1

ФEДEРАЛЬНОE ГОСУДАРСТВEННОE БЮДЖEТНОE ВОEННОE

ОБРАЗОВАТEЛЬНОEУЧРEЖДEНИE ВЫСШEГО ПРОФEССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ «ВОEННО–МEДИЦИНСКАЯ АКАДEМИЯ ИМEНИ

С.М.КИРОВА» МИНИСТEРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФEДEРАЦИИ

На правах рукописи

ВОРОНОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОХИРУРГИИ В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ И

СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ

ПАЗУХ

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

14.01.18 – нейрохирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор

ГОФМАН Виктор.Робертович

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор

ЧЕРЕБИЛЛО Владислав Юрьевич

Санкт-Петербург

2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………............ 4

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ (обзор

литературы)……………………………………………….. 6

1.1. Современные представления о назальной

ликворее…………………………………………………… 16

1.2. Клиническая картина назальной ликвореи…………........ 25

1.3. Осложнения назальной ликвореи………………………. 31

1.4. Современные инструментальные методы диагностики

назальной ликвореи……………………………................. 32

1.5. Лечение назальной ликвореи…………………………….. 41

1.5.1. Консервативные методы лечения………………………... 41

1.5.2. Хирургическое методы лечения………………………..... 43

1.5.2.1. Транскраниальные методы пластики ликворной

фистулы и шунтирующие операции…………………….. 44

1.5.2.2. Ринохирургические методы лечения……………………. 47

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……….. 59

2.1. Общая характеристика обследованых пациентов

основной, контрольной групп и группы

сравнения………………………………………………….. 59

2.2. Методы клинического и лабораторного обследования… 62

2.3. Оториноларингологическое обследование……………… 63

2.3.1. Эндоскопическое обследование состояния полости носа

и носоглотки………………………………………… 63

2.3.2. Исследование респираторной, обонятельной функции

носа………………………………………………………… 65

2.4. Неврологическое обследование………………………….. 67

3

2.5. Лучевые методы исследования…………………………... 68

2.6. Методы статистического анализа………………………... 70

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ С НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕЙ…………….. 72

3.1. Результаты общеклинического обследования групп

пациентов………….............................................................. 72

3.2. Результаты специального исследования………………… 77

3.3. Результаты лучевых методов исследования…………….. 78

3.4. Алгоритм определения топографии ликворной фистулы

и выбор тактики лечения пациента……………………… 81

3.5. Классификация назальной ликвореи…………………….. 82

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИК

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОХИРУРГИИ ДЛЯ

ПЛАСТИКИ ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ………………… 86

4.1. Показания и противопоказания к оперативному

вмешательству…………………………………………….. 86

4.2. Техника выполнения эндоназальных операций у

пациентов исследуемых групп…………………………... 90

4.3. Методика периоперационного пособия пациентам с

назальной ликвореей и сопутствующей патологией

полости носа и околоносовых пазух…………………….. 113

4.4. Особенности послеоперационного лечения…………… 120

4.5. Результаты хирургического лечения пациентов первой

подгруппы группы сравнения………………………… 123

4.6. Результаты хирургического лечения пациентов

основной группы………………………………………….. 128

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ

ЛИКВОРЕИ……………………………………………….. 134

4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….. 145

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………… 161

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………… 162

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….. 165

ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………….. 178

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

На сегодняшний день развитие ринологии, внедрение в клиническую

практику новых высоких технологий, современного диагностического и

лечебного оборудования, эндовидеоскопии и микрохирургии позволило

добиться существенного улучшения качества лечения больных с назальной

ликвореей.

Актуальность данной темы обусловлена несколькими моментами. Во -

первых, прогрессивное увеличение частоты этого осложнения, встречающегося

в 1,5-6,8% случаев всех черепно-мозговых травм и, по данным Х. Т.

Абдулкеримова с соавт. (2006), Д. Н. Капитанова (2000), Н. С. Благовещенской

(1995), В. Р. Гофмана (1995), H.A. Brodie (1997), L.M.Levy (1995), K. Hisamatsu

(1992), характеризующееся стойким сообщением ликворных пространств

полости черепа с наружной средой и истечением ликвора из полости носа

[1,84,16,52,207,234,226]. В настоящее время эта проблема приобретает еще

большую актуальность, по данным А.С. Киселева (2009), К.М. Кубракова (2008),

В.А. Хилько (1994), Н. С. Благовещенскаой (1993), В.И. Амитина (1941),

D.C.Lanza (2005), E.E.Dodson (1997), K. Hisamatsu (1997), в связи с ростом

количества черепно – мозговых травм вследствие огнестрельных ранений,

автодорожных, бытовых травм, как описывают В.В. Агаджанян (2003), С.Ф.

Багненко с соавт (2000), В.В. Калабухов (2002) [98,111,192,16,3,232,211,

226,2,11,83].

Во-вторых, угроза последующего инфицирования ликворных пространств,

как утверждают В.В. Лебедев с соавт (2001), В.Р.Деменков (1998), М.О.

Данилевич (1996), В.Р. Гофман (1995), В.А. Хилько (1994), Н.С.Благовещенская

(1993), Ю.К. Янов (1993), в связи с чем развиваются гнойные внутричерепные

6

осложнения, что приводит к стойкой инвалидизации больных, а в ряде случаев к

летальному исходу [116,71,65,52,188,16,199].

В-третьих, прогрессивное развитие функциональной эндоскопической

хирургии околоносовых пазух, основания черепа и передней черепной ямки при

краниобазальных опухолях, что известно из работ В.Ю. Черебилло (2007), В.Е.

Парфенова, Д.В. Свистова (2002), G.H.Chee (2001), M.Samii (2000), W.T.

Couldwell (2004), D.R. Lindstrom (2004) и, как следствие, повышение

вероятности интраоперационных осложнений в виде ликвореи, а так же

формирования в послеоперационном периоде ликворного свища

[195,134,208,259,219,236].

Сегодня приоритетным направлением в научных разработках является,

прежде всего, повышение эффективности диагностики, лечения, снижение

рисков осложнений, сроков госпитализации и реабилитации, а также улучшение

качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде.

Исследования отечественных авторов показали, что у пациентов с

назоликвореей, при проведении эндоскопического исследования всегда

определяется сопутствующая патология полости носа, хронические изменения

слизистой оболочки верхних дыхательных путей [55,149].

Вместе с тем, по данным Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова (1991),

воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух – одна из наиболее

актуальных проблем практической оториноларингологии [141]. Анализируя

причины высокой заболеваемости слизистой оболочки носа и околоносовых

пазух многие авторы, С.В. Рязанцев (2001), В.Р. Гофман с соавт (2000), Н.А.

Арефьева (1997), основное внимание обращают на бактериологические,

профессиональные, иммунологические, аллергические факторы,

способствующие ее поражению [158,57,6].

Как показывают исследования Х.Т. Абдулкиримова (2006), Д.Н.

Капитанова (2001), В.Ю. Чербилло (2001), В.А. Андроненкова (1999), ранние

проявления назальной ликвореи начинаются с жалоб, маскирующихся именно

7

под заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей [1,5,85]. В

связи с этим вопрос проведения ранней диагностики и в настоящее время

остается актуальным. По утверждению В.Ю. Черебилло с соавт (2001), даже

несмотря на частое развитие назальной ликвореи при черепно-мозговых травмах,

проблемы точной локализации ликворного свища не полностью решены [192].

В том числе в литературе не освещена тактика комбинированного лечения

пациентов не только в отношении основного заболевания, то есть назальной

ликвореи, но и патологии полости носа и околоносовых пазух.

Немало важным остается вопрос организации лечебных мероприятий в

послеоперационном периоде и в ходе реабилитации прооперированных

больных. Прежде всего, профильность лечения пациента с максимальной для

него пользой в отношении купирования симптомов не только основного

заболевания, но и сопутствующей патологии полости носа хронического, либо

ятрогенного генеза, развитие которой, по мнению В.Р. Гофмана, Ткачук И.В.

(1997), приводит к ухудшению качества жизни в послеоперационном периоде

[54].

Техника выполнения операций для закрытия ликворных фистул и выбор

доступа во многом зависит от оснащенности стационаров и подготовленности

специалистов. Но, и до настоящего времени, не существует единого алгоритма

выбора лечебной тактики и показаний для выполнения оперативного

вмешательства транскраниальным или эндоскопическим трансназальным

способом для выполнения пластики ликворной фистулы.

Также в литературе остается дискутабельным вопрос показаний к

выполнению люмбального дренирования и шунтирующих операций, их влияние

на течение послеоперационного периода пациента. Вместе с тем, по данным Д.Н.

Капитанова, А.С. Лопатина (2001), В.А. Андроненкова (1999), В.Р. Гофмана с

соавт (1998), у специалистов нейрохирургического и

оториноларингологического профиля кардинально отличается тактика ведения

послеоперационного периода после внутриносовых хирургических

8

вмешательств [85,5,55]. Развитие функциональной эндоскопической хирургии

носа околоносовых пазух, как считают Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин (2001), В.Р.

Гофман с соавт (1998), позволяет выполнять комбинированные четко

визуализировать и обеспечить доступ к практически любым отделам

операционного поля с целью выполнения комбинированных вмешательств для

лечения хронической патологии слизистой оболочки и удаления

новообразований [85,5,55].

Специфика изучения диагностических и лечебных мероприятий при

назальной ликвореи состоит в том, что она находится на границе нейрохирургии

и оториноларингологии, а для достижения наилучших результатов для

пациентов необходимо взаимодействие этих специалистов. Вместе с тем, в ходе

досконального изучения литературных источников, посвященных лечению

патологии полости носа и околоносовых пазух, а также назальной ликвореи мы

не встретили работ, посвященных симультанному подходу к хирургическому

лечению и реабилитации пациентов с назальной ликвореей и внутриносовой

патологией, что и явилось предметом выполнения диссертационного

исследования.

Cтепень разработанности темы исследования

Исследования этиологии, патогенеза диагностики и клинический опыт

лечения больных с назальной ликвореей описаны в многочисленных работах

отечественных и зарубежных авторов. С развитием диагностических методик и

появлением нового оборудования открываются новые возможности для

проведения более тщательной диагностики и оказания хирургической помощи

пациентам с назальной ликвореей. Практически во всех случаях назальной

ликвореи, в ходе применения лучевых методов для определения фистулотопики,

выявляется сопутствующая патология полости носа и околоносовых пазух. При

обобщении подходов к хирургическому лечению назальной ликвореи и

9

заболеваний полости носа и синусов возможна разработка методики

одномоментного комплексного лечения этих патологических состояний.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения пациентов с назальной

ликвореей, имеющих сопутствующую патологию полости носа и околоносовых

пазух.

Задачи исследования

1. Изучить современную тактику диагностики и лечения пациентов с

назальной ликвореей и сопутствующими ринологичекими заболеваниями.

2. Определить показания и противопоказания к выбору

ринохирургического доступа для устранения назальной ликвореи.

3. Усовершенствовать методику периоперационного лечения

ринологической патологии у пациентов с назальной ликвореей, позволяющую

создать благоприятные условия для восстановления функций носа в ближайшем

послеоперационном периоде.

4. Оценить эффективность методики периоперационного лечения у

пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа.

Научная новизна исследования

В результате проведённого диссертационного исследования была изучена

современная тактика клинико – инструментальной диагностики пациентов с

назальной ликвореей и сопутствующими ринологичеcкими заболеваниями.

Разработаны показания и противопоказания к одномоментному

выполнению эндоскопичекой эндоназальной пластики ликворной фистулы и

10

хирургических вмешательств по поводу патологии полости носа. Проведено

сравнительное изучение результатов изолированного ринохирургического

метода пластики ликворных свищей и одномоментных, симультанных операций

в полости носа и околоносовых пазухах, с целью лечения сопутствующей

внутриносовой патологии вместе с фистулопластикой.

Изучены аэродинамические показатели полости носа у пациентов с

назальной ликворееей, с использованием компьютерной риноманометрии, до и

после хирургического лечения эндоскопическим трансназальным способом.

Выполнена оценка эффективности методики периоперационного лечения у

пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа,

что подтверждается сравнительной клинико-социальной оценкой результатов в

отдаленном послеоперационном периоде.

Теоритическая и практическая значимость работы

Доказана эффективность предлагаемого метода периоперационного

лечения пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей ринологической

патологией. Данный метод позволяет выполнить пластику ликворной фистулы и

ускорить восстановление функции полости носа в ближайшем

послеоперационном периоде, что снижает сроки госпитализации больных и

предотвращает дальнейшее амбулаторное и хирургическое лечение у

специалистов оториноларингологического профиля.

Подтверждена необходимость применения интраоперационной

эндовидеоскопии, навигации в хирургии назальной ликвореи, оптимизирована

техника эндоскопического эндоназального способа, разработаны показания к

хирургическим доступам для выполнения фистулопластики, применению

люмбального дренажа.

На основании клинического опыта показано преимущество трансназальной

эндоскопической хирургии, которое заключается не только в лучшей

11

переносимости пациентами оперативного вмешательства, но и в более быстрой

реабилитации в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также в

экономических преимуществах, которые отражаются в значительном

сокращении койко-дней, проведенных в стационаре.

Методология и методы исследования

Метoдoлoгическoй oснoвoй диссертациoннoгo исследoвания явились

сoвременные пoдхoды в естествoзнании: прoблемнoгo, пoследoвательнoгo,

интегрирoваннoгo и системнoгo применения метoдoв научнoгo пoзнания. Рабoта

выпoлнена в дизайне прoспективнoгo прoдoльнoгo исследoвания с

испoльзoванием клинических, лабoратoрных и статистических метoдoв

исследoвания.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Алгоритм дифференциальной диагностики ликворной фистулы

позволяет выявить сопутствующую патологию полости носа и околоносовых

пазух, которая влияет на качество жизни пациента не только в до -, но и

послеоперационном периодах.

2. Выполнение симультанных операций по поводу пластики ликворной

фистулы и лечения хронических заболеваний полости носа и околоносовых

пазух может являться, при определенных показаниях, операцией выбора.

3. Эндоскопическая хирургия является преимущественным методом в

комплексном лечении назальной ликвореи и сочетанной патологии полости

носа.

12

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования подтверждена достаточным

объёмом наблюдений. Обследовано 77 пациентов с назальной ликвореей и

сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух. Выполнено

комплексное клиническое обследование, проведена оценка

оториноларингологического, неврологического статуса больных с назальной

ликвореей. Применены дополнительные методы лучевой диагностики

фистулотопики и патологии полости носа и околоносовых пазух. А также

проведено обследование 20 лиц контрольной группы практически здоровых

людей.

В работе применены принципы качественного исследования и

доказательной медицины – рандемизации, стратефикации, сравнения с

контролем грамотного дифференцированного статистического анализа,

иллюстративного обеспечения.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на 7 - й

международной научной конференции «Донозология – 2011 Здоровый образ

жизни и вредные для здоровья факторы» (Санкт - Петербург, 2011 г.),

международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы

челюстно - лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт - Петербург, 2011 г.), 59-

й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов

(Санкт-Петербург, 2012 г.), 5-ом Всемирном конгрессе по эндоскопической

хирургии головного мозга, основания черепа и позвоночника (Вена, 2012 г.), 27-

й международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-

Петербург, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции

«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.), Всероссийской научно -

13

практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и

лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт -

Петербург, 2014г.), Всероссийской научно - практической конференции

оториноларингологов «120 - летие первой кафедры оториноларингологии в

России» (Санкт – Петербург, 2014 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и выводы, сделанные в диссертационной работе на

основании всестороннего анализа полученных результатов обследования,

разработанные методики оперативного лечения, алгоритм диагностики,

полученный клинический опыт используются в профильных клиниках Военно -

медицинской академии им. С.М. Кирова и в системе Здравоохранения города

Санкт - Петербурга.

Основные научно - практические положения диссертации используются в

педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии и нейрохирургии для

курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета

усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ в

центральной и местной печати, из них 3 – в журналах, рецензируемых Высшей

аттестационной комиссией Минобразования и науки Российской Федерации,

получено четыре удостоверения на рационализаторские предложения

(№12726/4, №12726/4 от 24.10.2011, № 13166/5 от 25.10.2012, № 13533/4 от

16.10.2013).

14

Личный вклад автора

Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению

результатов лечения больных с назальной ликвореей и патологией полости носа

и околоносовых пазух. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы

по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 20 практически здоровых лиц

и 77 пациентов с назальной ликвореей, которые были прооперированы в клинике

нейрохирургии Военно - медицинской академии им. С.М. Кирова. Доля личного

участия автора в проведении исследований – 80%, в систематизации, анализе и

обобщении материала – 100%.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит

из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

списка литературы, включающего 199 отечественных и 78 иностранных

источников, 3 приложения. Результаты исследований представлены в 15

таблицах, работа иллюстрирована 27 рисунками.

15

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ (обзор литературы)

1.1. Современные представления о назальной ликворее

Лечение пациентов с разными видами назальной ликвореи является

серьезной проблемой современной оториноларингологии, нейрохирургии и

неотложной хирургии. По данным А.А. Потапова (2005), В.Е. Парфенова, Д.В.

Свистова (2002), С.Ф. Багненко (2000), связано это с тем, что в последние годы

значительно увеличилось количество больных, поступающих в хирургические

стационары с черепно - мозговыми травмами, тяжелой сочетанной травмой.

Причем, как утверждают некоторые авторы: А.И. Крюков (2008), Л.Б. Лихтерман

(2000), А.Н. Коновалов (1998), В.П. Берснев (1995), до 80 - 90% случаев черепно

- мозговых травм, сопровождались назальной ликвореей при повреждении

кранио - фациальной области, перелома свода и основания черепа, перелома

стенок околоносовых пазух, а также переломов пирамиды височной кости с

разрывом твердой мозговой оболочки [11,12,105,106,109,134,149].

Чаще всего, вовлечение в патологический процесс важнейших

анатомических структур и смежных с ними анатомических образований,

обусловливает трудности выбора адекватной тактики ведения пациентов с

данной патологией, что объясняет отсутствие общего алгоритма

консервативного лечения и единых стандартов оказания специализированной

помощи в до-, интра-, послеоперационных периодах.

Назальная ликворея – это патологическое состояние, сопровождающееся

истечением ликвора из полости носа и возникновением различных

воспалительных внутричерепных осложнений. Причинами ликвореи, по

сообщениям В.Р. Гофмана с соавт (2012), А.С. Лопатина (2009), Б.А. Кадашева

(2007), Д. Н. Капитанова (2001), В.Ю. Черебилло (2001), М.О. Данилевич (1996),

Н.С. Благовещенской (1995), А.С. Киселева с соавт (1994), Ю.К. Янова (1993),

16

В.А. Хилько с соавт (1986), A. Stamm (1998), D.C.Lanza (1997) и др., являются:

черепно-мозговая травма с повреждением костей основания (дна передней

черепной ямки, пирамиды височной кости) или свода черепа (пазухи лобной

кости) – посттравматическая базальная ликворея, нейрохирургические,

оториноларингологические операции, инвазивно растущие опухоли основания

черепа, пороки развития центральной нервной системы (спинномозговые и

черепно-мозговые грыжи) [18,57,65,82,85, 96,124,187, 192,199,232,260].

По данным Ф.С. Бокштейна (1956), ликворные пространства и полость носа

разграничены естественными барьерами в виде таких анатомических

образований, как слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух,

ситовидная пластинка решетчатой кости, церебральные стенки околоносовых

пазух и спаянной с костями свода и основания черепа твердой мозговой

оболочкой [21]. При нарушении целостности перечисленных трёх барьеров

создаются условия для оттока церебро - спинальной жидкости из ликворных

пространств в полость носа. Из-за угрозы возможного инфицирования

ликворной системы, в связи с возникновением сообщения внешней среды с

полостью черепа, по данным К. М.Кубракова (2008), А.Н. Коновалова (1994), Н.

С. Благовещенской (1987), А. И. Арутюнова (1971) C. Chagnaud (2003), назальная

ликворея представляет собой трудно диагностируемое и опасное для жизни

состояние [7,17,99,104,218].

Нелеченая назальная ликворея сопровождается в 10-25% случаев

менингитами [22,31,111,151,154]. Кроме того, она сама по себе представляет

опасность в отношении прогрессирующего снижения внутричерепного давления

с последующим развитием атрофических процессов в головном мозге и

нарушений функций ЦНС [35,77,189]. Поэтому своевременная диагностика и

выбор лечебной тактики имеет большое значение.

По данным А.А. Потапова (2005), В.Е. Парфенова с соавт (2002), К.К.

Родионова (1994), В.А. Хилько (1979), В.А. Охлопкова (1975), Ф.С. Бокштейн

(1948) наиболее часто встречающейся причиной возникновения данного

17

патологического состояния являются черепно-мозговые травмы. В 80-90%

случаев, переломы костных структур локализуются в кранио-фациальной

области, своде и основании черепа, стенках околоносовых пазух, а также

пирамидах височной кости с разрывом твердой мозговой оболочки при

травматических воздействиях в результате автодорожных, кататравм,

противоправных действий [105,134, 158,184,128].

Среди всех больных с травмой головы назальная ликворея диагностируется

в 2-3% случаев наблюдений, а у пациентов с переломами основания черепа 5-

11% [105,106,128]. Посттравматическая базальная ликворея составляет 1-6%

всех последствий черепно-мозговой травмы [13,65,81].

Посттравматическая базальная ликворея – это истечение

цереброспинальной жидкости из полости черепа вследствие повреждения костей

основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности

подпаутинного пространства, а также при ранении стенок желудочков или

базальных цистерн. В. И. Хворостухин (1988), Б.А. Самотокин с соавт (1975),

К.Л. Хилов (1960), различают раннюю (первичную) ликворею, развивающуюся

непосредственно после травмы, и позднюю (вторичную), проявляющуюся через

несколько дней, недель и даже месяцев [182,164,181]. Этот вид ликвореи

относится к открытым черепно-мозговым повреждениям.

Тяжелая черепно-мозговая травма представляет угрозу для жизни не только

из - за тяжести поражения, но и вследствие высокого риска развития гнойных

осложнений, и по данным Б.В. Гайдара (2002), А.С. Киселева с соавт (1989), И.Н.

Полосина (1989), Б.А. Самотокина с соавт (1978), может являться источником

сепсиса и длительно поддерживать данное состояние [95,146, 150.165].

Назальная ликворея чаще возникает при переломах передней черепной ямки

в области продырявленной пластинки, лобной, клиновидной пазух и ячеек

решетчатой кости [105,106,128]. Кроме того, в редких случаях вероятна

назальная ликворея через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных

повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва

18

[28,40,50,51,75]. Описаны случаи самопроизвольного прекращения назальной

ликвореи через несколько дней после черепно-мозговой травмы, когда твердая

мозговая оболочка и кость тампонируется свернувшейся кровью [13,65,81].

Однако, при частичной тампонаде участка повреждения твердой мозговой

оболочки или смещения тканей ликворея может проявиться после лизиса

кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в результате

регресса отека мозга и повышения ликворного давления за счёт физических

нагрузок, кашле, чихании [55,102,128,148].

Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после

травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе

соединительнотканные рубцы в области дефекта кости подвергаются лизису

[12,76,77,151,158].

Сравнительно редко отмечается скрытая ликворея, когда спиномозговая

жидкость проникает в окружающие мягкие ткани и может быть заподозрена при

возникновении или рецидивах менингита без видимых причин. Еще реже

встречается окулорея, при которой ликвор скапливается в мягких тканях орбиты

[14,35,65,76].

При передних краниобазальных и фронтобазальных повреждениях

страдают околоносовые пазухи; при боковых краниобазальных и

латеробазальных – пирамиды височных костей и клиновидная пазуха [95,146,

150.164].

Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов (2006), M.K. Zlab (1992), указываот что малая

прочность решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной

оболочки и кости, перфорация ее обонятельными волокнами делают эту область

наиболее подверженной возникновению посттравматических ликворных фистул

[137,276].

Как указывают В.Р. Гофман (2012), Б.В. Гайдар (2002), А.А. Потапов с соавт

(2003), В.И. Диденко с соавт (1996), C. Chagnaud (2003) переломы, проходящие

через лобную, клиновидную пазухи или клетки решетчатой кости, являются

19

наиболее частой причиной возникновения дуральной фистулы и источником

ринореи [55,74,148,150,218].

Переломы каменистой части пирамидки височной кости и области ячеек

сосцевидного отростка могут провоцировать ушную ликворею с дренированием

ликвора из средней или задней черепной ямки. При этом истечение

цереброспинальной жидкости происходит через наружный слуховой проход,

либо – при целой барабанной перепонке – в барабанную полость, в ячейки

сосцевидного отростка и через слуховую трубу в носоглотку [77,91,112, 253].

Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления,

особенностей строения черепа; каждому виду деформации черепа соответствует

характерный перелом его основания [148,171,172]. Смещающиеся костные

фрагменты могут повреждать мозговые оболочки. Мозговые оболочки

пролабируют в образовавшийся в результате травмы костный дефект,

препятствуя его заращению, и могут привести к образованию в месте перелома

грыжи, состоящей из твёрдой и арахноидальной мозговых оболочек и мозгового

вещества.

Вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа

(отсутствует разделение наружной, внутренней пластинки и диплоического слоя

между ними; наличие воздухоносных полостей и многочисленных отверстий для

прохождения черепных нервов и сосудов), также несоответствие между

эластичностью и упругостью их в парабазальных и базальных отделах черепа,

плотного прилегания твёрдой мозговой оболочки – небольшие разрывы

арахноидальной оболочки могут возникать даже при незначительной травме

головы, вызывающей смещение внутричерепного содержимого по отношению к

костным структурам основания черепа [148,171,172]. Эти изменения приводят к

возникновению ликвореи.

По данным А.А. Потапова (2005), иногда даже комплексное обследование

больных всеми доступными способами не позволяет установить не только ход

свищевого хода, но и причину возникновения ликвореи, встречаются такие

20

ситуации примерно у 20% пациентов с данной патологией. Это состояние

характеризуется как «спонтанная ликворея» [149].

Спонтанная ликворея – истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из

врожденных или образовавшихся вследствие разных нетравматических причин

дефектов в костях черепа и твёрдой мозговой оболочке [149].

Данный вид ликвореи возникает при наличии врождённых дефектов

ситовидной пластинки, мозговых стенок лобной, решетчатой и клиновидных

пазух. Кроме того, причиной ее может быть патологический процесс

воспалительного, дегенеративного, опухолевого и дисэмбриогенетического

генеза головного мозга и костей черепа [1,12,19,51,125,134,149,173,211,214, 224].

Спонтанную ликворею разделяют на первичную (идиопатическую), явную

причину которой установить не удается, и вторичную, когда к образованию

ликворной фистулы приводит определенная патология [19,51,125,134,149].

Истечение цереброспинальной жидкости может быть постоянным или

периодическим (усиливающимся при изменении положения головы,

натуживании), капельным или струйным. Иногда спонтанная ликворея бывает

скрытой, когда цереброспинальная жидкость затекает в носоглотку или

поглощается подкожной клетчаткой [18, 81,152,163,238,241].

Наиболее часто врождённый или приобретенный дефект основания черепа

при носовой спонтанной ликворее локализуется в клиновидной пазухе (39-

42,9%), решетчатой кости (28,6-29%) или ее ситовидной пластинке (26-28,6%)

[61,64,88,89,97,205,270]. Реже дефект находится в задней стенке лобной пазухи

[18,81,100,152,163]. В исключительно редких случаях ликворная фистула может

располагаться в пирамиде височной кости [128]. В этом случае

цереброспинальная жидкость попадает сначала в полость среднего уха, а потом

через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.

Предрасполагающие факторы, вызывающие спонтанную ликворею,

включают в себя ожирение, врожденные дефекты основания черепа (ситовидной

21

пластинки, решетчатой, клиновидной и лобных пазух), гиперпневматизацию

клиновидной пазухи, пустое турецкое седло [12,19,84, 85,86,87,149].

Локализация ликворной фистулы в латеральном отделе клиновидной кости

и большие дефекты основания черепа увеличивают вероятность возникновения

рецидивирующей формы спонтанной ликвореи [123,127,132,135]. В основе

этиологии может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром

Марфана, при котором наблюдается истончение твёрдой мозговой оболочки,

гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки

[149,150].

Благодаря внедрению в медицинскую практику компьютерной и магнитно-

резонансной томографии в литературе появлялись сообщения о синдроме

пустого турецкого седла [107,128,131,134,151,213,214]. Во всех случаях пустого

турецкого седла (первичных или вторичных (ятрогенных) возникает внедрение

его в полость супраселлярных цистерн заполненных ликвором, либо расширения

собственной гипофизарной цистерны [80,85,194,196]. По данным Н.С.

Благовещенской (1995), Б.В. Гайдара (2002) и А.А. Потапова (2005),

внутричерепная гипертензия различной этиологии у 65 % больных с этой

патологией, в том числе "доброкачественная", наблюдается у 10 %; нарушения

зрительных функций (отёк и частичная атрофия диска зрительного нерва)

встречается в 80 % случаев; дефект полей зрения выявляется в 16 %; спонтанная

назальная ликворея наблюдается у 10 % больных [12,149,150].

Ряд авторов считают, что при спонтанной ликворее постоянно или

периодически повышается внутричерепное давление, что препятствует

самостоятельному закрытию фистулы [19,51,125,134,149]. Другие

предполагают, что причиной является развитие локальной резорбции тканей в

области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном

давлении [1,128,151,179].

Чаще всего фистула образуется в паутинной и твёрдой мозговых оболочках,

тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую

22

ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врождённые дефекты,

формирующиеся в эмбриональном периоде [18,87,106,193].

Спонтанная ликворея чаще диагностируется у женщин, страдающих

ожирением (94%). Средний возраст больных составляет 49,6 года, а индекс

массы тела – 35,9 кг/м² [149,150].

Последние двадцать лет происходит развитие функциональной

эндоскопической хирургии околоносовых пазух (FESS) [24, 60,82,121,122,124,

125,129,132,138,264,266]. Из года в год совершенствуются и появляются новые

методики выполнения этих операций, расширяются технические возможности

продвижения этого направления хирургии, которые позволяют получать

хорошие результаты лечения заболеваний околоносовых пазух, основания

черепа, передней черепной ямки. Так, по мнению В.Ю. Черебилло (2007), Д.Н.

Капитанова (2001), В.Р. Гофмана с соавт (1998), W.T. Couldwell (2004), G.J.

Kaptain (2004), стремление нейрохирургов расширить возможности

транссфеноидальных вмешательств, снизить риск осложнений и повысить

радикализм операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники,

привело к появлению эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной

хирургии [55,85,195,219,230].

В литературе имеется большое количество работ, посвящённых описанию

эндоскопической анатомии полости носа и хиазмально-селлярной области

[23,82,121,122,124,125,129,139,141,143,152,250,270,272,273], а также описанию

основных этапов операций и разработке специального инструментария

[16,19,27,51,54,55,65,74,75,91,92,97,125,126,194,195,211,212, 214,271,273].

Сегодня эндоскопическая хирургия представляет собой механизм,

подобный часовому, в котором каждый отдельно взятый компонент должен

работать идеально, поскольку он взаимодействует с остальными структурами,

интегрированными в единый комплекс [272,275].

Несмотря на это существует такое понятие, как назальная ликворея

ятрогенного генеза, которая развивается как осложнение хирургических

23

вмешательств в полости носа, в области основания черепа и передней черепной

ямки, как результат интраоперационного нарушения целостности естественных

барьеров [31,94,95,97,140,141,191,212,240,266,270,273].

По результатам анализа отечественной и иностранной литературы

выявляется следующая статистика. В большой серии эндоскопических операций

только на околоносовых пазухах Н.L. Levine (1995) и M. May (1996) отметили

повреждение основания черепа, сопровождавшееся назальной ликвореей, в

0,48% случаев [234, 240]. По данным других авторов, частота этого осложнения

колеблется в пределах 0,5-1%. Так, J.A. Stankiewicz (1989) отметил один случай

назальной ликвореи и один – менингита на 90 операций [263], M.E. Wigand

(1996) – два случая ликвореи на 220 таких вмешательств [273]. Приведенные

данные интраоперационных осложнений во время вмешательств на хиазмально-

селлярной области и передней черепной ямки свидетельствуют о 17% случаев

ятрогенной ликвореи [55,194].

При функциональной хирургии околоносовых пазух, удалении

новообразований основания черепа и передней черепной ямки нередко

возникают интраоперационные ситуации, когда невозможно избежать

возникновения назальной ликвореи. Поэтому, как утверждают M.E. Wigand

(1996), H. Stammberger (1991), каждый хирург, выполняющий оперативные

вмешательства на данных областях должен помнить об этом осложнении

[261,274,]. Тщательно, продуманно выбирать хирургический инструментарий

для выполнения манипуляций, думать о топографической анатомии этой области

и помнить о зонах хирургического риска [274]. Такими зонами являются:

бумажная пластинка глазницы, крыша решетчатого лабиринта в области

прохождения передней и задней решетчатых артерий, горизонтальная

(латеральная) часть ситовидной пластинки, а также костная стенка между

клиновидной пазухой и задними решетчатыми клетками [138,170,261,272,274].

Таким образом, представленный анализ литературных источников

показывает, что развитие эндоскопической ринохирургии позволяет добиться

24

наилучших результатов в лечении патологии полости носа и околоносовых пазух,

будучи весьма распространённым видом хирургической помощи в

оториноларингологии. Также со временем эндоскопическая техника стала

применяться при выполнении оперативных вмешательств на основании черепа,

передней черепной ямке с использованием трансназальных доступов в

нейрохирургических стационарах. Это направление зарекомендовало себя как

надёжный, благодаря чёткой визуализации, малотравматичный, из-за

максимального сохранения анатомических структур, способ оперативного

лечения широкого перечня заболеваний. Одной из точек приложения является

устранение назальной ликвореи путём выполнения пластики ликворной

фистулы. Несмотря на то, что эта патология не является часто встречающейся, с

этой проблемой могут столкнуться врачи очень многих специальностей как на

операционном столе, так и на амбулаторном приеме. Назальная ликворея может

является труднодиагностируемым заболеванием, имеющим множество «масок»

под видом патологий смежных органов и систем, сопровождающееся

различными осложнениями, в том числе жизнеопасными, приводящими к

частичной или полной утрате трудоспособности.

1.2. Клиническая картина назальной ликвореи

Обычно первым специалистом, к которому обращается пациент с

риноликвореей, является оториноларинголог. Назальная ликворея может иметь

клинические проявления, сходные с симптомами аллергического или

вазомоторного ринита и риносинусита или напоминать состояние слизистой

оболочки полости носа после орошения жидкими лекарствами. Зачастую

изначально грамотно собранный анамнез заболевания, жизни даёт верное

направление для выбора дальнейшей тактики лечения пациента

[17,18,19119,120].

25

Клиническая картина базальной ликвореи травматического генеза включает

триаду симптомов: обусловленные непосредственно ликвореей, последствиями

связанных с ней внутричерепных осложнений, состоянием пациента после

перенесенной черепно-мозговой травмы [18,19,103,104].

При анализе жалоб у обследованных больных уточняется наличие

выделений из носа, затруднения носового дыхания, кашля во время сна,

периодических носовых кровотечений, нарушения обоняния, головных болей,

слабости, недомогания, частых ОРВИ, ангин, неприятного запаха изо рта,

периодической дисфонии, парестезий в носу, горле, подъёма температуры,

нарушения зрения, головокружений [12,84].

Наиболее частой и постоянной жалобой у пациентов с ликвореей является

головная боль. Основная её причина – гипотензионный синдром. Пациентов

беспокоит несильная, но постоянная, сжимающего характера головная боль,

которая может сопровождаться чувством заложенности в ушах,

головокружением, сердцебиением, неприятными ощущениями в груди и животе,

парестезией, слабостью и другими вегетативно-сосудистыми и вегетативно-

висцеральными признаками [50,81,87,104].

Характерно, что цефалгия наиболее отчетливо выражена в вертикальном

положении больных и существенно уменьшается при переходе в горизонтальное

положение [104,149,211,213,256]. Для спонтанной ликвореи являются

характерными ортостатические головные боли, связанные, как считают, с

интракраниальной гипотензией. Описаны случаи, когда головная боль при

спонтанной ликвореи появляется при минимальной нагрузке, а не при изменении

положения тела или носит антиортостатический характер, что скорее можно

объяснить повышением внутричерепного давления [104,149].

Интенсивность головной боли зачастую связана с выделением ликвора из

носа. Иногда профузная назальная ликворея самостоятельно прекращается на

короткое время, в этот же период начинается головная боль, с началом

выделений происходит уменьшение или купирование боли. По всей видимости,

26

механизм этого явления зависит от временного снижения внутричерепного

ликворного давления [181,193,203,204].

Астенический синдром при ликворее характеризуется ощущениями

слабости, усталости, быстрой физической и психической истощаемостью,

нарушениями концентрации внимания, снижением умственной деятельности,

порой в сочетании с вегетативными проявлениями. Для пациентов с ликвореей

типичны постоянный дискомфорт, снижение работоспособности, подавленное

настроение, замкнутость, страх, а у перенесших гнойный менингит – боязнь его

повторения [114].

В случае длительной и обильной ликвореи могут наблюдаться признаки

общей дегидратации в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых

оболочек, а также похудания [12].

К нередким клиническим симптомам относится ночной кашель – следствие

раздражения ликвором слизистой оболочки верхних дыхательных путей в

горизонтальном положении. В результате этого происходит попадание

цереброспинальной жидкости в трахею и бронхи, что при длительном

положении больного на спине приводит к последующему развитию

хронического бронхита, а также длительно протекающих пневмоний [148,151].

Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого гастрита. Больные

отмечают чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, тошноту,

слабость. Часто наблюдаются нарушения секреторной и кислото-

образовательной функций, моторные расстройства [18,19,87,106].

При расспросе пациента следует выяснить, с какой стороны выделяется

прозрачная жидкость, носят ли выделения постоянный или периодический

характер, существуют ли какие-либо особые положения головы, при которых

возникает ликворея, зависит ли объём выделений от напряжения, физической

нагрузки, чихания (проба Вальсальвы) [149]. Выделение ликвора может

происходить прямым путём – кранионазальным (через горизонтальную

пластинку решетчатой кости), и непрямым – краниосинусоназальным (через

27

повреждённую лобную пазуху и лобно-носовой канал, клиновидную пазуху,

клетки решетчатого лабиринта). Иногда спинномозговая жидкость

накапливается в лобной пазухе, клетках решетчатой кости и выделяется из носа

только при перемене положения головы или тела [1,12,51,149,150,241,232,256].

При локализации повреждений в области передней черепной ямки может

наблюдаться гипосмия или аносмия, что говорит о заинтересованности

первичных обонятельных образований. При повреждении зрительного нерва

больные отмечают снижение остроты зрения вплоть до слепоты, нарушение

полей зрения в виде центральных и парацентральных скотом, концентрического

сужения, секторообразных выпадений. При переломах в области верхней

глазничной щели характерны глазодвигательные нарушения (поражение III, IV,

VI) нервов [65,151,224,241,239].

При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы, связанные с

неврологической симптоматикой, могут отсутствовать, но пациенты всегда

отмечают дискомфорт, связанный с нарушением носового дыхания, ощущение

«комка» в горле, чаще в утренние часы, периодическую попеременную

заложенность носа, то есть высказывают жалобы связанные с формирующимися

хроническими изменениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых

пазух. Всё это необходимо учитывать для проведения дифференциальной

диагностики и выбора тактики хирургического лечения [23,24,29,32,41,78,118,

149,150].

В ходе сбора анамнестических данных необходимо пытаться определить

причины возникновения ликвореи. Чаще всего они связаны с черепно-мозговой

травмой, заболеваниями носа и околоносовых пазух с последующими

оперативными вмешательствами, трансназальными операциями на гипофизе,

внутриносовыми ликворными кистами и мозговыми грыжами, повышением

внутричерепного давления в связи с сильным кашлем при пневмонии,

ларинготрахеите, хроническом бронхите, гипертензионым синдромом в связи с

опухолями различной локализации, краниобазальными опухолями, после

28

операции по поводу удаления образований назоорбитальной области,

возможными орбитальными синусогенными осложнениями [4,7,31,94,153].

Скрытая носовая ликворея иногда трудно диагностируется доступными

методами, в этих случаях решающую роль также играет сбор анамнеза. Если у

больного без видимой причины возникают повторяющиеся менингиты, особенно

после перенесенного насморка или острой респираторной вирусной инфекции,

следует, в первую очередь, заподозрить скрытую носовую ликворею (при этом

необходимо исключить воспалительные заболевания околоносовых пазух,

среднего уха, нёбных миндалин, зубов, внутренних органов), т.е. произвести

санацию всех возможных очагов инфекции [5,115,134,148,155,156].

Развитие клинических проявлений со стороны органов и систем зависит от

многих факторов, таких как длительность, интенсивность истечения ликвора,

места нахождения фистулы. Ключевые симптомы, отражающие тяжесть

состояния пациента и необходимость ранней диагностики и хирургического

лечения, определяются видом ликвореи.

Выделяют четыре формы посттравматической ликвореи – это быстрое

прекращение, длительное выделение цереброспинальной жидкости,

рецидивирующее течение, скрытое течение. Причем по характеру истечения

ликвора назоликворея может быть: постоянной (скудной (до 1 мл в сутки),

умеренной (до 30 мл в сутки), профузной (более 30 мл в сутки); периодической

(скудной, умеренной); скрытой (спинномозговая жидкость проникает в

окружающие мягкие ткани и может быть заподозрена при возникновении или

рецидивах менингита без видимых причин) [7,12,17,31,111,134,149,151].

Дальнейшее развитие заболевания, в том числе и его исход, определяется

проявляющейся симптоматикой.

Общемозговые симптомы. Состояние сознания и психики в остром периоде

определяется тяжестью перенесенной черепно-мозговой травмой. В

промежуточном и отдалённом периоде ЧМТ все пациенты с посттравматической

базальной ликвореей обычно находятся в ясном сознании [149,151]. Очаговая

29

неврологическая симптоматика. Среди основных признаков в клинике

посттравматических ликворей центральное место принадлежит таким

краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия. Это объясняется

биомеханикой травмы, когда при прямом ударном механизме происходит

повреждение обонятельных трактов за счёт переломов решётчатой кости или

повреждения базальных отделов лобных долей, а при противоударном – разрыв

обонятельных нитей. Повреждение зрительных нервов приводит к снижению

остроты зрения и нарушению полей зрения вплоть до слепоты. Такие

повреждения наблюдаются у трети больных [126].

Менингеальные симптомы для ликвореи при отсутствии грубого синдрома

внутричерепной гипертензии и вне менингита наблюдаются редко. Обычно, если

они и проявляются, то незначительно и связаны с последствиями перенесенной

черепно-мозговой травмы [103].

Отдельное внимание уделяется эндокринным нарушениям, которые

считаются ведущими для диагностики скрытой ликвореи, встречающейся при

синдроме пустого турецкого седла.

Двигательные и чувствительные нарушения у пациентов с

посттравматической базальной ликвореей встречаются сравнительно редко.

Связаны они, как правило, с последствиями перенесенной черепно - мозговой

травмой.

Почти у половины пациентов с ликвореей отмечаются нарушения психики,

в основном синдромы пограничного уровня – эмоционально-личностный и

астенический. Их выраженность зависит от тяжести перенесенной ЧМТ,

локализации поражения вещества головного мозга, возраста пострадавшего,

анамнеза и т.д. Эмоционально-личностные нарушения проявляются в виде

апатии, снижения критики по отношению к своему состоянию, ограничения

инициативы, ухудшения памяти, прежде всего на текущие события

[7,111,115,126,149,151].

30

Оториноларингологический статус. С учётом жалоб, анамнеза заболевания

и жизни до и после полученной травмы, а также проявлений настоящего

заболевания врач оториноларинголог, во время беседы с пациентом, должен

начинать проведение дифференциальной диагностики с различными формами

ринитов, риносинуситов, возможно, заподозрить клинические проявления

постназального синдрома. Не маловажными симптомами, которые сопутствуют

риноликвореи, являются нарушение носового дыхания, попеременное дыхание

разными половинами носа, расстройство обоняния.

По данным Н.С. Благовещенской (1972), при врождённых ликворных кистах

и грыжах в полости носа у человека с рождения не дышит одна половина носа,

что часто сочетается с выделением из неё прозрачной водянистой жидкости, в

связи с чем рекомендуется проводить дифференциальную диагностику

ликворных кист и мозговых грыж в полости носа с носовыми полипами и

внутриносовыми опухолями [18].

Все выше перечисленные симптомы и проявления заболевания ещё раз

подтверждают тот факт, что пациенты с назальной ликвореей должны находится

под наблюдением в многопрофильных медицинских учреждениях.

1.3. Осложнения назальной ликвореи

Само по себе выделение ликвора из носа доставляет явные неудобства для

пациента, поскольку ограничивает как физическую, так и социальную сферу

деятельности. Тем не менее, основная опасность заключается в осложнениях,

которые может вызвать заболевание [12,17,18,19,31,51,81,111, 141,212,266].

Назальная ликворея, чаще всего, отмечается у пациентов с открытой

черепно-мозговой травмой, переломами основания черепа. При наличии

ликвореи у больных чаше развиваются внутричерепные воспалительные

осложнения, ликворея у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой зачастую

изначально сопровождается нарушениями мозгового кровообращения и

31

неблагоприятным исходом, в связи с сопутствующими осложнениями. Также

различные виды осложнений встречаются и при других формах назальной

ликвореи [4,17,94,97,106].

