Efectos de la Reforma Sectorial en Salud en el

Control de la TB en Colombia

María Patricia Arbeláez M.

MD, MSP, PhD

Profesora Asociada

Facultad Nacional de Salud Pública

Universidad de Antioquia

TUBERCULOSIS CONTROL AND MANAGED COMPETITION IN

COLOMBIAInternational Journal of Health Planning and Management,

2004; 19:S25-S43

María Patricia Arbeláez M.(1)

Martha Beatriz Gaviria L. (1)

Álvaro Franco G. (1)

Román Restrepo. (1)

Doracelly Hincapié P.(1)

Eric Blas(2)

(1) Universidad de Antioquia- Facultad Nacional de Salud Pública(2) TDR-OMS

Financiamiento:

UNDP- World Bank – WHO – Special programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), Grant A00453.

Universidad de Antioquia – Facultad Nacional de Salud Pública

Problema de Investigación

Relación entre mercado, papel del estado y efectos en las actividades de salud pública después de la introducción de la reforma.

Efectos de la introducción de la Competencia Regulada en Colombia en las actividades de control de la TB

La TB como evento trazador del desempeño de los sistemas de salud

Objetivo

Explorar los efectos de la lógica del mercado y de la aplicación de la función de rectoría estatal, en la organización de la prestación de servicios de prevención y control de la TB dentro del SGSS

Metodología

Estudio de Caso con tres sub unidades de análisis:

Desempeño de las acciones de control de TBFuerzas que conducen el sistemaPapel del Estado

Fuentes de Información:Entrevistas Semiestructuradas

(25 informantes claves)Talleres de validaciónDocumentalesArchivos estadísiticos

Lugar de EstudioMedellín y Monteria

Incidencia de la Tuberculosis. Colombia, 1983 – 2001 (Tasas por cien mil habitantes)

0

10

20

30

40

50

Año

Tasa

TB 47,7 43,5 40,2 38,2 36,8 36,2 35,1 34,9 32,4 29,4 33,0 24,9 28,2 24,7 20,1 22,45 26,5 27,2 26,2

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Fuente: Registros Ministerio de Salud.

Tasas de mortalidad por TB.

Colombia, 1985 – 1999

0

2

4

6

8

Año

Ta

sa(p

or

cie

n m

il h

ab

ita

nte

s)

TB 5,97 5,23 5,13 4,73 4,12 3,54 3,45 3,35 3,57 3,14 3,20 3,12 2,85 3,30 3,31

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Fuente: Certificados de defunción, DANE, 1985 – 1999

Proporción de incidencia de egresos hospitalarios por

TB Colombia, 1985 – 1997

0

5

10

15

20

25

Año

Tasa

(po

r ci

en m

il h

abit

ante

s)

TB 22,00 19,03 17,92 15,35 15,23 11,19 10,85 10,89 11,38 10,45 10,13 10,69 5,63

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Fuente: Registros de egresos hospitalarios, Minsalud, 1985-1994 y 1990-1997.

Vacunación con BCG

Barrera de acceso funcional, demostración de derechos

Asumir gastos de bolsillo en no asegurados

No universalidad del servicio al salir del territorio

Aumento oportunidades perdidas de vacunación

No se ubican territorialmente los susceptibles

No se articulan diferentes fuentes de información

Incidencia de la Meningitis TB en menores de 5 años y coberturas con la vacuna BCG

Colombia, 1991-1999

0

20

40

60

80

100

120

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Years

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Inci

denc

e x

100.

000

Cobertura Vacuna BCGIncidencia de Meningitis TB por 100,000 hts.

Fuente: Estadísticas del Ministerio de Salud de Colombia

Vacunación con BCG

“Antes, cualquiera podía tener la vacuna de BCG sólo con decir su nombre. Nosotros le dábamos el carnet y listo. Ahora, hay que identificarlos primero en el sistema, y esto representa una gran diferencia” (prestador público)

Detección de Casos

No hay detección pasiva

Sólo el Médico está autorizado para ordenar baciloscopias

No opera la demanda inducida

Las instituciones prestadoras no pueden hacer búsqueda activa

Actividad no codificada en el sistema de facturación

Número de Pacientes Sintomáticos Respiratorios Examinados con BK por 1.000 habitantes. Colombia, 1990-1997

0

1

2

3

4

5

6

7

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Patie

nts w

ith re

spira

tory

Symt

oms

AFB

tested

x 1.

