Een kind met een afwijkend hematologisch resultaat:problematiek van referentiewaarden

• VAKB 8 feb 2012• Jan Van Den Bossche• ZNA Middelheim

Referentiewaarden:reflectie van “ontwikkeling”

• “Opleiding” (ontwikkeling) met leerdoelen• Curriculum Content and Evaluation of Resident Competency in Clinical

Pathology (Laboratory Medicine): a proposal• B Smith et al. Clin Chem (2006) 52:6 917-949

• Leerdoelen “Pediatrische” Klinische Biologie– Testen van pediatrie (<18j) tov totaal testen:

• ong 12% (22% incl 3e lijns)– Complete Blood Count middelheim: <14j: 10%van totaal– Microscopische review middelheim: <14j: 35-45%van totaal

– Aandachtspunt: “Sources for age, gender and development specific reference intervals”• Teaching Pediatric Laboratory Medicine to Pathology Residents• T Pysher et al. Arch Pathol Lab Med 2006 130 1031-1038

Inhoud

• Berekening referentiewaarden• …Uit de praktijk…– Casus1: “jongetje van 1 j… MCV 68 fl”– Casus2: “meisje van 2 m…Prot C 32%”– Casus3: “jongen: jonge B cellen DP”– Casus4: “Hb A2 nav beta thal diagnostiek”

• Laboratoriumpraktijk (CAP Q probe)• Besluit

Berekening Referentiewaarden CLSI C28 A3 2008 (Geen decisielimieten!)

• figuur • “gezonde vrijwilligers”• Opstellen: “centrale 95%” • Parametrisch: Mean +/-1,96SD• Non-parametrisch: CLSI

– Rangschikken: klein naar groot– Ifv totaal aantal: LL en UL: x en y– Vb N=120: LL: 3e; UL:117e

• Robust: minder subjects• Details omtrent aanpak:

– Outliers– Partitie: opsplitsen ifv geslacht,

leeftijdsklassen (!)

• Toetsen: (2x) 20; max 10% out

Indirecte methode (niet CLSI)(patientenresultaten)

• Statistics in the practice of medicine– Hoffmann R. JAMA, 1963 Sept

14, p150-159.• A simple method of resolution of a

distribution into Gaussian components– Bhattacharya C.Biometrics, 1967

March, p115-135– Modificatie: Skewness (Naus)

• Reference intervals: the way forward– F Ceriotti et al. Ann Clin Biochem

2009; 46:8-17“Les Triplettes de Belleville”

1:Gauss curve transformatie tot rechte

2: Zelfde transformatie met pat results

3:“Rechte deel afkomstig van normalen”

4:uit recht deel, ref waarden afleiden

Hoffmann

Bhattacharya http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web/zorg/patienten/diensten/Lab+voor+klinische+biologie/

Direct (“variant gezonden”)

Partitie: beschikbaar > nood

Indirect: Hoffmann

Casus 1 “1 j… MCV 68 fl”• Hb, MCV:– Neonaat: hoog– Daling tot 1 jaar– Stijging met leeftijd– Prepuberale splitsing HB

(niet voor MCV)

– M Taylor et al– Clin Lab Haem 1997;19:1-15– A Virtanen et al– Clin Chem 1998; 44: 327-335

Casus 1• WBC:– Neonaat: hoog– Daling

• WBC subpopulaties:– Neonaat:

• Neutrofielen– Kleuters:

• Lymfocyten– Lagere school:

• Neutrofielen

• NRBC: Neonaat

Casus 1

• Jongen 1 jaar:– MCV: laagste punt– 68 fl: net onder LL

M Proytcheva Am J Clin Pathol 2009;131: 56-573

Casus 2:Meisje 2 m… Prot C 32%

• Neonaat:– PT en APTT verlengd…

• Factoren: 3 groepen– Vit K afh (FIX,X,II,VII)– Contactfactoren (FXI, XII,

HMWK, Pre Kal): level

• Bij geboorte: 50% van volw• Na 6 maanden: 80 % van

volwassene– Overige factoren

• Fib,FV, FVIII, FXIII, vWF, vWF Multimeren

• Bij geboorte: “Adult level”

Casus 2

• AT: cfr vit K afh Fact• Prot C en Prot S:– Geboorte 35% adult– Adult level:

• Prot S: 3 m• Prot C: 4-10 jaar !