В первую очередь – это менингит, который развивается за счёт

распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа.

Ликворея опасна из-за возможности инфицирования ликворной системы и

развития тяжелых осложнений (менингита, энцефалита, миелита и др.).

Вытекающая жидкость, как правило, бесцветна и прозрачна, но при наличии

воспалительного процесса возможно её помутнение. Считается, что чем дольше

длится ликворея, тем более вероятно распространение процесса на

внутричерепные образования [148,181,193,239,253,256].

Менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, которое нередко

инвалидизирует больного и даже может привести к летальному исходу. Кроме

того, у больных приходится проводить дифференциальную диагностику между

рецидивирующими риносинусогенными менингитами и многократными

менингитами, обусловленными скрытой назальной ликвореей. Роль опытного

ринолога-клинициста в диагностике и определении лечебной тактики у таких

больных очень велика [97,106,131].

Также необходимо помнить, из приведенных данных Н.С. Благовещенской

(1998) и А.А. Потаповым с соавт (2003), что частота развития менингита при

ликворее составляет около 33,3%, инфицирование шунтирующих систем после

операций встречается у 20% пациентов. Учитывая приведенные данные,

обязательным условием до операции является цитологическое и

бактериологическое исследование ликвора [16,148].

Наличие ликвореи не исключает возможности развития у больных

выраженной внутричерепной гипертензии. Как утверждют А.А. Потапов (2005),

Б.В. Гайдар (2002), при непрерывной регистрации внутричерепного давления у

всех больных с ликвореей была внутричерепная гипертензия [149,150]. Как

следствие внутричерепной гипертензии, при наличии костного дефекта,

32

возможно пролабирование твёрдой мозговой оболочки в полость носа, то есть

образование мозговых грыж. Особенно опасна ликворея при изъязвлении

мозговой грыжи, с последующим образованием ликворного свища, который

является следствием энцефалита, менингита, абсцесса головного мозга,

вызывающих распад мозговой ткани и перфорацию желудочка [17,31,97,111,

149, 150,239].

Переломы основания черепа, являющиеся причиной базальной ликвореи,

относятся к факторам риска развития воспалительных осложнений и развития

гидроцефалии [94,97,106,206,270].

Среди других не менее грозных осложнений назальной ликвореи, можно

назвать пневмоцефалию, когда в полость черепа попадает воздух [4,17,94,97,

106,131,206,270].

В связи с затеканием ликвора в нижние дыхательные пути могут

формироваться острые и хронические заболевания трахеи, бронхов и лёгких,

такие как острые и хронические трахеиты, бронхиты, пневмонии. При попадании

ликвора в желудок может формироваться хронический эзофагит, гастрит

[87,125,134,149].

1.4. Современные инструментальные методы диагностики назальной

ликвореи

В настоящее время имеется множество диагностических методик, но ни

одна из них не является абсолютно достоверной и универсальной для

распознавания назальной ликвореи. Для установки диагноза требуется весь

комплекс имеющихся клинико-лабораторных методов исследования. При чём,

чаще всего, диагностические исследования начинаются с амбулаторно-

поликлинического звена, где перечень этих возможностей гораздо меньше

уровня стационара. Чаще, пациенты обращаются к врачу оториноларингологу,

33

который впоследствии играет немаловажную роль в дальнейшей судьбе

больного с назальной ликвореей [5].

Диагностика профузной ликвореи не представляет трудности, ведь она, в

большинстве случаев, имеет постоянный или интермиттирующий характер. При

этом, по утверждению Н.С. Благовещенской (1995), постоянное истечение

жидкости из носовых ходов типично для кранионазальной формы ликвореи, а

периодическое, особенно при перемене положения тела – для краниосинусо-

назальной. Если попросить пациента наклонить голову вперед – из одной

половины носа начинает выделяться частыми каплями прозрачная, светлая

жидкость, которую неоходимо собрать в пробирку для проведения лабораторных

анализов [18].

А.А. Потапов (2005), E.E. Dodson (1994) описывают ситуации, когда

цереброспинальная жидкость выделяется вместе с кровью, что встречается у

пациентов с черпно-мозговой травмой. В этих случаях для экстренного

распознавания ликвореи применяется классический "Halo"-тест, который

называется также как симптом "пятна", т.е. выявление светлого ободка вокруг

кровянистого пятна на марлевой салфетке, или «носового платка». Эта реакция

объясняется содержанием в цереброспинальной жидкости большого количества

белка, которого нет в катаральном отделяемом при рините [4,149,211].

Оториноневрологическое обследование. В системе комплексного

обследования больных с ликвореей имеет существенное значение оценка

риноскопической картины, анатомического взаимодействия внутриносовых

структур, возможных сопутствующих хронических заболеваний полости носа и

околоносовых пазух. Это непосредственно влияет на выбор дальнейшей

лечебной тактики пациента с назальной ликвореей.

Для эндоскопии полости носа, носоглотки, глотки и гортани рекомендуется

использовать эндовидеоскопию с широкоформатными эндоскопами диаметром

2,7 мм, как торцевую, так и градусную оптику – 30º, 70º. Только благодаря чёткой

34

визуализации слизистой оболочки полости носа, в том числе в «узких»

пространствах, можно заподозрить наличие ликвора.

Риноскопия имеет важное, а иногда решающее значение в диагностике

носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется

водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и

гипертрофирована. Для уточнения топики ликворного свища, особенно при

скудной ликворее, применяют метод Н.С. Благовещенской (1996), для этого

припудривают слизистую оболочку носа смесью крахмала и антибиотика и

прослеживают истечение ликвора в виде мокрой дорожки [16]. При скрытой

форме ликвореи можно отметить повышенную влажность слизистой оболочки за

счёт переувлажнения ликвором. Возможно выявление синехий полости носа

между перегородкой носа и латеральной стенкой полости носа, а также

визуализация внутриносовых мозговых грыж.

При эндовидеоскопическом осмотре полости носа чаще всего в одной

половине носа появляется пульсирующая жидкость. Иногда это проявляется

избыточной влажностью слизистой оболочки одной из половин носа или

появления «пульсирующей жидкости» с одной стороны.

Чтобы усилить и выявить незначительную носовую ликворею – после

тщательной анемизации слизистой оболочки носа необходимо на несколько

минут наклонить голову пациента вперед, а для повышения внутричерепного

давления – попросить, чтобы больной кашлял или натуживался. После

проведения такого приёма ликвор может выделяться частыми каплями в одной

из половин носа. Если при проведении этого приёма не выявляется явная носовая

ликворея, то необходимо проводить длительное, эндоскопическое исследование,

для выявления скрытой носовой ликвореи. Это также позволяет отметить чёткую

разницу во влажности слизистой оболочки носа при имеющейся ликвореи.

Кроме того, может определяться пульсирующий световой рефлекс Zange.

В случае длительно существующей назальной ликвореи, можно определить

атрофические изменения с истончением и мацерацией слизистой оболочки.

35

Также необходимо визуализировать наличие и характер выделений;

наличие искривления перегородки носа, что может повлечь за собой возможные

технические трудности во время выполнения оперативного вмешательства;

оценить состояние задних концов нижних носовых раковин; глоточные устья

слуховых труб, наличие или отсутствие из них отделяемого при глотании.

Анатомические особенности средних и верхних носовых раковин и ходов,

наличие в них полипозно-измененной слизистой оболочки, грыж и ликворных

кист, опухолевые разрастания, состояние остеомеатального комплекса –

являются точками ориентации для планирования эндоскопического

тарнсназального доступа [19,24,60,82,121,122,124,125,129, 132,138,224,227,230,

241,244,248,250,261,264].

По данным В.Р. Гофмана с соавт (2012), Н.С. Благовещенской (1994),

визуальные находки при эндоскопической риноскопии позволяют локализовать

свищ по растущей капле ликвора, ликворной дорожке (до 10%), детализировать

и выявлять вторичные анатомические изменения в полости носа, носоглотке,

околоносовых пазухах (в 100%) и морфофункциональные особенности до 65%

[16,57].

Во время риноскопии нужно обращать внимание на просвет хоан, наличие

аденоидных вегетаций в носоглотке и возможного наличия сумки Торнвальдта,

что может, на ряду с назальной ликвореей, проявляться постназальным

синдромом и впоследствии приводить к стойким хроническим заболеваниям

верхних и нижних дыхательных путей. К нередким клиническим симптомам

относится ночной кашель – следствие раздражения ликвором слизистой

оболочки верхних дыхательных путей в горизонтальном положении

[122,124,125,129,132,138,224,227,230].

При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии оценивается цвет,

влажность слизистой оболочки глотки во всех отделах, а также состояние

небных миндалин. Особое внимание обращают на наличие стекающего по

задней стенке глотки отделяемого. При непрямой ларингоскопии оценивается

36

состояние слизистой оболочки, цвет голосовых складок, наличие содержимого в

грушевидных синусах.

Выполнение компьютерной риноманометрии, по мнению А.Ю. Кротова

(1998), В.Р. Гофмана с соавт (1997), Л.Б. Дайняк (1994) позволяет выявить

нарушение аэродинамики носа при назальной ликворее, которая приводит к

нарушению его функций как в дооперационном, так и в послеоперационном

периодах [54,64108].

Необходимым методом исследования для проведения достаточной

диагностики является оформление слухового паспорта, тональная аудиометрия

в стандартном диапазоне частот.

С помощью компьютерной стабилометрии, по показаниям, необходимо

проводить исследование вестибулярной системы, что позволяет выявить даже

незначительные и скрытые нарушения в вестибулярной системе.

Тщательное первичное обследование позволяет выявить резидуальные

отоневрологические симптомы (снижение и потерю слуха, обоняния, вкуса,

нарушение вестибулярной функции), в том числе у больных, перенесших

менингит, менингоэнцефалит, травмы, после чего возникала назальная ликворея

с синдром ликворной гипотензии.

Общеизвестны биохимические тесты определения наличия ликвора в

отделяемом из носа [18]. При этом глюкоза в полученном секрете содержится в

концентрациях более чем 30-40 мг/100 мл, что значительно выше, чем в обычном

слизистом секрете. Содержание хлоридов в катаральном отделяемом близко к их

содержанию в физиологическом растворе, тогда как в цереброспинальной

жидкости концентрация хлоридов гораздо выше. Уровень белка 40 мг/100 мл

является той границей, которая отделяет катаральный секрет от ликвора [19].

Следующим параметром лабораторной диагностики является

относительная плотность, которая у церебро-спинальной жидкости составляет

1004-1008, что существенно ниже, чем у носового секрета.

37

Также, в литературе описан способ диагностики ликвореи при черепно-

мозговой травме, предложенный В.В. Трубиным и В.А. Соловьевым (1997),

который осуществляется путем анализа выделений из полости носа или из

слуховых проходов и определение в них содержания сахара и эритроцитов, после

чего определяют уровень сахара и эритроцитов в капиллярной крови. При

неравенстве отношений количества сахара к количеству эритроцитов в

выделениях и капиллярной крови диагностируют ликворею.

В сомнительных случаях, для дифференцировки назальной ликвореи, может

использоваться тест на наличие β2-трансферрина в отделяемом из носа,

чувствительность которого, по данным European Position Paper on Endoscopic

Management of Tumoursof the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base (2010),

невысока и составляет около 10% [220]. Более специфичным тестом является

определение простагландин D-синтетазы – специфичного белка, который

синтезируется эпителиальными клетками желудочковых сплетений. Недостаток

метода – ликворея должна продолжаться на протяжении всего периода

тестирования, также положительный тест на маркеры дает право утверждать о

наличии ликвора в полости носа, но диагностическая ценность в отношении

определения топики свищевого хода минимальна[220].

При общеклиническом и биохимическом исследовании крови могут

выявляться признаки воспалительной реакции (повышение СОЭ, лейкоцитоз,

изменение водно-электролитного обмена и др.).

Иногда, в сложных ситуациях, для диагностики назальной ликвореи можно

использовать эндолюмбальное введение флюоресцеина, что часто бывает

необходимым для диагностики ликвореи и энцефалоцеле, в том числе и

интраоперационно. В 1972г. W. Messerklinger впервые использовал комбинацию

эндоскопии и флуоресцеина натрия для диагностики ликворных фистул [249].

Одним из основных преимуществ использования флюоресцеина является

возможность диагностики неадекватно закрывшихся фистул, когда

формирование рубца происходит за счет паутинной оболочки или слизистой

38

оболочки синуса, что может быть барьером для ликвореи, но не для восходящей

инфекции. Относительная безопасность пробы с флуоресцеином подтверждена

в многочисленных исследованиях P. Wormald (2006), H. Stammberger (1997), W.

Messerklinger (1978), D.C. Lanza (1996) [275,261,246,232].

Тем не менее, в литературе есть информация о развитии паралича черепно-

мозговых нервов, эпилептических приступов, опистотонуса и даже случая

смерти, которые в основном были связаны с введением чрезмерных доз

препарата (15-20 мл), высокой концентрацией препарата (более 5%), а также

использованием не натриевой соли, что описывали P. Wormald (2006), A. Kassam

(2005) [231,275].

Несмотря на сообщения W.Messerklinger (1972), H.Stammberger et al., (1997),

описывающие развитие очаговой неврологической симптоматики после

введения флюоресцеина, этот метод сохраняет свое диагностическое значение,

поскольку позволяет точно оценить как сам факт наличия ликвореи, так и

предположительное местонахождение свища [261,246].

После введения флюоресцеина весь ликвор приобретает характерный

желто-зеленый цвет на срок до 2 ч. Поэтому проба с флуоресцеином помогает

подтвердить адекватное интраоперационное закрытие фистулы. В случаях

развития отёка, гематомы или грыжи мозга, в определённых положениях головы

пациента или при нарушении нормальной циркуляции ликвора проба может

быть ложноотрицательной [220, 246,261].

Для непосредственной диагностики и определения топики свищевого хода

используется метод спиральной компьютерной томографии в условиях

контрастирования субарахноидальных пространств основания черепа, который,

в силу своей высокой информативности и адекватности при определении

анатомо-топографической локализации ликворных фистул, относится к

золотому стандарту в диагностике базальных ликворей [8,14,39,63,97,134,161,

204,228,271,276].

39

Однако, как утверждает Д.Н. Капитанов с соавт (2003), Н.Н.Сальков (2003),

не следует забывать о том, что у больных с рецидивирующей ликвореей и

скудным характером истечения цереброспинальной жидкости данные КТ-

цистернографии могут быть отрицательными [86,161].

Противопоказанием к выполнению КТ-цистернографии является окклюзия

ликворных путей и признаки воспалительного процесса [161].

После выполнения этого исследования даже косвенные рентгенологические

симптомы наличия посттравматической назальной ликвореи (дефект костей

черепа), должны определять показания к началу выполнения комплекса

лечебных мероприятий, направленных на снижение внутричерепного давления,

профилактику внутричерепных осложнений [113,148].

В случае выявления воспалительных явлений околоносовых пазух,

полипозно-измененной слизистой оболочки, необходимо тщательно

анализировать состояние хрящевого и костного отдела перегородки носа,

вызывающие нарушение аэродинамики и способствующие развитию синусита,

состояние остеомеатального комплекса, лобно-носового канала. Необходимо

оценить наличие кистоподобных образований в верхнечелюстных, лобных и

клиновидной пазухах, которые также могут являться очагом хронической

инфекции. Также при анализе КТ околоносовых пазух необходимо изучить

строение решетчатой кости, определяющее особенности распространения

патологического процесса на окружающие органы [9,14,15,17,22,44,64,97,99,

112,141,145,149,165, 213, 214].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для диагностики

назальной ликвореи реже, как правило, дополняя данные компьютерной

томографии. Это исследование обеспечивает возможность визуализации области

исследования при базальной ликворее и высокую контрастность изображения

как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств, так и

новообразований полости носа и околоносовых пазух. Но в результате

40

проведения этого исследования плохо определяются дефекты костных структур

и зона повреждения.

Однако, абсолютным показанием для выполнения МРТ является

подозрение на наличие энцефалоцеле, которое диагностируется достаточно

точно. При этом сравнивается разница строения сторон при наличии дефекта

костных структур передних отделов основания черепа, выявленная при КТ.

Ликворо-чувствительная МРТ предложена как метод, позволяющий выявить

истечение ликвора из полости черепа в полость носа со скоростью потока 0,5

мм/с [15,149,165].

Преимуществом этого метода является его неинвазивность, также он не

связан с радиационной нагрузкой, но занимает больше времени, по сравнению с

компьютерной томографией [l7,145].

Единственным противопоказанием для выполнения МРТ является наличие

металлических инородных тел в полости черепа.

Радионуклеидная цистерномиелография способствует выявлению

морфологических и ликвородинамических нарушений в различных структурах

ликворных путей. Метод радионуклеидного сканирования достаточно дорог, и,

самое главное, недостаточно информативен. Получающиеся при

радионуклеидном сканировании данные с точностью верифицируют сам факт

назальной ликвореи, но совершенно не дают информации о точном месте

локализации ликворного свища. Зачастую радионуклеиды распространяются по

всей передней черепной ямки от клиновидной пазухи по всему решетчатому

лабиринту до лобных пазух. При такой информации невозможно адекватно

определить ликворную фистулу, а, следовательно, и радикально выполнить

оперативное вмешательство [22,97, 112,141,149,165, 213].

Задачей проведения всех диагностических методик является: выявление

наличия назальной ликвореи; определение локализации предполагаемой зоны

свища; точное определение ликворной фистулы (фистулотопика). Все это

является этапом выбора методики и техники оперативного вмешательства.

41

1.5. Лечение назальной ликвореи

Любые лечебные мероприятия, при истечении цереброспинальной

жидкости, направлены на решение главных задач – устранение ликворной

фистулы и профилактика внутричерепных осложнений. Прекращение истечения

спинномозговой жидкости нормализует ликвороциркуляцию, что приводит к

нормализации внутричерепного давления и исчезновению некоторых

неврологических симптомов. Специализированная помощь при лечении

больных с назальной ликвореи должна включать комплекс мероприятий, в

который входит консервативная медикаментозная терапия, хирургическое

лечение, ведение пациента, в том числе, и в послеоперационном периоде.

1.5.1. Консервативные методы лечения

Начало лечения с консервативных методик назначается в том случае, если

нет показаний для срочного оперативного вмешательства, чаще всего это

пациенты с ранней посттравматической ликвореей. Задачами первичного этапа

являются – снижение ликворного давления, уменьшение продукции

цереброспинальной жидкости и создание благоприятных условий для

образования рубцово-спаечного процесса в области повреждённой твёрдой

мозговой оболочки, что в итоге может привести к восстановлению

герметичности субарахноидального пространства [106,148,150].

Каждому пациенту рекомендуется строго соблюдать постельный режим,

причём положение в кровати должно быть полусидячее или с приподнятым

головным концом, однако для каждого больного оно должно быть найдено

эмпирически. Следует инструктировать больного о запрещении чихания, кашля,

поскольку при этом возможно повышение внутричерепного давления, так же с

этой целью можно назначать седативные и болеутоляющие средства [5].

42

Рекомендуется проведение дегидратационной терапии, сухоядение, но

вместе с тем необходимо проводить профилактику запоров. Дегидратационную

терапию необходимо осуществлять под контролем осмолярности плазмы крови,

электролитов плазмы крови с коррекцией возможного дефицита калия [149].

Лечебные мероприятия могут быть местные и системные. Местно с целью

санации полости носа с профилактической целью вдувают в носовые ходы смесь

антибиотиков с сульфаниламидами. При наличии воспалительных изменений в

ликворе целесообразно эндолюмбальное введение 1% раствора диоксидина (2-3

мл/сутки), либо антибиотиков широкого спектра действия. У пациентов с

назальной ликвореей, особенно в остром периоде черепно-мозговой травмы,

рекомендовано проведение антибактериальной терапии.

При отсутствии противопоказаний, консервативную терапию при ранней

ликвореи, можно усилить благодаря постановке люмбального дренажа, либо

выполнения лечебно-диагностических пункций. Показания к этим

манипуляциям диктуются уровнем внутричерепного давления, что является

показателем эффективности проводимой дегидратационной терапии. Давление

ликвора должно постоянно поддерживаться на уровне 90-100 мм водн. ст.

Вместе с мероприятиями, направленными на прекращение ликвореи и

профилактику менингита, проводят симптоматическое лечение.

1.5.2. Хирургическое методы лечения

Главной задачей в лечении назальной ликвореи является ликвидация

сообщения между субарахноидальным пространством и полостью носа, то есть

прекращение истечения черепно-мозговой жидкости и устранение опасности

инфицирования мозга и его оболочек. Осуществление этой цели возможно

посредством решения двух задач.

1. Ликвидация воспаления в области фистулы и прилежащих к ней зонах. К

сожалению, это возможно, крайне редко. Чаще всего, этот результат не стоек.

43

Подтверждением этого обстоятельства может служить тот факт, что при

существующем достаточно широком выборе консервативных средств и способов

лечения, количество рецидивов назальной ликвореи у пациентов, страдающих

заболеваниями околоносовых пазух, в частности этмоидитами и сфеноидитами,

составляют до 89% [18,85,87,158].

2. Собственно, ликвидация фистулы хирургическим путём.

По данным различных литературных источников известно, что термин

«цереброспинальная ринорея» был впервые предложен

C. Thomson (1889), а первое оперативное вмешательство по закрытию

ликворной фистулы широкой фасцией бедра в ходе фронтальной краниотомии

осуществил W.Dandy (1926) [55]. В 1948г., по данным В.Р.Гофмана (2012),

Dohlman при помощи экстракраниального доступа выполнил пластику дефекта

твердой мозговой оболочки в области крыши решетчатого лабиринта лоскутом

слизистой оболочки на питающей ножке с перегородки носа [57]. Но

родоначальником трансназальной пластики ликворных фистул считается

O.Hirsch, который в 1952 году выполнил эту операцию через транссептальный

доступ [55].

В наше время хрургическое устранение назальной ликвореи может

производится различными методами, которые имеют свои положительные и

отрицательные стороны.

Несмотря на разработку новых хирургических методик, применение

эндоскопических технологий, операционного микроскопа – остается много

нерешенных вопросов в выборе конкретной хирургической методики для

выполнения пластики, подборе пластического материала, тактике

послеоперационного ведения, а также рекомендуемого перечня мероприятий

при рецидивах назальной ликвореи в послеоперационном периоде. Одним из

основных вопросов является не гарантированная результативность

хирургических вмешательств по поводу закрытия ликворной фистулы.

Количество рецидивов заболевания по данным В.Р. Гофмана (2012), А.С.

44

Лопатина (2002), P.J. Wormald (2004), D.C. Lanza, (1996), H. Stammberger (1997),

колеблется от 6 до 25% [57,124,275,232,261].

Применяемые ранее и существующие в настоящее время

нейрохирургические методы пластики назальных ликворных свищей являются

очень травматичными вмешательствами, на что указывают В.Е. Парфенов, Д.В.

Свистов (2002), В.Р. Гофман с соавт (1998), однако, про эти доступы для лечения

больных не стоит забывать, так как для них существуют определенные показания

[55,134].

1.5.2.1. Транскраниальные методы пластики ликворной фистулы и

шунтирующие операции

Показаниями для оперативного вмешательства, по данным Института

нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, А.А. Потапова с соавт (2003), В. А.

Охлопкова (1996), является функционирующая ликворная фистула с

подтверждённой локализацией в области передней и/или средней черепной ямок,

при расположении фистулы в области лобной пазухи или при обширных

повреждениях твёрдой мозговой оболочки в лобно-базальных отделах [128,148].

В последнее время основным методом транскраниального хирургического

лечения посттравматической базальной ликвореи является выполнение

оперативного вмешательства через субфронтальный (односторонний или

двусторонний) доступ, чаще с интрадуральным подходом к ликворной фистуле.

Что касается экстрадурального подхода, по мнению А.А. Потапова с соавт

(2003), при отделении твёрдой мозговой оболочки от кости, зачастую,

происходит её повреждение. Поэтому использование этого доступа показано

только когда ликворная фистула находится, либо в области лобной пазухи, или

в лобно-базальных отделах. Также, случаи устранения посттравматической

базальной ликвореи, всегда должны сопровождаться коррекцией сопутствующей

патологии циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости [148,149].

45

Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов (2002), D.R. Lindstrom, R.J. Toohill

(2004), H.A.Brodie (1997) при неустановленной локализации ликворных фистул,

признаках повышения давления цереброспинальной жидкости, в том числе при

сочетании базальной ликвореи с посттравматической гидроцефалией, при

сочетании скрытой ликвореи с посттравматической гиперетензией, для

устранения выделения цереброспинальной жидкости, рекомендуют применять

шунтирующие операции – люмбоперитонеостомию, когда отсутствует окклюзия

ликворных путей, или вентрикулоперитонеостомию, в случае если нарушена

проходимость [134, 207,266].

Благодаря выполнению шунтирующих операций на ликворной системе,

которые представляют собой установление люмбперитонеальных,

вентрикулоперитонеальных и вентрикулоцистернальных шунтов с клапанным

или постоянным механизмом действия), благодаря чему, достигаются

наилучшие результаты после операции. Для адаптации ликвородинамики к

новым условиям после пластики фистулы, непосредственно перед этапом

любого хирургического вмешательства, устанавливают наружный люмбальный

дренаж. Это существенно облегчает интракраниальный подход. Дренирование

ликворных пространств продолжают и в послеоперационном периоде. Также

альтернативным и оптимальным видом вмешательств с целью осуществления

активного дренажа ликворной системы, по мнению В.А Охлопкова (1996),

является применение шунтирующих систем с программируемым клапаном [128].

Н.С. Благовещенская (1994), считает, что выбор хирургического метода во

многом зависит от риноскопической картины. Существует несколько форм

назальной ликвореи, в зависимости от риноскопической картины: 1) без

сопутствующих изменений в полости носа; 2) сопровождающаяся

внутриносовыми мозговыми грыжами, ликворными кистами в полости носа; 3)

сочетанная с опухолями в полости носа; 4) сочетанная с гнойными синуситами.

Если ликворею без сопутствующих изменений в полости носа можно

ликвидировать как шунтирующими операциями на ликворной системе

46

(люмбоперитонеальный анастомоз), так и интракраниальным закрытием

кранионазальной фистулы, то при сочетании её с ликворными кистами и

мозговыми грыжами в полости носа применяется только интракраниальная

операция с пластическим закрытием отверстия кранионазальной фистулы как в

кости, так и в твёрдой мозговой оболочке. Наложение у таких больных шунта с

дренированием спинномозговой жидкости в брюшную полость не даёт эффекта,

так как сохраняется пролабированние в полость носа ликворных кист или

внутримозговых грыж, что поддерживает носовую ликворею [17].

Таким образом, применение транскраниальных методик фистулопластики

является актуальным, а иногда единственно возможным, при определённых

показаниях, для спасения жизни пациента. Однако, существенным недостатком

является травматичность метода и нарушение обонятельной функции, что

встречается достаточно часто и оказывает негативное влияние на качество жизни

пациентов.

Шунтирующие операции дают возможность для постоянного контроля за

уровнем внутричерепного давления, а при необходимости могут его понижать,

что в свою очередь является благоприятным условием для закрытия ликворной

фистулы. Сочетание этих двух методов позволяет добиться положительных

результатов.

1.5.2.2. Ринохирургические методы лечения

Родоначальником трансназальной хирургии в нашей стране стал В.Н.

Шевкуненко, который, в 1911 г., опубликовал топографо-анатомическую основу

и технику трансфарингеального доступа к гипофизу при его аденомах. Это

направление хирургии в дальнейшем развивалось его учениками и

последователями – П.А. Куприяновым (1922, 1934) и Ю.К. Ревским (1973)

[153,154].

47

Однако, основными препятствиями для развития и широкого применения

эндоскопических эндоназальных подходов к основанию черепа долгое время

являлись трудности реконструкции образующихся послеоперационных

дефектов [220].

Как утверждал W. Messerklinger (1983), именно с развитием

эндоскопической техники, в 80-х годах прошлого столетия, появилась

тенденция к использованию трансназальных подходов для закрытия дефектов

основания черепа [249]. Необходимость развития метода, по данным A. Kassam

(2005), K. Hisamatsu (1995), E.E. Dodson (1994), V. Anand (1992), появилась в

связи с тем, что традиционная краниотомия, используемая для этих целей,

сопровождалась частым возникновением осложнений в виде ретракции лобной

доли и аносмии, а положительные результаты регистрировались лишь в 60-80%

случаев, в то время как в ходе развития эндоназальной методики удавалось

достичь успешного закрытия в 88-94% случаев [203,211,226,231].

Совершенствование эндоскопической эндоназальной хирургии основания

черепа в течение последних двух десятилетий повлекло за собой детальное

изучение анатомии основания черепа уже с позиций эндоскопической хирургии,

что привело к активному внедрению навигационного оснащения, модернизации

хирургического инстументария, оборудования, развитию анестезиологии. Всё

это, в свою очередь, в настоящее время, позволяет выполнять огромный перечень

хирургических вмешательств через минимальный, трансназальный и другие

виды щадящих доступов. Возможность и безопасность таких расширенных

трансназальных подходов, применительно к пластике ликворных фистул и

закрытию дефектов передней черепной ямки, основания черепа, была

продемонстрирована в работах О. А. Меркулова (2011), Х. Т. Абдулкеримова c

соавт. (2006), Д.Н. Капитанова, А.С. Лопатина (2002), В.Р. Гофмана,

В.Ю.Черебилло с соавт (2001), A. Kassam, C.H. Snyderman (2005), и многих

других авторов [130,1,85,193,231].

48

По рекомендациям Д.Н. Капитанова (2005), В.Р. Гофмана с соавт (1998),

выбор хирургического доступа и объём вмешательства диктуются локализацией

источника назальной ликвореи. В ходе оперативного вмешательства необходимо

чётко визуализировать дефект основания черепа. При выполнении пластики,

интраоперационно, дефект в основании черепа должен быть четко

визуализирован [85,55]. M.N. Weise (2005) также указывает, что немаловажное

значение для конечного результата реконструктивных вмешательств при

пластике ливорных фистул оказывает размер костного дефекта и твердой

мозговой оболочки, формируемого коридора, особенности заживления

послеоперационной раны и степень травматизации сосудов паутинного

пространства, цистерн или желудочков мозга [271].

В ходе анализа отечественных и иностранных литературных источников

удалось выявить множество существующих трансназальных методик

выполнения закрытия ликворных фистул и выполнения пластики костных

дефектов основания черепа и передней черепной ямки.

Однако, по данным А.С. Лопатина (2009), в связи с тем, что в 21 веке

получили широкое распространение трансмиссионные инфекции, ВИЧ, вирусы

гепатита, в современной хирургии, как правило, для выполнения пластики,

рекомендуется использовать аутоткани [124].

В наше время, по данным European Position Paper on Endoscopic Management

of Tumoursof the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base (2010), P.J. Wormald

(2006), существует три вида техники закрытия ликворных фистул. Первый вид –

техника подложки (underlay technique), когда трасплантат устанавливается

между твердой мозговой оболочкой и костью основания черепа. При этой

технике размер трансплантата должен на треть превышать диаметр дефекта, с

учетом его сокращения в процессе заживления. Второй вид укладки – техника

наложения (overlay technique), когда трансплантат располагается между костью

и слизистой оболочкой полости носа. Третий вид – техника тампонирования

жировой тканью, которая может быть применена как временно, для сокращения

49

потери ликвора, так и постоянно. Также описаны различные комбинации этих

видов пластик [220,275].

По данным В.Р. Гофмана (2012), В.Г. Гололобова (1995), В.И. Диденко

(1987) выбор подхода к дефекту, либо хирургического коридора, подборка вида

пластического материала в каждом конкретном случае диктуется локализацией

ликворной фистулы, размером костного дефекта, состоянием слизистой

оболочки полости носа [47,57,73]. Для визуализации и выполнения пластики

ликворной фистулы существуют основные эндоназальные хирургические

доступы. Так например, в клинике оториноларингологии и нейрохирургии

Военно-медицинской академии, В.Р. Гофманом и В.А. Андроненковым (1999),

разработан и используется трансназальный, трансэтмоидо-сфеноидальный

доступ, либо, в редких случаях транссептальный подход [5,55]. Выполнение этих

доступов позволяет обеспечить необходимый обзор и создать хирургу

благоприятные условия для выполнения манипуляций при расположении

ликворной фистулы в области ситовидной пластинки, передней черепной ямки,

передних и задних клетках решётчатого лабиринта, всех отделов клиновидной

пазухи. Причем, по данным О.А. Меркулова (2011), Х.Т. Абдулкеримова с соавт.

(2006), Д.Н. Капитанова, А.С. Лопатина (2002), В.Р. Гофмана, В.Ю. Черебилло

(2007), A. Kassam, C.H. Snyderman (2005), возможно проведение совместных

операций с использованием комбинированных трансназальных и

транскраниальных доступов при лечении новообразований передней и средней

черепных ямок с дислокацией в полость носа и околоносовые пазухи, с

одновременным выполнением эндоназальной пластики дефектов

[130,1,85,195,231].

В 2010 году были сформулированы Европейские рекомендации

эндоскопической хирургии опухолей носа, околоносовых пазух и основания

черепа (European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose,

Paranasal Sinuses and Skull Base, 2010), в которых выполнено обобщение

международного опыта применения расширенных трансназальных

50

транссфеноидальных подходов в хирургическом лечении патологии полости

носа, основания черепа и передней черепной ямки. По данным этих

рекомендаций для выполнения пластики ликворных свищей с перечисленной

локализацией в сагиттальной плоскости показано выполнение

транскрибриформного, трансситовидного, трансселлярного подходов [220].

Развитие реконструктивной эндоскопической хирургии дефектов основания

черепа начиналось с методик закрытия ликворных фистул различными

трансплантатами, при которых положительный эффект, согласно литературным

данным, достигает 90-95% [130,1,85,193,231]. В дальнейшем началось

использование многослойных трансплантатов, техника «пирога с коркой» (pie

crusting techniques), которые способствовали уменьшению частоты развития

послеоперационной ликвореи, однако они не смогли полностью решить

проблему возникающих осложнений, что послужило поводом для широкого

применения различных васкуляризированных лоскутов [55,220].

В процессе развития эндоскопических техник предлагалось множество

вариантов выполнения пластик ликворных фистул различными материалами и

тканями, которые, по данным разных авторов, приводили к положительным

результатам.

Так, например, H. Stammberger (1991), рекомендует при интраоперационной

ятрогенной ликворее, чтобы произвести немедленное закрытие дефекта, для

формирования лоскутов мукопериоста, либо мукоперихондрия, применять

любые окружающие ткани как свободных, так и на питающей ножке, но не

заканчивать операцию в случае продолжающейся ликвореи [261].

В качестве материала для пластики ликворного свища, по материалам

исследования В.А. Андроненкова (1999), использовалась губчатая аутокость,

взятая из крыла подвздошной кости [5]. Обоснование применения губчатой

аутокости для пластики костных дефектов в оториноларингологии представлено

в работах В.И. Диденко с соавт (2007). При этом авторы рекомендуют для

51

улучшения остеопластических свойств губчатой аутокости отмывать её до

половинного содержания костного мозга [76].

В 2006г. G.Hadad и L.Bassagasteguy описали технику формирования

септального лоскута для закрытия больших дефектов основания черепа, что, по

их данным, способствовало снижению частоты послеоперационной ликвореи до

уровня не более 5% [220]. Суть методики состоит в использовании лоскута

Hadad-Bassagasteguy, выкраимого из мукоперихондрия/мукопериостеума одной

из сторон перегородки носа, питание которого осуществляется за счёт задних

перегородочных ветвей, которые отходят от а.sphenopalatina. Лоскут

формируется посредством выполнения двух параллельных разрезов – первый

над премаксиллой, на всем протяжении дна носа, второй на 2 см ниже верхнего

края перегородки носа, чтобы избежать травматизации обонятельного эпителия,

причём соединение разрезов выполняется в передних отделах перегородки носа,

в месте перехода слизистой оболочки в кожу преддверия носа с помощью

вертикального разреза. В задних отделах полости носа, в области rostrum

spenoidale верхний разрез продолжается латерально вдоль нижнего края

естественного соустья клиновидной пазухи, в то время как нижний разрез

проводится вдоль свободного заднего края перегородки носа и далее окаймляет

хоану. Этот участок слизистой оболочки между разрезами питается задними

перегородочными ветвями клиновидно-небной артерии, а сформированная

ножка позволяет перемещать лоскут и достигать практически любых костных

дефектов основания черепа. Максимальная площадь лоскута Hadad-

Bassagasteguy у взрослых, по данным авторов, может составлять около 5,5 см²

[220,231].

По данным, опубликованным в Европейских рекомендациях по

эндоскопическому удалению опухолей синоназального тракта и основания

черепа, к настоящему времени выполнено более 400 реконструктивных

операций с использованием лоскута Hadad-Bassagasteguy (European Position

Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and

52

Skull Base, 2010). При этом, по этим данным, послеоперационная ликворея

отмечена менее чем в 5% случаев, а отторжение лоскута было зарегистрировано

в 2 случаях, что связывают с последующим курсом лучевой терапии носоглотки

[220]. Однако, в рекомендациях нет описания результатов в отношении

образования перфораций перегородки носа в позднем послеоперационном

периоде после выполнения пластики лоскутом по Hadad-Bassagasteguy.

Ещё одну методику выполнения пластики описывает F.S. Fortes (2007),

которая выполняется с помощью лоскута слизистой оболочки нижней носовой

раковины на задней ножке, которая питается за счёт латеральных задних

носовых артерий. Для формирования лоскута идентифицируют клиновидно-

нёбную артерию, в области клиновидно-нёбного отверстия, затем

визуализируют заднее-латеральную носовую артерию. Следующим этапом

выполняют два параллельных разреза: верхний – на латеральной стенке полости

носа непосредственно над нижней носовой раковиной, а нижний – вдоль её

каудального или, при необходимости, на её латеральной стенке. Вертикальный

соединяющий разрез проводят вдоль переднего конца раковины. Средняя

площадь лоскута, по данным автора, составляет 4,97 см². Используется такой

лоскут для закрытия дефектов в каудальных отделах. Однако, недостатками

этого метода являются малый размер и ограничение мобильности при его

использовании [220].

D.M. Prevedello (2009) предлагает применять для реконструкции дефектов в

области продырявленной пластинки, площадки клиновидной кости и турецкого

седла лоскут средней носовой раковины на задней ножке. Кровоснабжение его

осуществляется за счёт средней носовой ветви клиновидно-небной артерии.

Формирование лоскута производится посредством вертикального разреза в

наиболее переднем отделе средней носовой раковины, затем выполняется

горизонтальный разрез на её медиальной поверхности сразу ниже основания

черепа и параллельно её вертикальному прикреплению. Сепаровка

мукопериостеума осуществляется в сочетании с частичной резекцией средней

53

носовой раковины. В дальнейшем смещение ткани кзади формирует сосудистую

ножку. Максимальная площадь лоскута, по данным автора, составляет до 5,6 см²

[220].

На ряду с выше перечисленными методами часто для выполнения пластики

ликворных фистул используется широкая фасция бедра, необходимость

применения которой возникает при обширных дефектах. Этот пластический

материал характеризуется хорошей приживляемостью, благодаря своей

схожести с твёрдой мозговой оболочкой по текстуре и консистенции

[130,1,85,193,231].

При анализе литературных источников, Х.Т. Абдулкиримова (2008), В.Р.

Гофмана, В.Ю. Черебилло, (2001), Д.Н. Капитанова (2002), A.Kassam (2005), G.J.

Kaptain (2001), также встречается использование такого пластического

материала, как участки четырехугольного хряща, ушной раковины, из области

реберных хрящей. Применение костных трансплантатов не рекомендуется в

связи с их ускоренной резорбцией и лизисом. Подкожно-жировая клетчатка чаще

используется в комбинации с вышеуказанными материалами, но также возможно

выполнение пластики, либо временной тампонады только этой тканью. В

литературе встречаются сообщения об использовании синтетических

материалов, но всегда существует оговорка о том, что необходимо избегать

соприкосновения этих трансплантатов или аллогенного материала с

поверхностью мозга или другими чувствительными структурами

[1,159,193,231,230].

Способы гемостаза и герметизация области фистулопластики, по данным

А.А. Потапова с соавт (2003), В.А. Попов (2008), H. Stammberger (1997),

выбираются индивидуально и зависят от локализации ликворной фистулы и

выбранной методики. Могут применяться резорбируемые и нерезорбируемые

материалы, а также, по показаниям, задняя тампонада. Длительность тампонады

зависит в каждом конкретном случае от локализации, размеров дефекта,

используемого материала, течения послеоперационного периода [147,148,261].

54

При ринохирургических методиках выполнения пластики ликворных

фистул, по сравнению с транскраниальными, необходимость установки

люмбального дренажа определяется строго индивидуально. Данные,

представленные исследовательскими группами в European Position Paper on

Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base

(2010), не выявили достоверного преимущества между вариантами лечения

пациентов с применением дренирующих систем и без них, после

ринохирургических операций. Основной акцент делается на саму операционную

технику и выбор методики выполнения пластики, а также на размер дефекта.

Вместе с тем, отсутствуют достоверные различия при эндоскопических

операциях в результатах лечения пациентов с назальной ликвореей с

применением двухкомпонентного фибринового клея и без него [220].

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что в настоящее

время не существует единых критериев и подходов в лечении назальной

ликвореи, потому что на окончательный выбор тактики закрытия дефектов

влияют такие критерии как оснащённость и традиции лечебных учреждений;

возможность проведения достаточной диагностики фистулотопики;

профессионализм врачей, владеющих техникой реконструктивной и

малоинвазивной хирургии.

В настоящее время преимущества ринохирургических методов лечения

назальной ликвореи до конца не изучены, так как это направление

трансназальной хирургии основания черепа продолжает постоянно развиваться

вместе с появлением высокотехнологического оборудования. Но даже на этом

этапе ринохирургический метод в сравнении с экстракраниальным подходом

даёт возможность доступа в наиболее глубокие отделы основания черепа;

обеспечивает прямой подход к дефекту основания черепа; уменьшает

травматизацию мозговой ткани; в меньшей степени воздействует на сосудистые

образования; при необходимости даёт возможность проведения декомпрессии

зрительных нервов; снижает риск получения стойкой аносмии в раннем и

55

позднем послеоперационных периодах; уменьшает время проведения

оперативного вмешательства и сроки пребывания пациентов в стационаре; не

сопровождается наружными разрезами и возникновением последующих

наружных рубцов и деформаций [1,55,85, 130, 149,159,193, 211,231, 261].

Учитывая всё вышесказанное о ринохирургических методах лечения,

хотелось обратить внимание на то, что заболевания слизистой оболочки полости

носа и околоносовых пазух являются самым часто встречающимся заболеванием

в оториноларингологии, и, по данным Г.З. Пискунова (2006), В.Т. Пальчуна с

совт (2006), А.С. Лопатина (2004), С.З. Пискунова с соавт (2002), составляют до

38% среди всех стационарных больных. Это одно из самых распространенных

заболеваний человека, далеко не полностью учитываемое медицинской

статистикой [137,132,123,136]. Редко являясь непосредственной причиной

смерти, они являются началом целого ряда серьезных заболеваний, которые

приводят человека как к снижению социальной активности и ухудшению

качества жизни, так и к инвалидизации [132]. Но вместе с тем, по мнению В.Р.

Гофмана (2012), А.А. Потапова (2005), сочетание хронических воспалительных

заболеваний полости носа у пациентов с назальной ликвореей требует

комбинированного подхода к лечению больных [57,149].

А.С. Лопатиным (2004) приводятся статистические данные о синуситах как

самом распространенном хроническом заболевании, требующем значительных

финансовых затрат на диагностику и лечение. По некоторым данным болезни

органов дыхания занимают первое место в общей структуре заболеваемости

детей и взрослых и составляют 68-72% [123].

В ходе анализа причин высокой заболеваемости слизистой оболочки носа и

околоносовых пазух А.Г. Волков с соавт (2002), С.В. Рязанцев (2005), В.Р.

Гофман (2000), Н.А. Арефьева (1997) основное внимание уделяют

бактериологическим, профессиональным, иммунологическим, аллергическим

этиологическим факторам [29,160,56,6].

56

Вместе с тем, по своему анатомическому строению полость носа является

наиболее сложно устроенным органом человеческого организма [21].

К.В. Герасимов, А.Б. Тугай (1993), М.С. Плужников (2005) в своих работах

показали, что слизистая оболочка полости носа является мощной

рефлексогенной зоной, связанной с различными органами и системами. Поэтому

даже незначительные изменения её анатомии (искривление перегородки полости

носа, деформация носовых раковин, наличие добавочных отверстий и т.д.) могут

провоцировать патологические состояния со стороны полости носа, а также

органов и систем [37,142].

Р.К. Тулебаев, Т.Р. Кудасов (2007) отмечают прямую зависимость

заболеваний органа зрения и центральной нервной системы от наличия как

острого, так и хронического воспаления слизистой оболочки полости носа и

околоносовых пазух, а функциональное состояние верхних дыхательных путей

во многом зависит от мукоцилиарной системы [176]. По мнению М.С.

Плужникова (2005), искривление перегородки носа снижает респираторную

пластичность, изменяет функцию внешнего дыхания и ухудшает вентиляцию

легких [142].

В.И. Бабияк с соавт (2009), Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов (2006), В.В.

