EFECTOS ADVERSOS A MEDIO/LARGO PLAZO

Yolanda FernándezHospital Universitario Central de Asturias

A Coruña, 1 de Abril de 2011

El “peaje” de las supervivientes de cáncer de mama

El “peaje” de las supervivientes de cáncer de mama

Secuelas físicas

Segundas neoplasias

Secuelas psicológicas

Problemas sociofamiliares

Problemas laborales y económicos

Clasificación

Hormonoterapia Quimioterapia Trastuzumab

Ca endometrio

Menopausia

Tromboembolismo

Osteoartralgias

Osteopenia

Fallo ovárico

Menopausia

Fatiga

Psicosocial

↑ peso

Cardíacos

2º tumores

Neuropatía

↓ cognitivo

Cardíacos

???

Tiempo estimado: 15 minutos

Fallo ovárico y síntomas menopáusicos

Trastornos cognitivos, neurológicos y psicológicos

Trastornos cardiacos

Segundas neoplasias

…..con valor y seguridad…..

Fallo ovárico y síntomas menopáusicos

Inestabilidad vasomotora: “Sofocos”Disfunción sexualInfertilidadOsteoporosisDolores articularesAumento de peso

“Sofocos” Presentes en un 75% de mujeres

posmenopáusicas

Suelen empezar 1-2 años antes de la menopausia y persisten 6 meses-5 años

Cuando la menopausia es inducida por los tratamientos los cambios son más rápidos y producen síntomas más severos

En mujeres con cáncer afectan a la calidad de vida, el cumplimiento y la satisfacción con los tratamientos

“Sofocos”: Intervención

Contraindicado el tratamiento hormonal sustitutivo

Interrogar, aconsejar y prestar apoyo psicológico

Cambios en el estilo de vida Ejercicio Evitar comidas ricas en “picantes” Tratar la ansiedad Abandono del tabaco

Vitamin E: Puede aumentar morbilidad Preparados naturales: soja, black cohosh,y

preparados multibotánicosNo superiores a placebo

“Sofocos”: Intervención

Antidepresivos:Venlafaxina, Fluoxetina, Paroxetina. Disminución 40-60% Fluoxetina y paroxetina interaccionan con

tamoxifeno Sertralina es menos eficaz Efectos secundarios:Sequedad de boca,

diminución de apetito, náuseas, estreñimiento Hasta un 20 % de abandonos por efectos

secundarios. No se conoce la duración óptima del tratamiento. Se recomienda suspenderlos gradualmente.

“Sofocos”: Intervención

Gabapentina y pregabalina: Mejor que placebo. Eficaces si fallan los antidepresivos. Producen mareos y somnolencia

Clonidina y Oxibutinina: Eficaces pero

muchos efectos secundarios

Tibolona(Voltin®).:Aumento recaidas

Acupuntura, relajación, hipnosis

Progestágenos

Disfunción sexual

Presente en el 60% Sequedad vaginal Pérdida del deseo Coito doloroso

Peor en los primeros años tras el diagnóstico con mejoría posterior

Peor en mujeres tratadas con quimioterapia Tamoxifeno no la causa pero si cuando se

asocia con Zoladex Peor en tratamiento con inhibidores de

Aromatasa

Disfunción sexual: Intervenciones

Información: Primer paso de vital importancia. Debe abordarse en la primera evaluación Debe evaluarse la relación con la pareja y tener en

cuenta sus opiniones Sobre los efectos de los tratamientos Debe evaluarse antes, durante el tratamiento y

también en el seguimiento Hay que abordar los mitos más frecuentes

Cambios en el estilo de vida Abandono del tabaco Ejercicios de relajación del suelo de la pelvis Mantener relaciones sexuales vaginales Evitar duchas y antisépticos vaginales ¿Arándanos para prevenir las infecciones urinarias?

Disfunción sexual: Intervenciones

Intervenciones psicológicas Manejo del stress Comunicación Ansiedad Mejoría en las habilidades sexuales Debe incluirse en muchas ocasiones a la pareja: Enfermedad

relacional

Lubricantes e hidratantes vaginales K-J Gelly Replens

Testosterona: No mejora la libido

Tratamientos en investigación: Pilocarpina, Melanocortinas,testosterona vaginal……

¿Son seguros los estrógenos vaginales tras cáncer de mama?

