< de 40% din prezis ,sau < de 1 l in valoare absoluta

SEMNIFICATIA SCADERII CV

• Scaderea CV se intalneste atat in sindromul restrictiv cat si in cel obstruvtiv

• Sindromul restrictiv semnifica scaderea CV insotita de scaderea CPT

• In sindromul obstructiv CV scade ca urmare a procesului de hiperinflatie pulmonara, ce se obiectiveaza functional prin cresterea VR. CV este cu atat mai mica cu cat VR este mai mare, iar in acest caz CPT este normala sau crescuta

VOLUME PULMONARE NEMOBILIZABILE

• CRF = volumul de aer ce se gaseste in plamani si caile aeriene la sfarsitul unei expiratii de repaus

• VR = volumul de aer ramas in plamani la sfarsitul unui expir maxim

• CPT = este volumul de aer ce se gasesete in plaman la sfarsitul unui inspir maxim

CAPACITATEA REZIDUALA FUNCTIONALASI VOLUMUL REZIDUAL

• In practica se masoara CRF si se calculeaza VR• VR = CRF – VER

• Se pot utiliza trei tehnici pentru masurarea CRF:

• -dilutia unui gaz strain = Heliu

• -eliminarea unui gaz rezident = azotul

• -pletismografic – metoda de referinta pentru masurarea volumelor pulmonare

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR

• Det CRF este importanta deoarece reprezinta vol de aer in care patrunde, se amesteca si se dilueaza aerul inspirat inainte de a participa la schimbul gazos

• Variatiile fiziologice tin de varsta, sex, talie, rasa

• Variatiile patologice = cresteri sau scaderi peste LSN sau sub LIN• 1. Cresterea CRF si VR • -cuantificarea cresterii VR LSN -180 % =moderata• >180 % fata de prezis =severa• CRF >120 % fata de prezis =• =hiperinflatie- -de regula VR si CRF cresc impreuna

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR

• Cresterea CRF >120% fata de prezis este considerata hiperinflatie pulmonara si apare in = emfizem, astm ,bronsiolita obliteranta, expansiunea plamanului restant dupa chirurgie, sau expansiune pulmonara datorata unei deformari toracice

• Cresterea CRF genereaza lucru mecanic crescut si oboseala musculaturii respiratorii si scade posibilitatea de a mari ventilatia in caz de cerere crescuta (effort) si astfel apare dispneea

MECANISMELE DE APARITIE ALE HIPERINFLATIEI

• 1.Stenoza intrinseca a cailoe aeriene: ingustarea conductelor cu diam < 2 mm prin edem , infiltratie a mucoasei, secretii in lumen, spasm al musculaturii, remaniere fibroasa a peretelui

• 2.Scaderea reculului elastic pulmonar:ruptura peretilor alveolari( emfizem), rearanjarea spatiala a fibrelor de elastina si colagen

• 3.Tractiuni anormal crescute pe acinii pulmonari cu imobilizarea spatiilor alveolare in pozitie inspiratorie :

• -procese pulmonare retractile( tbc, silicoza)• -interventii chirurgicale sau deformari toracice

HIPERINFLATIA

• Se asociaza de cela mai multe ori cu scaderea debitelor ventilatorii (DVO) si uneori cu scaderea Pa O2

• Hiperinflatia din astm, mai ales la tineri, este reversibila la BDI , spre deosebire de cea din emfizem in care VR nu se modifica semnificativ la BD si nici la masuratori repetete.

• VR atinge valori maxime in emfizemul primitiv atrofic si in AAG.

• Hiperinflatia poate fi uneori singurul element de diagnostic al sindromului obstructiv distal (SOD) -BCRM

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR

• Variatii patologice • • 2.Scaderea CRF si VR si consecutiv CPT apare in afectiuni

restrictive asociate cu :• -fibroza pulmonara extinsa:sarcoidoza, PID, silicoza, azbestoza• -afectiuni ale cutiei toracice( pectus excavatus)• -afectiuni neuromusculare• -obezitate :CRF scade prin scaderea VER ,ca urmare a scaderii

comliantei toracice• -suprimarea unui nr mare de spatii alveolare (BrPn, alveolita,

atelectazie, exereza chirurgicala)• -obliterarea unor conducte pulmonare mari•

CAPACITATEA PULMONARA TOTALACPT

• CPT = volumul de aer ce se gaseste in plaman la sfarsitul unui inspir maxim

• CPT se calculeaza prin a) sumare CPT=VR+ CVI• CPT=CRF+CI• b)metoda dilutiei cu Heliu• Raportul VR/CPT se calculeaza VR X100/CPT• La subiecti de acelasi sex - CPT variaza doar cu inaltimea• -VR/CPT variaza doar cu varsta• CPT nu se modifica cu varsta :• CV creste pana la 25 ani, apoi scade constant• VR creste paralel cu scaderea CV•