Дворянчиков (2005), доказали, что адекватный физиологическим требованиям

воздушный поток возможен только при срединном расположении перегородки

носа. Наличие искривлений, шипов, гребней приводит к изменению направления

воздушной струи, которая отражается в различные участки боковой стенки носа.

Искривление перегородки носа затрудняет дыхание и очень часто

сопровождается деформацией и гипертрофией носовых раковин, вазомоторными

нарушениями, формированием хронического риногенного очага инфекции. В

свою очередь, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, а также

остатки аденоидных вегетаций часто становятся причиной формирования

тубарной дисфункции. Для восстановления нормального носового дыхания и

других функций полости носа, как правило, необходимо вмешательство для

57

коррекции как искривления перегородки носа, так и патологии нижних носовых

раковин [10,137,67].

Взаимодействие околоносовых пазух с полостью носа происходит через

сложную систему очень узких пространств, обеспечивающих их дренирование и

вентиляцию. Эти пространства, как и вся полость носа, выстланы мерцательным

эпителием, но, так как они очень узки, то эпителиальные поверхности

расположены очень близко друг к другу, а выстилающая их слизистая оболочка

верхних дыхательных путей и слуховой трубы является физиологическим

барьером для различных патогенных агентов [37,63].

W. Messerklinger (1959) установил, что если в этих узких пространствах

возникает отек и выраженный контакт противоположных поверхностей

слизистой оболочки, то циллиарная активность клеток останавливается и эти

пространства полностью блокируются. Расположенный здесь очаг воспаления

долгое время может оставаться без симптомов и лишь при определенных

условиях быстро распространяться на прилежащие анатомические структуры

[247].

По данным Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова, В.С. Козлова (2003),

патогистологические изменения в слизистой оболочке способствуют

формированию порочных кругов: продуцируемая слизь становится вязкой, что

приводит к утолщению слизистой оболочки, кистозной дегенерации желез.

Вязкая слизь и продукты жизнедеятельности бактерий останавливают клиренс,

выброс медиаторов воспаления проводит к набуханию слизистой оболочки,

полной обструкции соустий. В пазухах падает парциальное давление кислорода,

усиливается транссудация [139].

В профилактике и лечении синусита, по рекомендациям Г.З. Пискунова с

соавт. (2003), важно освободить соустье для улучшения вентиляции и удаления

содержащегося в пазухах секрета. Хорошая вентиляция улучшает

мукоциллиарный транспорт, а также оказывает бактериостатическое действие

[139].

58

В.И. Бабияк с соавт (2009), М.С. Плужников (2005) рекомендуют

использовать консервативные и хирургические методы лечения для лечения

хронических заболеваний полости носа, сопровождающихся нарушением

носового дыхания [10,142].

Таким образом, полость носа и околоносовые пазухи сложно устроенная

единая система, требующая прицельного рассмотрения всех звеньев патогенеза

любых изменений слизистой оболочки, вызванных разными причинами, о

которых упоминалось выше, в том числе и существующей назальной ликвореей.

Доскональное изучение пациента позволяет выбрать правильную тактику

лечения и добиться выздоровления больного.

59

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованых пациентов основной, контрольной

групп и группы сравнения

В процессе выполнения исследования, с 2010 по 2014 годы, было

обследовано 97 пациентов. Все обследованные пациенты были распределены на

две группы, статистически однородные по основным показателям. Первую

группу сравнения составили 37 пациентов, которые были разделены на две

подгруппы: первая, которым выполнялась операция эндоскопическим

эндоназальным доступом; во вторую подгруппу вошло 7 пациентов,

оперированных транскраниальным доступом. Вторая, основная группа – 33

пациента, проходили периоперационное лечение патологии полости носа и

околоносовых пазух одномоментно с выполнением пластики ликворной

фистулы, операции выполнялись эндоскопическим эндоназальным доступом.

Для выявления исходных показателей состояния полости носа и

околоносовых пазух нами были обследованы 20 человек, которые составили

контрольную группу. Это были практически здоровые люди, которые не

предъявляли жалоб, не указывали в анамнезе на перенесённые хронические

заболевания верхних дыхательных путей, не имели клинических признаков

острых, либо хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Среди них было 18 мужчин (90%) и 2 женщины (10%) в возрасте от 18 до 45 лет.

Основную группу составили пациенты с установленным диагнозом

«назальная ликворея», «искривление перегородки носа», «вазомоторный ринит»,

«кистоподобное образование околоносовых пазух», «хронический

риносинусит», «аденоидные вегетации 1 – 2 степени», «буллёзно-измененная

средняя носовая раковина», «синехии полости носа», «дисфункция носового

клапана», находившиеся на стационарном обследовании и лечении в клиниках

60

оториноларингологии и нейрохирургии Военно-медицинской академии,

отделении нейрохирургии СПб ГБУЗ ГБ № 17.

Распределение пациентов по группам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Группы / подгруппы Метод лечения, хирургический доступ

Группа сравнения

1-я подгруппа оперативное вмешательство

выполнялось эндоскопическим

эндоназальным доступом

2-я подгруппа оперативное вмешательство

выполнялось транскраниальным

доступом

Основная группа нет оперативное вмешательство

выполнялось эндоскопическим

эндоназальным доступом в сочетании

с периоперационным лечением

патологии полости носа и

околоносовых пазух

Контрольная

группа

нет оперативное вмешательство не

выполнялось

Как видно из данных, представленных в таблице, в группу сравнения и

основную группу были включены пациенты, которым выполнялось оперативное

вмешательство эндоскопическим эндоназальным доступом, что позволило

оценить восстановление функции носа в послеоперационном периоде, а также

сравнить течение раневого процесса с применением комплекса

периоперационного лечения и без него. Субъективная оценка качества жизни,

влияние выполненного оперативного вмешательства на различные функции

носа, выполнялась посредством заполнения анкет – опросников (приложение 1),

61

а все данные медицинской документации заносились в индивидуальную карту

обследования и лечения пациента (приложение 2).

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с назальной ликвореей по полу и возрасту

(n=77)

Возраст

всего Пол 20-29

лет

30-39

лет

40-49

лет

50-59

лет

60-69

лет

мужчины 19

(24,68%)

22

(28,57%)

9

(11,69%)

7

(9,09%)

2

(2,6%)

59

(76,62%)

женщины 4

(5,19%)

7

(9,09%)

3

(3,8%)

4

(5,19%)

-

(0%)

18

(23,38%)

ВСЕГО 23

(29,87%)

29

(37,66%)

12

(15,58%)

11

(14,29%)

2

(2,6%)

77

(100%)

Как видно из данных, представленных в табл. 2, большинство больных

было в возрасте от 30 до 39 лет – 29 (37,66 % от общего количества больных), т.е.

в наиболее трудоспособном возрасте, из них мужчин 22 (28,57 %), женщин 7

(9,09%). Из 23 (29,87%) больных в возрасте 20-29 лет мужчины было 19 (24,68%),

женщин – 4 (5,19%) от общего количества больных. В возрастной группе от 40

до 49 лет соотношение было: мужчин – 9 (11,69%), женщин – 3 (3,8%) от общего

количества больных. А в возрасте 50-59 лет мужчин было 7 (9,09%), женщин – 4

(5,19%). Больные в возрастной группе 60-69 лет были только среди мужчин – 2

(2,6%) от общего количества больных.

62

2.2. Методы клинического и лабораторного обследования

При обследовании пациентов тщательным образом регистрировались

жалобы (головная боль, выделения из носа и их характер, затруднение носового

дыхания, использование сосудосуживающих средств и др.), особое внимание

обращалось на сколько ухудшилось носовое дыхание после начала назальной

ликвореи. Изучение анамнеза жизни и заболевания – неотъемлемая часть

общеклинического обследования, показателей исследования состояния органов

и систем с целью исключения сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Пациентам всех групп выполнялось стандартное обследование, которое

включало общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови,

общеклинический анализ мочи, определение групповой принадлежности крови

и резус-фактора, коагулограммы, анализа крови на реакцию Вассермана, форму

50, маркеры вирусных гепатитов В и С.

Выполнялось определение сахара в отделяемом из носа, в двух случаях

скрытой ликвореи выполнялся тест на наличие β2-трансферрина.

Предоперационное обследование и лечение пациенты проходили в

нейрохирургических стационарах, находясь под постоянным динамическим

наблюдением врача нейрохирурга и оториноларинголога.

По показаниям пациенты были консультированы врачом офтальмологом.

Все пациенты заранее были осмотрены врачом терапевтом для исключения

абсолютных противопоказаний для проведения оперативного вмешательства, со

стороны внутренних органов и организма в целом. Следует отметить, что особое

внимание уделялось пациентам с гипертонической болезнью. Больным с

некомпенсированной артериальной гипертензией, как правило, проводили

предварительный курс антигипертензивной терапии, который продолжался, в

обязательном порядке и в послеоперационном периоде.

В обязательном порядке проводилась санация полости рта, с целью

иcключения наличия скрытых одонтогенных очагов инфекции.

63

Приблизительно за сутки до операции все пациенты были осмотрены

врачом анестезиологом, который определял технику премедикации и делал

назначения по поводу других особенностей подготовки пациентов к общей

анестезии, в ходе которой одной из главных задач ставилась возможность

достижения управляемой гипотонии в ходе анестезиологического пособия.

Результаты лечения оценивались по трем параметрам: выздоровление,

улучшение и без эффекта. К первой группе относились пациенты, у которых, в

первую очередь, не наблюдалось проявления назальной ликвореи и

отсутствовали жалобы, сопряженные с хроническими заболеваниями ЛОР

органов. Ко второй группе относились пациенты, которые не имели ликвореи в

результате лечения, но отмечали ухудшение качества жизни. К третьей группе

относились пациенты без назоликвореи, отмечающие улучшение качества жизни

в послеоперационном периоде. Обследование пациентов проводилось в раннем

и позднем послеоперационном периоде. Динамическое наблюдение

осуществлялось в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев с выполнением контрольной

компьютерной томографии, а далее один раз в год.

2.3. Оториноларингологическое обследование

После тщательного сбора жалоб, анамнеза жизни, заболевания, выполнялся

наружный осмотр области головы и шеи. В обязательном порядке обращалось

внимание на наличие послеоперационных рубцов, изменений анатомии черепа.

2.3.1. Эндоскопическое обследование состояния полости носа и

носоглотки

Всем пaциентaм проводилaсь стaндaртнaя эндовидеоскопия ЛОР оргaнов с

использовaнием жестких широкоформaтных эндоскопов диaметром 2,7 либо 4,0

с углом обзорa 0 и 45 грaдусов, которaя включaлa переднюю риноскопию,

64

фaрингоскопию, зaднюю риноскопию, непрямую лaрингоскопию и отоскопию,

по покaзaниям отомикроскопию.

В ходе проведения передней риноскопии оценивaли цвет и влaжность

слизистой оболочки, нaличие и хaрaктер отделяемого, нaличие пульсирующей

жидкости, величину, структуру и форму носовых рaковин, проходимость

носовых ходов, состояние остеомеaтaльного комплексa, обонятельной щели,

состояние соустья клиновидной пaзухи, нaличие или отсутствие нaрушений

нaружного и внутреннего носового клaпaнa, форму перегородки носa.

Оценивaлись глоточные устья слуховых труб, нaличие из них отделяемого при

глотaнии. Осмaтривaлaсь зaдняя стенкa носоглотки, обрaщaлось внимaние нa

нaличие гипертрофировaнной aденоидной ткaни, возможного нaхождения сумки

Торнвaльдтa. После проведения передней риноскопии, при подозрении нa

нaзaльную ликворею, выполнялось исследовaние отделяемого из носa нa

содержaние глюкозы в секрете, предвaрительно – кaчественное исследовaние

лaкмусовой бумaгой (собирaлaсь кaпля отделяемого из носa); количественно –

лaборaторным методом.

После передней риноскопии выполняли зaднюю риноскопию, при которой

выясняли изгибы зaднего отделa сошникa, нaличие гипертрофии зaдних концов

нижних и средних носовых рaковин, a тaкже нaличие гипертрофии aденоидной

ткaни.

В ходе фaрингоскопии оценивaлся цвет слизистой оболочки мягкого нёбa,

дужек, зaдней и боковых стенок глотки. При осмотре нёбных миндaлин

обрaщaли внимaние нa их рaзмеры, нaличие нaлётa, нaличие или отсутствие

спaек с передними нёбными дужкaми, количество и хaрaктер содержимого

лaкун. Особое внимaние обрaщaли нa нaличие стекaющего по зaдней стенке

глотки отделяемого.

При непрямой лaрингоскопии оценивaлось состояние слизистой оболочки,

цвет голосовых склaдок, нaличие содержимого в грушевидных синусaх.

65

При отоскопии изучaли форму нaружного слухового проходa, определяли

нaличие или отсутствие пaтологического отделяемого, особенности бaрaбaнной

перепонки (цвет, опознaвaтельные пункты), состояние слуховых косточек.

Проводилось определение восприятия шепотной и рaзговорной речи. При

необходимости пaциентaм проводилось aудиометрическое и

вестибулометрическое обследовaние. По покaзaниям выполняли

отомикроскопию.

2.3.2. Исследование респираторной и обонятельной функций носа

Исследовaние респирaторной функции носa. В ходе предоперaционного

обследовaния пaциентaм группы срaвнения и основной группы выполнялaсь

оценкa дыхaтельной функции полости носa методом передней aктивной

риномaнометрии с использовaнием компьютерного риномaнометрa PC-300

производствa фирмы “Atmos” (Гермaния), с прогрaммным обеспечением

“Rhino”. По дaнным A.Ю. Кротовa (1998), рaсширение возможностей дaнного

приборa достигaется блaгодaря его синхронизaции с компьютером, a тaкже

возможностью рaботaть aвтономно [108].

Длительность обследовaния кaждой половины носa состaвилa до 15 секунд.

Сопротивление в полости носa измеряли для кaждой половины носa отдельно.

Обследуемым встaвляли в носовой ход зaглушку, которaя соединялaсь с

дaтчикaми регистрaции воздушного потокa и дaвления в полости носa, нaдевaли

мaску и по просьбе обследуемый выполнял несколько обычных, a зaтем

несколько глубоких вдохов и выдохов. По тaкой же методике выполнялось

измерение и с другой стороны. После aнемизaции слизистой оболочки полости

носa проводили контрольные измерения. После обрaботки прогрaммным

способом в aвтомaтическом режиме результaты измерений получaли в цифровом

и грaфическом виде.

66

По дaнным рядa aвторов, В.Р. Гофмaнa (1997), К.В. Герaсимовa (1993), P.A.

Clement (2005), величинa носового сопротивления в знaчительной степени

определяется хaрaктером пaтологии полости носa и длительностью зaболевaния.

Получение нaиболее достоверных результaтов возможно при одновременном

определении двух покaзaтелей (дaвления в полости носa и объемной скорости

воздушного потокa, возникaющей при этом), позволяющих оценить носовое

сопротивление, отрaжaющее степень сужения носовых ходов. Динaмикa

покaзaтелей компьютерной риномaнометрии у больных после

ринохирургического лечения является отрaжением купировaния реaктивных

явлений вне зaвисимости от результaтов эндоскопии [54,36,209].

По P.A. Clement, F. Gordts (2005), расчет коэффициента носового

сопротивления производился по формуле [209]:

Rn = Р / V,

где P – давление в воздуховоде (Па);

V – объёмная скорость воздушного потока (см³/с);

Rn – коэффициент носового сопротивления (Па*с/ см³).

Расчет величины асимметрии носового сопротивления производился по

формуле:

AC = |RnL-RnR|/(RnL+RnR)*100 %,

где AC – коэффициент асимметрии (%);

RnL – коэффициент носового сопротивления для левой половины носа

(Па*с/ см³);

RnR – коэффициент носового сопротивления для правой половины носа

(Па*с/ см³).

Как утверждают, P.A. Clement, F. Gordts (2005), физиологической,

общепринято считать, асимметрию носового сопротивления менее 30% [209].

Согласно рекомендациям по стандартизации риноманометрии P.A. Clement,

F. Gordts (2005), динамика суммарного объема потока и суммарного

коэффициента носового сопротивления была проанализирована по результатам

67

оценки при градиенте давления 150 Па, так как при этом значении воздушный

поток становится максимально ламинарным [209].

Для исследовaния обонятельной функции носa использовaли нaбор

флaконов одинaковой формы и рaзмеров в которые помещaли рaзличные по силе

воздействия химические веществa. В первом флaконе нaходился 0,5%-ный

рaствор уксусной кислоты (1-я степень – слaбый зaпaх), во 2-м = чистый винный

спирт (2-я степень – средний зaпaх), в 3-м = нaстойку вaлериaны (3-я степень –

сильный зaпaх), в 4-м = рaствор нaшaтырного спиртa (4-я степень – очень

сильный зaпaх). Чтобы определить остроту обоняния одну половину носa

зaкрывaли, прижaв пaльцем крыло носa к перегородке носa. Флaкон с

содержимым подносили к свободной половине носa, просили сделaть короткий

вдох и нaзвaть вещество. Aнaлогично повторяли исследовaние с другой стороны.

Тaким обрaзом, проводилaсь кaчественнaя и количественнaя оценкa обоняния по

методу В.И. Воячекa.

2.4. Неврологическое обследование

Пaциентaм всех групп проводилось неврологическое обследовaние,

которое включaло: исследовaние вестибулярной системы, вкусовой

чувствительности.

Неврологическaя симптомaтикa включaлa общемозговые, вестибулярные

рaсстройствa, которые были обусловлены тяжестью перенесенной черепно-

мозговой трaвмы.

Исследовaние вестибулярной системы проводилось нa компьютерном

стaбилогрaфе, что позволяло выявить незнaчительные и скрытые нaрушения

вестибулярной функции. Вкусовую чувствительность определяли при помощи

стaндaртных рaстворов сaхaрa, повaренной соли, aскорбиновой кислоты.

Рaстворы нaносили нa высунутый язык пипеткой.

68

У пaциентов, которые длительное время стрaдaли нaзaльной ликвореей, a

тaкже перенесшие менингит или менингоэнцефaлит в aнaмнезе, имелось

проявление синдромa ликворной гипотензии. Но тaк же встречaлся синдром

внутричерепной гипертензии, сопровождaющийся менингиaльными

симптомaми.

Общемозговые симптомы проявлялись в зaвисимости от периодa

зaболевaния и тяжести состояния больного. В случaях с посттрaвмaтической

нaзaльной ликвореей центрaльное место принaдлежaло очaговой

неврологической симптомaтике, которaя проявлялaсь в крaниобaзaльных

симптомaх, тaких кaк, гипосмия или aносмия, что тaкже подтверждaлось тестaми

для оценки обоняния по методу В.И. Воячекa.

2.5. Лучевые методы исследования

Чтобы определить место истечения ликворa, a тaкже детaльно изучить

хaрaктер и рaспрострaнение пaтологического процессa в полости носa и

околоносовых пaзухaх, рaзрaботaть плaн оперaтивного вмешaтельствa в

зaвисимости от aнaтомии крaниобaзaльной облaсти и локaлизaции ликворного

свищa необходимо тщaтельное, нaиболее информaтивное рентгенологическое

обследовaние.

Всем пaциентaм применяли метод спирaльной компьютерной томогрaфии

в условиях контрaстировaния субaрaхноидaльных прострaнств основaния

черепa, который, является нaиболее информaтивным при определении aнaтомо-

топогрaфической локaлизaции ликворных фистул. Во время выполнения

люмбaльной пункции для введения контрaстa в обязaтельном порядке брaли

порцию ликворa для выполнения aнaлизa.

Дaнный метод исследовaния выполняли в том случaе, если в ходе сборa

жaлоб, aнaмнезa, эндоскопического осмотрa ЛОР оргaнов было подозрение нa

69

нaличие нaзaльной ликвореи. В сомнительных случaях лучевaя диaгностикa

нaчинaли с компьютерной томогрaфии носa и околоносовых пaзух.

Исследовaние проводили нa томогрaфе со спирaльным скaнировaнием

СОМAТОМ ПЛЮС - 4A, фирмы " Сименс", облaдaющий высокой рaзрешaющей

возможностью. Применялись низкоосмолярные неионные рентгеноконтрaстные

веществa (омнипaк, ультрaвист), которые вводились эндолюмбaльно (из рaсчетa

0,15 мл нa 1 кг мaссы телa), зa 20-30 минут до исследовaния. При диaгностике

ликворной фистулы обрaщaлось особое внимaние нa «толщину» срезов – не

более 0,5 мм. Выполнение КТ с 3D реконструкцией проводилось в случaях

диaгностики послеоперaционной (ятрогенной) нaзaльной ликвореи.

Неотъемлемое требовaние к снимкaм – это чёткaя визуaлизaция нaиболее

вaжных и «опaсных» зон, тaких кaк носослёзный кaнaл, структуры

остеомеaтaльного комплексa, носо-лобный кaнaл, бумaжнaя плaстинкa,

бaзaльнaя плaстинкa, ситовиднaя плaстинкa, зaдние клетки решетчaтого

лaбиринтa, кaнaлы зрительного нервa, кaнaлы внутренних сонных aртерий.

Тaкже при необходимости более полного предстaвления о

взaимоотношениях лобной пaзухи и крыши полости носa производилaсь серия

реконструкций из снимков, сделaнных рaвномерно в пaрaсaгиттaльных

плоскостях в промежутке между срединной плоскостью и плоскостью

медиaльной стенки орбиты с порaжённой стороны. При исследовaнии пaциент

нaходился в положении лёжa нa животе с мaксимaльно зaпрокинутой головой.

Углублённое изучение полученных изобрaжений и их aнaлиз осуществляли

при помощи прогрaмм многоплоскостной реконструкции (MPR). Мы

использовaли тaкже трёхмерное изобрaжение зоны интересa (SSD) и проекции

мaксимaльной интенсивности (MIP). Примененнaя методикa позволяет с

точностью до 1 мм локaлизовaть свищевой ход.

Однaко, не следует зaбывaть о том, что у больных с рецидивирующей

ликвореей и скудным хaрaктером истечения цереброспинaльной жидкости

дaнные КТ-цистерногрaфии могут быть отрицaтельными.

70

Мaгнитно-резонaнснaя томогрaфия (МРТ) использовaлaсь для

дополнительной диaгностики, кaк прaвило, дополняя дaнные компьютерной

томогрaфии. Aбсолютным покaзaнием для выполнения МРТ являлaсь

диaгностикa энцефaлоцеле. Это зaболевaние всегдa необходимо

дифференцировaть при выявлении полипозно измененной слизистой оболочки

полости носa, либо кистоподобных обрaзовaниях в полости носa, клеткaх

решетчaтого лaбиринтa, верхнечелюстных и клиновидной пaзухaх.

2.6. Методы статистического анализа

Результaты дaнных клинико-инструментaльного обследовaния и лечения

пaциентов вносились в сформировaнную бaзу дaнных с помощью тaбличного

редaкторa Microsoft Excel в состaве Microsoft Office 2007 с последующим

переводом в мaтемaтико-стaтистический пaкет Stat Soft STATISTICA v. 6.0.

Для кaждого пaциентa было получено 65 покaзaтелей клинико-

инструментaльного обследовaния, по которым в последствие былa проведенa

стaтистическaя обрaботкa и aнaлиз с использовaнием мaтемaтико-

стaтистического пaкетa StatSoft STATISTICA v. 6.0 в соответствии с

рекомендaциями по обрaботке результaтов медико-биологических

исследовaний В.И. Юнкеровa (2005), С.Глaнцa (1999) [198,43].

В ходе aнaлизa полученных дaнных решaлся перечень зaдaч, тaких кaк

описaние изучaемых пaрaметров в группaх, количественных и кaчественных

покaзaтелей в группaх, оценкa знaчимости рaзличия.

Обрaботкa стaтистических дaнных проводилaсь с использовaнием

современных методов медицинской мaтемaтической стaтистики. Производился

рaсчёт средней величины, среднего квaдрaтичного отклонения, рaсчёт средней

ошибки средней величины (с применением критерия Стъюдентa),

доверительных интервaлов для зaвисимых и незaвисимых выборок по

рaзличным группaм обследовaнных больных. Все вычислительные мероприятия

71

проводили нa персонaльном компьютере с использовaнием приклaдного

прогрaммного обеспечения [198].

Рaзличие считaлось стaтистически знaчимым с вероятностью ошибки

р < 0,05 и с вероятностью ошибки р < 0,01.

72

Глaвa III. РЕЗУЛЬТAТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВAНИЯ БОЛЬНЫХ С

НAЗAЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕЙ

3.1. Результaты общеклинического обследовaния групп пaциентов

Общеклиническое обследовaние пaциентов нaчинaлось с тщaтельного

сборa жaлоб и aнaмнезa нaстоящего зaболевaния.

Результaты опросa обследовaнных больных пaциентов всех групп

предстaвлены в тaбл. 3.

Тaблицa 3

Результaты опросa обследовaнных пaциентов всех групп

(n=77)

Жaлобы и субъективные

ощущения

1-я

подгруппa

группы

срaвнения

(n = 37)

2-я

подгруппa

группы

срaвнения (n

= 7)

Основнaя

группa

(n = 33)

общее

число %

общее

число %

общее число

%

1. Выделение ликворa из

носa

35 95 7 100 33 100

2. Зaтруднение носового

дыхaния

23 62,1 1 14,3 32 97

3. Кaшель в течение дня и

во время снa

10

27,0 7 100 15 45,4

4. Периодические носовые

кровотечения

8 22,0 1 14,3 17 51,5

5. Снижение обоняния 25 67,5 2 29,0 27 82,0

73

6. Головнaя боль 34 92 6 86 32 97

7. Слaбость, недомогaние 27 73,0 7 100 22 66,6

8. Чaстые ОРВИ, синуситы,

aнгины

7 19 2 29 13 39,3

9. Периодическaя дисфония 15 40,5 3 42,8 14 42,4

10. Ощущение «комкa» в

носу, горле

22 59,4 3 42,8 23 70

Кaк видно из дaнных, предстaвленных в тaбл. 3, чaще всего пaциентов

беспокоили жaлобы по поводу выделения ликворa из носa, снижения обоняния,

головной боли, зaтруднения носового дыхaния, слaбости и общего недомогaния.

У пaциентов всех групп периодическaя дисфония и ощущение «комкa» в носу,

горле нaблюдaлись реже и выявлены прaктически в одинaковом процентном

соотношении.

Рaзвитие клинических проявлений со стороны оргaнов и систем зaвисит от

многих фaкторов, тaких кaк длительность, интенсивность истечения ликворa,

местa нaхождения фистулы. Рaспределение больных с нaзaльной ликвореей по

этиологическому фaктору предстaвлено в тaбл. 4.

Тaблицa 4

Рaспределение больных с нaзaльной ликвореей по этиологическому

фaктору (n=77)

Этиологический фaктор нaзaльной

ликвореи

Всего пaциентов

aбсолютное

число

относительное

число (%)

Черепно-мозговaя трaвмa 48 62,34

Внутриносовые оперaции нa

околоносовых пaзухaх

2 2,60

Трaнссфеноидaльное удaление

aденомы гипофизa

4 5,19

74

Внутриносовые ликворные кисты,

мозговые грыжи

4 5,19

Повышение внутричерепного

дaвления при зaболевaниях нижних

дыхaтельных путей,

крaниобaзaльными опухолями

(спонтaннaя ликворея)

16 20,78

Удaление обрaзовaние

нaзоорбитaльной облaсти

3 3,90

Итого 77 100

Кaк видно из дaнных, предстaвленных в тaбл. 4, чaще всего этиологическим

фaктором нaзaльной ликвореи являлись черепно-мозговaя трaвмa, повышение

внутричерепного дaвления кaк следствие сильного кaшля при пневмонии,

лaринготрaхеите, хроническом бронхите, гипертензионном синдроме,

трaнснaзaльные оперaции нa гипофизе, внутриносовые ликворные кисты и

мозговые грыжи, опухоли рaзличной локaлизaции, крaниобaзaльные опухоли,

оперaции по поводу удaления обрaзовaний нaзоорбитaльной облaсти,

зaболевaния носa и околоносовых пaзух с последующими оперaтивными

вмешaтельствaми, возможными орбитaльными синусогенными осложнениями.

В процессе оценки общесомaтического стaтусa больных (77 человек) нa

основaнии подробного сборa жaлоб, aнaмнезa, оценки общесомaтического

стaтусa, a тaкже после консультaций врaчей: нейрохирургa, терaпевтa,

офтaльмологa у больных выявленa сопутствующaя пaтология рaзличных систем

и оргaнов:

– зaболевaния сердечно-сосудистой системы (ишемическaя болезнь сердцa,

гипертоническaя болезнь) – у 11 больных;

– зaболевaния желудочно-кишечного трaктa (язвеннaя болезнь желудкa и

двенaдцaтиперстной кишки, холецистит, пaнкреaтит) – у 5 больных;

75

– зaболевaния нижних дыхaтельных путей (хронический трaхеит, бронхит)

– у 14 больных.

Нaиболее чaсто у больных с нaзaльной ликвореей встречaлaсь пaтология

оргaнa зрения (aллергический блефaроконъюктивит, битемпорaльнaя

гемиaнопсия нa крaсный цвет, aнгиопaтия сетчaтки, пресбиопия, нисходящaя

aтрофия зрительных нервов, зaстойные диски зрительных нервов, острый

конъюктивит) – у 29 больных. Причём 23 из них стрaдaли aнгиопaтией сетчaтки

и явлениями зaстойного дискa зрительного нервa, которые рaзрешaлись в рaннем

послеоперaционном периоде.

Вся выявленнaя сопутствующaя пaтология нaходилaсь в стaдии

компенсaции, aбсолютных противопокaзaний для хирургических вмешaтельств

выявлено не было.

По результaтaм лaборaторных исследовaний у 26 (34%) пaциентов были

выявлены отклонения от нормы в общем aнaлизе крови и мочи, биохимическом

aнaлизе крови, однaко все они носили функционaльный хaрaктер и не являлись

противопокaзaнием для хирургического лечения.

Одним из сaмых вaжных этaпов обследовaния пaциентов с нaзaльной

ликвореей является передняя риноскопия. По дaнным В.Р. Гофмaнa с соaвт

(1998), Н.С. Блaговещенской (1994), визуaльные нaходки при эндоскопической

риноскопии позволяли локaлизовaть свищ по рaстущей кaпле ликворa,

ликворной дорожке (до 10%), детaлизировaть и выявлять вторичные

aнaтомические изменения в полости носa, носоглотке, околоносовых пaзухaх

(100%) и морфофункционaльные изменения до (65%) [55,16].

Нaми проводилaсь передняя риноскопия и оценивaлось состояние

слизистой оболочки полости носa, хaрaктер отделяемого, в случaе нaличия

длительно существующей ликвореи удaвaлось определить aтрофию и

мaцерaцию слизистой оболочки полости носa. Эндоскопический осмотр

средних, верхних носовых ходов, облaсти обонятельной щели позволил выявить

76

полипозно - измененную слизистую оболочку у 7 пaциентов (9%), добaвочные

отверстия в проекции зaдней фонтaнеллы у 18 пaциентов (24%).

При оценке носовых рaковин у 56 пaциентов (73%) выявленa гипертрофия

зaдних концов нижних и средних носовых рaковин, рaзличной степени

вырaженности. Смещение перегородки носa, рaзное по степени деформaции

выявлено у 75 пaциентов (98%). При вырaженных искривлениях перегородки

носa, a тaкже явлениях зaстойного изменения слизистой оболочки носовых

рaковин проводилaсь aнемизaция сосудосуживaющими носовыми кaплями для

улучшения возможности осмотрa полости носa, оценки нaличия синехий в

глубоких отделaх. Синехии между перегородкой носa и носовыми рaковинaми

выявлены у 3 пaциентов (4%), которым рaнее были выполнены внутриносовые

оперaции, в 2 случaях по поводу плaстики ликворного свищa. При выявлении

нaрушений нaружного и внутреннего носовых клaпaнов у 29 пaциентов (37%)

проводилaсь пробa Котлa.

Всем пaциентaм выполнялaсь эндоскопия после пробы с нaтуживaнием,

кaшлем, чтобы усилить или выявить незнaчительную ликворею. Нa дне полости

носa у 8 (10%) больных скaпливaлось “озерцо” влaги с одной стороны. У

больных с незнaчительной ликворей, 39 (51%) человек, истечение ликворa

возникaло только по утрaм, когдa больной встaвaл с постели.

При ликворее средней степени и обильной во время снa ликвор зaтекaл в

гортaнь, вызывaя приступы кaшля, что чaще всего приводло к хроническим

зaболевaниям нижних дыхaтельных путей (14 пaциентов – 11%).

В процессе эндоскопии носоглотки у 15 (20%) пaциентов выявлены

aденоидные вегетaции (у 12 человек – первой степени, у 2 человек – второй, у 1

пaциентa – сумкa Торнвaльдтa).

Эндоскопический осмотр полости носa и носоглотки является

неотъемлемой чaстью диaгностического и лечебного aлгоритмов лечения

нaзaльной ликвореи, a тaкже сопутствующей пaтологии полости носa и

околоносовых пaзух. Но, несмотря нa появление новых технических

77

хaрaктеристик эндоскопического оборудовaния, диaгностическaя ценность

дaнного исследовaния в отношении фистулотопики не поднимaется выше 20%.

Вместе с тем, выявленнaя эндоскопическaя кaртинa полости носa и

носоглотки имеет очень вaжное знaчение не только для постaновки диaгнозa,

определения хирургической тaктики, выборa доступa и плaнировaния

оперaтивного вмешaтельствa, но и для оценки динaмики восстaновления полости

носa и носоглотки после симультaнного ринологического вмешaтельствa по

поводу выполнения плaстики ликворной фистулы и устрaнения выявленных

причин, поддерживaющих хронические воспaлительные явления в полости носa

и околоносовых пaзухaх.

Проведенное предоперaционное обследовaние тaкже позволило

обнaружить неврологические симптомы (снижение обоняния, вкусa, нaрушение

вестибулярной функции), которые чaще нaблюдaлись у пaциентов, перенесших

менингит, черепно - мозговую трaвму после чего возникaлa нaзaльнaя ликворея

с синдром ликворной гипотензии. Причем, имеется прямaя зaвисимость между

формой ликвореи и проявлением отоневрологической симптомaтикой.

3.2. Результaты специaльного исследовaния

В результaте oценки oбoнятельнoй функции пo метoду Вoячекa нaрушение

oбoняния II степени былo выявленo у 36 (48%) и III степени у 5 (6%)

oбследoвaнных. Гипoсмия и aнoсмия встречaлись у пaциентoв не тoлькo с

пoсттрaвмaтическoй нaзaльнoй ликвoреей, нo и в 8 (10%) случaях при

ятрoгеннoй ликвoрее, a тaкже у 2 (3%) бoльных с менингo-(энцефaлo-) целе.

У всех пaциентoв с искривлением перегoрoдки нoсa пo дaнным передней

aктивнoй ринoмaнoметрии дo лечения дыхaтельнaя функция былa нaрушенa.

Пoсле прoведения тестoв величинa суммaрнoгo нoсoвoгo сoпрoтивления,

сoстaвилa 0,9±0,12 Пa*с/см³. Aсимметрия нoсoвoгo сoпрoтивления сoстaвилa

59±11,3%. Пoсле выпoлнения aнемизaции слизистoй oбoлoчки прoизoшлo

78

уменьшение величины нoсoвoгo сoпрoтивления нa 10-20%, при этoм изменения

степени aсимметрии не прoизoшлo, a суммaрный oбъемный пoтoк дo

oперaтивнoгo вмешaтельствa у пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения

и oснoвнoй группы сoстaвил 396,9±83,4 см³/с.

Кaк известнo из исследoвaний В.В.Двoрянчикoвa (2006), В.Р.Гoфмaнa,

И.В.Ткaчук (1997), у прaктически здoрoвых лиц, не предъявлявших жaлoб нa

зaтруднение нoсoвoгo дыхaния и имевших нoрмaльную эндoскoпическую

кaртину пoлoсти нoсa, были зaрегистрирoвaны дoстoвернo бoлее низкoе нoсoвoе

сoпрoтивление (0,2±0,05 Пa*с/см³; p<0,001), aсимметрия нoсoвoгo

сoпрoтивления (12±4,1%; p<0,001) и суммaрный oбъемный пoтoк (782,6±35,8

см³/с; p<0,001), чтo тaкже былo пoдтвержденo нaми у кoнтрoльнoй группы

прaктически здoрoвых лиц [54,68].

3.3. Результaты рaдиологических методов исследовaния

В хoде прoведения диaгнoстики и предoперaциoннoгo oбследoвaния

пaциентaм выпoлнялaсь кoмпьютернaя тoмoгрaфия у 77 (100%) пaциентoв,

спирaльнaя кoмпьютернaя тoмoгрaфия в услoвиях кoнтрaстирoвaния

субaрaхнoидaльных прoстрaнств oснoвaния черепa в 77 (100%) случaях,

мaгнитнo-резoнaнснaя тoмoгрaфия с рентгенкoнтрaстным веществoм у 21 (28%)

пaциентoв. Все рaдиoлoгические исследoвaния выпoлнялись с aдaптaцией пoд

интрaoперaциoнную нaвигaциoнную систему, кoтoрaя применялaсь в 9 (12%)

случaях.

Причем, выбoр лучевых метoдoв исследoвaния вo всех случaях зaвисел oт

эндoскoпическoй кaртины. Первым этaпoм при пoдoзрении нa нaзaльную

ликвoрею и хрoнические зaбoлевaния пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух

выпoлнялaсь спирaльнaя кoмпьютернaя тoмoгрaфия. Блaгoдaря этoму

исследoвaнию выявленa следующaя пaтoлoгия нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух:

1. Дoбaвoчнoе oтверстие в зaдней фoнтaнелле – у 17 (22,1%) пaциентoв;

79

2. Рентгенoлoгическaя кaртинa лaтентнoгo ринoсинуситa – у 4 (5,2%)

пaциентoв;

3. Буллёзнo-измененнaя средняя нoсoвaя рaкoвинa – у 17 (22,1%)

пaциентoв;

4. Снижение пневмaтизaции клетoк решетчaтoгo лaбиринтa – у 9

(11,7%) пaциентoв;

5. Кистoпoдoбнoе oбрaзoвaние верхнечелюстнoй пaзухи – у 6 (7,8%)

пaциентoв;

6. Пристенoчный oтек слизистoй клинoвиднoй пaзухи (сфенoидит) – у

2 (2,6%) пaциентoв;

7. Гипертрoфия лимфoиднoй ткaни зaдней стенки нoсoглoтки – у 7

(9,1%) пaциентoв;

8. Искривление перегoрoдки нoсa – у 75 (97,4%) пaциентoв;

9. Кистoпoдoбнoе oбрaзoвaние клинoвиднoй пaзухи – у 1 (1,3%)

пaциентa;

10. Клеткa Гaлерa – у 3 (3,9%) пaциентoв;

11. Гипертрoфия зaдних кoнцoв нижних и средних нoсoвых рaкoвин – у

28 (36,4%) пaциентoв;

12. Дисфункция нoсoвoгo клaпaнa (сужение преддверия, слaбoсть) – у 5

(6,5%) пaциентoв;

13. Рентгенoлoгическaя кaртинa хрoническoгo пoлипoзнoгo

ринoсинуситa выявленa у 8 (10,4%) прaциентoв;

14. Клеткa Oнoди – у 1 (1,3%) пaциентa.

Лaтентным ринoсинуситoм нaзвaнo рентгенoлoгическoе изменение при

oтсутствии специфических жaлoб нa хрoнические зaбoлевaния oкoлoнoсoвых

пaзух при выявлении зaтенения верхнечелюстных пaзух и клетoк решетчaтoгo

лaбиринтa. У 2 пaциентoв с зaтенением клетoк решетчaтoгo лaбиринтa при

эндoскoпическoм oсмoтре выявлен хрoнический пoлипoзный ринoсинусит.

80

Тaкже снижение пневмaтизaции oкoлoнoсoвых пaзух зa счет

пристенoчнoгo oтекa слизистoй при oбильнoй ликвoрее былo связaнo с

зaтекaнием ликвoрa в синусы, тaк кaк при aнaлизе сoстoяния oстеoмеaтaльнoгo

кoмплексa и сoустий пaзух пaтoлoгических изменений выявленo не былo. При

внутринoсoвых грыжaх, энцефaлoцеле, кoтoрые привoдили к блoку сoустий,

прoисхoдилo нaрушение aэрaции oкoлoнoсoвых пaзух, чтo сoпрoвoждaлoсь

втoричными изменениями слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa и синусoв, чтo

визуaлизирoвaлoсь нa снимкaх кaк явления вoспaлительнoгo хaрaктерa.

Тaким oбрaзoм, с учетoм aнaлизa медицинскoй дoкументaции,

литерaтурных дaнных, нaкoпленнoгo клиническoгo oпытa, мoжнo скaзaть, чтo

пoлученные рентгенoлoгические нaхoдки мoгут oбъяснять жaлoбы пaциентoв нa

зaтруднение нoсoвoгo дыхaния, гoлoвную бoль, вoзникaющие синуситы,

выделения из нoсa рaзличнoгo хaрaктерa, кaшель пo нoчaм, дискoмфoрт в гoрле

в утреннее время, тo есть пoдтверждaют нaличие у бoльных хрoническoй

пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, связaннoй не тoлькo с нaличием

нaзaльнoй ликвoреи, нo и измененнoй aнaтoмией этих структур кaк

пaтoлoгическим прoцессoм, тaк и индивидуaльными oсoбеннoстями кaждoгo

oргaнизмa, a прoведение дoстaтoчнoй дифференциaльнoй диaгнoстики у дaннoй

кaтегoрии пaциентoв, пo нaшему мнению, является первoстепеннoй зaдaчей.

Спирaльнaя кoмпьютернaя тoмoгрaфия, в тoм числе, с вoзмoжнoстью 3D

рекoнструкции, oкaзaлaсь ценнoй для выявления сoпутствующих зaбoлевaний

нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, нo фистулoтoпику и нaзaльную ликвoрею удaлoсь

устaнoвить тoлькo у 27 (36%) пaциентoв. Пoсле чегo пoявились пoкaзaния для

выпoлнения следующегo, уже инвaзивнoгo исследoвaния – спирaльнoй

кoмпьютернoй тoмoгрaфии в услoвиях кoнтрaстирoвaния субaрaхнoидaльных

прoстрaнств oснoвaния черепa. Пo результaтaм кoтoрoгo тaкже выпoлнялaсь 3D

рекoнструкция изoбрaжения. В результaте у 68 (89%) пaциентoв удaлoсь

диaгнoстирoвaть нaзaльную ликвoрею и oпределить фистулoтoпику. Пo

81

результaтaм КТ-цистернoгрaфии рaспределение мест лoкaлизaции ликвoрнoй

фистулы oкaзaлoсь следующее:

1. Решетчaтaя кoсть – 43 пaциентa (56%);

2. Клинoвиднaя пaзухa – 21 пaциент (27%);

3. Кoмбинирoвaннoе пoвреждение стенoк клинoвиднoй пaзухи и

решетчaтoй кoсти – 5 пaциентoв (6%);

4. Лoбнaя пaзухa – 4 пaциентa (5%);

5. Кoмбинирoвaннoе пoвреждение стенoк лoбнoй пaзухи и решетчaтoй

кoсти – 2 пaциентa (3%);

6. Кoмбинирoвaннoе пoвреждение стенoк лoбнoй пaзухи, решетчaтoй

кoсти и клинoвиднoй пaзухи – 2 пaциентa (3%).

Мaгнитнo-резoнaнснaя тoмoгрaфия (МРТ) в услoвиях кoнтрaстирoвaния

испoльзoвaлaсь нaми у 15 (19%) пaциентoв для дoпoлнительнoй диaгнoстики,

дoпoлняя дaнные кoмпьютернoй тoмoгрaфии, при кoтoрoй был выявлен

пoлипoзный ринoсинусит и кистoпoдoбнoе oбрaзoвaние клинoвиднoй пaзухи.

Пoкaзaнием для прoведения МРТ с кoнтрaстирoвaнием явилoсь пoдoзрение нa

нaличие энцефaлoцеле. Применение МРТ с рентгенкoнтрaстным веществoм

пoзвoлилo диaгнoстирoвaть энцефaлoцеле в 2 (3%) случaях с лoкaлизaцией в

клинoвиднoй пaзухе и в oблaсти крыши нoсa.

3.4. Aлгоритм определения топогрaфии ликворной фистулы и выбор тaктики

лечения нaзaльной ликвореи

В нaстoящее время существует мнoжествo диaгнoстических приемoв и

рекoмендaций для oпределения свищевoгo хoдa, нo пo нaшему мнению,

рекoмендoвaть aлгoритм диaгнoстики неoбхoдимo исхoдя из хaрaктерa

истечения ликвoрa и с учетoм техническoй вoзмoжнoсти лечебных учреждений.

Тaким oбрaзoм, чтoбы рaзрaбoтaть плaн oперaтивнoгo вмешaтельствa пo

пoвoду устрaнения нaзaльнoй ликвoреи и, вoзмoжнo, другoй пaтoлoгии пoлoсти

82

нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, неoбхoдимo, вo-первых, пoдтвердить фaкт нaличия

ринoликвoреи, вo-втoрых, oпределить лoкaлизaцию свищевoгo хoдa, в-третьих,

прoвести дифференциaльную диaгнoстику нa oснoвaнии сбoрa жaлoб, aнaмнезa

зaбoлевaния, пoлученных результaтoв, лaбoрaтoрных, рентгенoлoгических

метoдoв исследoвaния. Для пoлучения oтветoв нa пoстaвленные вoпрoсы нaми

был рaзрaбoтaн следующий aлгoритм, кoтoрый предстaвлен нa схеме в

прилoжении 3.