La administración vaginal de estrógenos es muy eficaz para prevenir y tratar la atrofia urogenital (Metaanálisis Cochrane

Niveles séricos: crema>tableta>anillo

Dificultades en determinación de estrógenos séricos

Variabilidad en la absorción según la duración del tratamiento ESTRIOL menor absorción

Los inhibidores de aromatasa actuan mediante una profunda deprivación de estrógenos

¿Son seguros los estrógenos vaginales tras cáncer de mama?

Opinión de un líder ………

En las mujeres diagnosticadas de cáncer no hormono-dependiente, el tratamiento de la atrofia vaginal es similar al de las mujeres sin antecedente de cáncer. En aquellas con tumores hormono-dependientes, el manejo debe ser individualizado con el asesoramiento del oncólogo.

Infertilidad

Infertilidad Es una de las principales causas del mayor estrés que

sufren las pacientes jóvenes con cáncer de mama.

Fallo ovárico precoz: Cese de la actividad ovárica a una edad temprana. La mujer deja de ovular y sus niveles de estrógenos en sangre disminuyen.

↑ riesgo: › 40a, ttos largos y uso de alquilantes Reversible en 50% en jóvenes vs 10% en mayores,

dentro de los siguientes 6-12 m

La amenorrea no se considera un marcador de fallo ovárico

La evidencia actual no sugiere un incremento en el riesgo de recidiva con el embarazo después del tratamiento de un cáncer de mama

Infertilidad: Intervenciones Información : Debe abordarse este aspecto de forma

detenida, derivando a la mujer de forma precoz a un especialista en fertilidad en caso de que desee descendencia.

Actualmente las técnicas de preservación de la fertilidad aplicables a pacientes con cáncer de mama son consideradas experimentales

Las más prometedoras son la maduración in vitro de ovocitos inmaduros con posterior vitrificación de ovocitos o embriones y la criopreservación de corteza ovárica, ya que permiten evitar la estimulación ovárica y pueden practicarse sin demorar excesivamente el tratamiento sistémico.

Osteoporosis La pérdida ósea es un efecto natural del déficit

estrogénico: ↓ estrógenos se asocia con mayor actividad de osteoclastos

En la menopausia debida al tratamiento del cáncer de mama la pérdida ósea es más rápida que en la natural.

En premenopáusicas tras QT se detecta precozmente Es mayor en mujeres que quedan amenorreicas tras la

quimioterapia

Factores asociados: Edad,raza blanca,historia familiar, baja ingesta de calcio, inactividad física, tabaco, alcohol…

Tamoxifeno preserva la densidad ósea en postmenopáusicas pero aumenta la pérdida ósea en premenopáusicas

Osteoporosis: Intervenciones

Estilo de vida saludable Ejercicio físico Peso ideal No tabaco Consumo moderado de alcohol

Aporte adecuado de calcio (1200-1500 mg/día)

Densitometrías óseas periódicas (c/1-2 años)

Suplementos de calcio y vitamina D si osteopenia

El papel de los marcadores de resorción ósea está siendo investigado

Osteoporosis:Bisfosfonatos

Disponibles para administración oral o intravenosa

Su uso de modo preventivo en el tratamiento con IAs aumenta la densidad ósea pero no disminuye las fracturas

En el tratamiento con IAs se recomienda la realización de DMO periódicas e iniciar tratamiento según las guías de osteoporosis.

Artralgias Relacionadas con la deprivación estrogénica

20-40% de alteraciones musculoesqueléticas en ensayos con IAs 5% de abandonos

Mayor frecuencia en práctica clínica que en ensayos

Más intensas si tratamiento previo con taxanos

Menor intensidad en tratamientos previos con Tamoxifeno

Artralgias: Intervenciones Interrogar sobre el síntoma antes y durante el

tratamiento

Recomendar ejercicio y reducir peso

Considerar analgesia: Paracetamol AINEs Opiáceos menores

Si no se controla, valorar el cambio a otro IA o

Tamoxifeno

Recientemente se han comunicado datos de un

pequeño estudio con Duloxetina Analgesia significativa en 60% Efecto 2º: HTA

Aumento de peso

Mayor en premenopáusicas

Impacto negativo en calidad de vida

Media: 3,7 Kg Factores que

contribuyen: Cambios metabólicos Disminución de

actividad física Aumento de ingesta

Intervenciones

Consejo dietético

Ejercicio físico

Fatiga Sensación subjetiva y

persistente de cansancio que interfiere con las actividades cotidianas

Muy frecuente durante el tratamiento y en ocasiones (± 20%) mantenida posteriormente