SEMNIFICATIA VALORILOR CPT DI VR/CPT

• 1.Scaderea CPT Gradul LIN- 60% = usoara• 59 – 40% =medie• >40% = severa• Scaderea CPT are o utilitate clinica importanta, fiind indispensabila

in dg disfunctiilor restrictive si mixte• Scaderea CPT se face in aceleasi conditii cu scaderea CV sau VR• 2.Cresterea CPT apare in afectiuni cu DVO• valori > de 120% din prezis semnifica hiperinflatie

severa• De cele mai multe ori insa cresterea VR creste pe seama scaderii

CV , iar CPT ramane in limite normale.

SEMNIFICATIA VR/CPT

• VR/CPT creste fiziologic cu varsta, ceea ce este important in interpretarea valorilor

• La adultul sanatos VR/CPT variaza de la 20 – 35 %• Valori patologice mai mari de 35 % rezulta din:• -fie cresterea VR (hiperinflatie)• -fie scaderea CPT care poate fi data de:• -scaderea CV cu VR nemodificat• -fie in situatii in care unele spatii alveolare sunt

imobilizate in pozitia deschis( pahipleurita , toracoplastii , deformari toracice) Valorile peste 35% nu semnifica disfunctie dar au valoare cand sunt

corelate cu valorile absolute ale VR si CPT VR/CPT >35% - a) CPT > :hiperinflatie -b) CPT normala : “air trapping”Scaderi ale VR/CPT apar in DVR

TESTAREA BRONHOMOTRICITATII

TESTE DE BRONHODILATATIE

TESTE DE PROVOCARE BRONSICA

TESTE DE REVERSIBILITATE ALE OBSTRUCTIEI BRONSICE

• Studiul raspunsului cailor aeriene la un BDSA, este un test f frecvent utilizat, fara ES ,ieftin. Dar , contar altor teste EFR, nu este standardizat, mai ales in ce priveste exprimarea rezultatelor si interpretarea (dovada recomandarile diferite ERS si ATS ).

• Masurarea reversibilitatii incearca sa det cresterea calibrului bronsic indus de relaxarea mnb. Dar, mecanisme diverse si de regula combinate participa la realizarea obstructiei : contractia mnb; infiltratia celulara a peretelui bronsic; edemul si congestia vasculara a mucoasei; existenta de secretii intraluminale; scaderea priprietatilor elastice ale parenchimului pulmonar.

• Practic nu este posibil sa traduci variatia unui indice de obstructie bronsica, observat dupa un BDSA, in schimbarea calibrului cailor aeriene ,caci intervine nu numai calibrul caii aerine ci si presiunea de retractie elastica pulmonara si presiunea transmurala.

TBD

• In plus, relatia intre diametrul extern si calibrul intern al bronsiilor nu este lineara si depinde de grosimea mucoasei. Astfel,pentru o anumita variatie a diametrului extern, care este data de variatia contractiei mnb, variatia diametrului intern, cea care de fapt det rezistenta la curgerea aerului, va fi cu atat mai importanta cu cat mucoasa este mai ingrosata.

• Astfel,reversibilitatea obstructiei bronsice, def de ameliorarea unor indici dupa BDI ( MEF 50; VEMS; Raw) nu este sinonoma cu BD, caci ea depinde si de fen inflamatorii asociate.

• S-a demonstrat ca secretii intraluminale cu diametrul >300 microni impiedica fen de BD.

• Bronhospasmul nu este caracterizat de o valoare direct masurabila.

INDICATIILE TBD

1.Diagnostic

-diagnosticul AB este esential clinic. L un pacient cu DVO si istoric de astm, reversibilitatea la TBD, este numai un argument suplimentar.Astfel in AB, un test de reversibilitate a obstructiei bronsice poate confirma dg clinic, dar nu poate in nici un caz sa il infirme.

-BCO ,, din contra este definita de existenta unei obstructii bronsice care nu se amelioreaza deloc sau se amelioreaza partial la un BD.