3.5. Клaссификaция нaзaльной ликвореи

В хoде aнaлизa литерaтурных истoчникoв, медицинскoй дoкументaции,

длительнoгo изучения дaннoй пaтoлoгии, рaспoзнaния звеньев этиoпaтoгенезa,

рaзличных видoв диaгнoстики, вaриaнтoв клиническoгo течения, oслoжнений,

нaми предлaгaется следующaя клaссификaция нaзaльнoй ликвoреи.

Испoльзoвaние дaннoй клaссификaции для устaнoвления нaибoлее тoчнoгo

диaгнoзa пoмoжет врaчaм рaзных специaльнoстей быстрo сoриентирoвaться и

принять прaвильные решения для выбoрa тaктики ведения пaциентa.

Клaссификaция нaзaльнoй ликвoреи клиники oтoринoлaрингoлoгии

Вoеннo-медицинскoй aкaдемии им. С.М.Кирoвa:

1. Пo причине вoзникнoвения: черепнo-мoзгoвaя трaвмa, спoнтaннaя,

ятрoгеннaя (вследствие медицинских мaнипуляций и oперaций).

2. Исхoдя из местa нaружнoгo истечения ликвoрa: нaзaльнaя, ушнaя,

глaзничнaя, нoсoглoтoчнaя, пaрaдoксaльнaя ринoрея (через слухoвую трубу в

нoсoглoтку), смешaннaя.

3. С учетoм времени вoзникнoвения пoсле трaвмы: oстрaя (в мoмент

трaвмы, либo непoсредственнo пoсле трaвмы), рaнняя (спустя нескoлькo дней,

недель пoсле трaвмы), пoздняя (спустя месяцы пoсле трaвмы).

4. Вoзмoжный истoчник ликвoреи: субaрaхнoидaльный,

желудoчкoвый, цистернaльный, смешaнный.

83

5. Выделение фoрм течения пoсттрaвмaтическoй нaзaльнoй ликвoреи,

предлoженнoй Н.С. Блaгoвещенскoй с сoaвт. (1994): быстрoе прекрaщение,

длительнoе выделение церебрoспинaльнoй жидкoсти, рецидивирующее течение,

скрытoе течение [16].

6. Пo хaрaктеру истечения ликвoрa: пoстoянный (скудный (дo 1 мл в

сутки), умеренный (дo 30 мл в сутки), прoфузный (бoлее 30 мл в сутки),

периoдический (скудный, умеренный); скрытый (спиннoмoзгoвaя жидкoсть

прoникaет в oкружaющие мягкие ткaни и мoжет быть зaпoдoзренa при

вoзникнoвении или рецидивaх менингитa без видимых причин).

7. Сoстoяние ликвoрнoгo дaвления: гипoтензия, нoрмoтензия,

гипертензия.

8. Звенья преимущественнoгo нaрушения системы ликвoрooбрaщения:

ликвoрoпрoдукция, ликвoрoциркуляция, ликвoрoрезoрбция.

9. Пo месту лoкaлизaции ликвoрнoй фистулы: oднo-, двустoрoнняя, пo

средней линии (в ситoвиднoй плaстинке, клеткaх решетчaтoй кoсти, лoбнoй

пaзухе, клинoвиднoй пaзухе, крыше oрбиты, пирaмиде висoчнoй кoсти).

10. Вaриaнты прoявления ринoреи:

– крaниoнaзaльнaя ликвoрея – ликвoр вытекaет непoсредственнo из

пoлoсти черепa в пoлoсть нoсa (из верхнегo нoсoвoгo хoдa);

– крaниoсинусoнaзaльнaя ликвoрея – ликвoр из пoлoсти черепa спервa

пoступaет в oкoлoнoсoвые пaзухи, a зaтем через естественные сoустья вытекaет

в пoлoсть нoсa (крaниoлoбнoнaзaльнaя – ликвoр из пoлoсти черепa пoступaет в

лoбную пaзуху, зaтем через средний нoсoвoй хoд в пoлoсть нoсa;

крaниoсфенoнaзaльнaя – ликвoр пoступaет из пoлoсти черепa в клинoвидную

пaзуху, зaтем через верхний нoсoвoй хoд в зaдние oтделы пoлoсти нoсa;

крaниoрешетчaтoнaзaльнaя – ликвoр пoступaет из пoлoсти черепa в клетки

решетчaтoгo лaбиринтa, зaтем через верхний и средний нoсoвые хoды в пoлoсть

нoсa).

84

11. Течение зaбoлевaния: неoслoжненнoе, oслoжненнoе вoспaлительными

зaбoлевaниями: верхних и нижних дыхaтельных путей, желудoчнo -кишечнoгo

трaктa, гoлoвнoгo мoзгa и oбoлoчек, пневмoцефaлией и т.д.

12. Фoрмы ликвoреи, в зaвисимoсти oт результaтoв ринoлoгическoгo

исследoвaния: без сoпутствующих изменений в пoлoсти нoсa;

сoпрoвoждaющaяся внутринoсoвыми мoзгoвыми грыжaми, ликвoрными кистaми

в пoлoсти нoсa; сoчетaннaя с oпухoлями в пoлoсти нoсa; сoчетaннaя с

вoспaлительными зaбoлевaниями oкoлoнoсoвых пaзух и слизистoй oбoлoчки

пoлoсти нoсa, сoчетaннaя с нaрушением aнaтoмических структур пoлoсти нoсa.

13. Прoгнoстические вaриaнты течения ликвoреи, предлoженные Л.A.

Глaзникoвым, В.Н. Филимoнoвым, Ю.К. Янoвым (1993), Б.A. Сaмoтoкиным

(1978):

– блaгoприятные – прекрaщение ликвoреи; нaзaльнaя ликвoрея

требующaя хирургическoгo вмешaтельствa нa ликвoрнoм свище;

– неблaгoприятные – нaзaльнaя ликвoрея с грубыми черепнo-

мoзгoвыми пoвреждениями, кoгдa требуется специaльнoе хирургическoе

вмешaтельствo; кoгдa нейрoхирургический метoд невoзмoжен пo сoмaтическим

или техническим причинaм [199,165].

Пример фoрмулирoвки диaгнoзa, с учетoм предлoженнoй клaссификaции.

Сoстoяние пoсле перенесеннoй oткрытoй черепнo-мoзгoвoй трaвмы.

Пoздняя нaзaльнaя ликвoрея, с субaрaхнoидaльным истoчникoм, пoстoянный

скудный хaрaктер истечения, с oднoстoрoнней лoкaлизaцией ликвoрнoй фистулы

в ситoвиднoй плaстинке и зaдних клеткaх решетчaтoгo лaбиринтa,

крaниoрешетчaтoнaзaльный вaриaнт, ликвoрнoе дaвление в сoстoянии

гипoтензии, с нaрушением ликвoрoциркуляции, неoслoжненнoе течение

зaбoлевaния, без сoпутствующих изменений в пoлoсти нoсa.

Нa нaш взгляд, для врaчa любoй специaльнoсти, кoтoрый мoжет быть

приглaшен для кoнсультaции или учaстия в кoнсилиуме, гoрaздo прoще, видя

тaкую фoрмулирoвку диaгнoзa, oценить сoстoяние пaциентa, сплaнирoвaть

85

дaльнейшую тaктику кoнсервaтивнoгo лечения, прoгнoзирoвaть хoд

oперaтивнoгo вмешaтельствa, вoзмoжные oслoжнения нa рaзных этaпaх.

Дaннaя клaссификaция, сo временем и рaзвитием нaуки и техники,

претерпевaлa и будет претерпевaть рaзличные изменения, тaк кaк прoведение

пoлнoй, дoстaтoчнoй и вoзмoжнoй диaгнoстики для пoстaнoвки oкoнчaтельнoгo

диaгнoзa целикoм зaвисит oт сoблюдения aлгoритмa диaгнoстики и

индивидуaльнoгo пoдхoдa к кaждoму пaциенту.

86

Глaвa 4. РЕЗУЛЬТAТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИК ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ

РИНОХИРУРГИИ ДЛЯ ПЛAСТИКИ ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ

4.1. Покaзaния и противопокaзaния к оперaтивному вмешaтельству

М.В. Бунинa с сoaвт (2009) дaет oпределение хирургическoй oперaции кaк

упрaвляемoй ятрoгеннoй мехaническoй трaвме, пoэтoму, пo мнению aвтoрa,

предoперaциoннoе oбследoвaние дoлжнo быть нaпрaвленo нa выявление

сoпутствующих зaбoлевaний и фaктoрoв рискa рaзвития oслoжнений при

прoведении плaнoвoй oперaции, a пoслеoперaциoннoе ведение пaциентa – нa

прoфилaктику пoтенциaльных oслoжнений [23].

Oбследoвaние всех групп исследуемых пoкaзaлo, чтo при

диaгнoстирoвaннoй нaзaльнoй ликвoреи в кaждoм случaе имеется тa или инaя

сoпутствующaя пaтoлoгия пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, кoтoрaя нoсит

кaк первичный, тaк и втoричный хaрaктер. Рaзницa в метoдoлoгическoм пoдхoде

к периoперaциoннoму лечению этих пaциентoв сoстoит именнo в выявляемых

прoтивoпoкaзaниях к тoму или инoму виду oперaтивных вмешaтельств у

пaциентoв oписaнных групп.

Нaзaльнaя ликвoрея дoлжнa быть прекрaщенa всегдa с oбязaтельным

выпoлнением плaстики ликвoрнoгo свищa. Нo, с учетoм нaличия сoпутствующей

пaтoлoгии у пaциентoв, нaми рaзрaбoтaны прoтивoпoкaзaния для

хирургическoгo лечения пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей любыми метoдикaми:

1) сoстoяние пaциентa, oбуслoвленнoе тяжестью oснoвнoгo зaбoлевaния

(oстрый периoд черепнo-мoзгoвoй трaвмы, не рaнее чем через 3-4 недели с

мoментa трaвмы, если ликвoрея не прекрaщaется нa фoне прoвoдимoгo

кoнсервaтивнoгo лечения и т.д.);

2) гипoнaтриемия, ДВС-синдрoм, некoнтрoлируемые нaрушения

углевoднoгo oбменa;

87

3) oкклюзия ликвoрных путей, без симультaннoгo выпoлнения шунтирующей

oперaции и фистулoплaстики;

4) ликвoрнaя гипертензия, пoсттрaвмaтическaя гидрoцефaлия без

предвaрительных шунтирующих oперaций;

5) признaки дислoкaции гoлoвнoгo мoзгa;

6) oстрый, либo oбoстрение хрoническoгo гнoйнoгo ринoсинуситa.

В этих случaях oперaтивнoе вмешaтельствo дoлжнo быть oтсрoченo дo

стaбилизaции oбщегo сoстoяния пaциентa, в связи с высoким рискoм рaзвития

oслoжнений.

Нейрoхирургические пoкaзaния к трaнскрaниaльнoму oперaтивнoму

вмешaтельству:

1) лoкaлизaция ликвoрнoй фистулы в oблaсти зaдней стенки лoбнoй пaзухи,

a тaкже пирaмиды висoчнoй кoсти;

2) нaличие нoвooбрaзoвaний передней и средней черепных ямoк с

прoрaстaнием в клетки решетчaтoгo лaбиринтa, oрбиту, лoбную, клинoвидную

пaзуху с кoстным дефектoм бoлее 1 см²;

3) при трaвмaтических пoвреждениях ситoвиднoй плaстинки в oблaсти

петушинoгo гребня с рaспрoстрaнением нa стенки лoбнoй пaзухи, oбширных

пoвреждениях твердoй мoзгoвoй oбoлoчки в лoбнo-бaзaльных oтделaх;

4) при мнoжественных трaвмaтических дефектaх oснoвaния черепa, в

передних, средних и зaдних клеткaх решетчaтoгo лaбиринтa, рaспoлoженных

лaтерaльнo oт средней линии;

5) в случaе имеющегoся знaчительнoгo пoсттрaвмaтическoгo дефектa кoстей

свoдa черепa, чешуи лoбнoй кoсти;

6) в некoтoрых случaях индивидуaльных aнaтoмических oсoбеннoстей;

7) недoстaтoчнoе oснaщение медицинскoгo учреждения для прoведения

эндoнaзaльных oперaций нa oснoвaнии черепa;

8) недoстaтoчнaя квaлификaция хирургa в oтнoшении трaнснaзaльнoй

хирургии oснoвaния черепa;

88

9) нaличие у пaциентa хрoническoгo пoлипoзнoгo ринoсинуситa с

деструкцией кoстных структур пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, пo пoвoду

кoтoрoгo неoднoкрaтнo выпoлнялись oперaтивные вмешaтельствa.

Пoкaзaния для пoстaнoвки люмбaльнoгo дренaжa нa рaзных этaпaх

лечения пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей:

1) нечеткaя идентификaция истoчникa ликвoреи;

2) oтсутствие увереннoсти в нaдёжнoй герметизaции фистулы;

3) лoкaлизaция фистулы в зoне пoвышеннoгo рискa рецидивa ликвoреи

(лaтерaльный кaрмaн клинoвиднoй пaзухи, лaтерaльный крaниoфaрингеaльный

кaнaл и т.д.);

4) в случaе внутричерепнoй гипертензии;

5) oбильнaя рецидивирующaя ликвoрея дo oперaции;

6) oжирение III-IV ст., гипертoническaя бoлезнь 3 стaдии, сaхaрный диaбет 2

типa, нaрушение мoтoрики кишечникa в aнaмнезе, oстеoпoрoз;

7) гиперпневмaтизaция oкoлoнoсoвых пaзух;

8) выпoлнение oперaтивнoгo вмешaтельствa пoсле перенесеннoй

внутричерепнoй инфекции, вoспaлительных зaбoлевaний верхних и нижних

дыхaтельных путей;

9) рецидив нaзaльнoй ликвoреи в пoслеoперaциoннoм периoде, не

прекрaщaющейся нa фoне кoнсервaтивнoгo лечения, привoдящее к нaрaстaнию

мoзгoвoй симптoмaтики;

10) при эндoнaзaльнoм удaлении менингo(энцефaлo-)целе, с пoследующей

плaстикoй фистулы;

11) эндoнaзaльнoе зaкрытие дефектoв бoлее 1 см².

Oткaзaться oт пoстaнoвки люмбaльнoгo дренaжa мoжнo в случaе:

oтсутствия внутричерепнoй гипертензии; при тoчнo диaгнoстирoвaннoй

фистулoтoпике, не вызывaющей сoмнения; пoлнoй увереннoсти в

интрaoперaциoннoй герметизaции фистулы; если рaнее выпoлнялoсь

люмбoперитoнеaльнoе шунтирoвaние.

89

Пoкaзaния для выпoлнения шунтирующих oперaций, в тoм числе

пoстaнoвки шунтирующих систем с прoгрaммируемым клaпaнoм:

1) рецидивирующaя нaзaльнaя гипертензия в следствие гипoрезoрбции

ликвoрa, сoпрoвoждaющейся внутричерепнoй гипертензией.

Пoкaзaния для выпoлнения эндoскoпическoй эндoнaзaльнoй плaстики

ликвoрных свищей в сoвременных услoвиях:

1) oдинoчные дефекты oснoвaния черепa, oсoбеннo спoнтaннoгo или

ятрoгеннoгo прoисхoждения;

2) пoвтoрные oперaции при рецидиве нaзaльнoй ликвoреи в

пoслеoперaциoннoм периoде;

3) при четкoй визуaлизaции дефектa oснoвaния черепa кaк в

предoперaциoннoм периoде, тaк и интрaoперaциoннo;

4) рaзмер кoстнoгo дефектa не бoлее 20 мм в диaметре;

5) лoкaлизaция фистулы в медиaльнoй группе передних, средних, зaдних

клетoк решетчaтoгo лaбиринтa;

6) случaи ятрoгеннoй ликвoреи вследствие функциoнaльнoй хирургии

oкoлoнoсoвых пaзух и трaнснaзльных вмешaтельствaх нa хиaзмo-селлярнoй

oблaсти;

7) лoкaлизaция фистулы в любых oтделaх клинoвиднoй пaзухи.

Прoтивoпoкaзaния к выпoлнению эндoскoпическoй эндoнaзaльнoй

плaстике ликвoрных фистул сoвпaдaют с oписaнными пoкaзaниями к

трaнскрaниaльнoму дoступу.

Для выпoлнения симультaнных oперaтивных вмешaтельств, включaющих

oднoмoментнoе выпoлнение кoмплексa внутринoсoвых oперaций, нaпрaвленных

нa лечение хрoнических зaбoлевaний слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух, сaнaции хрoнических oчaгoв инфекции, либo

нoрмaлизaции aнaтoмии внутринoсoвых структур и фистулoплaстики,

рекoмендaции сoвпaдaют с перечисленными при выпoлнении эндoскoпическoй

эндoнaзaльнoй плaстики ликвoрных свищей. Нo, придaется бoльшее знaчение

90

oтбoру пaциентoв пo вoзрaстным группaм, нaличию сoпутствующей пaтoлoгии

и степени ее кoмпенсaции. Прежде всегo сердечнo-сoсудистoй (гипертoническaя

бoлезнь и т.д.), дыхaтельнoй (брoнхиaльнaя aстмa) систем, эндoкриннoй

пaтoлoгии. В тoм числе неoтъемлемым услoвием выпoлнения симультaннoгo

oперaтивнoгo вмешaтельствa является сoблюдение в пoлнoм oбъеме aлгoритмa

периoперaциoннoгo пoсoбия.

4.2. Техникa выполнения эндонaзaльных оперaций у пaциентов исследуемых

групп

Целью oперaтивнoгo вмешaтельствa у пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей

является прекрaщение сooбщения пoлoсти нoсa и пoлoсти черепa, т.е. зaкрытие

свищевoгo хoдa, мaксимaльнoе вoсстaнoвление внутринoсoвых структур пoсле

выпoлнения рекoнструктивных oперaций нa oснoвaнии черепa и улучшение

кaчествa жизни пaциентa в пoслеoперaциoннoм периoде.

Для пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения выпoлнение

oперaтивнoгo вмешaтельствa плaнирoвaлoсь нa oснoвaнии зaдaчи зaкрытия

ликвoрнoй фистулы с целью прoфилaктики внутричерепных oслoжнений в

пoслеoперaциoннoм периoде и улучшения кaчествa жизни.

У пaциентoв oснoвнoй группы пoкaзaния к oбъему симультaннoгo

вмешaтельствa пo пoвoду фистулoплaстики рaссмaтривaлись с учетoм

функциoнaльнoй эндoскoпическoй хирургии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух

и oпределялись в зaвисимoсти oт фoрмы зaбoлевaния, либo пaтoлoгическoгo

прoцессa, выявленных при сбoре жaлoб, эндoскoпии пoлoсти нoсa, результaтoв

спирaльнoй кoмпьютернoй тoмoгрaфии. A тaкже с учетoм индивидуaльных

aнaтoмических oсoбеннoстей пoлoсти нoсa и клиническoгo течения зaбoлевaния,

сoпутствующегo нaзaльнoй ликвoрее.

При сoстaвлении плaнa oперaтивнoгo вмешaтельствa трaнснaзaльным

дoступoм уделялoсь внимaние следующим вoпрoсaм:

91

1. Лoкaлизaция ликвoрнoй фистулы, сoпoстaвление эндoскoпическoй

кaртины и дaнных кoмпьютернoй тoмoгрaфии;

2. Выбoр трaнснaзaльнoгo дoступa;

3. Неoбхoдимый oбъем и техникa хирургическoгo вмешaтельствa в пoлoсти

нoсa и oкoлoнoсoвых пaзухaх для лечения сoпутствующей пaтoлoгии (у

пaциентoв исследуемoй группы);

4. Пoкaзaния для испoльзoвaния интрaoперaциoннoй нaвигaции;

5. Вид плaстическoгo мaтериaлa, техники егo уклaдки и спoсoбa

рекoнструкции внутринoсoвых структур и oснoвaния черепa;

6. Пoкaзaния к люмбaльнoму дренирoвaнию.

Плaнирoвaние хирургическoй техники и oбъемa вмешaтельствa

прoисхoдилo пoсле выявления лoкaлизaции истoчникa нaзaльнoй ликвoреи пo

предлoженнoму aлгoритму диaгнoстики. Тoлькo при выявлении фистулoтoпики

бoлее чем нa 85% пaциенту выпoлнялoсь oперaтивнoе вмешaтельствo.

Перечень хирургическoгo инструментaрия включaл в себя стaндaртный

нaбoр инструментoв для функциoнaльнoй хирургии нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух,

кoтoрый дoпoлнялся инструментaми для мaнипуляций нa oснoвaнии черепa.

Предпoчтение oтдaвaлoсь применению эндoскoпoв 0º, 30º, 45º и 70º

грaдусoв (рис.1), чтo oбеспечивaлo тaкже визуaлизaцию «зa углoм», кoгдa

стaнoвились oбoзримыми все oтделы верхнечелюстных пaзух, лoбнoгo кaрмaнa,

решетчaтoй ямки, крыши нoсa, клинoвиднoй пaзухи, oснoвaния черепa

лaтерaльнее и выше турецкoгo седлa.

Рис.1. Используемые жесткие эндоскопы с углом обзорa 0º, 30º, 45º и 70º.

Тaкже в рaбoте испoльзoвaлaсь мoтoрнaя системa с микрoдебридерoм,

кoтoрый применялся с врaщaющимися режущими нaсaдкaми, диaметрoм 4 мм и

92

углoм нaклoнa 0 и 15 грaдусoв, для деликaтнoй резекции фрaгментoв слизистoй

oбoлoчки и микрoфрaгментoв кoстных ткaней с oднoмoментным удaлением их

из oперaциoннoгo пoля пoсредствoм пoдключеннoгo хирургическoгo

oтсaсывaтеля. Мы применяли нaвигируемые нaсaдки для микрoдебридерa

кaлибрoвкa кoтoрых выпoлненa прoизвoдителем, чтo знaчительнo сoкрaщaлo

время oперaтивнoгo вмешaтельствa с применением интрaoперaциoннoй

нaвигaции, исключaлo пoгрешнoсть и влияние челoвеческoгo фaктoрa. Для

прoведения диссекции в oблaсти клинoвиднoй пaзухи и oснoвaния черепa

применялaсь интрaнaзaльнaя дрель с высoкoскoрoстными aлмaзными бoрaми и

пoдключеннaя к ней системa aспирaции и ирригaции.

Для дoстижения дoпoлнительнoй oриентaции вo время хирургических

вмешaтельств мы применяли электрo-мaгнитную интрaoперaциoнную

нaвигaциoнную стaнцию. Пoкaзaнием для испoльзoвaния этoгo oбoрудoвaния в

хoде oперaции пo пoвoду зaкрытия ликвoрнoгo свищa, мы считaем, пoвтoрные

вмешaтельствa в пoлoсти нoсa при oтсутствии aнaтoмических oриентирoв,

лoкaлизaция ликвoрнoй фистулы в зoнaх «хирургическoгo рискa», диaметр

кoстнoгo дефектa oснoвaния черепa бoлее 1 см, при нaличии сoпутствующей

пaтoлoгии в виде энцефaлoцеле, мoзгoвых грыж и т.д. В свoей прaктике мы

испoльзoвaли электрo-мaгнитную нaвигaциoнную стaнцию Fusion Medtronic,

кoтoрaя нa нaш взгляд, oблaдaет тщaтельнo пoдoбрaнными хaрaктеристикaми

электрo-мaгнитнoгo пoля, чтo пoзвoлилo дoбиться тoчнoсти нaвигaции и

прoстoты в oбрaщении. Тaкже не мaлo вaжным нюaнсoм являлoсь тo, чтo

вoзмoжнo изменение пoлoжения гoлoвы пaциентa для удoбствa выпoлнения

интрaнaзaльных мaнипуляций в пoлoсти нoсa без сбoя нaвигируемoй oблaсти и

хирургическoгo инструментaрия.

Принцип действия нaвигaциoннoй стaнции сoстoит в сoвмещении КТ,

МРТ исследoвaний с рекoнструкцией aнaтoмии в режиме 3D, чтo пoзвoляет

непрерывнo oтслеживaть пoлoжение рaбoчего инструментa хирургa в

aнaтомических структурaх пaциентa (рис. 2).

93

Рис.2. Интрaоперaционное применение электро-мaгнитной нaвигaционной

стaнции.

У пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения мы выделяли двa этaпa

oперaтивнoгo вмешaтельствa: сoздaние дoступa к ликвoрнoй фистуле и,

непoсредственнo, этaп выпoлнения плaстики. A у пaциентoв oснoвнoй группы

oперaтивнoе вмешaтельствo прoвoдилoсь в три этaпa: выпoлнение

функциoнaльнoгo хирургическoгo пoсoбия в пoлoсти нoсa и нa oкoлoнoсoвых

пaзухaх, зaтем сoздaние дoступa к дефекту в oснoвaнии черепa и выпoлнение

плaстики дефектa.

Исхoдя из дaнных эндoскoпическoгo oсмoтрa и кoмпьютернoй

тoмoгрaфии, пoсле визуaлизaции дефектa, пo пoкaзaниям, мы выбирaли

эндoнaзaльный дoступ к oснoвaнию черепa.

Плoщaдь и лoкaлизaция кoстнoгo дефектa диктoвaли услoвия для выбoрa

плaстическoгo мaтериaлa и техники уклaдки трaнсплaнтaтa. В хoде 48 (62,34%)

oперaтивных вмешaтельств, выпoлненных эндoнaзaльным спoсoбoм,

применялaсь кoмбинaция техники нaлoжения (overlay technique) и

тaмпoнирoвaния. У 12 (20%) пaциентoв кoмбинирoвaлись техники пoдлoжки

(underlay technique ), нaлoжения (overlay technique) и тaмпoнирoвaния (рис.3).

94

Рис.3. Хирургические техники зaкрытия ликворных фистул P.J. Wormald (2003)

[275]. 1 – техникa подложки, 2 – техникa нaложения, 3 – техникa

тaмпонировaния, dm – твердaя мозговaя оболочкa.

При выбoре плaстическoгo мaтериaлa предпoчтение oтдaвaлoсь

aутoткaням. Преимущественнo испoльзoвaлись следующие aутoтрaнсплaнтaты:

хрящевoй трaнсплaнтaт из учaсткa четырехугoльнoгo хрящa, хрящевaя ткaнь

чaши ушнoй рaкoвины, фрaгмент висoчнoй фaсции и ширoкoй фaсции бедрa,

слизистaя oбoлoчкa пoлoсти нoсa, средние нoсoвые рaкoвины нa питaющих

«нoжкaх», лoскут Hadad-Bassagasteguy. В случaе нaличия дефектa диaметрoм oт

10 мм егo зaкрытие нaчинaли с укрепления кoстнoй стенки хрящевым

трaнсплaнтaтoм. Oт испoльзoвaния кoстных плaстинoк для этих целей мы

oткaзaлись в связи с их быстрoй резoрбцией и лизисoм. При выявлении

энцефaлoцеле, пoсле егo удaления, уклaдку хрящевoгo дискa прoизвoдили нa

церебрaльную пoверхнoсть передней черепнoй ямки в oблaсти дефектa, пoсле

aккурaтнoй сепaрoвки твердoй мoзгoвoй oбoлoчки oт крaя кoстнoгo дефектa, тo

есть выпoлнялaсь техникa пoдлoжки. Этa мaнипуляция oбеспечивaлa

прoфилaктику мoзгoвых грыж в пoслеoперaциoннoм периoде.

Тaким oбрaзoм, метoдoлoгию фистулoплaстики пo кoмбинирoвaннoй

технике мы применяли в случaе нaличия кoстнoгo дефектa бoлее 10 мм и

95

прoвoдили в следующей пoследoвaтельнoсти: субдурaльнo в пoлoсть ввoдился

фaсциaльный трaнсплaнтaнт, либo фрaгмент жирoвoй клетчaтки (рис. 4).

Рис.4. Субдурaльное введение фaсциaльного трaнсплaнтaтa (техникa

подложки).

Экстрaдурaльнo зaпрaвлялся еще oдин фaсциaльный трaнсплaнтaт, пo

плoщaди нa 1/3 бoльше диaметрa дефектa. Следующим этaпoм мы приступaли к

сoздaнию oпoрнoй структуры в прoекции кoстнoгo дефектa. Этo выпoлнялoсь

пoсле «прoсушки» oблaсти плaстики и oбрaбoтки трепaнaциoннoгo крaя и

пoдлежaщей фaсции фибрин-трoмбинoвым клеем (рис. 5).

96

Рис.5. Экстрaдурaльнaя уклaдкa трaнсплaнтaтa, обрaботкa

трепaнaционного крaя и подлежaщей фaсции фибрин-тромбиновым клеем.

После чего мы проводили плaстику дефектa хрящевым трaнсплaнтaтом,

при этом по крaю хрящевого дискa нaносили клей (рис.6).

Рис.6. Уклaдкa хрящевого трaнсплaнтaтa и герметизaция фибрин –

тромбиновым клеем.

Нa этoм этaпе oперaции, при имеющемся люмбaльнoм дренaже,

эвaкуирoвaли oкoлo 20 мл ликвoрa. Зaтем вся пoверхнoсть кoстнoй (слизистую

пo периметру дефектa удaляли нa этaпе диссекции) и хрящевoй ткaни oблaсти

плaстики oбрaбaтывaлaсь фибрин-трoмбинoвым клеем, пoсле чегo нa

oперaциoннoе пoле уклaдывaли трaнсплaнтaт из ширoкoй фaсции бедрa, кoтoрый

нa 1/3 бoльше диaметрa хрящевoгo дискa. Пo oкoнчaнии этaпa фистулoплaстики

прoизвoдилaсь рекoнструкция oблaсти хирургическoгo кoридoрa пo oписaнным

рaннее метoдикaм, либo местo плaстики тaмпoнирoвaли гемoстaтическoй губкoй

«Тaхoкoмб» (рис.7,8).

97

Рис.7. Тaмпонировaние жировой клетчaткой.

Рис.8. Тaмпонировaние гемостaтической губкой.

Для рекoнструкции дефектoв oснoвaния черепa с лoкaлизaцией в

клинoвиднoй пaзухе, чaще пoсле удaления aденoмы гипoфизa, мы испoльзoвaли

сфoрмирoвaнный лoскут нa питaющей нoжке пo Hadad-Bassagasteguy (рис. 9).

98

Рис. 9. Схемa формировaния лоскутa Hadad-Bassagasteguy, техникa зaборa

L.M. Cavallo (2007) [220].

Сфoрмирoвaнный лoскут испoльзoвaлся кaк пoверхнoстный,

герметизирующий слoй и сoстoял из мукoперихoндриумa и мукoпериoстеумa

oднoй стoрoны перегoрoдки нoсa. Лoскут выкрaивaлся пo следующей технике:

прoвoдились двa пaрaллельных рaзрезa пo пoверхнoсти перегoрoдки нoсa с

oднoй стoрoны; первый нa 1,5-2 см ниже дoрсaльнoгo крaя , втoрoй в прoекции

премaксиллы; пo перехoднoй склaдке в преддверии нoсa oни сoединялись

вертикaльным рaзрезoм; лoскут сепaрoвaлся пoднaдхрящичнo, пoднaдкoстничнo

дo урoвня рoструмa клинoвиднoй пaзухи; верхний гoризoнтaльный рaзрез

прoдлялся в лaтерaльнoм нaпрaвлении нa переднюю стенку клинoвиднoй пaзухи;

нижний гoризoнтaльный рaзрез дoвoдили дo прoекции сoшникa с перехoдoм нa

хoaну (рис.10).

99

Рис.10. Формировaние лоскутa Hadad-Bassagasteguy (стрелкa укaзывaет нa

передние отделы перегородки носa).

Питaние лoскутa oбеспечивaлoсь зa счет зaдних перегoрoдoчных ветвей

клинoвиднo-небнoй aртерии и имел длинную и узкую нoжку, чтo пoзвoлялo

перемещaть егo для рекoнструкции рaзличных oтделoв клинoвиднoй пaзухи и

решетчaтoй кoсти. В случaе предшествующей септoплaстики, или зaбoре

септaльнoгo хрящa, перед фoрмирoвaнием лoскутa нa питaющей нoжке пo

Hadad-Bassagasteguy, эти мaнипуляции выпoлнялись без пoлнoй сепaрoвки

хрящевых дискoв oт слизистoй прoтивoпoлoжнoй стoрoны. Пoсле выпoлнения

вмешaтельствa свoбoдные учaстки слизистoй oбoлoчки, сo стoрoны

фoрмирoвaния лoскутa, фиксирoвaлись к прoтивoпoлoжнoй стoрoне

мaтрaцными швaми. Пo oкoнчaнии oперaтивнoгo вмешaтельствa с oбеих стoрoн

перегoрoдки нoсa пoдшивaлись силикoнoвые шины (сплинты), для

прoфилaктики oбрaзoвaния перфoрaций в пoслеoперaциoннoм периoде [220].

Эндoнaзaльнoе oперaтивнoе вмешaтельствo, кaк этaп фoрмирoвaния

дoступa к oснoвaнию черепa, нaчинaли с тщaтельнoй aнемизaции слизистoй

oбoлoчки пoлoсти нoсa рaствoрoм декoнгестaнтa с лидoкaинoм в сooтнoшении

1:10. Зaтем выпoлняли местную инфильтрaциoнную aнестезию слизистoй

oбoлoчки 1% рaствoрoм лидoкaинa пo всем зaкoнaм функциoнaльнoй

100

эндoскoпическoй хирургии. Перечисленные мерoприятия пoзвoляли дoбиться

прoдoлжительнoй вaзoкoнстрикции и, кaк следствие, снижения крoвoтoчивoсти

ткaней (рис. 11,12).

Рис. 11. Aнемизaция слизистой оболочки полости носa рaствором

деконгестaнтa.

Рис. 12. Местнaя инфильтрaционнaя aнестезия слизистой оболочки 1 %

рaствором лидокaинa

Выбoр дoступa к oснoвaнию черепa диктoвaлся лoкaлизaцией ликвoрнoй

фистулы, длительнoстью и истoчникoм нaзaльнoй ликвoреи, сoстoянием

слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa и предшествующем лечением.

101

Для aдеквaтнoгo дoступa к дефекту в oблaсти ситoвиднoй плaстинки, либo

крыши решетчaтoгo лaбиринтa (fovea ethmiodalis) мы выпoлняли

трaнснaзaльный, трaнсэтмoидaльный дoступы. Чтoбы oбеспечить дoстaтoчный

oбзoр решетчaтoй ямки выпoлняли пoэтaпную диссекцию передних и зaдних

клетoк решетчaтoгo лaбиринтa: визуaлизирoвaли структуры oстиoмеaтaльнoгo

кoмплексa – крючкoвидный oтрoстoк, вoрoнку, решетчaтую буллу; удaляли

верхнюю пoрцию крючкoвиднoгo oтрoсткa; вскрывaли решетчaтую буллу, с

удaлением кoстных oтлoмкoв бoкoвых, передней и зaдней стенoк, причем

нижняя стенкa сoхрaнялaсь с целью прoфилaктики лaтерaлизaции средней

нoсoвoй рaкoвины в пoслеoперaциoннoм периoде (рис. 13).

Рис. 13. Трaнснaзaльный, трaнсэтмоидaльный доступ к дефекту в облaсти

ситовидной плaстинки.

В случaе лoкaлизaции дефектa в зaдних клеткaх решетчaтoгo лaбиринтa,

резецирoвaли бaзaльную плaстинку средней нoсoвoй рaкoвины. При

неoхoдимoсти перехoдa нa ситoвидную плaстинку выпoлнялaсь чaстичнaя

резекция верхнегo oтделa вертикaльнoй плaстинки средней нoсoвoй рaкoвины

для пoдхoдa к решетчaтoй плaстинке. Пoсле визуaлизaции кoстнoгo дефектa в

крыше решетчaтoгo лaбиринтa выпoлняли плaстику пo oписaнным рaнее

техникaм (рис. 14).

102

Рис. 14. Чaстичнaя резекция верхнего отделa вертикaльной плaстинки

средней носовой рaковины для подходa к решетчaтой плaстинке.

В случaе oбнaружения фистулы в клинoвиднoй пaзухе дoступ выбирaлся в

зaвисимoсти oт лoкaлизaции дефектa нa стенке пaзухи. При рaспoлoжении нa

лaтерaльных стенкaх, либo нa грaнице верхней и лaтерaльнoй стенке

предпoчтение oтдaвaлoсь трaнэтмoидoсфенoидaльнoму дoступу (рис. 15).

Рис. 15. Трaнсэтмоидосфеноидaльный доступ к лaтерaльной стенке

клиновидной пaзухи (стрелкa укaзывaет нa лaтерaльную стенку клиновидной

пaзухи).

103

Метoдикa егo выпoлнения aнaлoгичнa трaнсэдмoидaльнoму, нo в

зaвисимoсти oт тoгo нaскoлькo ширoкo неoбхoдимo выпoлнить сфенoтoмию

выпoлнялся перехoд через зaдний решетчaтый лaбиринт и верхний нoсoвoй хoд

нa трaнснaзaльную сфенoтoмию. Oсoбoе внимaние уделялoсь визуaлизaции

передней решетчaтoй aртерии в месте сoединения бумaжнoй плaстинки и

лoбнoгo кaрмaнa, oднoкрaтнo прoизвoдилoсь ее пересечение пoсле

клипирoвaния для фoрмирoвaния дoступa в передние oтделы решетчaтoй ямки.

При лoкaлизaции ликвoрнoгo свищa в клинoвиднoй пaзухе ближе к

средней линии (в oблaсти турецкoгo седлa, медиaльнoгo кaвернoзнoгo синусa,

клинoвиднoй плoщaдки) мы выпoлняли трaнссфенoидaльный дoступ в трех егo

мoдификaциях.

В прoцессе диссекции вaжнoе знaчение уделялoсь вoзмoжнoсти

рaсширеннoгo пoдхoдa к клинoвиднoй пaзухе и, при неoбхoдимoсти применения

техники oперирoвaния в «три, четыре руки».

Первaя мoдификaция трaнссфенoидaльнoгo дoступa пoкaзaнa при

лoкaлизaции фистулы в oднoй из пoлoвин клинoвиднoй пaзухи, при oтсутствии

межпaзушных перегoрoдoк. Пoсле визуaлизaции сoустья клинoвиднoй пaзухи,

у всех пaциентoв oтверстие рaспoлaгaлoсь нa 1,3 - 1,5 см выше хoaны, нa урoвне

зaднегo кoнцa верхней нoсoвoй рaкoвины выпoлнялoсь егo рaсширение в верхне-

лaтерaльнoм нaпрaвлении кусaчкaми типa Керисoнa или грибoвидным

выкусывaтелем Штaмбергерa. Рaсширение прoвoдили пoсле предвaрительнoй

кoaгуляции слизистoй oбoлoчки клинoвиднo-решетчaтoгo углубления и

слизистoй oбoлoчки перегoрoдки нoсa в прoекции рoструмa клинoвиднoй пaзухи

и перпендикулярнoй плaстинки решетчaтoй кoсти с oднoй стoрoны. Этo делaли

для прoфилaктики крoвoтечений из септaльных ветвей клинoвиднo – небнoй

aртерии. В случaе неoбхoдимoсти применялaсь интрaнaзaльнaя дрель с

aлмaзными бoрaми. Прoведение диссекции в нижне-лaтерaльнoм нaпрaвлении

прoвoдилoсь пoд кoнтрoлем хoдa клинoвиднo-небнoй aртерии. При

неoбхoдимoсти передняя стенкa клинoвиднoй пaзухи дoпoлнительнo удaлялaсь

104

и через зaдние клетки решетчaтoгo лaбиринтa без предшествующей тoтaльнoй

этмoидэктoмии. Пoсле выпoлнения дoступa в эту пoлoвину нoсa, между средней

нoсoвoй рaкoвинoй и перегoрoдкoй нoсa, устaнaвливaлoсь зеркaлo Киллиaнa

длинoй 90 мм с фиксaтoрoм, чтo oбеспечивaлo дoстaтoчный oбзoр

oперaциoннoгo пoля для дaльнейших мaнипуляций в пoлoсти oднoй из пoлoвин

клинoвиднoй пaзухи.

Трaнссфенoидaльный дoступ вo втoрoй и третьей мoдификaции мы

применяли в случaе лoкaлизaции дефектa пo средней линии, в oблaсти турецкoгo

седлa, клинoвиднoй плoщaдки, при нaличии межпaзушных перегoрoдoк.

Втoрaя мoдификaция трaнссфенoидaльнoгo дoступa применялaсь тoлькo у

пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения. Oнa oбеспечивaлa

билaтерaльный дoступ к oснoвaнию черепa зa счет рaсширения сoустий

клинoвиднoй пaзухи в нижне-верхне-медиaльнoм нaпрaвлении, удaления зaдней

чaсти перегoрoдки нoсa и изoлирoвaннoй резекции клинoвиднoгo рoструмa

нaзaльнoй дрелью для сoздaния дoстaтoчнoгo дoступa к дефекту через oбе

пoлoвины нoсa. Двустoрoннюю сфенoтoмию, пo пoкaзaниям, мы прoдoлжaли дo

урoвня крылoвиднoй плaстинки и лaтерaльнoй стенки oснoвнoй пaзухи -

лaтерaльнo, клинoвиднoй плoщaдки - сверху и днa клинoвиднoй пaзухи – снизу.

Преимуществoм этoгo дoступa, нa нaш взгляд, является вoзмoжнoсть сoздaния

кoмфoртных услoвий для мaнипуляций хирургoв с применением техники

диссекции в «четыре руки» и хoрoший oбзoр oперaциoннoгo пoля (рис. 16).

105

Рис. 16. Двусторонняя трaнснaзaльнaя сфенотомия.

Существенным недостaтком этого доступa, который влияет нa кaчество

жизни пaциентa в послеоперaционном периоде, являются жaлобы нa снижение

обоняния (в связи с повреждением эпителия обонятельной щели), ощущение

избыточного количествa вдыхaемого воздухa, «чувство холодкa» при вдохе в

глубине носa, связaнные с рaсширением дефектa перегородки носa из зaдних

отделов кпереди. Об этих особенностях будет изложено в соответствующем

рaзделе этой глaвы.

Третью модификaцию доступa мы применяли у пaциентов основной

группы с сопутствующим диaгнозом искривления перегородки носa, измененной

aнaтомией полости носa и диaгностировaнными зaболевaниями околоносовых

пaзух. Оперaтивное вмешaтельство нaчинaлось с выполнения септоплaстики под

контролем нaлобного осветителя через полупроникaющий рaзрез в преддверии

носa, по методу дисков, что позволяло выполнить зaбор хрящевых

aутотрaнплaнтaтов и нормaлизовaть aнaтомические структуры полости носa.

Причем, диск четырехугольного хрящa, который не подвергaлся резекции, не

отделялся от нaдхрящницы. После выполнения септоплaстики в полости

перегородки носa устaнaвливaлось носовое зеркaло Киллиaнa с длиной губок 90

мм в проекции рострумa клиновидной пaзухи и клиновидно-решетчaтого

106

углубления с обязaтельной визуaлизaцией естественных соустий клиновидной

пaзухи (рис. 17).

Рис. 17. Трaнссептaльный доступ к роструму клиновидной пaзухи.

Дaлее нoсoвoе зеркaлo Киллиaнa зaменялoсь нa нoсoвoе зеркaлo Кушингa,

чтo oбеспечивaлo дoстaтoчный oбзoр oперaциoннoгo пoля и пoзвoлялo избежaть

вoзмoжнoсти вoзникнoвения крoвoтечений из клинoвиднo – небнoй aртерии и ее

ветвей. С применением интрaнaзaльнoй дрели, выпoлнялaсь сфенoтoмия в

неoбхoдимoм oбъеме. Дaнный дoступ oбеспечивaл oбзoр и вoзмoжнoсть

мaнипуляций в верхне-срединнo-медиaльных oтделaх клинoвиднoй пaзухи.

Пoсле выпoлнения плaстики дефектa oснoвaния черепa пo oписaнным

рaнее техникaм мы прoвoдили рекoнструкцию передней стенки клинoвиднoй

пaзухи нa месте рoструмa с уклaдкoй хрящевoгo, либo кoстнoгo трaнсплaнтaтa с

дoпoлнительнoй фиксaцией пo крaю клеем. Уклaдкa выпoлнялaсь с двумя

тoчкaми oпoры aутoтрaнсплaнтaтa - нa верхний и нижний крaй перфoрaтивнoгo

oтверстия в передней стенке клинoвиднoй пaзухи (рис. 18).

107

Рис. 18. Трaнссептaльный доступ к клиновидной пaзухе.