000

popu

lation

.

Fuente: Estadísticas, Ministerio de Salud de Colombia

Detección de Casos

“ En la unidad de salud donde yo trabajo, hay semanas donde no se solicita ninguna baciloscopia, aun con 1800 consultas por semana y no podemos decir que en 2000 personas no hay al menos una sintomática respiratoria” (prestador público)

Detección de Casos

“ Yo ya no puedo ir a decirle a una persona que tose: venga a la unidad de salud que yo le examino el problema. Si él no viene yo ya no puedo ir donde él” (prestador público)

Diagnóstico

“ Durante los 2 años anteriores, hasta la mitad del año pasado, nosotros tuvimos 2 ingresos de pacientes por hemoptisis. Ahora en estos 6 meses, nosotros hemos tenido 22 ingresos por esta causa” (prestador público)

Diagnóstico

“5 Años atrás, había un lugar en el hospital para el diagnóstico de TB, y los médicos decían: vaya allá a que le hagan la baciloscopia. Ahora ese lugar desapareció y nosotros tenemos que mandar el paciente que se haga el examen en el laboratorio donde nosotros tenemos contrato” (prestador público)

Búsqueda de Contactos

Desarticulación entre planes, búsqueda PAB, estudio POS

No se evalúa si el contacto detectado es estudiado

Barreras de acceso para el estudio de contactos

Sólo se investigan contactos familiares

No se retroalimenta la información a los prestadores

Número de Contactos de pacientes con TB identificados Medellín - Colombia, 1990-1998

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Años

Con

tact

s

Fuente: Estadísticas del programa de control de TB, 1990-1994, SSSA. Boletín anual de actividades 1995-1998

Búsqueda de Contactos

“ antes nosotros buscábamos los contactos aun en su lugar de trabajo, ahora nosotros no podemos ir allí, porque es responsabilidad de las empresas que cubren el seguro para riesgos profesionales en el nuevo sistema” (asegurador público)

Tratamiento

No siempre se supervisa el tratamientoCondiciones de contratación entre el asegurador y el prestador imponen barreras de acceso geográfico para la supervisión del tratamientoHa disminuido el tiempo que el personal de salud dedicaba a la atención de los pacientesEl estado suministra el tratamiento de primera línea

Tratamiento

“ porque las pastillas caen mal al estómago y las inyecciones son dolorosas, es importante que alguien motive y escuche a los pacientes. Pero hay personal de salud que le da el paquete de medicación para un mes y ellos aducen no tener contrato con la institución donde el paciente vive” (prestador privado)

Seguimiento

La responsabilidad de la búsqueda del paciente perdido no es del prestador sino del asegurador.

No hay monitoreo de las aseguradoras sobre el seguimiento de los pacientes en las instituciones prestadoras que contratan.

El seguimiento del paciente se suspende al perderse el aseguramiento.

Resultado del tratamiento en una cohorte de pacientes con TB pulmonarResultado del tratamiento en una cohorte de pacientes con TB pulmonarsegún régimen de Aseguramiento, Medellín – Colombia, 2001según régimen de Aseguramiento, Medellín – Colombia, 2001

Régimen de Aseguramiento

Resultado del tratamiento Contributivo Subsidiado Vinculado

# % # % # %

Curación – BK negativo 71 30.1% 27 27.8% 97 29.4%

Terminó tratamiento sin resultado BK

94 39.8% 31 32.0% 86 26.1%

Fracaso 7 3.0% 0 0.0% 4 1.2%

Abandonó tratamiento 10 4.2% 13 13.4% 46 13.9%

Remitido 13 5.5% 14 14.4% 48 14.5%

Muerte 8 3.4% 4 4.1% 23 7.0%

Sin datos después del diagnóstico

33 14.0% 8 8.2% 26 7.9%

Total 236 100.0% 97 100.0% 330 100.0%

Fuente: Estadísticas de la Cohorte de pacientes de TB de la Secretaría Municipal de Salud de Medellín