• Casus 2: Prot C: – 1m-1jaar: 28-112%– 32% = nl

referenties stolling

• Development of the human coagulation system in the full-term infant– M. Andrew et al. Blood, 1987; 70, 165-172

• Development of the human coagulation system in the healthy premature infant– M Andrew et al. Blood 1988; 72, 1651-1657

• Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus– P. Reverdiau-Moalic et al. Blood, 1996 88, 900-906

• Developmental Hemostasis: Pro- and Anticoagulant systems during Childhood– S. Kuhle et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2003; 29,329– ( M. Andrew Memorial Issue)

• Developmental haemostasis, Impact for clinical haemostasis laboratories– P Monagle et al Thromb Haemost 2006; 95: 362-72 (Diagnostica Stago)

M. Andrew,1952-2001

Casus 3“jongen…jonge B lymfocyten DP”

• B lymfopoiese:– WHO Classification Tumours of

Haematopoietic and Lymphoid Tissues IAARC 2001 p122-123

• Subset B lymfocyt precursoren: DP CD19+CD10+– (CD 10: CALLA)

• Gelijkenis: morfologisch en immunofenotypisch– B cel precursoren

(Hematogonen)– Neoplastische lymfoblast van

B-ALL

Casus 3

• CD19+CD10+:– BM: CD19+10+: >5%

• Kinderen: 24,6%• Adult: 6,3%

– R McKenna et al

– PB:• Neonaat: 1,5% (1-4%)• Adult: 0%

– Diagnostic Pediatric Hematopathology

– Ed M Proytcheva2011

R McKenna et al Blood 2001; 98: 2498-2507

FSC/SSC: lymfogate; CD20,CD10 expressie op CD19+

Casus 3• Immunofentypering: “meer dan” CD19+CD10+

– Niet enkel aanwezigheid (“aantallen”)– Ook bijdrage van oa fluorescentie “intensiteit” van marker met

opvullen van “empty spaces”• Immunophenotypic Differentiation Patterns of Normal Hematopoiesis in Human

Bone Marrow: Reference Patterns for Age-Related Changes and Disease-Induced Shifts

• E van Lochem et al. Clinical Cytometry 2004; 60B: 1-13

• Technologische evolutie:– “meerkleuren” FCM waardoor meer subsets herkenbaar– Aandeel van subsets ifv leeftijd (met evt impact naar ref waarden)

• Casus 3: “ discussie; referentie doorgegeven”

referenties “subsets”• Immunofenotyping of blood lymphocytes in chilhood.

– W Comans-Bitter et al. J Pediatr 1997;130:388-93• Lymphocyte Subpopulations in Healthy 1-3 Day-Old Infants

– M Gorman et al. Cytometry 1998; 34:235-41• Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18 years of age (P1009 study)

– W Shearer et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:973-80• Age-matched Reference Values for B-lymphocyte Subpopulations and CVID Classifications

in Children– E Schatorje et al. Scand J Immunol 2011;74: 502-510

• Refined characterization and reference values of the pediatric T- and B-cell compartments– R Van Gent et al. Clinical Immunology 2009;133:95-107

• Pediatric reference values for the peripheral T-cell compartments– E Schatorje et al. Clinical Immunology 2012 (ahead of print)

Casus 4 “Hb A2 nav beta thal diagnostiek

• Hemoglobine– Tetrameer globineketens– alfa/beta/gamma/delta– α2+β2 = HbA– α2+γ2 = HbF– α2+δ2 = HbA2

• Beta Thalassemia– Major: geen beta productie– Minor: gedaalde beta keten

productie• Verhoogd Hb A2• “Grens”: 3,5%

Casus 4• Adult:

– α2+β2 = HbA (> 95%)– α2+γ2 = HbF (< 1%)– α2+δ2 = HbA2 (2.5-3.5%)

• Pedatrie:– Ontwikkeling Hb A2 tot

leeftijd van 2 j• Ivaldi G et al • biochimica clinica 2007; 31

• Casus 4: b thal min: > 2 j

Laboratoriumpraktijk

• The Origin of Reference Intervals• Study of “Normal Ranges” used in 163 Clinical

Laboratories• Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 348-357

– CAP (Collega American Pathologists)• “Q probe”:

– gevalideerde enquetevorm naar labopraktijk– (www.cap.org; onderaan doorklikken nr Arch doorklikken)

– Info nr ref waarden voor adult en 8 jarige– Parameters Hemato: Hb, plt, aPTT

Q probe resultaten 1• Verschillende ref waarden voor:– Adult vs pediatrie: ja (87%)– Ifv etnische achtergrond: ja (4,4%)

• Wanneer ref waarden “bepaald” ?:– Meestal bij vernieuwen toestel

• (Soms > 10 jaar; Soms bron onbekend)– Hoe bepaald?:

• Adult:– Interne studie: ong 50% (uitz. aptt:80%)– Externe bron: ong 50%

• Pediatrie:– Interne studie: ong 23% (aptt: 60%)– meer externe bronnen

Q probe resultaten 2

• Variatie:– Er was beperkte variatie in referentiewaarden bij

de “centrale 80%” van labo’s– Geen groot verschil in variatie van adult tov

pediatrie• (hoewel pediatrie meer van externe bron)

– Buiten centrale 80%: groter verschil !• UL van 1 labo lager dan LL van ander labo(!)• 3% refwaarden: outliers tov refwaarden collega’s

Q probe bedenkingen

• “…No discernable difference between …labs that adopted…labs that validated manufacturers’…labs that calculated their own…”– “ …we question that it is necessary for

laboratories to validate manufacturers’ intervals…”

• “Labs should compare…other labs / literature”

Besluit

• Pediatrie = ontwikkeling– Referentiewaarden zijn reflectie

• Aandacht / Update bronnen• “realiteitszin” (Q Probe)