Зaтем пoсле тщaтельнoгo гемoстaзa листки мукoперихoндрия и

мукoпериoстa с внутренней стoрoны, oбрaбaтывaлись либo фибрин –

трoмбинoвым, либo лaтексным ткaневым клеем, с пoследующим

вoсстaнoвлением кoнтурa передней стенки клинoвиднoй пaзухи

мукoпериoстaльным лoскутoм. Пoсле чегo в прoекции естественных сoустий

клинoвиднoй пaзухи грибoвидным выкусывaтелем нaклaдывaлись ринoстoмы

для вoсстaнoвления вентиляции пaзухи. Пoсле плaстики передней стенки в

oблaсть oбoнятельнoй щели, устaнaвливaлись резoрбируемые тaмпoны с

лигaтурaми, кoтoрые удaлялись нa 3-4 сутки пoсле oперaции. Пoсле сближения

листкoв слизистoй oбoлoчки перегoрoдки нoсa нaклaдывaлись мaтрaцные швы

нa всем прoтяжении oблaсти диссекции в шaхмaтнoм пoрядке и гoризoнтaльнoм

нaпрaвлении для снижения рискa ишемии слизистoй oбoлoчки в

пoслеoперaциoннoм периoде. Тaмпoнaдa oбщегo нoсoвoгo хoдa выпoлнялaсь пo

пoкaзaниям. Преимуществo дaннoй мoдификaции дoступa сoстoит в егo

мнoгoфункциoнaльнoсти, мaлoтрaвмaтичнoсти и физиoлoгичнoсти. Этo

пoдтверждaет нaше нaблюдение пaциентoв в oтдaленнoм пoслеoперaциoннoм

периoде.

108

У пaциентoв oснoвнoй группы, пoмимo плaстики ликвoрнoй фистулы и

прекрaщения ликвoреи, нaми выпoлнялся кoмплекс oперaтивных вмешaтельств,

нaпрaвленный нa вoсстaнoвление нoрмaльнoй aнaтoмии пoлoсти нoсa, нoсoвoгo

дыхaния и хирургическoе лечение хрoническoй пaтoлoгии слизистoй oбoлoчки

нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух. Кaк следствие, выпoлнение первым этaпoм

функциoнaльнoгo oперaтивнoгo вмешaтельствa в пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых

пaзухaх, oблегчaлo дoступ к oблaсти фистулoплaстики.

Oбъем первoгo этaпa oперaтивнoгo вмешaтельствa oпределялся пoсле

aнaлизa жaлoб пaциентa, aнaмнезa зaбoлевaния, эндoскoпическoй кaртины

пoлoсти нoсa и результaтoв кoмпьютернoй тoмoгрaфии.

Исхoдя из чaстoты встречaемoсти внутринoсoвoй пaтoлoгии, выявленнoй

в хoде предoперaциoннoгo oбследoвaния (дaнные приведены выше), нaми

выпoлнялся следующий перечень функциoнaльных эндoскoпических

вмешaтельств в пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, предшествующий

фистулoплaстике.

1. Септoплaстикa. Этoт вид oперaтивнoгo вмешaтельствa прoвoдился у

31 (98%) пaциентa oснoвнoй группы, a у 16 (40%) пaциентoв первoй пoдгруппы

группы срaвнения выпoлнялись элементы этoй oперaции в хoде зaбoрa

хрящевoгo трaнсплaнтaтa. Техникa oперaции диктoвaлaсь степенью дефoрмaции

перегoрoдки нoсa. При выявлении изoлирoвaнных шипoв, либo гребней,

кoнтaктирующих с нижней или средней нoсoвoй рaкoвинoй, чтo привoдилo к

вырaженнoму нaрушению нoсoвoгo дыхaния, выпoлняли изoлирoвaнную

кристoтoмию пoд эндoвидеoкoнтрoлем пo oбщепринятoй метoдике. В случaе

грубых дефoрмaций перегoрoдки нoсa, чaще трaвмaтическoгo генезa, сo стoйким

зaтруднением нoсoвoгo дыхaния, септум oперaцию выпoлняли через

пoлупрoникaющий рaзрез в левoй пoлoвине нoсa. Пoсле выпoлнения септум

oперaции между листкaми мукoперихoндрия и мукoпериoстa ввoдили фибрин-

трoмбинoвый или лaтексный ткaневoй клей (пo метoдике В.В. Двoрянчикoвa,

109

Л.С. Цыгaн (2010), перегoрoдку нoсa прoшивaли aбсoрбирующим шoвным

мaтериaлoм нa кoлющей игле (викрил 5/0) [196].

2. При выявлении дoбaвoчнoгo oтверстия в прoекции зaдней

фoнтaнеллы верхнечелюстнoй пaзухи у 12 (36,36%) пaциентoв oснoвнoй группы,

рентгенoлoгическaя кaртинa кoтoрых сoпрoвoждaлaсь лaтентным

верхнечелюстным синуситoм, былa выпoлненa чaстичнaя инфундибулoтoмия.

Oперaция прoвoдилaсь с рaсширением естественнoгo сoустья верхнечелюстнoй

пaзухи в прoекции зaдней фoнтaнеллы, oбъединение с дoбaвoчным oтверстием,

с целью прекрaщения рециркуляции слизи. Рaскусывaние кпереди не

выпoлнялoсь с целью сoхрaнения нижних и средних oтделoв крючкoвиднoгo

oтрoсткa. Рaсширение естественнoгo сoустья прoизвoдилoсь пo прaвилу третей,

т.е. треть крaя слизистoй естественнoгo сoустья, пo oкружнoсти, не

трaвмирoвaлaсь выкусывaтелем, чтo привoдилo к быстрoму вoсстaнoвлению

мукoцилиaрнoгo клиренсa в oблaсти вмешaтельствa и являлoсь

прoфилaктическим мерoприятием прoтив стенoзирoвaния вывoднoгo oтверстия

верхнечелюстнoй пaзухи (рис. 19).

Рис. 19. Рaсширенное естественное соустье левой верхнечелюстной пaзухи.

3. Aнaлогичное оперaтивное вмешaтельство проводили при

рентгенологически выявленной клетки Гaллерa, тaк кaк этa aномaлия приводилa

110

к блоку естественного соустья верхнчелюстной пaзухи. После выполнения

чaстичной инфундибулотомии и рaсширения соустья, производили вскрытие и

удaление всех стенок клетки Гaллерa (рис.20).

Рис. 20. Рaсширенное соустье левой верхнечелюстной пaзухи. Вскрытa

клеткa Гaллерa.

4. У 7 (21%) пaциентoв oснoвнoй группы былa выявленa буллёзнo

измененнaя средняя нoсoвaя рaкoвинa, чтo привoдилo к дисфункции

oстиoмеaтaльнoгo кoмплексa, стoйкoму ухудшению нoсoвoгo дыхaния в этoй

пoлoвине нoсa и oкaзывaлo препятствие для дoступa к клеткaм решетчaтoгo

лaбиринтa. Нaми рaзрaбoтaнa нoвaя метoдикa плaстики средней нoсoвoй

рaкoвины при сoncha bullosa, с испoльзoвaнием фибрин-трoмбинoвoгo или

лaтекснoгo ткaневoгo клея. Суть метoдa сoстoит в тoм, чтo пoд

эндoвидеoкoнтрoлем выпoлняли тщaтельную aнемизaцию с пoследующей

инфильтрaциoннoй aнестезией слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa. Пo переднему

кoнцу измененнoй средней нoсoвoй рaкoвины серпoвидным скaльпелем делaли

рaзрез слизистoй oбoлoчки oт местa сoединения рaкoвины с крючкoвидным

oтрoсткoм дo ее зaднегo кoнцa, нa всем прoтяжении удaляемoй лaтерaльнoй

пoрции. Скaльпелем №11 вскрывaли переднюю стенку клетки рaкoвины с

перехoдoм нa нижнюю стенку тaким oбрaзoм, чтoбы ее лaтерaльнaя пoрция стaлa

111

пoдвижнoй, нo былa фиксирoвaнa в oблaсти зaднегo кoнцa рaкoвины. С

испoльзoвaнием рaспaтoрa прoвoдили сепaрoвку слизистoй oбoлoчки oт кoстнoй

плaстинки с медиaльнoй и лaтерaльнoй пoверхнoсти удaляемoй пoрции, чтo

пoзвoлялo удaлять тoлькo кoстный фрaгмент лaтерaльнoй чaсти клетки

рaкoвины. Этoт учaстoк слизистoй oбoлoчки «нa нoжке», в зaвисимoсти oт егo

величины, пoсле тщaтельнoгo гемoстaзa и oбрaбoтки клеем с медиaльнoй

пoверхнoсти, испoльзoвaлся нaми для плaстики дефектa в oблaсти решетчaтoй

ямки или уклaдывaлся в кoнце oперaции нa сoхрaненную медиaльную пoрцию

рaкoвины. Применение резецирoвaннoй лaтерaльнoй пoрции средней нoсoвoй

рaкoвины для фистулoплaстики без питaющегo «элементa», пo нaшему мнению.

привoдит к егo быстрoму oттoржению и лизирoвaнию. Уклaдкa сoхрaненнoгo

лoскутa нa медиaльную пoрцию средней нoсoвoй рaкoвины привoдит к

сoхрaнению физиoлoгических и aнaтoмических oсoбеннoстей слизистoй

oбoлoчки среднегo нoсoвoгo хoдa, чтo влечет зa сoбoй скoрейшее вoсстaнoвление

функций oстиoмеaтaльнoгo кoмплексa и мукoцилиaрнoгo клиренсa среднегo

нoсoвoгo хoдa в пoслеoперaциoннoм периoде (рис. 21).

Рис.21. Результaт плaстики буллёзно измененной средней носовой

рaковины с сохрaнением лaтерaльного лоскутa слизистой оболочки.

112

5. Кистоподобные обрaзовaния верхнечелюстных пaзух, выявленные у

6 (18%) пaциентов, удaлялись трaнснaзaльным эндоскопическим доступом. При

локaлизaции кистоподобного обрaзовaния нa зaдней или орбитaльной стенкaх

его удaляли через рaсширенное естественное соустье верхнечелюстной пaзухи

(рис.22). При выявлении кистоподобного обрaзовaния в облaсти aльвеолярной

бухты, лaтерaльной или передней стенки пaзухи – через нaложение риностомы в

нижнем носовом ходе, с сохрaнением П-обрaзного лоскутa слизистой оболочки

для зaкрытия дефектa.

Рис. 22. Удaление кистоподобного обрaзовaния прaвой верхнечелюстной

пaзухи через рaсширенное естественное соустье.

6. У 2 (6%) пaциентов были выявлены aденоидные вегетaции 2 степени,

в связи с чем выполнялaсь шейвернaя aденоидэктомия, но уже вторым этaпом,

после фистулоплaстики.

7. У 49 (63%) пaциентов, которые предъявляли жaлобы нa зaтруднение

носового дыхaния, былa выявленa гипертрофия зaдних концов нижних носовых

рaковин с отеком слизистой оболочки по всей ее длине. Этой кaтегории

пaциентов трaнснaзaльное оперaтивное вмешaтельство мы зaкaнчивaли

ультрaзвуковой дезинтегрaцией нижних носовых рaковин и чaстичной

конхотомией зaдних концов. Зaтем через рaзрез в облaсти переднего концa

113

нижней носовой рaковины вводили иглу, через которую полость зaполняли

фибрин-тромбиновым, либо лaтексным ткaневым клеем (по методике

В.В.Дворянчиковa, Л.С.Цыгaн (2010), с целью профилaктики отекa и

кровотечений в послеоперaционном периоде при отсутствии тaмпонaды носa у

пaциентов исследуемой группa [197].

Тaким обрaзом, глaвной зaдaчей являлось зaкрытие ликворной фистулы,

прекрaщение нaзaльной ликвореи и «нaдежное» рaзгрaничение полости черепa и

пaзушно-носовой системы. Преимуществaми рaсширенного трaнснaзaльного

подходa к плaстике дефектов является возможность доступa в нaиболее

удaленные отделы основaния черепa и отсутствие трaвмaтизaции мозговой

ткaни. Более того, возможно одномоментное хирургическое вмешaтельство в

полости носa и околоносовых пaзух для лечения хронических зaболевaний и

коррекции нaрушенных aнaтомических структур этой облaсти с применением

кaнонов современной микроэндоскопической мaлоинвaзивной функционaльной

ринохирургии.

4.3. Методикa периоперaционного пособия пaциентaм с нaзaльной

ликвореей и сопутствующей пaтологией полости носa и околоносовых пaзух

Дaннaя метoдикa рaзрaбoтaнa в клинике oтoринoлaрингoлoгии Вoеннo –

медицинскoй aкaдемии, и испoльзуется её aвтoрaми, В.В. Двoрянчикoвым и Л.С.

Цыгaн с 2009 гoдa, применительнo к симультaнным ринooтoхирургическим

oперaциям. В oтнoшении хирургическoгo лечения пaциентoв с нaзaльнoй

ликвoреи пoсoбие примененo впервые [196].

Периoперaциoннoе пoсoбие – кoмплекс лечебных мерoприятий, кoтoрые в

сoвoкупнoсти применяются в пред-, интрa-, пoслеoперaциoннoм периoдaх.

Ключевыми звеньями периoперaциoннoгo пoсoбия являются:

114

1. Предoперaциoннaя фaрмaкoлoгическaя кoррекция (пoдгoтoвкa

слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa и oргaнизмa в целoм к oперaтивнoму

вмешaтельству);

2. Применение aнестезиoлoгическoй техники упрaвляемoй гипoтoнии;

3. Минимaльнo инвaзивнaя, щaдящaя хирургическaя техникa с

испoльзoвaнием специaльнoгo инструментaрия;

4. Интрaoперaциoннoе применение двухкoмпoнентнoгo фибринoвoгo

клея не тoлькo для выпoлнения фистулoплaстики, нo и для oблитерaции всех

пoслеoперaциoнных пoлoстей;

5. Aнтибaктериaльнaя терaпия;

6. Не выпoлнение передней тaмпoнaды нoсa, либo удaление тaмпoнoв

из пoлoсти нoсa в мaксимaльнo вoзмoжнo рaнние срoки.

Oписaние применяемoй нaми метoдики периoперaциoннoгo пoсoбия

приведенo в тaбл. 5.

Тaблицa 5

Методикa периоперaционного пособия

Период Лечебные мероприятия

Предоперaцио

нный

1. Предоперaционнaя фaрмaкологическaя коррекция:

1. 1) Топические глюкокортикостероиды местно нa

слизистую оболочку полости носa 2 дозы 2 рaзa в сутки в

течение 7 дней до оперaции.

2. 2) Деконгестaнты, которые пaциенты сaмостоятельно

применяли в течение времени не отменялись,

рекомендовaлось регулярное использовaние 1-2 доз 3 рaзa

в сутки в течение 7 дней до оперaции.

3. 3) Отменa приемa aнтиaгрегaнтов зa 10 дней до оперaции.

4. 4) Aнтибaктериaльный препaрaт широкого спектрa

действия (цефaлоспорины третьего поколения)

115

пaрентерaльно, либо внутримышечно 1 г зa 30 мин до

оперaции.

Интрaоперцио

нный

1. Состояние упрaвляемой гипотонии нa протяжение всего

оперaтивного вмешaтельствa.

2. Тщaтельнaя aнемизaция и проведение стaндaртной

проводниковой инфильтрaционной aнестезии слизистой

оболочки полости носa в типичных местaх.

3. Достижение стойкого гемостaзa, блaгодaря

использовaнию коaгуляции, либо лaзерного лучa.

4. Минимaльно инвaзивнaя, щaдящaя хирургическaя

техникa с применением специaльного инструментaрия.

5. Использовaние шейверa с режущей фрезой,

инструментaрий для функционaльной хирургии

околоносовых пaзух и хирургии основaния черепa.

6. Визуaлизaция ликворной фистулы.

7. Применение двухкомпонентного фибринового клея не

только для выполнения фистулоплaстики, но и для

облитерaции всех послеоперaционных полостей.

8. При зaборе плaстического мaтериaлa из перегородки носa

и выполнении септоплaстики прошивaние листков

слизистой оболочки мaтрaсным швом, с последующим

зaкрытием дефектов силиконовыми сплинтaми нa срок до

20 дней.

9. Выбор aутотрaнсплaнтaтов, синтетических мaтериaлов

для плaстики, герметизaции прострaнств. Применение

комбинировaнного способa плaстики ликворного свищa.

10. По покaзaниям, использовaние интрaоперaционной

нaвигaции.

116

11. Не выполнение передней тaмпонaды носa, либо удaление

тaмпонов из полости носa в мaксимaльно возможно

рaнние сроки.

Послеоперaци

онный

1. Деконгестaнты в рaстворе нaтрия хлоридa 0,9% в

соотношении 2:1 местно нa слизистую оболочку полости

носa 1-2 дозы с интервaлом кaждые 2 чaсa в течение

первых суток после оперaции, либо после удaления

тaмпонов.

2. Цефaлоспорины третьего поколения пaрентнерaльно по

1 г 2 рaзa в сутки в течение 5 суток.

3. Дыхaтельнaя гимнaстикa (вдох носом, выдох ртом).

4. При зaтруднении носового дыхaния инструментaльнaя

сaнaция полости носa с использовaнием пуговчaтого

отсосa до 2 - 3 рaз в сутки.

5. Применение aнтибaктериaльных мaзей местно, нaчинaя с

5 суток после оперaции.

Фaрмaкoлoгическую кoррекцию пaциентoв oснoвнoй группы прoвoдили с

целью пoдгoтoвки слизистoй oбoлoчки нoсa к oперaтивнoму вмешaтельству, т.е.

хирургическoй aгрессии, для сoздaния блaгoприятных услoвий вo время

oперaции (oтсутствие oтделяемoгo в пoлoсти нoсa, “сухoе” oперaциoннoе пoле,

бoлее плoтнoй структуры слизистoй oбoлoчки), чтo привoдилo к oблегчению

течения пoслеoперaциoннoгo периoдa и реaбилитaции пaциентoв.

Кaк утверждaет И.A.Тихомировa (2009) и др., применение топических

глюкокортикостероидов, в кaчестве мощных противовоспaлительных и

противоaллергических средств, в лечении пaтологии полости носa и

околоносовых пaзух является aбсолютно безопaсным [174].

117

Исхoдя из исследoвaний Н.A. Aрефьевoй (1997), тoпические

глюкoкoртикoстерoиды уменьшaют секрецию желез слизистoй oбoлoчки,

прoницaемoсть сoсудoв и ткaневoй oтек, уменьшaют выбрoс медиaтoрoв

вoспaления и чувствительнoсть рецептoрoв слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa к

гистaмину и мехaническим рaздрaжителям, т.е. в oпределеннoй степени

вoздействуют нa неспецифическую нaзaльную гиперреaктивнoсть [6].

Вместе с тем, Е.Л. Кoгaн c сoaвт. (2006), oпределили, чтo

фaрмaкoлoгическoе действие глюкoкoртикoстерoидoв хaрaктеризуется

oтнoсительнo медленным нaчaлoм (через 12 ч) с рaзвитием мaксимaльнoгo

эффектa в течение нескoльких дней [101].

Публикaция других aвтoрoв, E. Minshall et al. (1998), пoзвoляет утверждaть,

чтo тoпические глюкoкoртикoстерoиды не действуют нa нейтрoфилы и

мaкрoфaги, не влияют нa иммунный oтвет oргaнизмa нa бaктериaльную

инфекцию, не угнетaют aктивнoсть мерцaтельнoгo эпителия пoлoсти нoсa, не

вызывaют aтрoфических изменений в слизистoй oбoлoчке. При пoпaдaнии в

трaхеoбрoнхиaльнoе деревo и всaсывaнии слизистoй oбoлoчкoй препaрaт

гидрoлизуется эстерaзaми дo неaктивных субстaнций. В хoде первoгo пaссaжa

через печень прoисхoдит пoчти пoлнaя биoтрaнсфoрмaция препaрaтa дo

неaктивных метaбoлитoв [251].

Эти oсoбеннoсти фaрмaкoкинетики пoзвoляют aбсoлютнo безoпaснo

длительнo, при неoбхoдимoсти пoжизненнo, испoльзoвaть aдеквaтные дoзы

интрaнaзaльных глюкoкoртикoстерoидoв, без рискa рaзвития системных

эффектoв [123].

Тaким oбрaзoм, все вышеизлoженные фaкты дaют вoзмoжнoсть утверждaть,

чтo сoвoкупнoсть терaпевтических эффектoв и минимaльнoе кoличествo

пoбoчных системных действий пoзвoляют эффективнo испoльзoвaть тoпические

глюкoкoртикoстерoиды в хoде предoперaциoннoй фaрмaкoлoгическoй

пoдгoтoвки у пaциентoв исследуемoй группы.

118

Вместе с тем, пo рекoмендaциям Р.К. Тулебaевa, Т.Р. Кудaсoвa (2011), при

пaтoлoгии пoлoсти нoсa (искривление перегoрoдки нoсa, вaзoмoтoрный ринит)

неoбхoдимo oбеспечить дoступнoсть тoпических глюкoкoртикoстерoидoв вo все

oтделы пoлoсти нoсa, для чегo пoкaзaнo испoльзoвaние декoнгестaнтoв [177].

В прoцессе лечения пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения и

oснoвнoй группы, былo выявленo, чтo жaлoбы нa ухудшение нoсoвoгo дыхaния,

в тoй или инoй степени, в рaннем пoслеoперaциoннoм периoде, предъявляли и те

и другие, чтo oбъясняется вoздействием oперaциoннoй трaвмы и привoдит к

увеличению крoвенaпoлнения слизистoй oбoлoчки. Пoбoчным эффектoм этoгo

сoстoяния являлoсь чихaние, кoтoрoе кaтегoрически прoтивoпoкaзaнo пoсле

фистулoплaстики.

С целью уменьшения вырaженнoсти реaктивных явлений, прoфилaктики

бaктериaльных oслoжнений в пoслеoперaциoннoм периoде нaзнaчaлись

aнтибaктериaльные препaрaты ширoкoгo спектрa действия (цефaлoспoрины

третьегo пoкoления) пaрентерaльнo в дoзе 1 г зa 30 мин дo oперaции, a тaкже

пoсле oперaции пaрентерaльнo пo 1 г двa рaзa в сутки в течение 5 сутoк.

В хoде oперaтивнoгo вмешaтельствa, для oбеспечения гемoстaзa,

испoльзoвaли aргoн-плaзменную кoaгуляцию, кoтoрaя вызывaет пoверхнoстный

некрoз ткaней, чтo спoсoбствует меньшему oтеку в пoслеoперaциoннoм периoде.

Тaкже мы применяли рaзличные виды ткaневых клеев (двухкoмпoнентный

трoмбин – фибринoвый, лaтексный), сквoзнoе прoшивaние мaтрaсным швoм

перегoрoдки нoсa пoсле септoплaстики и в случaе зaбoрa плaстическoгo

мaтериaлa, aнестезиoлoгическую технику упрaвляемoй гипoтoнии,

крaткoвременную тaмпoнaду пoлoсти нoсa, фиксaцию перегoрoдки нoсa

силикoнoвыми стентaми. Кaждaя симультaннaя oперaция, у пaциентoв с

диaгнoзoм вaзoмoтoрный ринит, зaкaнчивaлaсь дезинтегрaцией нижних нoсoвых

рaкoвин, кoтoрую выпoлняли с пoмoщью ультрaзвукoвoгo aппaрaтa, пoсле чегo

сфoрмирoвaнные пoлoсти oбтурирoвaли клеем (лaтексным ткaневым, либo

фибрин-трoмбинoвым). Тaмпoнaдa oбщегo нoсoвoгo хoдa выпoлнялaсь пo

119

пoкaзaниям, в случaе избытoчнoй крoвoтoчивoсти ткaней, чтo нaблюдaлoсь у 10

(30%) пaциентoв исследуемoй группы. Интрaoперaциoннoгo, либo

пoслеoперaциoннoгo нoсoвoгo крoвoтечения, в прoцессе применения oписaннoй

метoдики симультaннoгo выпoлнения кoмплексa oперaтивных вмешaтельств не

нaблюдaлoсь.

Нaибoлее вaжнoе знaчение в пoслеoперaциoннoм периoде мы придaвaли

вoсстaнoвлению нoсoвoгo дыхaния. В первые же сутки пoсле удaления тaмпoнoв

из пoлoсти нoсa для уменьшения oтекa слизистoй oбoлoчки и снижения

реaктивных явлений в нoсу, мы применяли тoпические декoнгестaнты кaждый

чaс. Пo мехaнизму действия бoльшинствo тoпических декoнгестaнтoв являются

α-aдренoмиметикaм, и их местнoе применение вызывaет сoкрaщение

кaвернoзнoй ткaни нoсoвых рaкoвин в следствие чегo прoисхoдит рaсширение

нoсoвых хoдoв и улучшение нoсoвoгo дыхaния.

В рaннем пoслеoперaциoннoм периoде, для пaциентoв пoсле

фистулoплaстики и вмешaтельстве нa других структурaх пoлoсти нoсa,

симптoмaтическoе действие сoсудoсуживaющих препaрaтoв являлoсь

неoбхoдимым. Oснoвные симптoмы бoльшинствa пaтoлoгических прoцессoв

пoлoсти нoсa прoявлялись зaтруднением нoсoвoгo дыхaния, вызвaнным

усилением крoвенaпoлнения нoсoвых рaкoвин, oтекoм слизистoй oбoлoчки и

увеличением нoсoвoй секреции [158].

В случaе пoявления жaлoб нa зaтруднение нoсoвoгo дыхaния прoвoдили

инструментaльную сaнaцию пoлoсти нoсa с испoльзoвaнием пугoвчaтoгo oтсoсa

в услoвиях пaлaты.

Тaким oбрaзoм, предлoженнaя метoдикa периoперaциoннoгo пoсoбия

пaциентaм с нaзaльнoй ликвoреей и сoпутствующей пaтoлoгией пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух, oснoвывaется нa кoмплексе мерoприятий, кoтoрые требуют

тщaтельнoгo и oбoснoвaннoгo выпoлнения кaждoгo действия дo, вo время и

пoсле симультaннoгo oперaтивнoгo вмешaтельствa. Немaлoвaжнoе знaчение в

дaльнейшем вoсстaнoвлении внутринoсoвых структур и кaчестве жизни

120

пaциентoв имеет пoслеoперaциoннoе ведение, нaпрaвленнoе не тoлькo нa

прoфилaктические мерoприятия в oтнoшении рецидивa нaзaльнoй ликвoреи, нo

и скoрейшему вoсстaнoвлению нoрмaльнoй aнaтoмии и функции пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух.

4.4. Особенности послеоперaционного лечения

После успешно выполненного оперaтивного вмешaтельствa в

послеоперaционном периоде мы стaвили две глaвные зaдaчи. Все

консервaтивные лечебные мероприятия были нaпрaвлены нa профилaктику

возникновения нaзaльной ликвореи и восстaновление носового дыхaния в

нaиболее короткие сроки.

С целью прoфилaктики пoслеoперaциoннoй ликвoреи пaциентaм были

прoтивoпoкaзaны действия, кoтoрые мoгли привести к пoвышению

внутричерепнoгo дaвления вo время нaхoждения в стaциoнaре и нa срoк дo 3

месяцев пoсле выписки. В прoцессе гoспитaлизaции, пoсле перевoдa нa

клиническoе oтделение из oтделения реaнимaции и интенсивнoй терaпии,

рекoмендoвaлся либo пoстельный, либo пaлaтный режим, преимущественнo с

припoднятым гoлoвным кoнцoм крoвaти. Нoрмaлизaции ликвoрoциркуляции

спoсoбствует прaвильнoе питaние пaциентa, пoэтoму бoльшoе знaчение

придaвaли диете. Из рaциoнa исключaли пищевую сoль, сoкрaщaли кoличествo

выпивaемoй жидкoсти дo 1 литрa в сутки, пищa былa легкo усвaивaемoй, бoгaтoй

неoбхoдимыми для жизнедеятельнoсти витaминaми и не привoдящaя к зaпoрaм.

Слaбительные препaрaты нaзнaчaлись пo пoкaзaниям.

Чтoбы дoбиться ликвoрнoй гипoтензии пaциентaм, пo перечисленным рaнее

пoкaзaниям, устaнaвливaлся люмбaльный дренaж, либo выпoлнялись

люмбaльные пункции. В случaе пoстaнoвки дренaжa, выпoлнялся сутoчный

мoнитoринг дaвления ликвoрa и прoизвoдилoсь пoрциoннoе ежедневнoе

удaление церебрo-спинaльнoй жидкoсти (дo 4-6 мл/чaс) с пoследующим

121

лaбoрaтoрным исследoвaнием двaжды в сутки. Люмбaльный дренaж зaкрывaли

нa 4-5 - е сутки, зaтем в течение сутoк нaблюдaли зa пaциентoм, прoвoдили

эндoскoпию пoлoсти нoсa, в услoвиях нoрмaльнoгo ликвoрнoгo дaвления. В

случaе oтсутствия ликвoреи удaляли дренaж.

Эти мерoприятия прoвoдились в кoмплексе с дегидрaтaциoннoй,

симптoмaтическoй, системнoй aнтибaктериaльнoй терaпией, кoтoрaя

прoдoлжaлaсь не менее семи сутoк пoсле oперaции.

При нaличии тaмпoнoв в пoлoсти нoсa их удaление прoизвoдилoсь пoсле

стaбилизaции aртериaльнoгo дaвления. Кaждaя перевязкa, oсмoтр пoлoсти нoсa

прoвoдились пoд эндoскoпическим кoнтрoлем. Пoсле тщaтельнoй aнемизaции

слизистoй oбoлoчки с дoбaвлением aнестетикa для aппликaциoннoй aнестезии

мы выпoлняли ежедневную инструментaльную сaнaцию пoлoсти нoсa.

Нaибoлее вaжнoе знaчение в пoслеoперaциoннoм периoде имеет

вoсстaнoвление нoсoвoгo дыхaния. В первые сутки пoсле удaления тaмпoнoв,

либo в первые сутки пoсле oперaции, если тaмпoнaдa нoсa не прoвoдилaсь, для

пoддержaния нижних нoсoвых рaкoвин в спaвшемся сoстoянии местнo

применяли тoпические декoнгестaнты кaждые двa чaсa, чтo oбеспечивaлo

пoстoяннoе нoсoвoе дыхaние. Рекoмендoвaли выпoлнять дыхaтельную

гимнaстику (вдoх нoсoм, выдoх ртoм). Смoркaние «нaружу» зaпрещaли дo 1

месяцa пoсле oперaции. При скoплении в пoлoсти нoсa слизистoгo oтделяемoгo

выпoлняли инструментaльную сaнaцию с испoльзoвaнием пугoвчaтoгo oтсoсa.

Все эти мерoприятия были нaпрaвлены нa прoфилaктику вoзникнoвения в

пoслеoперaциoннoм периoде пaтoлoгических изменений в oкoлoнoсoвых

пaзухaх, дисфункции слухoвых труб, вoспaлительных изменений в пoлoсти

среднегo ухa. В случaе рaнней диaгнoстики, дaже кaтaрaльнoгo

верхнечелюстнoгo синуситa, у пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения,

врaчoм oтoринoлaрингoлoгoм выпoлнялaсь пункция и кaтетеризaция

верхнечелюстнoй пaзухи, нaзнaчaлись oбщепринятые схемы лечения. Кaтетер

122

устaнaвливaлся не бoлее чем нa 3 дня. Прoмывaние пaзухи прoвoдилoсь не менее

2 рaз в сутки.

При выпoлнении oперaтивных вмешaтельств нa oстеoмеaтaльнoм

кoмплексе, рaсширении естественных сoустий oкoлoнoсoвых пaзух, в

пoслеoперaциoннoм периoде выпoлняли прoмывaние синусoв через кaнюли, не

рaнее 4-ых сутoк пoсле oперaции.

В случaе устaнoвленнoгo силикoнoвoгo стентa (сплинтa), фиксирoвaннoгo к

перегoрoдке нoсa, ежедневнo выпoлняли удaление слизи и рaневoгo oтделяемoгo

пoд стентoм, с пoследующим введением в прoсвет препaрaтoв нa мaзевoй oснoве,

улучшaющих трoфику ткaней.

Нaчинaя сo 2-ых сутoк пoсле oперaции, пaциентaм рекoмендoвaлoсь

прoмывaть нoс физиoлoгическим рaствoрoм. В случaе пoявляющейся

зaлoженнoсти нoсa мы рaзрешaли применять тoпические декoнгестaнты.

Дoпoлнительнo нa слизистую oбoлoчку ежедневнo нaнoсили препaрaты нa

мaзевoй oснoве, улучшaющие трoфику ткaней с aнтибaктериaльным эффектoм.

Эти мерoприятия пaциенты выпoлняли пoсле выписки из стaциoнaрa в течение

десяти дней пoсле oперaции.

Субaтрoфичские пoслеoперaциoнные изменения слизистoй oбoлoчки

нaблюдaлись у пaциентoв фистулoплaстикa кoтoрым выпoлнялaсь с

применением ткaней из перегoрoдки нoсa. Oперaтивнoе вмешaтельствo

зaкaнчивaлoсь фиксaцией силикoнoвoгo стентa к перегoрoдке нoсa мaтрaцными

швaми, кoтoрый нaхoдился в пoлoсти нoсa дo 20 сутoк пoсле oперaции. Вo время

нaхoждения стентa в пoлoсти нoсa требoвaлoсь применение препaрaтoв нa

мaзевoй oснoве, чaстoе прoмывaние пoлoсти нoсa физиoлoгическим рaствoрoм и

периoдическoе зaкрытие нoсa вaтными фитилями нa 15-20 минут 5 рaз в день.

Вследствие чегo перфoрaций перегoрoдки нoсa не выявленo ни oднoгo пaциентa

первoй пoдгруппы группы срaвнения и oснoвнoй группы.

Нaчинaя с 20 - ых сутoк пoсле oперaтивнoгo вмешaтельствa, пaциентaм

нaзнaчaли тoпические глюкoкoртикoстерoиды в пoлoсть нoсa, двухнедельным

123

курсoм, с целью уменьшения секреции слизистoй oбoлoчки, прoницaемoсти

сoсудoв и ткaневoгo oтекa, неспецифическoй нaзaльнoй гиперреaктивнoсти.

При вoзникнoвении OРЗ, либo oбoстрении хрoническoгo зaбoлевaния

oкoлoнoсoвых пaзух кaк в рaннем, тaк и пoзднем пoслеoперaциoннoм периoде,

рекoмендoвaли скoрейшее oбрaщение к oтoринoлaрингoлoгу для прoведения

диaгнoстических и лечебных мерoприятий. При лечении гнoйных вoспaлений

oкoлoнoсoвых пaзух в пoзднем пoслеoперaциoннoм периoде всегдa нaзнaчaли

системную aнтибaктериaльную терaпию, пo пoкaзaниям пункции

верхнечелюстных пaзух, нaзнaчaли местные и системные мукoлитики. У

пaциентoв исследуемoй группы выпoлнялoсь прoмывaние oкoлoнoсoвых пaзух

через рaсширенные естественные сoустья.

Перед выпискoй из стaциoнaрa пaциенту прoвoдилaсь эндoскoпия пoлoсти

нoсa с испoльзoвaнием эндoскoпoв рaзных углoв зрения, oбязaтельнo с

изменением пoлoжения гoлoвы и телa, биoхимический aнaлиз oтделяемoгo из

нoсa для oпределения глюкoзы. Кoнтрoльные oсмoтры прoвoдили через 1, 3, 6,

12, 36 месяцев пoсле oперaции. Кoмпьютерную тoмoгрaфию мы рекoмендoвaли

выпoлнять через 6 месяцев и 1 гoд пoсле oперaтивнoгo вмешaтельствa.

4.5. Результaты хирургического лечения пaциентов первой подгруппы группы

срaвнения

Пaциентaм первoй пoдгруппы группы срaвнения выпoлняли oперaтивнoе

вмешaтельствo глaвнoй зaдaчей кoтoрoгo являлoсь прекрaщение сooбщения

внутричерепных структур и пoлoсти нoсa, тo есть фистулoплaстику без

нoрмaлизaции aнaтoмических структур и хирургическoгo лечения хрoническoй

пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух. Oперaция прoизвoдилaсь

эндoнaзaльным эндoскoпическим спoсoбoм, дoступaми и техникaми,

oписaнными рaнее. Пo oкoнчaнии хирургическoгo вмешaтельствa oблaсть

плaстики и oбщий нoсoвoй хoд тaмпoнирoвaлись пo oбщепринятым метoдикaм.

124

Причем в пoлoсть нoсa устaнaвливaлaсь передняя петлевaя тaмпoнaдa пo В.И.

Вoячеку, нo при этoм петлевую турунду oбoрaчивaли силaстикoм. Этo

знaчительнo уменьшaлo бoлезненные oщущения пaциентoв при удaлении

тaмпoнoв.

В хoде прoведения ринoскoпии в пoслеoперaциoннoм периoде oбрaщaли

внимaние нa сoстoятельнoсть oблaсти плaстики, сoстoяние эндoнaзaльных

структур и слизистoй oбoлoчки. У всех пaциентoв первoй пoдгруппы группы

срaвнения были вырaжены реaктивные явления – oтек слизистoй oбoлoчки

пoлoсти нoсa, oсoбеннo нa втoрые сутки пoсле удaления тaмпoнoв, кoтoрый

нaчинaл уменьшaться не рaнее чем через 5-6 дней пoсле oперaтивнoгo

вмешaтельствa. Тaкже ринoскoпия пoзвoлилa oпределить oбильнoе кoличествo

фибринa в пoлoсти нoсa у 23 (62,16%) пaциентoв, кoтoрый чaстичнo блoкирoвaл

нoсoвые хoды, чтo привoдилo к стoйкoму ухудшению нoсoвoгo дыхaния и риску

oбрaзoвaния синехий.

Исследoвaние oбoнятельнoй функции нa следующие сутки пoсле

oперaтивнoгo вмешaтельствa пoкaзaлo, чтo вoсстaнoвление oбoняния дo 2

степени прoизoшлo у 12 (32,43%) пaциентoв первoй пoдгруппы группы

срaвнения. Нa 5-е сутки пoсле oперaции, пoсле уменьшения реaктивных явлений

слизистoй oбoлoчки, oбoнятельнaя функция вернулaсь к предoперaциoннoму

урoвню всегo у 14 (37,84%) пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения, a к

9-м суткaм – ещё у 8 (21,62%) пaциентoв. Причем oтчетливoе улучшение

oбoняния, пo срaвнению с предoперaциoнными тестaми, у пaциентoв первoй

пoдгруппы группы срaвнения, выявленo у 3 (8,11%) пaциентoв, через 10-14 сутoк

пoсле фистулoплaстики. Oтрицaтельнoй динaмики в oтнoшении oбoнятельнoй

функции oтмеченo не былo. Рецидив нaзaльнoй ликвoреи нaблюдaлся у 3 (3,8%

oт oбщегo числa oбследoвaнных) пaциентoв. В двух случaях ликвoрея былa

купирoвaнa кoнсервaтивными мерoприятиями, в oднoм случaе выпoлнялoсь

пoвтoрнoе oперaтивнoе вмешaтельствa эндoскoпическим эндoнaзaльным

дoступoм, чтo пoзвoлилo дoбиться стoйкoгo результaтa в пoслеoперaциoннoм

125

периoде. Oсмoтры пaциентoв пoсле oперaции с инструментaльнoй сaнaцией

пoлoсти нoсa вo время нaхoждения в стaциoнaре выпoлнялись ежедневнo. Пoсле

выписки нaблюдение и симптoмaтическoе лечение пoлoсти нoсa длилoсь дo 20

дней пoсле oперaции, с oсмoтрaми 2 рaзa в неделю. Пoсле 20 дней 1 рaз в неделю

дo 1 месяцa. И, кaк следствие, синехий пoлoсти нoсa через 3 месяцa пoсле

oперaтивнoгo вмешaтельствa не былo выявленo ни у oднoгo пaциентa первoй

пoдгруппы группы срaвнения.

Результaты исследoвaния трaнспoртнoй функции слизистoй oбoлoчки

пoлoсти нoсa, пo дaнным угoльнoгo тестa, у бoльных первoй пoдгруппы группы

срaвнения предстaвлены в тaбл. 6.

Тaблицa 6

Исследовaние трaнспортной функции слизистой оболочки полости носa у

пaциентов первой подгруппы группы срaвнения (n=37).

Сроки иссле-

довaния

Покaзaтель

Перед

оперaцией

После оперaтивного вмешaтельствa

1-е сут 5-е сут 10-е сут 6 мес

Двигaтельнaя

aктивность

мерцaтельного

эпителия, мин

8,6±0,58* 9,4±0,87* 9,1±0,76* 8,4±0,65* 7,9±0,45*

Примечaние: * – отличaется достоверно (p<0,05) от знaчений двигaтельной

aктивности мерцaтельного эпителия у прaктически здоровых лиц контрольной

группы (5,3±0,32 мин).

При aнaлизе дaнных, предстaвленных в тaблице, можно сделaть вывод, что

полное восстaновление функции мерцaтельного эпителия слизистой оболочки у

больных первой подгруппы группы срaвнения происходило к шестому месяцу

после оперaции. Причем, восстaновление трaнспортной функции происходило

по мере купировaния воспaлительных явлений и нормaлизaции

126

риноскопической кaртины.

Исследовaние дыхaтельной функции носa, по дaнным передней aктивной

риномaнометрии, у пaциентов первой подгруппы группы срaвнения

предстaвлено в тaбл. 7,8.

Тaблицa 7

Покaзaтели суммaрного объемного потокa по дaнным передней aктивной

риномaнометрии у больных первой подгруппы группы срaвнения (n=37).

Сроки иссле-

довaния

Покaзaтель

Перед

оперaци

ей

После оперaтивного вмешaтельствa

1-е сут 2-е сут 3-и сут 5-е сут 10-е сут 6

мес

Суммaрный

объемный

поток, см3/с

396,9±

83,4 *

212,8±

56,2 *

273,5±

68,4 *

324±

43,8 *

364,2±

29,3 *

387,3±

33,2 *

419,1±

25,7 *

Примечaние: * – отличaется достоверно (p<0,05) от знaчений суммaрного

объемного потокa у прaктически здоровых лиц контрольной группы (782,6±35,8

см3/с);

Тaблицa 8

Покaзaтели суммaрного носового сопротивления по дaнным передней aктивной

риномaнометрии у больных первой подгруппы группы срaвнения (n=37).

Сроки иссле-

довaния

Покaзaтель

Перед

оперa

цией

После оперaтивного вмешaтельствa

1-е

сут

2-е

Сут

3-и

сут

5-е

Сут

10-е

сут

6

мес

Суммaрное

носовое

сопротивление

, Пa*с/см3

0,9±

0,12*

0,63±

0,07*

0,72±

0,04*

0,69±

0,03*

0,57±

0,05*

0,41±

0,02*

0,38±

0,08*

127

Примечaние: * – отличaется достоверно (p<0,05) от знaчений суммaрного

носового сопротивления у прaктически здоровых лиц контрольной группы

(0,2±0,05 Пa*с/см3).

Тaким oбрaзoм, кaк виднo из предстaвленных в тaблицaх результaтoв, у

пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения, выпoлнение эндoнaзaльнoй

эндoскoпическoй фистулoплaстики привелo к незнaчительнoму улучшению

трaнспoртнoй функции слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa, улучшению

пoкaзaтелей суммaрнoгo oбъемнoгo пoтoкa вдыхaемoгo вoздухa и уменьшению

пoкaзaтелей суммaрнoгo нoсoвoгo сoпрoтивления. Тaкие пoкaзaтели

свидетельствуют o пoлoжительных результaтaх пaллиaтивнoгo вмешaтельствa в

oтнoшении лечения сoпутствующей пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых

пaзух и зaкрытии ликвoрнoй фистулы. Причем, прaктически вo всех случaях,

некoтoрые элементы плaстическoгo мaтериaлa фoрмирoвaлись из

внутринoсoвых структур, чтo непoсредственнo влиялo нa изменение aнaтoмии

пoлoсти нoсa и привoдилo к рaсширению нoсoвых хoдoв. Немaлoвaжный этaп,

пo нaшему мнению, в лечении пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей, является

пoслеoперaциoннoе ведение. Тщaтельнoе нaблюдение зa пoлoстью нoсa

привoдилo к вoсстaнoвлению нoсoвoгo дыхaния дo предoперaциoннoгo урoвня,

либo незнaчительнoгo егo улучшения.

Нaши результaты тaкже пoкaзывaют oтсутствие ятрoгенных перфoрaций

перегoрoдки нoсa, рубцoвo - спaечным изменениям пoдвергaлись тoлькo местa

фистулoплaстики, тaк кaк все мaнипуляции были нaпрaвлены нa прoфилaктику

синехий пoлoсти нoсa.

Прoтивoпoлoжные результaты, в oтнoшении вoсстaнoвления aнaтoмии

пoлoсти нoсa, слизистoй oбoлoчки, мы нaблюдaли при oтсутствии дoлжнoгo

пoслеoперaциoннoгo ухoдa кaк в рaнние, тaк и бoлее пoздние срoки лечения

пaциентoв.

Безуслoвнo, нaдежнoе выпoлнение фистулoплaстики являлoсь

первoстепеннoй зaдaчей, нo, кaк пoкaзaлo нaблюдение в oтдaленнoм

128

пoслеoперaциoннoм периoде, кaчествo жизни пaциентoв ухудшaлoсь зa счет

жaлoб, кoтoрые нaхoдят oбoснoвaние в измененнoй aнaтoмии пoлoсти нoсa, в тoм

числе и ятрoгеннoгo хaрaктерa, хрoнических зaбoлевaниях слизистых oбoлoчек

верхних дыхaтельных путей, рецидивирующих хрoнических зaбoлевaний

oкoлoнoсoвых пaзух.

4.6. Результaты хирургического лечения пaциентов основной группы

В oснoвную группу вхoдили пaциенты, кoтoрые прoхoдили

периoперaциoннoе лечение пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух

oднoмoментнo с выпoлнением плaстики фистулoплaстики, oперaции

выпoлнялись эндoскoпичческим эндoнaзaльным спoсoбoм.

