EFEITOS CIRCULATÓRIOS PULMONARES EFEITOS CIRCULATÓRIOS PULMONARES DA NOREPINEFRINA NOS RECÉM-DA NOREPINEFRINA NOS RECÉM-

NASCIDOS COM HIPERTENSÃO NASCIDOS COM HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTEPULMONAR PERSISTENTE

Pulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Pulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Infants with Persistent Pulmonary HypertensionInfants with Persistent Pulmonary Hypertension

PIERRE TOURNEUX, MD, PHD, THAMEUR RAKZA, MD, ANTOINE BOUISSOU, MD, GÉRARD KRIM, MD, AND LAURENT STORME, MD, PHD J Pediatr 2008;153:345-9

Apresentação : Marília Aires Oliveira (R2)Orientador: Dr° Carlos A. Zaconeta

Brasília, 23 de setembro de 2008www.paulomargotto.com.br

Introdução:Introdução:

A hipertensão pulmonar persistente (HPP) do recém-nascidos resulta de falha na dilatação da circulação pulmonar ao nascimento.

Se caracteriza por:◦ Aumento da resistência vascular pulmonar◦ Shunt D-E pelo ducto arterioso e forame

oval◦ Hipoxemia severa◦ Disfunção miocárdica: baixo débito

cardíaco e hipotensão sistêmica

Manejo:◦ Ventilação adequada com recrutamento alveolar◦ Oxido nítrico inalatório (iNO)◦ Ressuscitação volêmica◦ Drogas vasoativas (escolha controversa):

Dopamina: uso amplo porém sem estudos na HPP Dobutamina: inotrópica porém efeito limitado na

pressão arterial (PA) Noradrenalina:

ativa receptor alfa 2, diminui resistência vascular pulmonar com aumento de fluxo pulmonar em fetos de carneiros

Neonatos de carneiros aumenta pressão arterial sistêmica e conseqüentemente o fluxo pulmonar.

Material e métodosMaterial e métodos Estudo prospectivo observacional, realizado na UTIN

do Lille’s and Amiens’ University Hospital, França Fatores de inclusão:

◦ > 35 de IG e menos de 1 mês de vida◦ Admitido entre 01 janeiro de 2005 a 31 de dezembro

de 2006◦ Ter recebido NOi ◦ Estar sedado e em ventilação mecânica (VM)◦ Possuir sintomas de falência circulatória

PAM (pressão arterial média)< que a IG até 2 dias de vida ou menor que o percentil 10 de referencia segundo a IG e idade pós-natal

Associado com 3 dos seguintes critérios: 1. taquicardia (FC<160), 2. pulsos periféricos diminuídos, 3.modificação da coloração das extremidades, 4. enchimento capilar prolongado (>3seg), 5. débito urinário menor que 1ml/Kg/h, 6. lactato plasmático arterial maior que 2 mmol/L.

Fatores de exclusão:◦ Cardiopatia congênita, exceto persistência do canal

arterial(PCA)◦ Falência cardíaca terminal :SatO2<60%; pH < 6.80

arterial ; bradicardia < 90 bpm; pressão arterial sistêmica indetectável.

Usado norepinefrina (diluida em SG 5% a 1ml=100 mcg), iniciando a 0.5mcg/kg/min, com aumento de 30/30 min até pressão desejada

Concentração do NOi e parâmetros da ventilação (exceto FiO2 para SatO2 entre 92% e 97%) não foram alterados

Variáveis clínicas e laboratoriais foram aferidas antes do início da adrenalina e 1h após pressão desejada.

Variáveis de interesse: ◦ FC;

◦ PAM;

◦ saturação de oxigênio pós e pré-ductal;

◦ O2 requerido;

◦ pressão média de vias aéreas; valores gasométricos sanguíneos;

◦ concentração plasmática de lactato;

◦ fluxo sanguíneo na artéria pulmonar esquerda;

◦ fração de ejeção de VE;

◦ fluxo sistólico e diastólico máximo no canal arterial

Seguimento foi avaliado com necessidade de ECMO e sobrevida até a alta da UTIN.