-pentru a fi mai eficient , in scop dg , testul de reversibilitate trebuie facut: -unui pacient stabil, la distanta de un episod acut

-dupa sevraj prealabil al unui tratament BD -dupa o cura de CS ( oral sau inhalator

INDICATIILE TBD

• 2.Terapeutic

-este gresit sa indici un trat BD numai pacientilor cu reversibilitate semnificativa evidentiata cu ocazia unui singur test. La un astmatic, un test de reversibilitate, indiferent de rezultatul lui, nu se pune problema contraindicarii unui tratament BD.Absenta reversibilitatii, la un moment dat ,nu semnifica lipsa bronhospasmului ,ce poate fi mascat de ceilalti factori ai obstructiei deveniti preponderenti.

-lipsa reversibilitatii nu poate fi afirmata decat dupa o corticoterapie de proba ( orala de 10-14 zile cu doze de 0,5 – 1 mg/kgc sau inhalatorie de 3-6 luni

-criteriu de selectie pt studii terapeutice

REALIZAREA TBD

1.Alegerea BD si a caii de administrare

-BDSA :beta 2 mimetic sau anticolinergic

nu exista superioritata la AC in BPOC ,fata de beta2mim

-cale : aerosol dozat ; nebulizare; spacer; pulverizator pneumatic

-tehnica: - aerosolul se inhaleaza intr-un inspir profund plecand de la VR,pana la CPT

-inspirul se face cu debit scazut,~ 0,5 l/s pentru evitarea depozitarii excesive in faringe si caile aeriene sup

-urmeaza o apnee de ~ 10 s

-utilizarea unui spacer permite inhalarea in cursul unei respiratii calme.

REALIZAREA TBD

• 2.Doza administrata este f de obiectivul testului-teste de supraveghere a eficacitatii tratamentului, doza trebuie sa corespunda

cu cea terapeutica : 200 micrograme ( 2 pufuri beta2)

-teste diagnostice : 400-600 micrograme( 4-6 pufuri beta2 ) 80 micrograme ( 4 x 20 micrograme AC)

3.Alegerea indicelui functional de urmarit-Raw sau Gaw =indici f buni pt ca realizarea pletismografica evita manevrele

fortate minimalizand efectul unui bronhospasm indus-indici expiratori fortati: MEF 50; fef 25-75; VEMS; CVF : au o reproductibilitate

mai mica pt ca BD poate sa modifice volumele pulmonare( la unii astmati BD pot modifica CV).De aceea nici ERS ,nici ATS nu recomanda utilizarea pt interpretare a MEF sau FEF.

-volume pulmonare: la BPOC cu emfizem BD au efect mai evident clinic cu diminarea dispneii si cresterea tolerantei la effort prin scaderea distensiei (scaderea VR det cresterea CV)

REALIZAREA TBD

• 4.Derularea testului

-sevrarea unui tratament BD anterior( 4-8 ore pt BDSA ; 12 ore pt teofiline cu actiune scurta si 24-48 ore pt cele cu actiune lunga; 12-24 ore pt BDLA )

-testare optim dimineata,la distanta de mic dejun, fara fumat 4-6 ore

-test initial cu conditii indeplinite de acceptabilitate si reproductibilitate

-interval de 10-15 min la beta2 si 20-30 min la AC

-repetarea testului in aceleasi conditii de cooperare

INTERPRETAREA TBD

• Reversibilitate semnificativa = cresterea VEMS postBD cu >12% si in acelasi tinp cu 200 ml in valoare absoluta.

(variabilitatea intraindividuala a VEMS la un normal poate fi de 9-11%)

.Reversibilitate “ partiala “= cresterea VEMS postBD cu 9-12% si < de 200 ml

.Lipsa de reversibilitate = variatia VEMS cu < 9% si < 200 ml

.O crestere izolata dupa BD a CVF > 300 ml poate semnifica fie o cooperare mai buna, fie un efect limitat al BD

INTERPRETAREA TBD

• Modalitatea de exprimare a reversibilitatii in procentaj din valoarea initiala = VEMS postBD – VEMS preBD /VEMS preBD X100 ;poate conduce la interpretari abuzive si eronate (favorizeaza valorile initiale joase)

• Exprimarea variabilitatii fata de valoarea prezisa = VEMS postBD –vems preBD/ VEMS prezis x 100 este mai corect

• Exprimarea ca procentaj din variatia maximala posibila =VEMS postBD- VEMS preBD /VEMS prezis –VEMS preBD X 100 se pare ca are cea mai buna reproductibilitate, este independent de valoarea initiala si este optim pt a det diferente eficace intre 2 BD.

Lipsa de consens: ATS rec procentajul din valoarea initiala ERS rec procentajul din valoarea prezisa