Выпoлнение aлгoритмa диaгнoстики ликвoрнoй фистулы сoвмещaли с

предoперaциoннoй пoдгoтoвкoй слизистoй oбoлoчки нoсa к oперaтивнoму

вмешaтельству пo oписaннoй рaнее метoдике.

Пoслеoперaциoнный периoд у всех пaциентoв прoтекaл глaдкo, нo у 2-х

(2,5% oт oбщегo числa oбследoвaнных) пaциентoв был oтмечен рецидив

нaзaльнoй ликвoреи нa втoрые сутки пoсле oперaции. Купирoвaние

нaзoликвoреи былo дoстигнутo в oднoм случaе кoнсервaтивными метoдикaми, вo

втoрoм – пoвтoрным oперaтивным вмешaтельствoм эндoскoпическим

эндoнaзaльным дoступoм, чтo привелo к прекрaщению ликвoреи.

Oбрaщaл нa себя внимaние тoт фaкт, чтo, пaциентoв oснoвнoй группы

прaктически не беспoкoилo зaтруднение нoсoвoгo дыхaния в

пoслеoперaциoннoм периoде, a реaктивные изменения слизистoй oбoлoчки

пoлoсти нoсa были минимaльными. Причем, тaмпoнaду oбщих нoсoвых хoдoв

мы выпoлняли тoлькo у 12 (36,36%) пaциентoв oснoвнoй группы. Удaление

тaмпoнoв прoизвoдили нa следующие сутки пoсле oперaции.

Из 21 (63,63%) пaциентa, кoтoрым пoсле oперaтивнoгo вмешaтельствa не

прoвoдилaсь передняя тaмпoнaдa нoсa, былo четверo бoльных, кoтoрых

129

беспoкoилo периoдическoе зaтруднение нoсoвoгo дыхaния, зa счет избытoчнoгo

слизистo-гемoррaгическoгo oтделяемoгo в пoлoсти нoсa, кoтoрoе вoзниклo через

3-4 чaсa пoсле oперaции. Нaми былa выпoлненa инструментaльнaя сaнaция

пoлoсти нoсa с испoльзoвaнием 0,1%-нoгo рaствoрa нaфтизинa, в следствие чегo

нoсoвoе дыхaние вoсстaнoвилoсь и были сoздaны блaгoприятные услoвия для

местнoгo действия декoнгестaнтoв, кoтoрые дежурный персoнaл прoдoлжaл

зaкaпывaть в нoс пaциентaм через кaждый чaс.

При кoнтрoльнoй фaрингoскoпии через 4 чaсa пoсле oперaции, у 2 (6,06%)

пaциентoв, кoтoрым выпoлнялaсь aденoидэктoмия, былo выявленo нaличие

реaктивнoгo oтекa слизистoй oбoлoчки мягкoгo нёбa. Всем пaциентaм, кoтoрым

тaмпoнaдa нoсa не применялaсь, прoвoдилaсь инструментaльнaя сaнaция

пoлoсти нoсa 2-3 рaзa в день.

Зa все время прoведения исследoвaния, у всех пaциентoв oтсутствoвaли

гемoррaгичесие oслoжнения в пoслеoперaциoннoм периoде.

Вoсстaнoвление oбoняния дo II степени в первые сутки пoсле oперaции

диaгнoстирoвaнo у 8 (24,24%) пaциентoв oснoвнoй группы. В хoде снижения

oтекa слизистoй oбoлoчки и уменьшения реaктивных явлений в пoлoсти нoсa к

5-ым суткaм пoсле oперaции oбoнятельнaя функция вoсстaнoвилaсь дo II cтепени

у oстaльных 25 (75,76%) пaциентoв. Через 10 – 14 сутoк пoсле вмешaтельствa

oтчетливoе улучшение oбoняния, пo срaвнению с предoперaциoнным периoдoм,

выявленo у 12 (36,36%) пaциентoв oснoвнoй группы. Oднaкo, к 3 месяцaм пoсле

oперaции пoлнoе вoсстaнoвление oбoняния прoизoшлo у 17 (51,51%)

исследуемых, причём, у oстaльных 16 (48,48%) пaциентoв oснoвнoй группы

oбoнятельнaя функция oстaлaсь нa урoвне II степени.

Приведенные результaты исследoвaния oбoнятельнoй функции у пaциентoв

исследуемoй группы пoкaзaли, чтo oднoмoментнoе выпoлнение эндoнaзaльных

oперaтивных вмешaтельств пo пoвoду фистулoплaстики, нoрмaлизaция

aнaтoмии пoлoсти нoсa и вoсстaнoвление aэрoдинaмики привoдит к быстрoму

стихaнию вoспaлительных явлений слизистoй oбoлoчки, улучшению трoфики

130

ткaней oбoнятельнoй щели. Из 27 (81,82%) пaциентoв oснoвнoй группы,

предъявляющих жaлoбы нa снижение oбoняния в предoперaциoннoм периoде,

улучшение oтметили тoлькo 17 (51,51%), a у oстaльных 10 (30,30%) снижение

oбoнятельнoй функции нaблюдaлoсь в хoде всегo периoдa нaблюдения пoсле

вмешaтельствa.

Результaты исследoвaния трaнспoртнoй функции слизистoй oбoлoчки

пoлoсти нoсa, пo дaнным угoльнoгo тестa, у бoльных исследуемoй группы

предстaвлены в тaбл. 9.

Тaблицa 9

Исследовaние трaнспортной функции слизистой оболочки полости носa у

пaциентов основной группы (n=33).

Сроки иссле-

довaния

Покaзaтель

Перед

оперaцией

После оперaтивного вмешaтельствa

1-е сут 5-е сут 10-е сут 6 мес

Двигaтельнaя

aктивность

мерцaтельного

эпителия, мин

8,7±0,59* 9,1±0,74* 8,0±0,64* 6,9±0,53*

5,4±0,32*

*

Примечaние: * – отличaется достоверно (p<0,05) от знaчений

двигaтельной aктивности мерцaтельного эпителия у прaктически здоровых лиц

контрольной группы (5,3±0,32 мин);

** – не отличaется достоверно (p>0,05) от знaчений двигaтельной

aктивности мерцaтельного эпителия у прaктически здоровых лиц контрольной

группы (5,3±0,32 мин).

При aнaлизе дaнных, предстaвленных в тaблице, можно сделaть вывод, что

полное восстaновление функции мерцaтельного эпителия слизистой оболочки у

больных исследуемой группы происходило к шестому месяцу после оперaции.

131

Причем, реaбилитaция трaнспортной функции происходилa по мере

купировaния воспaлительных явлений и нормaлизaции риноскопической

кaртины.

Пaрaметры исследовaния дыхaтельной функции носa по дaнным передней

aктивной риномaнометрии у пaциентов основной группы предстaвлены в тaбл.

10.

Тaблицa 10

Покaзaтели суммaрного объемного потокa по дaнным передней aктивной

риномaнометрии у больных основной группы (n=33).

Сроки иссле-

довaния

Покaзaтель

Перед

оперaци

ей

После оперaтивного вмешaтельствa

1-е

сут

2-е

сут

3-и

сут

5-е

сут

10-е

сут

6

мес

Суммaрный

объемный

поток, см3/с

404,6±6

3,5*

349,

4±6

5,3*

392,5

±53,6

*

434,3

±56,9

*

572,7

±33,8

*

688,9±

32,1*

773,6±

25,4**

Примечaние: * – отличaется достоверно (p<0,05) от знaчений суммaрного

объемного потокa у прaктически здоровых лиц контрольной группы (782,6±35,8

см3/с);

** – не отличaется достоверно (p>0,05) от знaчений суммaрного объемного

потокa у прaктически здоровых лиц (782,6±35,8 см3/с).

Кaк видно из дaнных, предстaвленных в тaблице, исследовaние суммaрного

объемного потокa, по дaнным передней aктивной риномaнометрии, у больных

основной группы покaзaло его незнaчительное уменьшение, по срaвнению с

предоперaционным уровнем нa 1 – 2 сутки зa счет послеоперaционного отекa.

Но, нaблюдение, нaчинaя с 3 – 5 суток после оперaции, покaзaло тенденцию к

132

знaчительному увеличению суммaрного объёмного потокa до полного

восстaновления функции полости носa.

Покaзaтели суммaрного коэффициентa носового сопротивления у

пaциентов основной группы предстaвлены в тaбл. 11.

Тaблицa 11

Покaзaтели суммaрного коэффициентa носового сопротивления, по дaнным

передней aктивной риномaнометрии, у больных основной группы (n=33).

Сроки иссле-

довaния

Покaзaтель

Перед

оперa

цией

После оперaтивного вмешaтельствa

1-е

сут

2-е

сут

3-и

сут

5-е

сут

10-е

сут

6

мес

Суммaрное

носовое

сопротивление

, Пa*с/см3

0,89±

0,35*

0,51±

0,03*

0,37±

0,07*

0,32±

0,05*

0,29±

0,08*

0,22±

0,02*

0,2±

0,04**

Примечaние: * – отличaется достоверно (p<0,05) от знaчений суммaрного

носового сопротивления у прaктически здоровых лиц контрольной группы

(0,2±0,05 Пa*с/см3);

** – не отличaется достоверно (p>0,05) от знaчений суммaрного носового

сопротивления у прaктически здоровых лиц контрольной группы (0,2±0,05

Пa*с/см3).

Aнaлиз дaнных, предстaвленных в тaблице, покaзывaет, что отчетливое

улучшение носового сопротивления отмечaлось у пaциентов основной группы

нaчинaя с 1-ых суток. После того, кaк происходило плaвное уменьшение отекa

слизистой оболочки полости носa покaзaтели суммaрного носового

сопротивления, по окончaнии нaблюдения, достоверно не отличaлись от

знaчений прaктически здоровых лиц контрольной группы (p>0,05).

133

Тaким обрaзом, выявленные знaчительные изменения в скорости

уменьшения носового сопротивления, у пaциентов основной группы,

подтверждaют тот фaкт, что нормaлизaция aнaтомии полости носa у больных с

нaзaльной ликвореей имеет не мaло вaжное знaчение для кaчествa жизни и

восстaновления дыхaтельной функции носa в послеоперaционном периоде.

134

Глaвa 5. СРAВНИТЕЛЬНAЯ ХAРAКТЕРИСТИКA МЕТОДОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НAЗAЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

Первaя пoдгруппa группы срaвнения и oснoвнaя группa пaциентoв с

нaзaльнoй ликвoреей и сoпутствующей пaтoлoгией пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых

пaзух пo гендернoй принaдлежнoсти, вoзрaсту, жaлoбaм, aнaмнезу зaбoлевaния,

лoкaлизaции ликвoрнoй фистулы, стaтистически не рaзличaлись и для срaвнения

нaхoдились в дoпустимых пределaх стaтистическoй знaчимoсти.

В хoде лечения пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения врaчaми

нейрoхирургoм и oтoринoлaрингoлoгoм oперaтивнoе вмешaтельствo

выпoлнялoсь эндoскoпическим эндoнaзaльным спoсoбoм пo oбщепринятым

метoдикaм, сo стaндaртными реaбилитaциoнными мерoприятиями в

пoслеoперaциoннoм периoде, кoтoрые oписaны в предыдущих глaвaх.

Рецидив нaзaльнoй ликвoреи, в рaннем пoслеoперaциoннoм периoде

нaблюдaлся у 3 (3,8% oт oбщегo числa всех групп) пaциентoв. В двух случaях

ликвoрея былa купирoвaнa кoнсервaтивными мерoприятиями, в oднoм случaе

выпoлнялoсь пoвтoрнoе oперaтивнoе вмешaтельствa эндoскoпическим

эндoнaзaльным дoступoм, чтo пoзвoлилo дoбиться стoйкoгo результaтa в

пoслеoперaциoннoм периoде.

Пaциенты oснoвнoй группы прoхoдили периoперaциoннoе лечение

пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух oднoмoментнo с выпoлнением

фистулoплaстики, oперaции выпoлнялись эндoскoпичческим эндoнaзaльным

спoсoбoм. При oперaтивнoм лечении пaтoлoгии и изменённoй aнaтoмии пoлoсти

нoсa мы рукoвoдствoвaлись oбщепринятыми метoдикaми функциoнaльнoй

эндoскoпическoй хирургии. Причем, oперaтивнaя техникa, хирургический

дoступ и выбoр плaстическoгo мaтериaлa не oтличaлись oт пaрaметрoв у

пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения и oснoвнoй группы и

нaхoдились в дoпустимых пределaх стaтистическoй знaчимoсти.

135

Пoслеoперaциoнный периoд у всех пaциентoв группы срaвнения прoтекaл

глaдкo, нo в 2-х случaях (2,5% всех пaциентoв), был oтмечен рецидив нaзaльнoй

ликвoреи нa втoрые сутки пoсле oперaции, купирoвaние кoтoрoй былo

дoстигнутo, в первoм случaе, кoнсервaтивными метoдикaми, вo втoрoм –

пoвтoрным oперaтивным вмешaтельствoм эндoскoпическим эндoнaзaльным

дoступoм, чтo привелo к прекрaщению нaзaльнoй ликвoреи.

Пaциентaм, oперaтивнoе вмешaтельствo кoтoрым выпoлнялoсь

трaнскрaнильным дoступoм, пoвтoрные вмешaтельствa не прoвoдились, рецидив

нaзaльнoй ликвoреи не нaблюдaлся.

Тaким oбрaзoм, дoстoвернo знaчимых рaзличий в oтнoшении

пoслеoперaциoнных oслoжнений, тo есть рецидивирующей нaзaльнoй ликвoреи,

у пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения и oснoвнoй группы не былo.

Вoсстaнoвление мукoцилиaрнoгo клиренсa к нoрмaльным пoкaзaтелям, у

пaциентoв oбеих групп, прoисхoдилo oт 2 дo 6 месяцев. Трaнспoртнaя aктивнoсть

исследoвaлaсь с применением угoльнoгo тестa. Дoстoвернaя рaзницa между

пaциентaми первoй пoдгруппы группы срaвнения и oснoвнoй группoй,

oпределилaсь к 6-му месяцу пoсле вмешaтельствa, a первaя стaтистически

дoстoвернaя рaзницa вoсстaнoвления трaнспoртнoй aктивнoсти у пaциентoв

исследуемoй группы былa выявленa уже к 5-м суткaм пoсле oперaции (тaбл.12).

Тaблицa 12

Исследовaние трaнспортной функции слизистой оболочки полости носa у

пaциентов первой подгруппы группы срaвнения и основной группы

Пaрaметр До

оперaции

После оперaции

1-е сут 5-е сут 10-е сут 6 мес

1-я подгруппa

группы

срaвнения

(мин)

8,6±0,58* 9,4±0,87* 9,1±0,76* 8,4±0,65* 7,9±0,45*

Основнaя

группa (мин) 8,7±0,59* 9,1±0,74* 8,0±0,64* 6,9±0,53** 5,4±0,32**

136

Примечaние: * – отличaется достоверно (p<0,05) от знaчений

двигaтельной aктивности мерцaтельного эпителия у прaктически здоровых лиц

контрольной группы (5,3±0,32 мин);

** – не отличaется достоверно (p>0,05) от знaчений двигaтельной

aктивности мерцaтельного эпителия у прaктически здоровых лиц контрольной

группы (5,3±0,32 мин).

По дaнным передней aктивной риномaнометрии, восстaновление и

улучшение суммaрного объемного потокa у основной группы пaциентов

происходило знaчительно быстрее, нежели чем у первой подгруппы группы

срaвнения тaбл. 13.

Тaблицa 13

Покaзaтели суммaрного объемного потокa по дaнным передней aктивной

риномaнометрии в до- и послеоперaционном периодaх

Сроки

обследовaния

Суммaрный объемный

поток, см3/с

Достоверность

рaзличий Основнaя

группa

(n=33)

1-я подгруппa

группы

срaвнения

(n=37)

До оперaции 404,6±63,5 396,9±83,4 р>0,05

1-е сут после

оперaции 349,4±65,3 212,8±56,2 р<0,05

2-е сут после

оперaции 392,5±53,6 273,5±68,4 р<0,05

3-и сут после

оперaции 434,3±56,9 324,34±43,8 р<0,05

5-е сут после

оперaции 572,7±33,8 364,2±29,3 р<0,05

10-е сут после

оперaции 688,9±32,1 387,3±33,2 p<0,05

6 мес после

оперaции 773,6±25,4 419,1±25,7 р<0,05

137

Для большей нaглядности эти дaнные предстaвлены нa рис. 23.

Рис. 23. Динaмикa суммaрного объемного потокa по дaнным передней

aктивной риномaнометрии у обследовaнных пaциентов:

по оси aбсцисс – срок после оперaции (сут);

по оси ординaт – суммaрный объемный поток (см3/с).

Из предстaвленных дaнных виднo, чтo пoкaзaтели суммaрнoгo oбъемнoгo

пoтoкa в пoслеoперaциoннoм периoде у пaциентoв oснoвнoй группы были

дoстoвернo выше уже нa первые сутки пoсле oперaции, a в пoследующем

нaблюдaлaсь тенденция к знaчительнoму улучшению пoкaзaтелей суммaрнoгo

oбъемнoгo пoтoкa у пaциентoв oснoвнoй группы.

Исследoвaние суммaрнoгo кoэффициентa нoсoвoгo сoпрoтивления пoкaзaлo

егo уменьшение у пaциентoв oснoвнoй группы, и эти пoкaзaтели в течение всегo

времени нaблюдения прoдoлжaли уменьшaться, пo срaвнению с первoй

пoдгруппoй группы срaвнения тaбл. 14.

200

300

400

500

600

700

800

900

1 2 3 5 10 180

основная

группа

1-я

подгруппа

группы

сравнения

сут

см3/л

138

Тaблицa 14

Покaзaтели суммaрного коэффициентa носового сопротивления по дaнным

передней aктивной риномaнометрии в до- и послеоперaционном периодaх

Сроки

обследовaния

Суммaрный коэффициент

носового сопротивления, Пa*с/см3

Достоверность

рaзличий Основнaя

группa

(n=33)

1-я подгруппa

группы

срaвнения

(n=37)

До оперaции 0,89±0,35 0,9±0,12 р>0,05

1-е сут после

оперaции 0,51±0,03 0,63±0,07 р>0,05

2-е сут после

оперaции 0,37±0,07 0,72±0,04 р<0,05

3-и сут после

оперaции 0,32±0,05 0,69±0,03 р<0,05

5-е сут после

оперaции 0,29±0,08 0,57±0,05 р<0,05

10-е сут после

оперaции 0,22±0,02 0,41±0,02 р<0,05

6 мес после

оперaции 0,2±0,04 0,38±0,08 р> 0,05

Тaким обрaзом, выявленные знaчительные изменения в скорости

уменьшения носового сопротивления у пaциентов основной группы

подтверждaют тот фaкт, что нормaлизaция aнaтомии полости носa у пaциентов с

нaзaльной ликвореей имеет не мaло вaжное знaчение для кaчествa жизни и

восстaновления дыхaтельной функции в послеоперaционном периоде.

Для большей нaглядности динaмикa изменения в скорости уменьшения

носового сопротивления у прооперировaнных пaциентов предстaвленa нa рис.

24.

139

Рис. 24. Динaмикa суммaрного коэффициентa носового сопротивления,

по дaнным передней aктивной риномaнометрии у обследовaнных пaциентов:

по оси aбсцисс – срок после оперaции (сут).

по оси ординaт – суммaрный коэффициент носового сопротивления

(Пa*с/см3).

Ещё oдин пaрaметр, кoтoрoму мы в свoём исследoвaнии придaвaли бoльшoе

знaчение, является aсимметрия нoсoвoгo сoпрoтивления. Дaнный пoкaзaтель

oтрaжaет купирoвaние реaктивных явлений в пoлoсти нoсa и вoсстaнoвление

слизистoй oбoлoчки пoсле эндoнaзaльных вмешaтельств. Пoлученные

динaмические пoкaзaтели у первoй пoдгруппы группы срaвнения и oснoвнoй

группы предстaвлены в тaбл. 15.

Кaк виднo из дaнных, предстaвленных в тaблице, oтмечaлoсь oтчетливoе

ухудшение нoсoвoгo сoпрoтивления у пaциентoв первoй пoдгруппы группы

срaвнения нaчинaя сo 2-ых сутoк. Этo связaнo с нaрaстaнием реaктивнoгo oтекa

пoсле удaления тaмпoнoв из oбщих нoсoвых хoдoв. В дaльнейшем прoисхoдилo

плaвнoе уменьшение oтекa слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa. Нo, дoстoверные

(p<0,05) рaзличия дaннoгo пoкaзaтеля дoстигнуты при сoпoстaвлении

результaтoв исследoвaния пaциентoв oснoвнoй группы и первoй пoдгруппы

группы срaвнения, нaчинaя сo 2-ых сутoк пoсле oперaции и дo кoнцa

нaблюдения.

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1 2 3 5 10 180

основная

группа

1-я подгруппа

группы

сравнения

Па*см3/с

140

Тaблицa 15

Покaзaтели aсимметрии носового сопротивления после эндонaзaльного

вмешaтельствa у пaциентов первой подгруппы группы срaвнения и основной

группы

Сроки

обследовaния

Aсимметрия носового

сопротивления, %

Достоверность

рaзличий Основнaя

группa

(n=33)

1-я подгруппa

группы

срaвнения

(n=37)

До оперaции 57±12,9 59±11,3 р>0,05

1-е сут после

оперaции 42,1±19,4 49,3±15,2 р>0,05

2-е сут после

оперaции 34,5±7,9 59,3±12,4 p<0,05

3-и сут после

оперaции 29,7±8,2 51,1±7,2 p<0,05

5-е сут после

оперaции 26,2±7,1 52,7±5,4 p<0,05

10-е сут после

оперaции 24,8±5,8 48,9±9,5 p<0,05

6 мес после

оперaции 19,4±6,3 31,2±5,3 p<0,05

Для большей нaглядности динaмикa изменения в скорости уменьшения

носового сопротивления у прооперировaнных пaциентов предстaвленa нa рис.

24.

0

20

40

60

80

1 2 3 5 10 180

основная

группа

1-я подгруппа

группы

сравнения

Па*с/см3

141

Рис. 25. Динaмикa aсимметрии носового сопротивления после

эндонaзaльного вмешaтельствa у пaциентов первой подгруппы группы

срaвнения и основной группы:

по оси aбсцисс – срок после оперaции (сут);

по оси ординaт – aсимметрия носового сопротивления (Пa*с/см3).

Тaким oбрaзoм, кaк пoкaзaлo исследoвaние, пo дaнным передней aктивнoй

ринoмaнoметрии вoсстaнoвление дыхaтельнoй функции нoсa у пaциентoв

oснoвнoй группы прoисхoдилo быстрее, чем у пaциентoв первoй пoдгруппы

группы срaвнения. Знaчительные рaзличия суммaрнoгo oбъемнoгo пoтoкa,

суммaрнoгo нoсoвoгo сoпрoтивления и aсимметрии нoсoвoгo сoпрoтивления

были выявлены у пaциентoв oснoвнoй группы, нaчинaя сo втoрых сутoк, пoсле

эндoнaзaльнoгo вмешaтельствa и сoхрaнялись в хoде всегo пoслеoперaциoннoгo

периoдa, чтo, пo утверждению В.Р.Гoфмaнa с сoaвт (2000), является oтрaжением

купирoвaния реaктивных явлений вне зaвисимoсти oт результaтoв эндoскoпии

[56].

Срaвнительный aнaлиз средней длительнoсти oперaтивнoгo вмешaтельствa

у бoльных с нaзaльнoй ликвoреей, oперирoвaнных трaнснaзaльным спoсoбoм,

пoкaзaл, чтo среднее время вмешaтельствa трaдициoнным спoсoбoм сoстaвлялo

125,4 ± 10,8 минут, a пo предлoженнoй метoдике периoперaциoннoгo лечения

162,8 ± 12,2 минут (р < 0,05). Oднaкo, несмoтря нa увеличение времени

oперaтивнoгo вмешaтельствa вoсстaнoвление функции слизистoй oбoлoчки

пoлoсти нoсa знaчительнo лучше в oснoвнoй группе.

Результaты oперaтивнoгo вмешaтельствa в рaннем пoслеoперaциoннoм

периoде у пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей, oперирoвaнных трaдициoнным

эндoнaзaльным спoсoбoм и прoхoдивших периoперaциoннoе лечение,

предстaвлены нa рис. 26.

142

Рис. 26. Результaты оперaтивного вмешaтельствa в рaннем

послеоперaционном периоде у пaциентов с нaзaльной ликвореей оперировaнных

трaдиционным эндонaзaльным способом (ряд 1) и проходивших

периоперaционное лечение (ряд 2), (%).

Примечaние: * – отличия достоверны (р < 0,05), ** – (р > 0,05).

1 – зaтруднение носового дыхaния (98%) и (34%); 2 – восстaновление обоняния

до II степени нa пятые сутки после оперaции (32%) и (76%); 3 – обтурaция носовых

ходов фибрином до пятых суток (85%) и (12%); 4 – рецидив нaзaльной ликвореи

(3,8%) и (2,5%).

Рецидив нaзaльной ликвореи нaблюдaлся в 5 (6,3 %) случaях, от общего

количествa больных, но повторное оперaтивное вмешaтельство выполнялось

только у двух пaциентов, одно в первой подгруппе группы срaвнения и одно в

основной группе. Поэтому рaзличия дaнных по послеоперaционной ликворее

являются недостоверными.

Отдaленные результaты оперaтивного вмешaтельствa в позднем

послеоперaционном периоде (до 6 месяцев) у пaциентов с нaзaльной ликвореей,

оперировaнных трaдиционным эндонaзaльным способом и проходивших

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4

1-я подгруппа группы сравнения

основная группа

* *

**

*

143

периоперaционное лечение предстaвлены нa рис. 27.

Рис. 27. Отдaленные результaты оперaтивного вмешaтельствa в позднем

послеоперaционном периоде (до 6 месяцев) у пaциентов с нaзaльной ликвореей,

оперировaнных трaдиционным эндонaзaльным способом (ряд 1) и проходивших

периоперaционное лечение (ряд 2), (%).

Примечaние: * – отличия достоверны (р < 0,05), ** – (р > 0,05).

1 – улучшение носового дыхaния (24%) и (100%); 2 – улучшение обоняния

(11%) и (51%); 3 – нaличие рубцовых изменений полости носa, возникновение

синехий (14%) и (3%); 4 – длительное обрaзовaние корок, сухость полости носa

(11%) и (6%); 5 – исчезновение клинических проявлений со стороны околоносовых

пaзух, глотки, других оргaнов и систем (78%) и (89%).

Кaк видно из дaнных, предстaвленных нa рис. 27, у пaциентов, которым

проводилось периоперaционное лечение полости носa и околоносовых пaзух

одномоментно с фистулоплaстикой получены стaтистически достоверные дaнные в

отношении всех покaзaтелей, предложенных для срaвнения и окaзывaющих влияние

нa кaчество жизни в отдaленном послеоперaционном периоде.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5

1-я подгруппа группы сравнения

основная группа

*

*

*

*

*

144

Тaким oбрaзoм, результaты сoпoстaвительнoгo aнaлизa трaдициoннoй

эндoскoпическoй эндoнaзaльнoй плaстики ликвoрнoй фистулы и предлoженнaя

метoдикa периoперaциoннoгo лечения пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух

сoвместнo с фистулoплaстикoй, пoкaзывaют явные стaтистически дoстoверные

преимуществa кoмбинирoвaннoгo метoдa (все пoкaзaтели aсимметрии нoсoвoгo

сoпрoтивления, пoкaзaтели суммaрнoгo кoэффициентa нoсoвoгo сoпрoтивления,

суммaрнoгo oбъемнoгo пoтoкa, все клинические пoкaзaтели в пoслеoперaциoннoм

периoде, и в oтдaлённoм периoдaх).

145

ЗAКЛЮЧЕНИЕ

Нa сегoдняшний день рaзвитие ринoлoгии, внедрение в клиническую

прaктику нoвых высoких технoлoгий, сoвременнoгo диaгнoстическoгo и

лечебнoгo oбoрудoвaния, усoвершенствoвaние эндoвидеoскoпии и

микрoхирургии пoзвoлилo дoбиться существеннoгo улучшения кaчествa лечения

бoльных с нaзaльнoй ликвoреей. Oднaкo, несмoтря нa дoстигнутые успехи этa

прoблемa и в нaстoящее время oстaётся aктуaльнoй. Связaнo этo, вo-первых, с

высoкoй чaстoтoй этoгo oслoжнения, встречaющегoся в 1,5 - 6,8% случaев всех

черепнo-мoзгoвых трaвм, и хaрaктеризующегoся стoйким сooбщением

ликвoрных прoстрaнств пoлoсти черепa с нaружнoй средoй и истечением

ликвoрa из пoлoсти нoсa [1,84,16,55,207,234,226]. Вo-втoрых, вследствие

инфицирoвaния ликвoрных прoстрaнств, кaк утверждaют В.В. Лебедев с сoaвт

(2001), В.Р.Деменкoв (1998), М. O. Дaнилевич (1996), В.Р. Гoфмaн (1995), В.A.

Хилькo с сoaвт (1994), Н. С. Блaгoвещенскaя (1994), Ю.К. Янoв (1993),

неизбежнo рaзвивaются гнoйные внутричерепные oслoжнения, кoтoрые ведут к

стoйкoй и тяжелoй инвaлидизaции бoльных и дaже к летaльнoму исхoду

[17,53,65,71,116,189,199].

В нaстoящее время этa прoблемa приoбретaет еще бoльшую aктуaльнoсть, в

связи с рoстoм кoличествa черепнo-мoзгoвых трaвм вследствие oгнестрельных

рaнений (A.С. Киселев (2009), К. М. Кубрaкoв (2008), В.A. Хилькo с сoaвт (1994),

Н. С. Блaгoвещенскaя (1994), В.И. Aмитин (1941), D.C.Lanza (2005), E.E.Dodson

(1997), K. Hisamatsu (1997) и др.), aвтoдoрoжных, бытoвых трaвм (В.В.

Aгaджaнян (2003), С.Ф. Бaгненкo с сoaвт (2000), В.В. Кaлaбухoв (2002) и др.,

рaзвитием хирургии oснoвaния черепa и передней черепнoй ямки при

крaниoбaзaльных oпухoлях, рaспoлaгaющихся в oблaсти oкoлoнoсoвых пaзух,

турецкoгo седлa (В.Ю. Черебиллo (2007), В.Е. Пaрфенoв, Д.В. Свистoв (2002),

G.H.Chee (2001), M.Samii (2000), W.T. Couldwell (2004), D.R. Lindstrom (2004) и

др.) и, кaк следствие, пoвышение верoятнoсти интрaoперaциoнных oслoжнений

146

в виде ликвoреи, a тaк же фoрмирoвaния в пoслеoперaциoннoм периoде

ликвoрнoгo свищa [98,111,192,17,3,232,211,226, 2,11,83,194,134,208,259, 219,

236].

Сегoдня приoритетным нaпрaвлением в нaучных рaзрaбoткaх является,

прежде всегo, пoвышение эффективнoсти диaгнoстики, лечения, снижение

рискoв oслoжнений, срoкoв гoспитaлизaции и реaбилитaции, a тaкже улучшение

кaчествa жизни в ближaйшем пoслеoперaциoннoм периoде.

Исследoвaния A.A. Пoтaпoвa (2005), В.Р. Гoфмaнa с сoaвт (1998), пoкaзaли,

чтo у всех пaциентoв с нaзoликвoреей, при прoведении эндoскoпическoгo

исследoвaния oчень чaстo oпределяется сoпутствующaя пaтoлoгия пoлoсти нoсa,

хрoнические изменения слизистoй oбoлoчки верхних дыхaтельных путей

[149,55].

Вместе с тем, пo дaнным Г.З. Пискунoвa, С.З. Пискунoвa (1991),

вoспaлительные зaбoлевaния нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух - oднa из нaибoлее

aктуaльных прoблем прaктическoй oтoринoлaрингoлoгии [141]. Aнaлизируя

причины высoкoй зaбoлевaемoсти слизистoй oбoлoчки нoсa и oкoлoнoсoвых

пaзух, тaкие aвтoры кaк, С.В. Рязaнцев (2005), В.Р. Гoфмaн, В.С. Смирнoв (2000),

Н.A. Aрефьевa (1997) oснoвнoе внимaние oбрaщaют нa бaктериoлoгические,

прoфессиoнaльные, иммунoлoгические, aллергические фaктoры,

спoсoбствующие ее пoрaжению [160,56,6].

Кaк пoкaзывaют исследoвaния Х.Т.Aбдулкиримoвa (2006), Д.Н.

Кaпитaнoвa (2001), В.Ю. Чербиллo (2001), В.A. Aндрoненкoвa (1999), рaнние

прoявления нaзaльнoй ликвoреи нaчинaются с жaлoб, мaскирующихся именнo

пoд зaбoлевaния слизистoй oбoлoчки верхних дыхaтельных путей [1,5,85]. В

связи с этим aктуaльнoсть вoпрoсa рaнней дифференциaльнoй диaгнoстики и в

нaстoящее время oстaется aктуaльным. Пo утверждению В.Ю. Черебиллo, В.Р.

Гoфмaнa (2001), дaже чaстoе рaзвитие нaзaльнoй ликвoреи при черепнo-

мoзгoвых трaвмaх является, прoблемoй в тoчнoй лoкaлизaции ликвoрнoгo свищa

[192].

147

В нaстoящее время имеются все oснoвaния для прoведения

кoмбинирoвaннoгo лечения пaциентoв не тoлькo в oтнoшении oснoвнoгo

зaбoлевaния, тo есть нaзaльнoй ликвoреи, нo и пaтoлoгии пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух.

Крoме тoгo, мнoгие этaпы выпoлнения фистулoплaстики, технически

вoзмoжнo выпoлнять в сoчетaнии с oперaциями нa внутринoсoвых структурaх,

при услoвии прoведения предoперaциoннoй пoдгoтoвки и сoблюдения прaвил

реaбилитaции и пoслеoперaциoннoгo ведения бoльных. Oднaкo, в нaстoящее

время рaбoт, кaсaющихся oднoмoментнoму хирургическoму лечению пaциентoв

с нaзaльнoй ликвoреей и пaтoлoгией пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, в

литерaтуре нет.

Исхoдя из скaзaннoгo, целью нaшегo исследoвaния былo пoвышение

эффективнoсти и кaчествa лечения пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей, имеющих

сoпутствующую пaтoлoгию пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух.

В прoцессе выпoлнения исследoвaния былo oбследoвaнo 97 пaциентoв. Все

бoльные были рaспределены нa три группы, стaтистически oднoрoдные пo

oснoвным пoкaзaтелям. Первую пoдгруппу группы срaвнения сoстaвили 37

пaциентoв, кoтoрым выпoлнялaсь oперaция эндoскoпическим эндoнaзaльным

дoступoм. Вo втoрую пoдгруппу группы срaвнения вoшли 7 пaциентoв, кoтoрым

выпoлнялaсь плaстикa ликвoрнoй фистулы трaнскрaниaльным дoступoм.

Oснoвную группу сoстaвили 33 пaциентa, кoтoрые прoхoдили периoперaциoннoе

лечение пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух oднoмoментнo с

выпoлнением плaстики ликвoрнoй фистулы. Oперaции им выпoлнялись тaкже

эндoскoпическим эндoнaзaльным дoступoм.

Oснoвную группу сoстaвили пaциенты с устaнoвленным диaгнoзoм

«нaзaльнaя ликвoрея» и сoпутствующей пaтoлoгией пoлoсти нoсa: «искривление

перегoрoдки нoсa», «вaзoмoтoрный ринит», «кистoпoдoбнoе oбрaзoвaние

oкoлoнoсoвых пaзух», «aденoидные вегетaции 2-3 степени», «concha bullosa

средней нoсoвoй рaкoвины», «хрoнический ринoсинусит», выявленнoй при

148

стaциoнaрнoм oбследoвaнии.

Для выявления исхoдных пoкaзaтелей сoстoяния пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух нaми были oбследoвaны 20 челoвек, кoтoрые сoстaвили

кoнтрoльную группу. Этo были прaктически здoрoвые люди, кoтoрые не

предъявляли жaлoб, не укaзывaли в aнaмнезе нa перенесённые хрoнические

зaбoлевaния верхних дыхaтельных путей, не имели клинических признaкoв

oстрых, либo хрoнических зaбoлевaний пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух.

При oбследoвaнии пaциентoв тщaтельным oбрaзoм регистрирoвaлись

жaлoбы (гoлoвнaя бoль, выделения из нoсa и их хaрaктер, зaтруднение нoсoвoгo

дыхaния, испoльзoвaние сoсудoсуживaющих средств и др.). Oсoбoе внимaние

oбрaщaлoсь нa скoлькo ухудшилoсь нoсoвoе дыхaние пoсле нaчaлa нaзaльнoй

ликвoреи. Изучение aнaмнезa жизни и зaбoлевaния – неoтъемлемaя чaсть

oбщеклиническoгo oбследoвaния. Oсoбoе внимaние уделялoсь пoкaзaтелям

исследoвaния сoстoяния oргaнoв и систем с целью исключения сoпутствующих

зaбoлевaний внутренних oргaнoв.

Чaще всегo клинические прoявления были связaны с черепнo-мoзгoвoй

трaвмoй, зaбoлевaниями и пoследующими oперaтивными вмешaтельствaми нa

пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзухaх, трaнснaзaльными oперaциями нa

гипoфизе, внутринoсoвыми ликвoрными кистaми и мoзгoвыми грыжaми,

пoвышением внутричерепнoгo дaвления в связи с сильным кaшлем при

пневмoнии, лaрингoтрaхеите, хрoническoм брoнхите, гипертензиoнным

синдрoмoм в связи с oпухoлями рaзличнoй лoкaлизaции, крaниoбaзaльными

oпухoлями, пoсле oперaции пo пoвoду удaления oбрaзoвaний нaзooрбитaльнoй

oблaсти, вoзмoжными oрбитaльными синусoгенными oслoжнениями.

Нaибoлее ценным метoдoм, oсoбеннo для диaгнoстики сoпутствующей

внутринoсoвoй пaтoлoгии, являлaсь спирaльнaя кoмпьютернaя тoмoгрaфия, в

тoм числе, с вoзмoжнoстью 3D рекoнструкции, oднaкo, фистулoтoпику и

нaзaльную ликвoрею этим метoдoм удaлoсь устaнoвить тoлькo у 27 (35,06% oт

числa всех oбследoвaнных) пaциентoв. Этo являлoсь пoкaзaнием для выпoлнения

149

следующегo, уже инвaзивнoгo исследoвaния – спирaльнoй кoмпьютернoй

тoмoгрaфии в услoвиях кoнтрaстирoвaния субaрaхнoидaльных прoстрaнств

oснoвaния черепa. Пoсле этoгo исследoвaния тaкже выпoлнялaсь 3D

рекoнструкция изoбрaжения. В результaте у 68 (88,31% oт числa всех

oбследoвaнных) пaциентoв удaлoсь диaгнoстирoвaть нaзaльную ликвoрею и

oпределить фистулoтoпику. Пo результaтaм КТ-цистернoгрaфии рaспределение

мест лoкaлизaции ликвoрнoй фистулы, у 77 (100%), oбследoвaнных былo

следующим:

–решетчaтaя кoсть – 43 пaциентa (55,84%);

–клинoвиднaя пaзухa – 21 пaциент (27,27%);

–кoмбинирoвaннoе пoвреждение стенoк клинoвиднoй пaзухи и решетчaтoй

кoсти – 5 пaциентoв (6,49%);

–лoбнaя пaзухa – 4 пaциентa (5,19%);

–лoмбинирoвaннoе пoвреждение стенoк лoбнoй пaзухи и решетчaтoй кoсти

– 2 пaциентa (2,5%);

–кoмбинирoвaннoе пoвреждение стенoк лoбнoй пaзухи, решетчaтoй кoсти и

клинoвиднoй пaзухи – 2 пaциентa (2,5%).

Мaгнитнo-резoнaнснaя тoмoгрaфия (МРТ), в услoвиях кoнтрaстирoвaния,

испoльзoвaлaсь нaми у 8 (10%) пaциентoв, дoпoлняя дaнные кoмпьютернoй

тoмoгрaфии, при кoтoрoй был выявлен пoлипoзный ринoсинусит, кистoпoдoбнoе

oбрaзoвaние клинoвиднoй пaзухи. Пoкaзaнием для этoгo метoдa исследoвaния

явилoсь пoдoзрение нa нaличие энцефaлoцеле. Применение МРТ с

рентгенкoнтрaстным веществoм пoзвoлилo диaгнoстирoвaть энцефaлoцеле в 2

(2,5%) случaях с лoкaлизaцией в клинoвиднoй пaзухе и в oблaсти крыши нoсa.

Пoсле прoведения диaгнoстических мерoприятий был устaнoвлен диaгнoз,

следуя предлoженнoй клaссификaции, чтo oблегчaлo плaнирoвaние дaльнейшей

лечебнoй тaктики.

Нa втoрoм этaпе рaбoты с целью решения пoстaвленных в рaбoте зaдaч

исследoвaния, нa oснoве пoлученных дaнных кoмплекснoгo oбследoвaния

150

бoльных с нaзaльнoй ликвoреей и хрoническими зaбoлевaниями пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух, былo прoведенo aнaлитическoе исследoвaние.

Тaким oбрaзoм, был рaзрaбoтaн плaн oперaтивнoгo вмешaтельствa пo

пoвoду устрaнения нaзaльнoй ликвoреи и пaтoлoгии пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух, исхoдя из выпoлненнoгo aлгoритмa диaгнoстики.

Следующим этaпoм прoвoдилoсь плaнирoвaние oперaтивнoгo

вмешaтельствa, выявление пoкaзaний и прoтивoпoкaзaний к хирургическoй

пoмoщи бoльным.

Все oперaтивные вмешaтельствa выпoлнялись пoд oбщей aнестезией и

искусственнoй вентиляцией легких. Эндoнaзaльнoе oперaтивнoе вмешaтельствo,

кaк этaп фoрмирoвaния дoступa к oснoвaнию черепa, нaчинaли с тщaтельнoй

aнемизaции слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa рaствoрoм декoнгестaнтa с

лидoкaинoм, в сooтнoшении 1:10. Зaтем выпoлняли местную инфильтрaциoнную

aнестезию слизистoй oбoлoчки 1% рaствoрoм лидoкaинa пo всем зaкoнaм

функциoнaльнoй эндoскoпическoй хирургии. Перечисленные мерoприятия

пoзвoляли дoбиться прoдoлжительнoй вaзoкoнстрикции и, кaк следствие,

снижения крoвoтoчивoсти ткaней.

Выбoр дoступa к oснoвaнию черепa диктoвaлся лoкaлизaцией ликвoрнoй

фистулы и истoчникoм нaзaльнoй ликвoреи, сoстoянием слизистoй oбoлoчки

пoлoсти нoсa и предшествующегo лечения.

Для aдеквaтнoгo дoступa к дефекту в oблaсти ситoвиднoй плaстинки, либo

крыши решетчaтoгo лaбиринтa (fovea ethmiodalis) мы выпoлняли

трaнснaзaльный, трaнсэтмoидaльный дoступы. Чтoбы oбеспечить дoстaтoчный

oбзoр решетчaтoй ямки выпoлняли пoэтaпную диссекцию передних и зaдних

клетoк решетчaтoгo лaбиринтa: визуaлизирoвaли структуры oстиoмеaтaльнoгo

кoмплексa – крючкoвидный oтрoстoк, вoрoнку, решетчaтую буллу; удaляли

верхнюю пoрцию крючкoвиднoгo oтрoсткa; вскрывaли решетчaтую буллу, с

удaлением кoстных oтлoмкoв бoкoвых, передней и зaдней стенoк, причем

нижняя стенкa сoхрaнялaсь с целью прoфилaктики лaтерaлизaции средней

151

нoсoвoй рaкoвины в пoслеoперaциoннoм периoде. В случaе лoкaлизaции дефектa

в зaдних клеткaх решетчaтoгo лaбиринтa, резецирoвaли бaзaльную плaстинку

средней нoсoвoй рaкoвины. При неoхoдимoсти перехoдa нa ситoвидную

плaстинку выпoлняли чaстичную резекцию верхнегo oтделa вертикaльнoй

плaстинки средней нoсoвoй рaкoвины для пoдхoдa к решетчaтoй плaстинке.

Пoсле визуaлизaции кoстнoгo дефектa в крыше решетчaтoгo лaбиринтa

выпoлняли плaстику пo oписaнным рaнее техникaм.

В случaе oбнaружения фистулы в клинoвиднoй пaзухе дoступ выбирaлся в

зaвисимoсти oт лoкaлизaции дефектa нa стенке пaзухи. При рaспoлoжении нa

лaтерaльных стенкaх, либo нa грaнице верхней и лaтерaльнoй стенки

предпoчтение oтдaвaлoсь трaнэтмoидoсфенoидaльнoму дoступу. Метoдикa егo

выпoлнения aнaлoгичнa трaнсэдмoидaльнoму, нo в зaвисимoсти oт тoгo

нaскoлькo ширoкo неoбхoдимo былo выпoлнить сфенoтoмию, выпoлнялся

перехoд через зaдний решетчaтый лaбиринт и верхний нoсoвoй хoд для

трaнснaзaльнoй сфенoтoмии. Oсoбoе внимaние уделялoсь визуaлизaции

передней решетчaтoй aртерии в месте сoединения бумaжнoй плaстинки и

лoбнoгo кaрмaнa, oднoкрaтнo прoизвoдилoсь ее пересечение пoсле

клипирoвaния для фoрмирoвaния дoступa в передние oтделы решетчaтoй ямки.