En su etiología se implican factores psicológicos orgánicos y bioquímicos

Intervenciones

Interrogar y dar importancia al síntoma

Corregir factores desencadenantes

Ejercicio: paseo 30 min 4-5 veces/w

Apoyo y medidas correctoras psicológicas

¿Fármacos?: ¿metilfenidato?

Neuropatía periférica por taxanos

Primer estudio diseñado para evaluar la prevalencia y severidad a largo plazo

80% presentan síntomas a los dos años de finalizado el tratamiento

Se han ensayado múltiples tratamientos sintomáticos con resultados contradictorios

Actualmente hay grandes estudios en marcha para evaluar varios agentes tanto en prevención como en tratamiento

Trastornos cognitivos Tema de creciente interés Los estudios publicados tienen importantes

deficiencias metodológicas y los resultados son contradictorios

15-50% de las mujeres lo refieren en algún grado

Áreas más afectadas: memoria visual, atención y concentración.

Etiología no conocida Factores de confusión:Stress,depresión,

medicaciones concomitantes,fatiga, nivel de educación…..

Parece un hecho real pero sutil y la mayoría de las veces limitado a déficits de memoria

Trastornos cognitivos: Intervenciones

Se necesitan grandes estudios bien diseñados, prospectivos y longitudinales.

Interrogar a cerca de: ansiedad, depresión, fatiga e insomnio y tratarlos adecuadamente

Estudios que investiguen la rehabilitación cognitiva

Toxicidad cardiaca

Relacionada principalmente con antraciclinas, taxanos y trastuzumab. A: 2,2% T: 0-4%

Amplio rango de alteraciones

Factores de riesgo: Edad>70 años,HTA, mujeres, cardiopatía previa, irradiación cardiaca, tratamientos previos con antraciclinas

Tipo I Tipo II

Dosis dependiente

Dosis independiente

Irreversible(muerte celular)

Reversible(disfunción

celular)

Cambios típicos en biopsia

Ausencia de cambios típicos

en biopsia

Antraciclinas Trastuzumab

Toxicidad cardiaca: Intervención

Conocer población y corregir factores de riesgo

Prevención farmacológica: Dexrazoxane No indicado en adyuvancia

Antraciclinas: limitar dosis, modificar esquema, formulaciones menos cardiotóxicas (liposomales)

Trastuzumab: monitorizar y seguir

recomendaciones sobre interrupciones

Segundos tumores Muy poco frecuentes

Devastadores para quien los padece

Tamoxifeno: ca endometrio, tras 2 años ↑ x2

No está aconsejada la realización de biopsia endometrial ni de ecografía transvaginal como screening en pacientes en tratamiento con tamoxifeno

Debe realizarse exploración ginecológica anual y reservar la biopsia con o sin ecografía para aquellos casos de sangrado

Leucemias(LMA) y Síndrome mielodisplásico (SMD)

Alquilantes e inhibidores de TopoII Dosis estandar: 0,2-0,3% (riesgo no mucho más elevado que en

población general)

Mensajes para llevar a casa

El número de supervivientes de cáncer de mama crece cada año

Con las Unidades Multidisciplinares se ha avanzado mucho en la coordinación y organización del tratamiento

Estos esfuerzos no continuan al finalizar el tratamiento.Se necesita un plan de cuidados para las supervivientes

Reconocer los efectos secundarios a medio/largo plazo

Elaboración de informes completos con recomendaciones para el seguimiento, manejo de efectos tardíos y actividades de promoción de la salud

Especial atención las necesidades emocionales en el periodo de transición

Esfuerzos educativos para que las mujeres participen activamente en sus cuidados

La atención a las supervivientes de cáncer de mama requiere

una exquisita coordinación entre los médicos especialistas y el equipo de atención primaria

“THIS IS THE QUESTION”

“No está la felicidad en vivir,

sino en saber vivir”Diego de Saavedra

Fajardo

¡¡¡GRACIAS!!