Fuerzas que Conducen el Sistema

Competencia de Mercado

“ Yo no voy a poner a riesgo a mi personal haciendo procedimientos que nadie ni me evalúa ni me paga” (proveedor privado) “.. Los pacientes con TB no son rentables para el sistema” (proveedor privado . ONG)

Fuerzas que Conducen el Sistema

Competencia de Mercado

“cuando nosotros vacunamos, nosotros aprovechamos la oportunidad para mostrar nuestra presencia, para comercializar, para obtener ganancias (asegurador privado)

Fuerzas que Conducen el Sistema

Intermediación

“Nosotros vemos los del régimen contributivo aquí [red de servicios de propiedad de la aseguradora] por quienes respondemos directamente, sin embargo por aquellos que vienen del régimen subsidiado, nosotros tenemos todo eso contratado con la red de servicios públicos y no me pregunte nada de ellos que yo no tengo ni idea” (asegurador privado)

Fuerzas que Conducen el Sistema

Intermediación

“Si el paciente es del régimen contributivo y la aseguradora tiene contrato, nosotros ordenamos la prueba y obtenemos el resultado el mismo día, pero si el paciente es del régimen subsidiado, ellos necesitan autorización y tienen que hacer los trámites personalmente. Todos obtienen la misma prueba, pero es la oportunidad la que cambia” (provedor público, hospital de segundo nivel)

Papel del Estado

Capacidad en Salud Pública

“.. La primera cosa que yo lamento muy seriamente fue la pérdida del liderazgo en TB. Antes había algunos líderes con conocimiento acumulado y nosotros no teníamos problemas en consultarles. Hoy, yo no puedo ver a quien consultarle – esto ha desaparecido” (provedor público)

Papel del Estado

Inteligencia:

“…..para qué les digo que la cobertura es tal o cual… no, ahora nosotros nos enfocamos en los nuevos servicios que proveemos: dosis aplicadas, dosis facturadas” (prestador privado)

Papel del Estado

Inteligencia:“respecto a la visita, yo aun no se que pasa allí, yo soy diciéndole al paciente: ya ellos fueron a su casa? Ellos le enviaron los resultados de los exámenes? Al menos yo necesito información sobre el resultado de los exámenes” (provedor público)

Papel del Estado

Rectoría:

“..nosotros intentamos establecer una relación con otras aseguradoras y hospitales, para darles a ellos información y al mismo tiempo nosotros queríamos recibir información de ellos… pero eso tampoco fue posible” (asegurador privado)

Papel del Estado

Rectoría

“...la regulación en el nivel operativo, que en este caso le correponde a la autoridad departamental de salud….no existe. Ellos no tienen conocimiento claro de la situación ni de como opera el sistema – no hay control y ellos no están evaluando lo que están haciendo” (asegurador privado)

Conclusiones

Fragmentación:Atomización y discontinuidad del proceso técnico

Falta de coordinación entre los actores del sistema

Quiebre entre las acciones individuales y colectivas de promoción y prevención

Interrupción de la red de servicios en la misma área

Elevado nivel de complejidad del sistema

Desintegración del sistema de información

Conclusiones

Eficiencia:Basada en ganancias financieras mas que en metas de salud pública.

Las actividades de control de la TB se asumieron como bienes privados y eso pudo contribuir al deterioro en los resultados.

El control de la TB no se puede someter a la competencia del mercado

Conclusiones

Debilitamiento del EstadoPérdida del “Know How” en salud pública

Ausencia de inteligencia por el deterioro del sistema de vigilancia epidemiológica

Limitada capacidad de regulación

Limitada capacidad de dirección y articulación de los diferentes actores del sistema

RecomendacionesReestructurar el componente de salud pública en la reforma.

Fortalecer la capacidad del estado principalmente en los niveles descentralizados

Restablecer el sistema de información y de vigilancia epidemiológica

RecomendacionesRevisar el sistema de pago por el desarrollo de las acciones en salud pública

Reorientar el sistema de manera que las acciones de salud pública vuelvan a ser subsidiadas desde la lógica de la oferta y no de la demanda

Reorientar el sistema de información al logro de metas en salud pública