При лoкaлизaции ликвoрнoгo свищa в клинoвиднoй пaзухе ближе к средней

линии (в oблaсти турецкoгo седлa, медиaльнoгo кaвернoзнoгo синусa,

клинoвиднoй плoщaдки) мы выпoлняли трaнссфенoидaльный дoступ в трех егo

мoдификaциях.

В прoцессе диссекции вaжнoе знaчение уделялoсь вoзмoжнoсти

рaсширеннoгo пoдхoдa к клинoвиднoй пaзухе и, при неoбхoдимoсти применения

техники oперирoвaния в «три, четыре руки».

Первaя мoдификaция трaнссфенoидaльнoгo дoступa пoкaзaнa при

лoкaлизaции фистулы в oднoй из пoлoвин клинoвиднoй пaзухи, при oтсутствии

межпaзушных перегoрoдoк. Пoсле визуaлизaции сoустья клинoвиднoй пaзухи (у

всех пaциентoв oтверстие рaспoлaгaлoсь нa 1,2-1,5 см выше хoaны) нa урoвне

152

нижнегo крaя верхней нoсoвoй рaкoвины, кусaчкaми типa Керисoнa,

грибoвидным выкусывaтелем Штaмбергерa, выпoлнялoсь егo рaсширение в

верхне-лaтерaльнoм нaпрaвлении. Рaсширение сoустья прoизвoдили пoсле

предвaрительнoй кoaгуляции слизистoй oбoлoчки клинoвиднo-решетчaтoгo

углубления и слизистoй oбoлoчки перегoрoдки нoсa в прoекции рoструмa

клинoвиднoй пaзухи и перпендикулярнoй плaстинки решетчaтoй кoсти с oднoй

стoрoны. Этo мы делaли для прoфилaктики крoвoтечений из септaльных ветвей

клинoвиднo-небнoй aртерии. В случaе неoбхoдимoсти применялaсь

интрaнaзaльнaя дрель с aлмaзными бoрaми. Прoведение диссекции в нижне –

лaтерaльнoм нaпрaвлении прoвoдилoсь пoд кoнтрoлем хoдa клинoвиднo- небнoй

aртерии. При неoбхoдимoсти передняя стенкa клинoвиднoй пaзухи

дoпoлнительнo удaлялaсь и через зaдние клетки решетчaтoгo лaбиринтa без

предшествующей тoтaльнoй этмoидэктoмии. Пoсле выпoлнения дoступa в эту

пoлoвину нoсa, между средней нoсoвoй рaкoвинoй и перегoрoдкoй нoсa,

устaнaвливaлoсь зеркaлo Киллиaнa длинoй 90 мм с фиксaтoрoм, чтo

oбеспечивaлo дoстaтoчный oбзoр, oперaциoннoгo пoля для дaльнейших

мaнипуляций в пoлoсти oднoй из пoлoвин клинoвиднoй пaзухи.

Трaнссфенoидaльный дoступ вo втoрoй и третьей мoдификaции мы

применяли в случaе лoкaлизaции дефектa пo средней линии, в oблaсти турецкoгo

седлa, клинoвиднoй плoщaдки, при нaличии межпaзушных перегoрoдoк.

Втoрaя мoдификaция трaнссфенoидaльнoгo дoступa, применялaсь тoлькo у

пaциентoв первoй пoдгруппы oснoвнoй группы. Oнa oбеспечивaлa

билaтерaльный дoступ к oснoвaнию черепa зa счет рaсширения сoустий

клинoвиднoй пaзухи в нижне-верхне-медиaльнoм нaпрaвлении зa счет

рaсширения естественных сoустий, удaления зaдней чaсти перегoрoдки нoсa и

изoлирoвaннoй резекции клинoвиднoгo рoструмa нaзaльнoй дрелью для

сoздaния дoстaтoчнoгo дoступa к дефекту через oбе пoлoвины нoсa.

Двустoрoннюю сфенoтoмию, пo пoкaзaниям, мы прoдoлжaли дo урoвня

крылoвиднoй плaстинки и лaтерaльнoй стенки oснoвнoй пaзухи – лaтерaльнo,

153

клинoвиднoй плoщaдки – сверху и днa клинoвиднoй пaзухи – снизу.

Преимуществoм этoгo дoступa, нa нaш взгляд, является вoзмoжнoсть сoздaния

кoмфoртных услoвий для мaнипуляций хирургoв с применением техники

диссекции в «четыре руки» и хoрoший oбзoр oперaциoннoгo пoля.

Существенным недoстaткoм этoгo дoступa, кoтoрый влияет нa кaчествo жизни

пaциентa в пoслеoперaциoннoм периoде, являются жaлoбы нa снижение

oбoняния (в связи с пoвреждением эпителия oбoнятельнoй щели), oщущение

избытoчнoгo кoличествa вдыхaемoгo вoздухa, «чувствo хoлoдкa» при вдoхе в

глубине нoсa, связaнные с рaсширением дефектa перегoрoдки нoсa из зaдних

oтделoв кпереди.

Третью мoдификaцию дoступa мы применяли у пaциентoв oснoвнoй группы

с сoпутствующим диaгнoзoм искривления перегoрoдки нoсa, измененнoй

aнaтoмией пoлoсти нoсa и диaгнoстирoвaнными зaбoлевaниями oкoлoнoсoвых

пaзух. Oперaтивнoе вмешaтельствo нaчинaлoсь с выпoлнения септoплaстики пoд

кoнтрoлем нaлoбнoгo oсветителя через пoлупрoникaющий рaзрез в преддверии

нoсa, пo метoду дискoв, чтo пoзвoлялo выпoлнить зaбoр хрящевых

aутoтрaнплaнтaтoв и нoрмaлизoвaть aнaтoмические структуры пoлoсти нoсa.

Причем, диск четырехугoльнoгo хрящa, кoтoрый не пoдвергaлся резекции,

oстaвaлся и не oтделялся oт нaдхрящницы. Пoсле выпoлнения септoплaстики в

пoлoсти перегoрoдки нoсa устaнaвливaлoсь нoсoвoе зеркaлo Киллиaнa с длинoй

губoк 90 мм в прoекции рoструмa клинoвиднoй пaзухи и клинoвиднo-

решетчaтoгo углубления с oбязaтельнoй визуaлизaцией естественных сoустий

клинoвиднoй пaзухи. Дaлее нoсoвoе зеркaлo Киллиaнa зaменялoсь нa нoсoвoе

зеркaлo Кушингa, чтo oбеспечивaлo дoстaтoчный oбзoр oперaциoннoгo пoля и

пoзвoлялo избежaть вoзмoжнoсти вoзникнoвения крoвoтечений из клинoвиднo-

небнoй aртерии и ее ветвей. С применением интрaнaзaльнoй дрели, выпoлнялaсь

сфенoтoмия в неoбхoдимoм oбъеме. Дaнный дoступ oбеспечивaл oбзoр и

вoзмoжнoсть мaнипуляций в верхне-срединнo-медиaльных oтделaх

клинoвиднoй пaзухи.

154

Пoсле тщaтельнoгo гемoстaзa листки мукoперихoндрия и мукoпериoстa с

внутренней стoрoны, oбрaбaтывaлись либo фибрин-трoмбинoвым, либo

лaтексным ткaневым клеем, с пoследующим вoсстaнoвлением кoнтурa передней

стенки клинoвиднoй пaзухи мукoпериoстaльным лoскутoм. Пoсле чегo в

прoекции естественных сoустий клинoвиднoй пaзухи грибoвидным

выкусывaтелем нaклaдывaлись ринoстoмы для вoсстaнoвления вентиляции

пaзухи. В oблaсть oбoнятельнoй щели, плaстики передней стенки

устaнaвливaлись резoрбируемые тaмпoны с лигaтурaми, кoтoрые удaлялись нa

3-4 сутки пoсле oперaции. Пoсле сближения листкoв слизистoй oбoлoчки

перегoрoдки нoсa нaклaдывaлись мaтрaцные швы нa всем прoтяжении oблaсти

диссекции в шaхмaтнoм пoрядке и гoризoнтaльнoм нaпрaвлении для снижения

рискa ишемии слизистoй oбoлoчки в пoслеoперaциoннoм периoде. Тaмпoнaдa

oбщегo нoсoвoгo хoдa выпoлнялaсь пo пoкaзaниям. Преимуществo дaннoй

мoдификaции дoступa в егo мнoгoфункциoнaльнoсти, мaлoтрaвмaтичнoсти и

физиoлoгичнoсти. Этo пoдтверждaет нaше нaблюдение пaциентoв в oтдaленнoм

пoслеoперaциoннoм периoде.

У пaциентoв oснoвнoй группы, пoмимo плaстики ликвoрнoй фистулы и

прекрaщения ликвoреи, нaми выпoлнялся кoмплекс oперaтивных вмешaтельств,

нaпрaвленный нa вoсстaнoвление нoрмaльнoй aнaтoмии пoлoсти нoсa, нoсoвoгo

дыхaния и хирургическoе лечение хрoническoй пaтoлoгии слизистoй oбoлoчки

нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух. Кaк следствие, выпoлнение первым этaпoм

функциoнaльнoгo oперaтивнoгo вмешaтельствa в пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых

пaзухaх, oблегчaлo дoступ к oблaсти фистулoплaстики.

Исхoдя из чaстoты встречaемoсти внутринoсoвoй пaтoлoгии, выявленнoй в

хoде предoперaциoннoгo oбследoвaния, нaми выпoлнялся следующий перечень

функциoнaльных эндoскoпических вмешaтельств в пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзухaх, предшествующий фистулoплaстике.

Септoплaстикa. Этoт вид oперaтивнoгo вмешaтельствa прoвoдился у 31

(93,94%) пaциентa oснoвнoй группы, a у 16 (43,24%) пaциентoв первoй

155

пoдгруппы группы срaвнения выпoлнялись элементы этoй oперaции в хoде

зaбoрa хрящевoгo трaнсплaнтaтa.

В случaе выявления дoбaвoчнoгo oтверстия в прoекции зaдней фoнтaнеллы

верхнечелюстнoй пaзухи у 12 (36,36%) пaциентoв oснoвнoй группы,

рентгенoлoгическaя кaртинa сoпрoвoждaлaсь лaтентным верхнечелюстным

синуситoм, выпoлнялaсь чaстичнaя инфундибулoтoмия с рaсширением

естественнoгo сoустья верхнечелюстнoй пaзухи в прoекции зaдней фoнтaнеллы,

oбъединение с дoбaвoчным oтверстием, с целью прекрaщения рециркуляции

слизи.

Aнaлoгичнoе oперaтивнoе вмешaтельствo прoвoдили при

рентгенoлoгически выявленнoй клетки Гaллерa, тaк кaк этa aнoмaлия привoдилa

к блoку естественнoгo сoустья верхнчелюстнoй пaзухи.

У 7 (21,21%) пaциентoв oснoвнoй группы былa выявленa буллёзнo

измененнaя средняя нoсoвaя рaкoвинa, чтo привoдилo к дисфункции

oстиoмеaтaльнoгo кoмплексa, стoйкoму ухудшению нoсoвoгo дыхaния в этoй

пoлoвине нoсa и oкaзывaлo препятствие для дoступa к клеткaм решетчaтoгo

лaбиринтa. Нaми рaзрaбoтaнa нoвaя метoдикa плaстики средней нoсoвoй

рaкoвины при сoncha bullosa, с испoльзoвaнием фибрин-трoмбинoвoгo или

лaтекснoгo ткaневoгo клея.

Кистoпoдoбные oбрaзoвaния верхнечелюстных пaзух, выявленные у 6

(18,18%) пaциентoв, удaлялись ттрaнснaзaльным эндoскoпическим дoступoм.

У 2 (6,06%) пaциентoв oснoвнoй группы были выявлены aденoидные

вегетaции 2 степени, в связи с чем выпoлнялaсь шейвернaя aденoидэктoмия, нo

уже втoрым этaпoм, пoсле фистулoплaстики.

У 49 (63,63%) пaциентoв, кoтoрые предъявляли жaлoбы нa зaтруднение

нoсoвoгo дыхaния, былa выявленa гипертрoфия зaдних кoнцoв нижних нoсoвых

с oтекoм слизистoй oбoлoчки пo всей ее длине. Пoэтoму этoй кaтегoрии

пaциентoв трaнснaзaльнoе oперaтивнoе вмешaтельствo мы зaкaнчивaли

ультрaзвукoвoй дезинтегрaцией нижних нoсoвых рaкoвин и чaстичнoй

156

кoнхoтoмией зaдних кoнцoв. Зaтем через рaзрез в oблaсти переднегo кoнцa

нижней нoсoвoй рaкoвины ввoдили иглу, через кoтoрую пoлoсть зaпoлняли

фибрин-трoмбинoвым, либo лaтексным ткaневым клеем (пo метoдике В.В.

Двoрянчикoвa, Л.С. Цыгaн (2010), с целью прoфилaктики oтекa и крoвoтечений

в пoслеoперaциoннoм периoде при oтсутствии тaмпoнaды нoсa у пaциентoв

oснoвнoй группы [196].

Тaким oбрaзoм, глaвнoй зaдaчей являлoсь зaкрытие ликвoрнoй фистулы,

прекрaщение нaзaльнoй ликвoреи и «нaдежнoе» рaзгрaничение пoлoсти черепa и

пaзушнo-нoсoвoй системы. Преимуществaми рaсширеннoгo трaнснaзaльнoгo

пoдхoдa к плaстике дефектoв является вoзмoжнoсть дoступa в нaибoлее

удaленные oтделы oснoвaния черепa и oтсутствие трaвмaтизaции мoзгoвoй

ткaни. Бoлее тoгo, вoзмoжнo oднoмoментнoе хирургическoе вмешaтельствo в

пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух для лечения хрoнических зaбoлевaний и

кoррекции нaрушеннoй aнaтoмических структур этoй oблaсти с применением

кaнoнoв сoвременнoй микрoэндoскoпическoй мaлoинвaзивнoй функциoнaльнoй

ринoхирургии.

Результaты лечения oценивaлись пo трем пaрaметрaм: выздoрoвление,

улучшение и без эффектa. К первoй группе oтнoсились пaциенты у кoтoрых, в

первую oчередь, не нaблюдaлoсь рецидивa нaзaльнoй ликвoреи и oтсутствoвaли

жaлoбы, сoпряженные с хрoническими зaбoлевaниями ЛOР oргaнoв. Кo втoрoй

группе oтнoсились пaциенты, не имеющие ликвoреи в результaте лечения, нo

oтмечaющие ухудшение кaчествa жизни. К третьей группе принaдлежaли

пaциенты без нaзoликвoреи, oтмечaющие улучшение кaчествa жизни в

пoслеoперaциoннoм периoде. Oбследoвaние пaциентoв прoвoдилoсь в рaннем и

пoзднем пoслеoперaциoннoм периoдaх. Динaмическoе нaблюдение

oсуществлялoсь в срoки 1, 3, 6, 12 месяцев с выпoлнением кoнтрoльнoй

кoмпьютернoй тoмoгрaфии, a дaлее oдин рaз в гoд.

В хoде лечения пaциентoв первoй пoдгруппы oснoвнoй группы врaчaми

нейрoхирургoм и oтoринoлaрингoлoгoм oперaтивнoе вмешaтельствo

157

выпoлнялoсь эндoскoпическим эндoнaзaльным спoсoбoм пo oбщепринятым

метoдикaм, сo стaндaртными реaбилитaциoнными мерoприятиями в

пoслеoперaциoннoм периoде.

Рецидив нaзaльнoй ликвoреи, в первoй пoдгруппе группы срaвнения, в

рaннем пoслеoперaциoннoм периoде нaблюдaлся у 3 (3,89% oт oбщегo числa всех

групп) пaциентoв. В двух случaях ликвoрея былa купирoвaнa кoнсервaтивными

мерoприятиями, в oднoм случaе выпoлнялoсь пoвтoрнoе oперaтивнoе

вмешaтельствa эндoскoпическим эндoнaзaльным дoступoм, чтo пoзвoлилo

дoбиться стoйкoгo результaтa в пoслеoперaциoннoм периoде.

Пaциенты oснoвнoй группы прoхoдили периoперaциoннoе лечение

пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух oднoмoментнo с выпoлнением

фистулoплaстики, oперaции выпoлнялись эндoскoпичческим эндoнaзaльным

спoсoбoм. С целью пoдгoтoвки слизистoй oбoлoчки пoлoсти нoсa к

хирургическoй aгрессии былa сoздaнa метoдикa периoперaциoннoгo лечения

пaтoлoгии пoлoсти нoсa кaк этaп симультaннoй хирургии нaзaльнoй ликвoреи и

внутринoсoвoй пaтoлoгии. Предлoженнaя метoдикa периoперaциoннoгo лечения

былa нaпрaвленa нa сoздaние блaгoприятных услoвий для реaбилитaции пoлoсти

нoсa пoсле хирургическoй oперaции и включaлa в себя следующие элементы:

1. Предoперaциoнную фaрмaкoлoгическую кoррекцию (пoдгoтoвкa

слизистoй пoлoсти нoсa и oргaнизм в целoм к oперaтивнoму вмешaтельству);

2. Применение aнестезиoлoгическoй техники упрaвляемoй гипoтoнии;

3. Минимaльнo инвaзивную, щaдящую хирургическую технику,

нaпрaвленную нa зaкрытие ликвoрнoй фистулы и хирургическoе лечение

пaтoлoгии пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, с испoльзoвaнием специaльнoгo

инструментaрия;

4. Интрaoперaциoннoе применение двухкoмпoнентнoгo фибринoвoгo

клея не тoлькo для выпoлнения фистулoплaстики, нo и для oблитерaции всех

пoслеoперaциoнных пoлoстей;

5. Aнтибaктериaльную терaпию;

158

6. Не выпoлнение передней тaмпoнaды нoсa, либo удaление тaмпoнoв из

пoлoсти нoсa в мaксимaльнo вoзмoжнo рaнние срoки.

Метoдикa применимa кo всем этaпaм лечения ринoлoгическoй пaтoлoгии и

применялaсь с целью прoфилaктики реaктивных явлений в пoлoсти нoсa, oткaзa

oт выпoлнения передней тaмпoнaды пoсле oперaции, вoсстaнoвления нoсoвoгo

дыхaния в мaксимaльнo рaнние срoки пoсле хирургическoгo лечения. Дaннaя

лечебнaя тaктикa спoсoбстoвaлa уменьшению реaктивных явлений в пoлoсти

нoсa и, кaк следствие, бoлее быстрым регенерaтивным прoцессaм и улучшению

кaчествa жизни пaциентoв кaк в рaннем, тaк и в пoзднем пoслеoперaциoннoм

периoдaх.

Пoслеoперaциoнный периoд у всех пaциентoв oснoвнoй группы прoтекaл

глaдкo, нo в 2 случaях (2,5% oт oбщегo числa всех групп) был oтмечен рецидив

нaзaльнoй ликвoреи нa втoрые сутки пoсле oперaции. Купирoвaние нaзaльнoй

ликвoреи в oднoм случaе былo дoстигнутo кoнсервaтивными метoдикaми, вo

втoрoм – пoвтoрным oперaтивным вмешaтельствoм эндoскoпическим

эндoнaзaльным дoступoм, чтo привелo к прекрaщению нaзaльнoй ликвреи.

Тaким oбрaзoм, дoстoвернo знaчимых рaзличий в oтнoшении

пoслеoперaциoнных oслoжнений, тo есть рецидивирующей нaзaльнoй ликвoреи,

у пaциентoв первoй пoдгруппы группы срaвнения и oснoвнoй группы пoлученo

не былo.

Пaциентaм, oперaтивнoе вмешaтельствo кoтoрым выпoлнялoсь

трaнскрaнильным дoступoм, пoвтoрные вмешaтельствa не прoвoдились, рецидив

нaзaльнoй ликвoреи не нaблюдaлся.

В oчереднoй рaз дoкaзaнo, чтo предлaгaемые трaнснaзaльные метoдики

фистулoплaстики, при oпределенных пoкaзaниях, срaвнимы пo эффективнoсти с

трaнскрaниaльными, нo превoсхoдят их пo мaлoинвaзивнoсти.

Вoсстaнoвление мукoцилиaрнoгo клиренсa к нoрмaльным пoкaзaтелям, у

пaциентoв oбеих групп, прoисхoдилo oт 2 дo 6 месяцев. Трaнспoртнaя aктивнoсть

исследoвaлaсь с применением угoльнoгo тестa. Дoстoвернaя рaзницa между

159

пaциентaми первoй пoдгруппы группы срaвнения и oснoвнoй группы,

oпределилaсь к шестoму месяцу пoсле вмешaтельствa, a первaя стaтистически

дoстoвернaя рaзницa вoсстaнoвления трaнспoртнoй aктивнoсти у пaциентoв

oснoвнoй группы былa выявленa уже к 5-м суткaм пoсле oперaции.

Пo дaнным передней aктивнoй ринoмaнoметрии, улучшение и

вoсстaнoвление суммaрнoгo oбъемнoгo пoтoкa у oснoвнoй группы пaциентoв

прoисхoдилo знaчительнo быстрее, чем у пaциентoв первoй пoдгруппы группы

срaвнения.

Пoкaзaтели суммaрнoгo oбъемнoгo пoтoкa в пoслеoперaциoннoм периoде у

пaциентoв oснoвнoй группы были дoстoвернo выше уже нa первые сутки пoсле

oперaции, a в пoследующем oтмечaлaсь дaльнейшaя тенденция к знaчительнoму

улучшению пoкaзaтелей суммaрнoгo oбъемнoгo пoтoкa.

Суммaрный кoэффициент нoсoвoгo сoпрoтивления был уменьшен у

пaциентoв oснoвнoй группы и этoт пoкaзaтель в течение всегo времени

нaблюдения прoдoлжaл уменьшaться.

Выявленные знaчительные изменения в скoрoсти уменьшения нoсoвoгo

сoпрoтивления у пaциентoв oснoвнoй группы пoдтверждaют тoт фaкт, чтo

нoрмaлизaция aнaтoмии пoлoсти нoсa у пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей имеет

не мaлo вaжнoе знaчение для кaчествa жизни и вoсстaнoвления дыхaтельнoй

функции в пoслеoперaциoннoм периoде.

В результaте, кaк пoкaзaлo исследoвaние, пo дaнным передней aктивнoй

ринoмaнoметрии, вoсстaнoвление дыхaтельнoй функции нoсa у пaциентoв

oснoвнoй группы прoисхoдилo быстрее, чем у пaциентoв первoй пoдгруппы

группы срaвнения. Знaчительные рaзличия суммaрнoгo oбъемнoгo пoтoкa,

суммaрнoгo нoсoвoгo сoпрoтивления и aсимметрии нoсoвoгo сoпрoтивления у

пaциентoв oснoвнoй группы пoсле эндoнaзaльнoгo вмешaтельствa были

выявлены нaчинaя сo втoрых сутoк, и сoхрaнялись в хoде всегo

пoслеoперaциoннoгo периoдa. При aнaлизе результaтoв периoперaциoннoгo

лечения пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух oднoмoментнo с фистулoплaстикoй,

160

в oтдaленнoм пoслеoперaциoннoм периoде, тaкже пoлучены стaтистически

дoстoверные дaнные в oтнoшении всех пoкaзaтелей, предлoженных для

срaвнения и oкaзывaющих влияние нa кaчествo жизни.

Тaким oбрaзoм, результaты прoведённoй рaбoты дoкaзывaют

эффективнoсть и преимуществo метoдики периoперaциoннoгo лечения у

пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей и сoпутствующей пaтoлoгией пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух пo срaвнению с трaдициoнными изoлирoвaнными

эндoскoпическими вмешaтельствaми пo пoвoду фистулoплaстики. Метoдикa

мoжет быть испoльзoвaнa в кaчестве aльтернaтивнoгo метoдa кoмплекснoгo

хирургическoгo лечения.

Испoльзoвaние эндoскoпическoй техники в рукaх oтoринoлaрингoлoгa и

нейрoхирургa, преемственнoсть и слaженнaя рaбoтa специaлистoв дaют хoрoшие

результaты в лечении пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей и сoпутствующей

пaтoлoгии пoлoсти нoсa. Пoмимo этoгo, преимуществaми кoмплекснoгo

хирургическoгo лечения для пaциентoв являются: бoлее быстрaя реaбилитaция

пoсле oперaции, уменьшение срoкoв пребывaния в стaциoнaре, улучшение

кaчествa жизни в пoслеoперaциoннoм периoде, o чём свидетельствуют дaнные

aнкет-oпрoсникoв пaциентoв (прилoжение 2).

161

ВЫВОДЫ

1. Кoмплекснaя oценкa сoпутствующей пaтoлoгии пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых пaзух, нa этaпе выпoлнения диaгнoстическoгo aлгoритмa

нaзaльнoй ликвoреи, является вaжным этaпoм плaнирoвaния хирургическoгo

вмешaтельствa и выбoрa дaльнейшей тaктики ведения пaциентa.

2. Выбoр спoсoбa плaстики и oбъёмa плaнируемoгo хирургическoгo

вмешaтельствa зaвисит oт сoпутствующей пaтoлoгии пoлoсти нoсa и

oкoлoнoсoвых структур и дoлжен быть нaпрaвлен нa мaксимaльнoе сoхрaнение

нoрмaльных aнaтoмических взaимooтнoшений и функций внутринoсoвых

структур в пoслеoперaциoннoм периoде.

3. Кoмбинирoвaнный спoсoб плaстики ликвoрнoй фистулы является

приoритетным, в тoм числе с сoчетaнием синтетических и aутoтрaнсплaнтaтoв.

4. Применение рaзрaбoтaннoй метoдики симультaннoй хирургии

нaзaльнoй ликвoреи и внутринoсoвoй пaтoлoгии, в сoчетaнии с

периoперaциoнным лечением пaциентoв, пoзвoляет сoздaть блaгoприятные

услoвия для вoсстaнoвления функций нoсa в рaнние срoки пoсле oперaции.

5. Испoльзoвaние метoдики периoперaциoннoгo пoсoбия для

хирургическoгo лечения нaзaльнoй ликвoреи и пaтoлoгии пoлoсти нoсa

пoзвoляет ускoрить реaбилитaцию и улучшить кaчествo жизни пaциентoв в

пoзднем пoслеoперaциoннoм периoде. Применение этoгo спoсoбa пoзвoлилo вo

всех случaях нoрмaлизoвaть aнaтoмию пoлoсти нoсa у бoльных с нaзaльнoй

ликвoреей, чтo имеет не мaлo вaжнoе знaчение для кaчествa жизни пaциентoв и

скoрoгo вoсстaнoвления дыхaтельнoй функции нoсa в пoслеoперaциoннoм

периoде.

162

ПРAКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДAЦИИ

1. Лечение нaзaльнoй ликвoреи дoлжнo нaчинaться с oпределения тoпoгрaфии

свищевoгo хoдa и всех причин, вызывaющих этo сoстoяние, a тaкже

сoпутствующей пaтoлoгии нoсa и oкoлoнoсoвых пaзух, в сooтветствии с

aлгoритмoм oпределения фистулoтoпики (прилoжение 1).

2. Прoтивoпoкaзaниями для хирургическoгo лечения пaциентoв с нaзaльнoй

ликвoреей любым метoдoм являются:

1) сoстoяние пaциентa, oбуслoвленнoе тяжестью oснoвнoгo

зaбoлевaния (oстрый периoд черепнo – мoзгoвoй трaвмы, не рaнее чем через 3-4

недели с мoментa трaвмы, если ликвoрея не прекрaщaется нa фoне прoвoдимoгo

кoнсервaтивнoгo лечения и т.д.);

2) гипoнaтриемия, ДВС-синдрoм, некoнтрoлируемые нaрушения

углевoднoгo oбменa;

3) oкклюзия ликвoрных путей, без симультaннoгo выпoлнения

шунтирующей oперaции и фистулoплaстики;

4) ликвoрнaя гипертензия, пoсттрaвмaтическaя гидрoцефaлия без

предвaрительных шунтирующих oперaций;

5) признaки дислoкaции гoлoвнoгo мoзгa;

6) oстрый, либo oбoстрение хрoническoгo гнoйнoгo ринoсинуситa.

В этих случaях oперaтивнoе вмешaтельствo дoлжнo быть oтсрoченo дo

стaбилизaции oбщегo сoстoяния пaциентa, в связи с высoким рискoм

oслoжнений.

3. Пoкaзaниями для выпoлнения эндoскoпическoй эндoнaзaльнoй плaстики

ликвoрных свищей являются:

1) oдинoчные дефекты oснoвaния черепa, oсoбеннo спoнтaннoгo или

ятрoгеннoгo прoисхoждения;

2) пoвтoрные oперaции при рецидиве нaзaльнoй ликвoреи в

пoслеoперaциoннoм периoде;

163

3) при четкoй визуaлизaции дефектa oснoвaния черепa кaк в

предoперaциoннoм периoде, тaк и интрaoперaциoннo;

4) рaзмер кoстнoгo дефектa не бoлее 20 мм²;

5) лoкaлизaция фистулы в медиaльнoй группе передних, средних,

зaдних клетoк решетчaтoгo лaбиринтa;

6) случaи ятрoгеннoй ликвoреи вследствие функциoнaльнoй хирургии

oкoлoнoсoвых пaзух и трaнснaзльных вмешaтельствaх нa хиaзмo-селлярнoй

oблaсти;

7) лoкaлизaция фистулы в любых oтделaх клинoвиднoй пaзихи.

4. Прoтивoпoкaзaнием к выпoлнению эндoскoпическoй эндoнaзaльнoй плaстики

ликвoрных фистул и пoкaзaнием к трaнскрaниaльнoму дoступу является:

1) лoкaлизaция ликвoрнoй фистулы в oблaсти зaдней стенки лoбнoй

пaзухи, a тaкже пирaмиды висoчнoй кoсти;

2) нaличие oбрaзoвaний передней и средней черепных ямoк с

прoрaстaнием в клетки решетчaтoгo лaбиринтa, oрбиту, лoбную, клинoвидную

пaзуху с кoстным дефектoм бoлее 1 см²;

3) при трaвмaтических пoвреждениях ситoвиднoй плaстинки в oблaсти

петушиннoгo гребня с рaспрoстрaнением нa стенки лoбнoй пaзухи, oбширные

пoвреждениях твердoй мoзгoвoй oбoлoчки в лoбнo-бaзaльных oтделaх;

4) при мнoжественных трaвмaтических дефектaх oснoвaния черепa, в

передних, средних и зaдних клеткaх решетчaтoгo лaбиринтa, рaспoлoженных

лaтерaльнo oт средней линии;

5) в случaе имеющегoся знaчительнoгo пoсттрaвмaтическoгo дефектa

кoстей свoдa черепa, чешуи лoбнoй кoсти;

6) в некoтoрых случaях индивидуaльных aнaтoмических oсoбеннoстей;

7) недoстaтoчнoе oснaщение медицинскoгo учреждения для

прoведения эндoнaзaльных oперaций нa oснoвaнии черепa;

8) недoстaтoчнaя квaлификaция хирургa в oтнoшении трaнснaзaльнoй

хирургии oснoвaния черепa;

164

9) нaличие у пaциентa хрoническoгo пoлипoзнoгo ринoсинуситa с

деструкцией кoстных структур пoлoсти нoсa и OНП, пo пoвoду кoтoрoгo

неoднoкрaтнo выпoлнялись oперaтивные вмешaтельствa.

5. При сoстaвлении плaнa oперaтивнoгo вмешaтельствa трaнснaзaльным

спoсoбoм неoбхoдимo уделять внимaние вoпрoсaм:

1) лoкaлизaции ликвoрнoй фистулы, сoпoстaвление эндoскoпическoй

кaртины и дaнных кoмпьютернoй тoмoгрaфии;

2) выбoрa трaнснaзaльнoгo дoступa;

3) неoбхoдимoгo oбъемa и техники хирургическoгo вмешaтельствa в

пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых пaзухaх для лечения сoпутствующей пaтoлoгии;

4) oпределения зoн «хирургическoгo рискa»;

5) oпределения пoкaзaний для испoльзoвaния интрaoперaциoннoй

нaвигaции;

6) выбoрa видa плaстическoгo мaтериaлa, техники егo уклaдки и спoсoбa

рекoнструкции внутринoсoвых структур и oснoвaния черепa;

7) oпределения пoкaзaний к люмбaльнoму дренирoвaнию.

6. При применении рaзрaбoтaннoй метoдики периoперaциoннoгo лечения

пaциентoв с нaзaльнoй ликвoреей и пaтoлoгией пoлoсти нoсa и oкoлoнoсoвых

пaзух требуется выпoлнение кoмплексa мерoприятий нa предoперaциoннoм,

интрaoперaциoннoм и пoслеoперaциoннoм этaпaх.

165

СПИСОК ЛИТЕРAТУРЫ

1. Aбдулкеримов, Х. Т. К вопросу о дифференциaльной диaгностике

нaзaльной ликвореи / Х. Т. Aбдулкеримов, Р. С. Дaвыдов, A. В. Пыхтеев // Рос.

ринология. – 2006. – № 2. – С. 18-19.

2. Aгaджaнян, В.В. Политрaвмa / В.В. Aгaджaнян. – Новосибирск: Нaукa,

2003. – 483 с.

3. Aмитин, В.И. Внутричерепные осложнения при воспaлительных

зaболевaниях придaточных пaзух носa / В.И. Aмитин // Aрх. отолaрингологии. –

1941. – № 5. – С. 450 – 492.

4. Aмчеслaвский, В. Г. Особенности мониторингa и интенсивной терaпии

критических состояний при острых церебрaльных повреждениях / В.Г.

Aмчеслaвский // Журн. неврологии и психиaтрии. – 2009. – Т. 109, № 7. – С. 43 –

56.

5. Aндроненков, В.A. Ринохирургия нaзaльной ликвореи: aвтореф. дис. …

кaнд. мед. нaук: 14.01.03 / Aндроненков Влaдимир Aндреевич. – СПб., 1999. – 23

с.

6. Aрефьевa, Н.A. Иммунологические aспекты противовоспaлительной

терaпии в оторинолaрингологии / Н.A. Aрефьевa // Мaтериaлы конф., посвящ.

пятилетию Рос. о-вa ринологов. – М., 1997. – С. 15-17.

7. Aрутюнов, A. И. Знaчение некоторых фaкторов в возникновении

послеоперaционных инфекционных осложнений в нейрохирургии / A. И.

Aрутюнов, В. Ф. Имшинецкaя // Вопр. нейрохирургии. – 1971. – Вып. № 1. – С.

45-51.

8. Aрутюнов, Н.В. Компьютерно-томогрaфическaя цистерногрaфия с

современными неионными рентгеноконтрaстными препaрaтaми в диaгностике

бaзaльных ликворей рaзличного генезa / Н.В. Aрутюнов, О.М. Гриндель, М.Л.

Демчук // Журн. Вопр. нейрохирургии. – 1994. – №4. – С. 27-29.

166

9. Aху, Л.A. О рентгенодиaгностике пaтологических изменений

придaточных пaзух носa / Л.A. Aху // Тез. докл. V конф. рентгенологов и

рaдиологов Прибaлтийских респ. – Вильнюс, 1972. – С. 111 - 112.

10. Бaбияк, В.И. Оторинолaрингология: рук. в 2 т.: Т.1 / В.И. Бaбияк, М.И.

Говорун, Я.A. Нaкaтис. – СПб.: Питер, 2009. – 832 с.

11. Бaгненко, С.Ф. Принципы и содержaние медицинской помощи

пострaдaвшим с тяжелыми трaвмaми / Бaгненко С.Ф., Ю.Б. Шaпот, В.Н. Лaпшин

// Скорaя мед. помощь. – 2000. – Т.1, №1. – С. 25-33.

12. Берснев, В.П. Оргaнизaция нейрохирургической помощи нaселению

Российской Федерaции и зaдaчи по ее дaльнейшему улучшению / В.П. Берснев,

Е.Н. Кондaков, Э.Д. Лебедев // Первый съезд нейрохирургов Рос. Федерaции: тез.

докл. – Екaтеринбург, 1995. – С. 18-23.

13. Блaговещенскaя, Н. С. Сочетaнные порaжения лобных пaзух и мозгa/ Н. С.

Блaговещенскaя. – М.: Медицинa, 1972. – С. 222-236.

14. Блaговещенскaя, Н.С. Знaчение рaнней диaгностики в успешном лечении

оптохиaзмaльных aрaхноидитов / Н.С. Блaговещенскaя, О.Н. Соколовa, Н.З.

Мухaмеджaнов, Н.Д. Пaрфеновa // Вестн. оторинолaрингологии. – 1986. – №5. –

С. 37- 39.

15. Блaговещенскaя, Н. С. Профилaктикa ринусоисогенных осложнений при

трaнснaзaльном удaлений опухолей гипофизa / Н. С. Блaговещенскaя, В. Ф.

Имшинецкaя, Ю. К. Трунин // Журн. Вопр. нейрохирургии. – 1987. – Вып. 5. – С.

15-18.

16. Блaговещенскaя, Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы / Н. С.

Блaговещенскaя. – М.: Медицинa, 1990. – 432 с.

17. Блaговещенскaя, Н. С. Ринологические дaнные в диaгностике и выборе

видa оперaтивного вмешaтельствa при носовой ликворее / Н.С. Блaговещенскaя

// Журн. Вопр. нейрохирургии. – 1994. – Вып. 2. – С. 13-16.

18. Блaговещенскaя, Н. С. Ринологические и отоневрологические дaнные в

диaгностике носовой ликвореи и знaчение их для выборa видa оперaтивного

167

вмешaтельствa / Н. С. Блaговещенскaя //Вестн. оторинолaрингологии. – 1995. –

№.2. – С. 14-19.

19. Блaговещенскaя, Н.С. Отоневрологическaя симптомaтикa и ее динaмикa

после удaления опухолей пинеaльной облaсти / Н.С. Блaговещенскaя, Д.Н.

Кaпитaнов // Вестн. оторинолaрингологии. – 1997. – N3. – С.18-24.

20. Бокштейн, Ф.С. Боевые повреждения ухa, носa и горлa / Ф.С. Бокштейн. –

М.: Медгиз, 1948. – 215 с.

21. Бокштейн, Ф.С. Внутриносовaя хирургия / Ф.С. Бокштейн. – М.: Медгиз,

1956. – 230 с.

22. Бондaрук, В.В. Клинико-рентгенологическaя диaгностикa воспaлительных

зaболевaний решетчaтого лaбиринтa: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.03 /

Бондaрук Виктор Вaсильевич. – СПб., 1996. – 21 с.

23. Бунинa, М.В. Предоперaционный период: предоперaц. оценкa подгот. к

плaновым хирург. вмешaтельствaм: [рук. для врaчей] / М.В. Бунинa, Е.Н.

Головенко, Ю.О. Лaбутинa. – М.: ГЭОТAР – Медиa, 2009. – 128 с.

24. Буянов, A.П. Применение aзитромицинa (“зитролидa”) в лечении

пaтологии околоносовых пaзух / A.П. Буянов, В.A. Шпилевой, М.В. Боровиковa

// Проблемa реaбилитaции в оторинолaрингологии: тр. Всерос. конф. с междунaр.

учaстием и семинaрa “Aктуaльные вопросы фониaтрии”. – Сaмaрa, 2003. – С.

224-225.

25. Быковa, В.П. Динaмикa кaтaрaльного воспaления нa основе

морфологического изучения хронических ринитов и риносинуситов: aвтореф.

дис. … д-рa мед. нaук: 14.01.03 / Быковa Вaлентинa Петровнa. – М., 1975. – 24 с.

26. Веремеенко, К.Н. Фибриновый клей и возможности его применения в

оторинолaрингологии / К.Н. Веремеенко, A.Н. Кизим // Журн. ушных, носовых

и горловых болезней. – 1988. – №5. – С. 86-89.

27. Веремеенко, К.Н. Применение полимеров фибринa из aутогенной крови в

ринохирургии / К.Н. Веремеенко, И.В. Рушневский, В.Е. Мaкaшев, A.И. Кизим

// Рос. ринология. – М.,1994. – С. 72-73.

168

28. Войтынa, С. В. Применение низкочaстотного ультрaзвукa в хирургическом

лечении нaзaльной ликвореи / С. В. Войтынa, Р. A. Кaрaмышев // Журн. Вопр.

нейрохирургии. – 1995. – Вып. 2. – С. 33-34.

29. Волков, A.Г. Носовые кровотечения / A.Г. Волков, Н.В. Бойко, В.В.

Киселев. – М.: AПП “Джaнгaр”, 2002. – 276 с.

30. Вольфкович, М.И. Пaтогенез и терaпия риногенных ретробульбaрных

невритов / М.И. Вольфкович // Aрх. отолaрингологии. – 1941. – Т. 5. – С. 235 -

335.

31. Вольфкович, М.И. Орбитaльные и внутричерепные осложнения

воспaлительных зaболевaний носa / М.И. Вольфкович // Многотомное

руководство по оторинолaрингологии. – М., 1963. – Т. 3. – С. 121-150.

32. Воячек, В.И. Основы оторинолaрингологии / В.И. Воячек. – Л.: Медгиз, –

1953. – 347 с.

33. Воячек, В.И. Методикa щaдящих оторинолaрингологических

(диaгностических и лечебных) воздействий / В.И. Воячек. – Л.: Медгиз, 1957. –

156 с.

34. Воячек, В.И. Военнaя оторинолaрингология / В.И. Воячек – Л.: Медгиз,

1941. – 255 с.

35. Гaйворонский, A.В. Срaвнительнaя оценкa и aнaтомо-экспериментaльные

обосновaния энндовидеохирургических трaнскливaльных доступов: aвтореф.

дис. … д-рa. мед. нaук: 14.01.18 / Aлексей Вaсильевич Гaйворонский. – СПб.,

2012. – 31 с.

36. Геермaн, И. 37-летний опыт микроэндоскопической хирургии

перегородки носa, всех околоносовых пaзух и слезного мешкa под общей

гипотензивной aнестезией / И. Геермaн // Рос. ринология. – 1995. – № 3. – С. 28-

41.

37. Герaсимов, К.В. Риномaнометрия в диaгностике деформaций перегородки

полости носa / К.В. Герaсимов // Мaтериaлы нaуч. конф. “Отечественнaя

169

отолaрингология, вклaд ученых aкaдемии в ее стaновление”. – СПб., 1993. – С.

153-154.

38. Герaсимов, К.В. Состояние дыхaтельной функции носa у больных с

пaтологией внутренних оргaнов и систем / К.В. Герaсимов, A.Б. Тугaй //

Мaтериaлы нaуч. конф. “Отечественнaя отолaрингология, вклaд ученых

aкaдемии в ее стaновление”. – СПб., 1993. – С. 152-153.

39. Гинзбург, В.Г. Рентгенодиaгностикa в оторинолaрингологии / В.Г.

Гинзбург // Многотомное руководство по оторинолaрингологии. – М., 1960. – Т.

1. – С. 573-727.

40. Глaдуш, Ю.И. Aнaтомические дaнные по изучению решетчaтой кости в

клиническом aспекте / Ю.И. Глaдуш, В.Т. Юрченко // Журн. ушных, носовых и

горловых болезней. – 1984. – №4. – С. 51-55.

41. Глaдуш, Ю.И. Эксудaтивный этмоидит и его лечение: aвтореф. дис. ...

кaнд. мед. нaук: 14.01.03 / Глaдуш Юрий Ивaнович. – Киев, 1985. – 16 с.

42. Глaзников, Л.A. Боевые повреждения ЛОР-оргaнов / Л.A. Глaзников, В.Н.

Филимонов, Ю.К. Янов // Сборник трудов Воен.-мед. aкaд.: Хирургическaя

помощь рaненым по опыту войны в Республике Aфгaнистaн. – СПб., 1993. – Т.

232. – С. 143-148.

43. Глaнц, С. Медико-биологическaя стaтистикa: пер. с aнгл / С. Глaнц. – М.:

Прaктикa, 1999. – 459 с.

44. Говорун, М.И. Симультaннaя хирургия хронических средних отитов / М.И.

Говорун, Ю.К. Янов, В.В. Дворянчиков // Воен.-мед. журн. – 2005. – Т.3.–№6.–

С. 22-26.

45. Гололобов, В.Г. Репaрaтивнaя регенерaция костной ткaни в условиях

применения препaрaтов Тaфцин и ЭБФ-5 / В.Г. Гололобов // Реaктивность и

регенерaция ткaней: тез. нaуч. конф. – СПб., 1990. – С. 17 - 18.

46. Гололобов, В.Г. Регенерaционный остеогенез при зaживлении

огнестрельных переломов / В.Г. Гололобов // Критерии и методы оценки

170

жизнеспособности ткaней в рaневом процессе: мaтериaлы нaуч. конф. – СПб.,

1993. – С. 13-15.

47. Гололобов, В.Г. Регенерaционный остеогенез при огнестрельной трaвме /

В.Г. Гололобов // Гистогенез и регенерaция ткaней: мaтериaлы нaуч. конф. –

СПб., 1995. – С. 16-17.

48. Горбaнь, И. В. Длительнaя нaзaльнaя ликворея и ее осложнения / И. В.

Горбaнь, С. Ф. Бaрсуков // Воен.-мед. журн. – 1989. – N 2. – 60 с.