ResultadosResultados Inclusos 18 pacientes: ( IG média de 37 ± 3; PN

médio de 2800 ±700 g); Apgar médio de 6 ±3 and 8±3 no 1° e 5° minutos

Falência respiratória causada por: ◦ aspiração de mecômio em 2 casos, ◦ hérnia diafragmática congênita em 6 casos e ◦ sepse precoce em 10 casos.

FiO2 requerida entre 51% ± 20% no começo do estudo

1 RN recebeu dobutamina antes da inclusão Ventilação de alta freqüência foi usada em 11

infantes.

FC (frequência cardíaca): sem alteração estatatística: (antes 139 ± 23 e depois 142 ± 16 P .20).

Aumento significativo da PA sistólica (antes 47± 7 e depois 63± 7 mm Hg; P .001)

Aumento significativo da PA diastólica (antes 27± 4 versus e depois 41± 5 mm Hg; P .001)

Ìndice de resistência vascular cerebral e mesentérica queda de 0.81 ± 0.11 a 0.67 ± 0.14, e de 0.76± 0.09 a 0.67 ± 0.09, respectivamente (P .05).

Aumento do débito urinário de 0.7 mL/kg/h ( média, 0-1.4) durante 3 horas antes para 1.5 mL/kg/h (média, 0-2.4) 3 horas após (P .05).

Concentração plasmática de lactato sem alteração Não observada nenhuma lesão isquêmica Não necessário ECMO (oxigenação por membrana

extracorpórea), todos os RN receberam alta da UTIN

DiscussãoDiscussão Necessidade de menor FiO2 sem alteração dos

parâmetros ventilatórios Aumento da pressão pulmonar e sistêmica, porém

com diminuição da relação pressão arterial pulmonar/pressão arterial sistêmica (PAP/PAS) devido ao aumento do fluxo pulmonar e melhora do débito cardíaco.

Mudança na direção do shunt do PCA em metade dos casos

Aumento do fluxo sanguíneo cerebral, mesentérico e renal

Mudança na direção do shunt do PCA em metade dos casos

Aumento do fluxo pulmonar: inversão do shunt + aumento do débito cardíaco

Aumenta perfusão e oxigenação tissularModelos animais mostras efeito

vasodilatadora pulmonar da norepinefrinaEfeito vasoconstrictor inicial em vários

estudos

Abstrat Objective To evaluate the respiratory and the pulmonary circulatory effects of

norepinephrine in newborn infants with persistent pulmonary hypertension (PPHN)-induced cardiac dysfunction. Study design Inclusion criteria were: 1) Newborn infants >35 weeks gestational

age; 2) PPHN treated with inhaled nitric oxide; and 3) symptoms of circulatory failure despite adequate fluid

resuscitation. Lung function and pulmonary hemodynamic variables assessed with Doppler echocardiography were recorded prospectively

before and after starting norepinephrine. Results Eighteen newborns were included (gestational age: 37 3 weeks; birth

weight: 2800 700 g). After starting norepinephrine, systemic pressure and left ventricular output increased

respectively from 33 4 mmHg to 49 4 mmHg and from 172 79 mL/kg/min to 20990 mL/kg/min (P < .05). Although the mechanical

ventilatory variables have not been changed, the post-ductal transcutaneous arterial oxygen saturation increased

from 89% 1% to 95% 4%, whereas the oxygen need decreased from 51% 24% to 41% 20% (P < .05). The

pulmonary/systemic pressure ratio decreased from 0.98 0.1 to 0.87 0.1 (P < .05). Mean left pulmonary artery blood flow velocity

increased by 20% (P < .05). Conclusion Norepinephrine may improve lung function in newborn infants with

PPHN through a decrease in pulmonary/ systemic artery pressure ratio and improved cardiac performance. (J Pediatr

2008;153:345-9)

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