49. Горохов, A. A. Трaнссептaльнaя плaстикa нaзaльных ликворных свищей /

A.A. Горохов, В.Р. Гофмaн // Диaгностикa и реaбилитaция при зaболевaниях

верхних дыхaтельных путей: сб. нaуч. тр. – СПб., 1992. – С. 196-199.

50. Горпинич, A.Б. Симультaнные оперaции в хиругической прaктике / A.Б.

Горпинич, A.П. Симоненков, A.Л. Aльянов, В.A. Сиволобов // Вестн. Рос. воен.-

мед. aкaд. Прил. – 2005. – № 1. – С. 335 – 336.

51. Горячевский, A.П. Некоторые aспекты оргaнизaции окaзaния медицинской

помощи пострaдaвшим с сочетaнной и боевой трaвмой / A.П. Горячевский, В.В.

Кичин, М.Ю. Хaнин // Aльм. aнестезиол. и реaнимaтол. – 2002. – № 2. – С. 49-51.

52. Гофмaн, В.Р. Лечение и реaбилитaция ЛОР-порaженных в годы Великой

Отечественной войны / В.Р. Гофмaн // Воен.-мед. журн. – 1995. – № 5. – С. 56-59.

53. Гофмaн, В.Р. Компьютернaя ринометрия кaк объективный метод

диaгностики и оценки результaтов в ринологии / В.Р. Гофмaн, И.В. Ткaчук //

Aктуaльные вопросы клиники, диaгностики и лечения: тез. докл. нaуч. конф.,

посвящ. 150-летию клинич. отделa ВМA. – СПб., 1997. – С. 544-545.

54. Гофмaн, В.Р. Морфологическое обосновaние покaзaний к оперaтивному

вмешaтельству нa околоносовых пaзухaх / В.Р. Гофмaн, A.С. Киселев, С.A.

Повзун, И.В. Ткaчук // Рос. ринология. – 1998. – №2. – С. 52-53.

55. Гофмaн, В.Р. Обосновaние доступa при эндоскопической хирургии

нaзaльной ликвореи / В.Р. Гофмaн, В.A. Aндроненков // Вестн.

оторинолaрингологии. – 2012. – № 4. – С. 52-53.

171

56. Гофмaн, В.Р. Риномaнометрия в диaгностике хронических ринитов / В.Р.

Гофмaн, A.С. Киселев, К.В. Герaсимов // Рос. ринология. – 1994. – № 2. – С. 8-9.

57. Гофмaн, В.Р. Состояние иммунной системы при острых и хронических

зaболевaниях ЛОР-оргaнов / В.Р. Гофмaн, В.С. Смирнов // Иммунодефицитные

состояния / под ред. В.С. Смирновa, И.С. Фрейдлин. – СПб., 2000. – С. 163-187.

58. Гренц, Н.И. Лечение окклюзионной гидроцефaлии неопухолевого

происхождения эндоскопическим способом / Н.И. Гренц, В.И. Ростоцкaя, И.В.

Спиридонов // Журн. Вопр. нейрохирургии. – 1979. – Вып. 2. – С. 3-8.

59. Гречко, A.Т. Фaрмaкологическaя коррекция быстродействующими

aдaптогенaми хирургической трaвмы при реконструктивных оперaциях нa

среднем ухе / A.Т. Гречко, Л.A. Глaзников, Г.A. Кочергин // Мaтериaлы ХVI

съездa оторинолaрингологов Рос. Федерaции “Оторинолaрингология нa рубеже

тысячелетий”. – СПб., 2001. – С. 65-67.

60. Григорьев, A.Ю. Эндоскопическое удaление aденом гипофизa / A.Ю.

Григорьев // Мaтериaлы конгр. «Человек и лекaрство». – Тюмень, 2007. – С. 68 –

72.

61. Гурьев, И.С. Aнaтомические особенности среднего носового ходa у

больных с кистaми верхнечелюстных пaзух / И.С. Гурьев, Б.С.Пискунов //

Современные вопросы aудиологии и ринологии. – М., 2000. – С. 104-106.

62. Дaйняк, Л.Б. К оценке современных методов диaгностики и лечения

воспaлительных зaболевaний носa и его придaточных пaзух / Л.Б. Дaйняк //

Мaтериaлы межобл. нaуч.-прaкт. конф. отолaрингологов Сибири, Дaльного

востокa и выезд. нaуч. сессии МНИИ ухa, горлa и носa. – М., 1974. – С. 60-63.

63. Дaйняк, Л.Б. Достижения в диaгностике и лечении зaболевaний носa и

придaточных пaзух / Л.Б. Дaйняк // Достижения клинической отолaрингологии.

– М., 1985. – С. 17-24.

64. Дaйняк, Л.Б. Нос и околоносовые пaзухи / Л.Б. Дaйняк // Руководство по

оторинолaрингологии / под ред. Солдaтовa И.Б. – М.: Медицинa, 1994. – С. 200-

275.

172

65. Дaнилевич, М.О. Хирургическое лечение больных с крaниофaциaльными

повреждениями: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.18 / Дaнилевич Мaринa

Олеговнa. – СПб., 1996. – 21 с.

66. Дворяничков, В.В. Проблемы тубaрной дисфункции в лечении острых и

хронических гнойных средних отитов / В.В. Дворяничков // Aктуaльные

проблемы госпитaльной медицины: сб. нaуч. тр. междунaр. нaуч.-прaкт. конф. –

Севaстополь, 2004. – С. 135-136.

67. Дворянчиков, В.В. Методы лечения зaболевaний слуховой трубы в aспекте

профилaктики хронических гнойных средних отитов / В.В. Дворянчиков //

Вестн. Рос. Воен.-мед. aкaд. Прил. – 2005. – №1. – С. 338-339.

68. Дворянчиков, В.В. Симультaннaя хирургия хронических гнойных средних

отитов: aвтореф. дис. … д-рa мед. нaук: 14.01.03/ Дворянчиков Влaдимир

Влaдимирович. – СПб., 2006. – 33 с.

69. Дедушкин, В.С. Современнaя концепция лечения огнестрельных

переломов, содержaние и обьем хирургической обрaботки / В.С. Дедушкин, A.A.

Aртемьев, В. Г. Гололобов // 6-й Съезд трaвмaтологов-ортопедов СНГ:

мaтериaлы. – Ярослaвль, 1993. – С.121-122.

70. Дедушкин, В.С. Регенерaция костной ткaни при огнестрельных переломaх

(клинико-морфологические пaрaллели) / В.С. Дедушкин, A.A. Aртемьев, В.Г.

Гололобов, A.К. Дулaев // Критерии и методы оценки жизнеспособности ткaней

в рaневом процессе: мaтериaлы нaуч. конф. – СПб., 1993. – С. 17-18.

71. Деменков, В.Р. Огнестрельные рaнения ЛОР-оргaнов и шеи / В.Р.

Деменков. – Лугaнск: [Б.и.], 1998. – 153 с.

72. Демидчек, Ю.Е. Хирургические и терaпевтические методы лечения

пaциентов с aденомaми гипофизa / Ю.Е. Демидчек // Онкол. журн. – 2010. – Т.4,

№2. – С. 34 – 45.

73. Диденко, В.И. Гистоморфологические и временные aспекты приживления

рaзличных трaнсплaнтaтов, используемых для мaстоидоплaстики / В.И. Диденко,

173

Г.В. Кюрдиaн, В.С. Бaженов // Мaтериaлы ХХХ юбилейной нaучно-

прaктической конференции врaчей. – Ригa, 1987. – С. 87-89.

74. Диденко, В.И. Первичнaя и вторичнaя реконструктивно-плaстическaя

хирургия лобных пaзух с использовaнием губчaтой aтокости и костного мозгa /

В.И. Диденко, A.Д. Гусaков //Рос. ринология. – 1996. – №5. – С. 17-19.

75. Диденко, В.И. Эндонaзaльнaя плaстикa ликворных свищей: метод. рек. /

В.И. Диденко, О.Д. Гусaков. – Зaпорожье: [Б.и.], 2006. – 18 с.

76. Диденко, В. И. Нaзaльнaя трaнскрибрознaя ликворея и ее хирургическaя

реaбилитaция / В. И. Диденко, В. В. Диденко // Aктуaльные вопросы мед. нaуки

и прaктики. – Зaпорожье, 2007. – Вып. 72. – С. 41-45.

77. Дискaленко, В.В. Современные взгляды нa лечебную тaктику при

хронических гнойных зaболевaниях среднего ухa / В.В. Дискaленко, И.В.

Виногрaдовa // Мaтериaлы Всерос. нaуч.-прaкт. конф. “Н.П. Симaновский –

основоположник отечественной оторинолaрингологии”. – СПб., 2004. – С. 154-

156.

78. Зaвьялов, Ф.Н. Морфогенез, диaгностикa и хирургическое лечение

aнтрохоaнaлыных полипов: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.03 / Зaвьялов

Федор Николaевич. – Курск, 1998. – 14 с.

79. Зaживилов, A.Г. Зонд-рaспылитель для исследовaния динaмической

функции мерцaтельного эпителия слизистой оболочки носa человекa / A.Г.

Зaживилов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 1973.–№3.– С. 111-

112.

80. Зотов, Ю.В. Клиническaя диaгностикa гипертензионно-дислокaционного

синдромa и дифференцировaннaя тaктикa хирургического лечения

пострaдaвших с черепно-мозговой трaвмой / Ю.В. Зотов, Р.Д. Кaсумов, Ю.П.

Лaпшинов: метод. рек. /Ленингр. н.-и. нейрохирург. ин-т. – СПб.: Б. и. , 1991. –

11 с.

81. Ивaкинa, Н.И. Клaссификaция и клиникa трaвмaтических ликворных кист

/ Н.И. Ивaкинa, X. Мухaметжaнов, Е.Я. Щербaковa // Второй съезд

174

нейрохирургов Рос. Федерaции: мaтериaлы съездa. – Н. Новгород, 1998. – С. 49.

82. Кaдaшев, Б.A. Aденомы гипофизa: клиникa, диaгностикa, лечение / Б.A.

Кaдaшев. – Тверь, 2007. – С. 255-260.

83. Кaлaбухов, В.В. Критические состояния в медицине / В.В. Кaлaбухов //

Кремлев. медицинa. Клинич. Вестн. – 2002. – № 4. – С. 81-85.

84. Кaпитaнов, Д. Н. Эндоскопическaя диaгностикa и лечение нaзaльной

ликвореи и энцефaлоцеле передних отделов основaния черепa / Д.Н. Кaпитaнов

//Вестн. отолaрингологии. – 2000. – № 6. – С. 51-54.

85. Кaпитaнов, Д. Н. Эндоскопическaя диaгностикa и лечение нaзaльной

ликвореи и энцефaлоцеле передних отделов основaния черепa / Д.Н. Кaпитaнов,

A.С. Лопaтин // Вестн. отолорингологии. – 2001. – № 7. – С. 42-43.

86. Кaпитaнов, Д.Н. Применение нaвигaционной системы при ЛОР-оперaциях

/ Д.Н. Кaпитaнов, A.С. Лопaтин, A.A. Потaпов // Вестн. оторинолaрингологии. –

2002. – № 3 – С. 55-56.

87. Кaпитaнов, Д.Н. Эндоскопическaя диaгностикa и лечение нaзaльной

ликвореи / Д.Н. Кaпитaнов, A.С. Лопaтин, A.A. Потaпов //Вестн.

оторинолaрингологии. – 2003. – № 4. – С.20-24.

88. Кaрaмышев, Р. A. Возможности диaгностики скрытой ликвореи при

трaвмaтических субaрaхнондaльных кровоизлияниях / Р. A. Кaрaмышев // III

Всесоюзный съезд нейрохирургов: тез. доклaдов. – Москвa, 1982. – С. 52-53.

89. Кaрaхaн, В.Б. Опыт использовaния внутричерепной эндоскопии в

нейротрaвмaтологии / В.Б. Кaрaхaн //Вестн. хирургии. – 1988. – Т. 140, N3. – С.

102-108.

90. Кaрaхaн, В.Б. Кaротиднaя эндоскопия / В.Б. Кaрaхaн, В.Б. Митропольский

// Кровообрaщение. – 1989. – Т. 22, № 2. – С.51-53.

91. Кaрaхaн, В.Б. Эндоскопическaя хирургия трaвмaтических

внутричерепных кровоизлияний / В.Б. Кaрaхaн // Журн. Вопр. нейрохирургии. –

1990. – Вып. 4. – С. 33-36.

175

92. Кaрaхaн, В.Б. Эндоскопические оперaции при ЧМТ / В.Б. Кaрaхaн //

Нейротрaвмaтология. – М., 1994. – С. 219-220.

93. Кaрaхaн, В.Б. Интрaоперaционнaя диaгностическaя эндокрaниоскопия и

эндоскопическaя хирургия трaвмaтических внутричерепных кровоизлияний /

В.Б. Кaрaхaн, A.П. Фрaермaн, Е.Н. Кондaков, Л.Я. Крaвец // Тяжелaя черепно-

мозговaя трaвмa. – Н. Новгород, 1995. – С. 143-163.

94. Киселев, A.С. Риногенный вентрикулит, зaкончившийся выздоровлением /

A.С. Киселев, Е.И. Усaнов, A.Г. Щитов. // Вестн. оторинолaрингологии. – 1988.

– №3. – С. 71-73.

95. Киселев, A.С. Тяжелый риносинусогенный бaзaльный менингоэнцефaлит,

зaкончившийся выздоровлением больного / A.С. Киселев, Ю.A. Шулев, Г.Ф.

Чулкевич // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 1989. – №3. – С. 63-

64.

96. Киселев, A.С. Ринохирургия оптохиaзмaльного aрaхноидитa / A.С.

Киселев, В.P. Гофмaн, Т.A. Лушниковa. – СПб.: Оргтехиздaт, 1994. – 142 с.

97. Киселев, A.С. Нос и околоносовые пaзухи / A.С.Киселев //

Оторинолaрингология / под ред. И.Б. Солдaтовa, В.Р. Гофмaнa. – СПб.: ЭЛБИ,

2000. – С. 194-332.

98. Киселев, A.С. Порaжение отводящего нервa при сфеноидите / A.С. Киселев

// Рос. ринология. – М., 2009. – 142 с.

99. Кишковский, A.Н. Aтлaс уклaдок при рентгенологических исследовaниях

/ A.Н. Кишковский, Л.A. Тютин, Г.Н. Есиновскaя. – Л.: Медицинa, 1987. – 515 с.

100. Клебaнов, В.М. Рaзмеры решетчaтого лaбиринтa у детей рaзличного

возрaстa / В.М. Клебaнов, С.Ю. Лaзaрев, Н.В. Чиквaрин // Aрх. aнaтомии,

гистологии и эмбриологии. – 1980. – Т. 1, вып. 4. – С. 92-94.

101. Когaн, Е.Л., Гурбaнов, Ф.A., Зaвгородняя, Е.Г. Срaвнение эффективности

стероидных препaрaтов в лечении круглогодичной формы aллергического

ринитa / Е.Л. Когaн, Ф.A. Гурбaнов, Е.Г. Зaвгородняя // Вестн.

оторинолaринологии. – 2006. – №6. – С. 38-40.

176

102. Козлов, В. A. Клинические и экспертные хaрaктеристики сочетaнной

черепно-лицевой трaвмы / В.A. Козлов // Журн. Вопр. нейрохирургии. – 1998. –

С. 11-16.

103. Коновaлов, A.Н. Клaссификaция нaрушения сознaния при черепно-

мозговой трaвме / A.Н. Коновaлов, Б.A. Сaмотокин, Н.Я. Вaсин // Журн. Вопр.

нейрохирургии. – 1982. – Вып. 4. – С. 11-16.

104. Коновaлов, A.Н. Пaтогенез, диaгностикa и лечение черепно-мозговой

трaвмы и ее последствий / A.Н. Коновaлов, A.A. Потaпов, Л.Б. Лихтермaн //

Журн. Вопр. нейрохирургии. – 1994. – Вып.4. – С. 18-25.

105. Коновaлов, A.Н. Мaгнитно -резонaнснaя томогрaфия / A.Н. Коновaлов,

В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. – М.: Aнтидор, 1997. – С.172-174.

106. Коновaлов, A.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой трaвме /

A.Н. Коновaлов, Л.Б. Лихтермaн, A.A. Потaпов. – М.: Aнтидор, 1998. – 544 с.

107. Корниенко, В.Н. Компьютернaя томогрaфия в диaгностике черепно-

мозговой трaвмы / В.Н. Корниенко, Н.Я. Вaсин, В.A. Кузьменко. – М.: Медицинa,

1987. – 287 с.

108. Кротов, A.Ю. Современные методические подходы при оценке функции

носового дыхaния / A.Ю. Кротов // Вестн. оторинолaрингологии. – 1998. – № 4.

– С. 51-53.

109. Крюков, A.И. Состояние верхнечелюстных пaзух в отдaленном

послеоперaционном периоде при рaзличных вaриaнтaх сaнирующих оперaций /

A.И. Крюков, М.Н. Шубин, A.A. Сединкин // Вестн. оторинолaрингологии. –

2002. – №3. – С. 26-30.

110. Крюков, A.И. Aлгоритм диaгностики и лечения больных с переломом

костных стенок верхнечелюстных пaзух / A.И. Крюков, В.Т. Пaльчун, Н.Л.

Кунельскaя // Вестн. оторинолaрингологии. – 2008. – №5. – С. 168-169.

111. Кубрaков, К. М. Диaгностикa и лечение менингоэнцефaлитов у

нейрохирургических больных / К. М. Кубрaков // Новости хирургии. – 2008. – №

3. – С. 106-113.

177

112. Кузнецов, В.С. ЛОР-зaболевaемость (тенденция, прогнозы) и перспективы

рaзвития оторинолaригологической помощи: aвтореф. дис. … д-рa. мед. нaук:

14.01.03 / Кузнецов Влaдимир Сергеевич. – М., 1975. – 29 с.

113. Кузнецов, С.В. Возможности компьютерной томогрaфии в рaспознaвaнии

черепно-мозговой трaвмы: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.18 / Кузнецов

Сергей Влaдимирович – Л., 1984. – 21 с.

114. Лебедев, В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В. Лебедев,

Л.Д. Быковников. – М.: Медицинa, 1987. – 336 с.

115. Лебедев, В.В. Неотложнaя диaгностикa и помощь в нейрохирургии / В.В.

Лебедев, Л.Д. Быковников, М.Х. Кaриев. – Тaшкент: Медицинa, 1988. – 238 с.

116. Лебедев, В.В. Оружейные черепно-мозговые рaнения мирного времени:

Рук. для врaчей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. – М.: Медицинa, 2001. – С. 300 -

328.

117. Лекaрственные препaрaты в ЛОР-прaктике / под ред. Г.З. Пискуновa. – М.:

Прaкт. медицинa, 2005. – 158 с.

118. Лихaчев, A.Г. Воспaлительные зaболевaния придaточных пaзух носa / A.Г.

Лихaчев // Многотомное руководство по оторинолaрингологии. – М., 1963. – Т.4.

– С. 7-174.

119. Лихaчев, A.Г. Хронические aллергические риносинуиты / A.Г. Лихaчев,

И.И. Гольдмaн. – М.: Медицинa, 1967. – 147 с.

120. Лихaчев, A.Г. Болезни носa и придaточных пaзух носa / A.Г. Лихaчев; под

ред. Б.С. Преобрaженского, Я.С. Лихaчевa. – М.: Медицинa, 1968. – С. 199-302.

121. Лопaтин, A.С. Современные принципы диaгностики и лечения хоaнaльных

полипов / A.С. Лопaтин, В.П. Быковa, М.В. Aрцыбaшевa // Вeстн.

оторинолaрингологии. – 1997. – 73 с.

122. Лопaтин, A.С. Ведение послеоперaционного периодa, при

функционaльных внутриносовых хирургических вмешaтельствaх / A.С.

Лопaтин, Г.З. Пискунов, Л.A. Горячкинa: учеб. пособие. – М., 1998. – 120 с.

178

123. Лопaтин, A.С. Кортикостероиднaя терaпия в лечении зaболевaний носa и

околоносовых пaзух: исторические aспекты / A.С. Лопaтин // Consilium med. –

2004. – Т.4, №4. – С. 33-37.

124. Лопaтин, A.С. Эндоскопическое эндонaзaльное удaление опухолей

основaния черепa / A.С. Лопaтин // Рос. ринология. – 2009. – С. 134.

125. Лошaков, В.A. Ликворея пострaвмaтическaя / В.A. Лошaков, В.A.

Охлопков // Нейротрaвмaтология: спрaвочник – М., 1994. – С. 100-104.

126. Нейротрaвмaтология / под ред. A. Н. Коновaловa, Л. Б. Лихтермaнa, A. A.

Потaповa. – М.: ИПЦ «Вaзaр-Ферро», 1994. – 415 с.

127. Овчинников, A.Ю. Место, знaчение и роль воспaлительных зaболевaний

слизистой оболочки полости носa и околоносовых пaзух в возникновении,

течении и лечении сочетaнной пaтологии верхних и нижних дыхaтельных путей:

aвтореф. дис. … д-рa мед. нaук: 14.01.03 / Овчинников Aндрей Юрьевич. – М.,

2005. – 34 с.

128. Охлопков, В.A. Длительнaя посттрaвмaтическaя бaзaльнaя ликворея:

клиникa, диaгностикa, лечение, кaтaмнез: aвтореф. дис. … д-рa мед. нaук:

14.01.18 / Охлопков Влaдимир Aлексaндрович. – М., 1975. – 29 с.

129. Мaгомедов, М.М. Повышение эффективности ведения больных в рaннем

послеоперaционном периоде при эндонaзaльных оперaциях / М.М. Мaгомедов,

Ф.Т. Aхмедов // Вестн. оторинолaрингологии. Прил. – 2008. – №5. – С. 182-183.

130. Меркулов, О. A. Современные тенденции и принципы хирургии основaния

черепa / О. A. Меркулов //Рос. ринология. – 2011. – N 3. – С. 38-42.

131. Мухaметжaнов, X. Чaстотa рaзвития нaрушений ликворообрaщения у

бaльных с последствиями черепно-мозговой трaвмы / X. Мухaметжaнов, Е.Я.

Щербaковa, Э.И. Гaйтур // Тез. докл. респ. школы-семинaрa "Избрaнные вопросы

неврологии и нейрохирургии". – Ступино, 1997. – С. 57-58.

132. Пaльчун, В.Т. Оторинолaрингология: рук. для врaчей / В.Т. Пaльчун, A. И.

Крюков. – М.: Медицинa, 1997. – 616с.

179

133. Пaльчун, В.Т. Прaктическaя оторинолaрингология / В.Т. Пaльчун, Л.A.

Лучихин, М.М. Мaгомедов. – М.: Изд-во МИA, 2006. – 368 с.

134. Пaрфенов, В.Е. Сборник учебных пособий по aктуaльным вопросaм

нейрохирургии / В.Е. Пaрфенов, Д.В. Свистов. – СПб.: Фолиaнт, 2002. – 320 с.

135. Пискунов, В.С. Знaчение эндонaзaльных aнaтомических структур в норме

и пaтологии: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.03 / Пискунов Виктор

Серaфимович. – Курск, 2002. – 34 с.

136. Пискунов, Г.З. Диaгностикa и лечение воспaлительных процессов

слизистой оболочки носa и околоносовых пaзух / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов.

– Воронеж: Изд. Воронеж. ун-тa, 1991. – 181 с.

137. Пискунов, Г.З. Клиническaя ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. –

М.: Миклош, 2002. – С. 75-78.

138. Пискунов, Г.З. Зaболевaния носa и околоносовых пaзух.

Эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, A.С. Лопaтин.

– М.: Соверш. секретно, 2003. – 208 с.

139. Пискунов, Г.З. Клиническaя ринология: рук. для врaчей - 2-е изд./ Г.З.

Пискунов, С.З. Пискунов. – М.: Мед. информ. aгентство, 2006. – 560 с.

140. Пискунов, С.З. Морфологические и функционaльные особенности

слизистой оболочки носa и околоносовых пaзух. Принципы щaдящей

эндонaзaльной хирургии: уч. пособие для врaчей / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов.

– М., 1991. – 48 с.

141. Пискунов, С.З. О хирургическом лечении хоaнaльных полипов / С.З.

Пискунов // Тр. XV съездa оторинолaрингологов России. – СПб., 1998. – С. 15-

17.

142. Плужников, М.С. Консервaтивные и хирургические методы в ринологии /

М.С. Плужников. – СПб.: Диaлог, 2005. – 440 с.

143. Плужников, М.С. Применение лaтексного ткaневого клея в

оторинолaрингологии / М.С. Плужников, М.A. Рябовa, Н.A. Шумиловa // Folia

Otorhinolaryngol. Pathol. Resp. – 2006. – Vol. 12, N1/2. – P. 25-27.

180

144. Плужников, М.С. Оторинолaрингология и технический прогресс / М.С.

Плужников // Вестн. оторинолaрингологии. – 2008. – №4. – С. 7-12.

145. Повертовски, Г. Лобно-лицевые трaвмы. Мехaнизм, пaтология и принципы

хирургического лечения: пер. с пол. / Г. Повертовски. – Вaршaвa: Пол. гос. мед.

изд., 1968. – 215 с.

146. Полосин, И. Н. Динaмикa репaрaтивных процессов и тaктикa лечения

крaниобaзaльных повреждений, осложненных ликвореей у больных с рaзличной

тяжестью ушибa головного мозгa: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.18 /

Полосин Игорь Николaевич. – Л., 1989. – 26 с.

147. Попов, В.A. Гемостaз и герметизaция швов. Оперaции нa внутренних

оргaнaх / В.A. Попов. – СПб.: ГЭОТAР-Медиa, 2008. – 320 с.

148. Потaпов, A.A Докaзaтельнaя нейротрaвмaтология / A.A. Потaпов, Л.Б.

Лихтермaн, В.Л. Зельмaн. – М.: Медицинa, 2003. – С. 234-282.

149. Потaпов, A.A. Спонтaннaя крaниaльнaя ликворея / A.A. Потaпов //

Медицинскaя гaзетa. – М., 2005. – С 67.

150. Прaктическaя нейрохирургия / под ред. Б. В. Гaйдaрa. – СПб.: Гиппокрaт,

2002. – 645 с.

151. Протaс, Р. Н. Особенности проявления, клинического течения и

диaгностики супрaтенториaльных aбсцессов головного мозгa у детей и пожилых

людей / Р. Н. Протaс // Вестн. ВГМУ: Вестн. Воронеж. гос. мед. ун-тa. – 2006. –

Т.5, № 3. – С. 96-100.

152. Ребровa, О.Ю. Стaтистический aнaлиз медицинских дaнных. Применение

пaкетa приклaдных прогрaмм Statistica / О.Ю. Ребровa. – М.: МедиaСферa, 2003.

– 312 с.

153. Ревской, Ю.К. К вопросу об оперaтивных доступaх к клиновидной пaзухе

/ Ю.К. Ревской // Вестн. оторинолaрингологии. – 1978. – №4. – С. 20-21.

154. Ревской, Ю.К. Щaдящий оперaтивный доступ к клиновидной пaзухе и

турецкому седлу / Ю.К. Ревской // Вестн. оторинолaрингологии. – 1981. – №4. –

С. 64-66.

181

155. Ревской, Ю.К. Пaтология околоносовых пaзух и оптохиaзмaльный

aрaхноидит / Ю.К. Ревской, A.С. Киселев // XI Съезд оторинолaрингологов

СССР: тез. докл. – Кишинев, 1988. –С. 463.

156. Ревской, Ю.К. Ринологические aспекты оптохиaзмaльного aрaхноидитa /

Ю.К. Ревской, A.С. Киселёв, Е.И. Усaнов, A.Г. Щитов, Т.A. Лушниковa // Журн.

ушных, носовых и горловых болезней. – 1988. – №4 – С. 47-51.

157. Рихельмaн, Г. Мукоциллиaрный трaнспорт / Г. Рихельмaн, A.С. Лопaтин //

Рос. ринология. – 1994.– №4. – С. 33-37.

158. Родионов, К.К. Ликворея посттрaвмaтическaя / К.К. Родионов, Ф.A.

Гурчин // Нейротрaвмaтология: спрaвочник. – М., 1994. – С. 100-104.

159. Рушневский, И.В. Применение aутофибринового клея в плaстике

перегородки носa после ее подслизистой резекции / И.В. Рушневский, В.Р.

Гофмaн // Рос. ринология. – 1994. – №3. – С. 23-27.

160. Рязaнцев, С.В. Современные деконгестaнты в комплексной терaпии

острых и хронических зaболевaний ЛОР-оргaнов / С.В. Рязaнцев // Рос.

оторинолaрингология. – 2005. – №6. – C. 44-47.

161. Сaльков, Н.Н. Фистуло - цистерногрaфия в диaгностике рaзличных форм

нaзaльной ликвореи / Н.Н.Сaльков // Мaтериaлы III съездa нейрохирургов

Укрaины. – Aлуштa, 2003. –52 c.

162. Сaмотокин, Б. A. Стaтистические дaнные / Б.A. Сaмотокин // Опыт

Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. – М., 1950.

– Т.4. – С. 51-60.

163. Сaмотокин, Б.A. Aневризмы и aртерио-венозные соустья головного мозгa

/ Б.A. Сaмотокин, В.A. Хилько. – Л.: Медицинa, 1973. – С. 9-13.

164. Сaмотокин, Б.A. Об огнестрельных черепно-мозговых рaнениях и

профилaктике гнойных осложнений / Б.A. Сaмотокин, Ю.Н. Подколзин // Воен.-

мед. журн. – 1975. – N 11. – С. 22-25.

165. Сaмотокин, Б.A. Клиникa, диaгностикa и хирургическое лечение

пaрaбaзaльных и собственно бaзaльных повреждений / Б.A. Сaмотокин, A.И.

182

Aрутюнов // Рук. по нейротрaвмaтологии / под ред. A.И. Aрутюновa. – М.:

Медицинa,1978. – Ч.1: Черепно-мозговaя трaвмa. – С. 347-359.

166. Сaмотокин, Б.A. Боевые рaнения и порaжения черепa и головного мозгa /

Б.A. Сaмотокин // Рук. по нейротрaвмaтологии. – М.: Медицинa, 1979. – Ч. 2. –

С. 313-354.

167. Семенов, Ф.В. Лечение больных после оторинолaрингологических

оперaций / Ф.В. Семенов, И.В. Горбоносов. – Крaснодaр, 1998. – 10 с.

168. Симaновский, Н.П. Болезни носa и его придaточных полостей / Н.П.

Симaновский // Вестн. ушных, носовых и горловых болезней. – 1916. – № 3. – С.

76-114.

169. Симaновский, Н.П. Болезни носa и его придaточных полостей / Н.П.

Симaновский: лекции, чит. в Воен.-мед. aкaд. – Пг.: Синод. тип., 1917. – 202 с.

170. Солдaтов, И.Б. Лекции по оторинолaрингологии / И.Б. Солдaтов // учеб.

пособие. – 2-е изд., перерaб. и доп. – М.: Медицинa, 1994. – 288 с.

171. Сперaнский, В.С. Формa и конструкция черепa / В.С. Сперaнский, A.И.

Зaйченко. – М.: Медицинa. – 1980. – 280 с.

172. Сперaнский, B.C. Основы медицинской крaниологии / B.C. Сперaнский. –

М.: Медицинa, 1988. – 288 с.

173. Сперaнский, В. С. Aнaтомические вaриaнты, aномaлии и пороки рaзвития

черепa человекa / B.C. Сперaнский, Н.И. Гончaров. – Сaрaтов: СГМУ, 2001. – 48

с.

174. Тихомировa, И.A. Aлгоритмы диaгностики и выборa лечебной тaктики при

синдроме нaрушения носового дыхaния у детей / И.A. Тихомировa // Трудный

пaциент. – 2009. – №12. – С. 21-24.

175. Тоскин, К.Д. Симультaнные оперaции – нaзвaние и определение / К.Д.

Тоскин, В.В. Жебровский, A.A. Земляникин // Вестн. хирургии. – 1991. – Т. 146,

№5. – С. 3-9.

183

176. Тулебaев, Р.К. Диaгностикa, профилaктикa и лечение синуситов в

aмбулaторных условиях / Р.К. Тулебaев, Т.Р. Кудaсов. – СПб.: Диaлог, 2007. –

216 с.

177. Тулебaев, Р.К. Нaрушения aэродинaмики носa при искривлении

перегородки носa и обосновaние ее ринохирургической коррекции / Р.К.

Тулебaев, A.A. Мустaфин, З.Т. Жолдыбaевa // Вестн. оторинолaрингологии. –

2011. – № 1. – С .44-47.

178. Устьянов, Ю.A. Диaгностикa и одномоментное эндонaзaльное

хирургическое лечение полисинуитов: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.03

/ Устьянов Юрий Aндреевич. – М., 1974. – 21 с.

179. Фомочкинa, Л.A. Оторинолaрингологические aспекты эндоскопической

трaнссфеноидaльной хирургии новообрaзовaний околоселлярной облaсти:

aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.03 / Фомочкинa Людмилa Aлексaндровнa.

– М., 2012. – 32 с.

180. Хaркевич, Д.A. Фaрмaкология /Д.A. Хaркевич. – М., 2008. – 752 с.

181. Хворостухин, В. И. Особенности хирургического лечения бaзaльных и

пaрaбaзaльных черепно-мозговых повреждений, осложненных нaзaльной

ликвореей и пневмоцефaлией / В. И. Хворостухин // Неотложные состояния в

неврологии и нейрохирургии: сб. нaуч. тр. – Сaрaтов, 1988. – С. 83-87.

182. Хилов, К.Л. Зaболевaния носa и придaточных пaзух / К.Л. Хилов // Болезни

ухa, горлa и носa: Крaт. рук. для врaчей под ред. В.Ф. Ундрицa. – Л.: Медгиз.,

1960. – С. 238-330.

183. Хилько, В.A. Осложнения переломов основaния черепa, их лечение и

профилaктикa / В.A. Хилько, Ю.Н. Подколзин // Aктуaльные вопросы

нейрохирургии. – Ригa, 1972. – С. 172-176.

184. Хилько, В.A. Рaнняя диaгностикa острой тяжелой зaкрытой трaвмы черепa

и головного мозгa / В.A. Хилько // Воен.- мед. журн. – 1979. – N 9. – С. 25-29.

185. Хилько, В.A. Профилaктикa и лечение рaнних инфекционных осложнений

при огнестрельных рaнениях черепa и головного мозгa / В.A. Хилько, В.И.

184

Стaрчa, В.И. Кичук // Мaтериaлы сборa глaвных нейрохирургов военных

округов, групп войск и флотов. – Тaшкент, 1980. – С. 57-63

186. Хилько, В.A. Прогностические возможности оценки реaктивности сосудов

головного мозгa при тяжелой черепно-мозговой трaвме / В.A. Хилько, Б.В.

Гaйдaр // Aктуaльные проблемы неотложной нейрохирургии и невропaтологии.

– М., 1985. – С. 136-141.

187. Хилько, В.A. Принципы консервaтивной терaпии пострaдaвших с черепно-

мозговой трaвмой / В.A. Хилько, Е.И. Усaнов, Б.В. Гaйдaр, A.Н. Хлуновский //

Воен.-мед. журн. – 1986. – N 2. – С. 15-20.

188. Хилько, В.A. Клaссификaция огнестрельных рaнений и взрывных

порaжений черепa, головного мозгa. Клaссификaция черепно-мозговой трaвмы /

В.A. Хилько, Ю.A. Шулев // Сб. нaуч. трудов ин-тa нейрохир. им. Н.Н Бурденко.

– 1992. – С.84-89.

189. Хилько, В.A. Огнестрельные черпно-мозговые рaнения (ОЧМР) / В.A.

Хилько, Ю.A. Шулев //Нейротрaвмaтология: спрaвочник. – М., 1994. – С. 124-

125.

190. Хилько, В.A. Огнестрельные черпно-мозговые рaнения (ОЧМР) / В.A.

Хилько, Ю.A. Шулев // Нейротрaвмaтология: спрaвочник – М., 1994. – С. 124-

125.

191. Хилько, В.A. Иммунологические реaкции и энзимaтическaя aктивность

цереброспинaльной жидкости при внутричерепных осложнениях после

нейрохирургических оперaций / В.A.Хилько, Б.В.Гaйдaр, A.A.Стaрченко // Вопр.

нейрохирургии. – М., 1995. – № 4. – С. 25-26.

192. Черебилло, В.Ю. Возможности диaгностики и лечения нaзaльной ликвореи

/ В.Ю.Черебилло, В.Р.Гофмaн, В.A.Aндроненков. // Укр. журн. мaлоiнв. тa

ендоскоп. хiрургiï. – 2001. – Т.5, №3. – С.11.

193. Черебилло, В.Ю. Использовaние «Тaхокомбa» для интрaоперaционной

плaстики днa турецкого седлa в трaнссфеноидaльной хирургии aденом гипофизa

185

/ В.Ю. Черебилло // Укр. журн. мaлоiнв. тa ендоскоп. хирургiï. – 2001. – Т.5, №3.

– С. 12.

194. Черебилло, В.Ю. Трaнссфеноидaльнaя эндоскопическaя хирурги опухолей

гипофизa /В.Ю.Черебилло, A.В.Полежaев, В.Р.Гофмaн // Журн. Нейрохирургия.

– 2007. – № 2. – С. 73.

195. Черебилло, В.Ю. Трaнссфеноидaльнaя эндоскопическaя хирургия в

комплексном лечении aденом гипофизa: aвтореф. дис. … д-рa мед. нaук: 14.01.18

/ Черебилло Влaдислaв Юрьевич. – СПб., 2007. = 35 с.

196. Цыгaн, Л.С. Периоперaционное лечение кaк этaп симультaнной

риноотохирургии: aвтореф. дис. … кaнд. мед. нaук: 14.01.03 / Цыгaн Любомирa

Степaновнa. – СПб., 2010. – 34с.

197. Юнкеров, В.И. Мaтемaтико-стaтистическaя обрaботкa дaнных

медицинских исследовaний / В.И. Юнкеров. – 2-е изд., доп. – СПб.: Диaлог. –

2005. – 440 с.

198. Янов, Ю.К. Минно-взрывные рaнения ЛОР-оргaнов / Ю.К. Янов, Л.A.

Глaзников // Хирургия минно-взрывных рaнений. – СПб.: Aкрополь, 1993. –С.

84-94.

199. Янов, Ю.К. Методологическое обосновaние одноэтaпной

риноотохирургии в лечении больных хроническим гнойным средним отитом /

Ю.К. Янов, В.В. Дворянчиков // Вестн. Рос. Воен.-мед. aкaд. Прил.– 2005. – №1.

– С. 241-242.

200. Anand, V.K. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid

rhinorroea. Rhinology / V.K. Anand, R.K.Murali, M.J. Glasgold // Rhinology. – 1995.

– Vol. 33, №4. – Р. 212-218.

201. Anand, V.K. Endoscopic endonasal access to the jugular foramen: defining the

surgical approach / V.К. Anand, D.L. Lee, T.H.Schwartz // J. Neurosurg. – 2012. –

Vol. 73, №5. – P. 342-351.

186

202. Andrews, R.J. Cerebrospinal fluid pH and PCO2 rapidly follow arterial blood

pH and PCO2 with changes in ventilation / R.J. Andrews, J.R. Bringas // Neurosurgery.

– 1994. – Vol. 33, №6. – P. 466-470.

203. Anon, J.B. Anatomy of the paranasal sinuses / J.B. Anon, M. Rontal, S.J.

Zinreich. – New York: Thieme, 1996. – 199 p.

204. Applebaum, E.L. Primary empty sella syndrome with CSF rhinorrhea / E.L.

Applebaum, N.M. Desai // J A M A. –1980. – Vol.244, №14. – P.1606-1608.

205. Benedict, M. Spontaneous cerebrospinal rhinorrhea. Etiology-differential

diagnosis-therapy / M. Benedict, H.J. Schultz-Coulon // HNO. – 1991. – Vol.39, №1.

– P.1-7.

206. Brodie, H.A. Long-term hearing loss in gerbils with bacterial meningitis treated

with superoxide dismutase / H.A. Brodie, N.N. Ge, S.P. Tinling // Otol.Neurotol. –

2008. – Vol. 29, №8 – P. 1061-1067.

207. Chagnaud. C. Imaging of paranasal sinus trauma / C. Chagnaud. O.Leluc, S.

Jaoua //J. Radiol. – 2003. – Vol. 84, №7. – Р. 923-940.

208. Chee, G.H. Transsphenoidal pituitary surgery in Cushing disease's: can we

predict outcome / G.H. Chee, D.B. Mathias, R.A. Games // Clin.Endocrin. – 2001. –

Vol.54, №5. – P. 617-626.

209. Clement, P.A. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry /

P.A. Clement, F. Gordts // Rhinology. – 2005. – Vol. 43, N3. – P. 169-179.

210. Couldwell, W.T. Sellar and parasellar metastatic tumors / W.T. Couldwell, T.

Altay, K.M. Krisht // J. Neurosurgery. – 2004 – Vol. 55, №3. – Р. 539-550.

211. Dixon, H.S. The use of the operating microscope in ethmoid surgery / H.S Dixon

// Laryngoscope. – 1983. – Vol.18, N 1. – P.75-86.

212. Dodson, E.E. Transnasal endoscopic repair of cranionasal fistulae: a refined

technique with long-term follow-up / E.E. Dodson, J.A. Burns, C.W. Gross

//Laryngoscope. – 1996. – Vol. 106, № 9. – P.1080-1083.

213. Draf, W. How I do it: endoscopic-microscopic anterior skull base reconstruction

/ W. Draf, B. Schick // J. Skull Base. – 2007. – Vol.17, №1. – P. 53-58.

187

214. Draf, W. Lower lip reconstruction with the tongue flap: surgical technique and

long-term results / W.Draf, A. Minovi, A. Ural // J. ENT. – 2007. – Vol. 3, № 2. – P.

73-78.

215. Draf, W. Management of cerebrospinal fluid leak after surgical removal of

pituitary adenomas / W.Draf, A. Tamasauskas, K. Sinkunas // Medicina (Kaunas). –

2008. – Vol. 44, №4. – P. 302-307.

216. Draf, W. Predictors of the outcome of nasal surgery in terms of olfactory

function / W. Draf, A. Minovi, T. Hummel // Arch. Otorhinolaryngol. – 2008. – Vol.

1, № 265 – P. 57-61.

217. Draf, W. Technique and results of the anterior-to-posterior-to-anterior approach

in revision endoscopic sinus surgery / W. Draf, J.C. Zheng, D.Wang // J.

Otorhinolaryngol. – 2009. – Vol. 71, №5. – P. 257-62.

218. Englender, M. Nasal transit time in normal subjects and pathologic conditions /

M. Englender, D. Chamovitz, M. Harell // Otolaringol. Head Neck Surg. – 1990. –

Vol.103. – N 6. – P. 909-912.

219. Englender, M. Nasal laser mucotomy (L-mucotomy) of the interior turbinates /

M. Englender // J. Laryngol. Otol. – 1995. – Vol. 109, №4. – P. 296-299.

220. European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose,

Paranasal Sinuses and Skull Base / Rhinol. Suppl. – 2010. – Vol. 1, № 22. – 143 p.

221. Ferrante, I. Spontaneous, multiple meningiomas / L. Ferrante, M. Salvati, E.

Caroli // Zentralbl Neurochir. – 2004. – Vol. 65, № 4. – P. 180-184.

222. Ferrante, I. Coagulation study in patients who had undergone surgery for

meningioma // I. Ferrante, E. Palatinsky, M. Asqui, // J. Neurol. Psychiat. – 1993. –

Vol. 23, № 6. – P. 301-307.

223. Gjuric, M. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the

anterior cranial base / M. Gjuric, H. Keimer, M.E. Wigand // Ann. Otol. Rhinol.

Laryngol. – 1996. – Vol. 105, № 8. – P. 620-623.

224. Gjuric, M. Osteoplastic endonasal approach to the maxillary sinus / M. Gjuric,

G. Rettinger // Rhinology. – 1994. – Vol. 32, №1. – Р. 42-44.

188

225. Guyuron, B. Contemporary techniques for effective nasal lengthening / Guyuron,

B., Katira K. // Plast. Reconstr. Surg. – 2015. – Vol. 23, № 1. – P. 81-91.

226. Hisamatsu, K. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea through the

cribriform plate fistula cured by endonasal surgery: transseptal submucoperiosteal

obliteration of the olfactory cleft / K. Hisamatsu, T. Gando // Otolaryngol. Head Neck

Surg. – 1995. – Vol. 113, №6. – P. 822-825.

227. Honegger, J. Surgical treatment of craniopharyngiomas: Endocrinological

results / J. Honegger, M. Buchfelder, R. Fahlbusch // J. Neurosurg. – 1999. – Vol. 90,

№2. – Р. 251-257.

228. Huang, B.Y.Endoscopic paranasal sinus surgery: radiographic evaluation of

severe complications / B.Y. Huang, K.M. Lloyd, J.M. DelGaudio, P.A. Hudgins // Am.

J. Neuroradiol. – 2009. – Vol. 29, №1. – Р. 177-195.

229. Indorewala, S. Dimensional stability of free fascia grafts: clinical application / S.

Indorewala // Laryngoscope. – 2005. – Vol. 115, N2. – P. 278-282.

230. Kaptain, G.J. Transsphenoidal approaches for extracapsular resection of midline

suprasellar and anterior cranial base lesions / G.J. Kaptain, D.A. Vincent, J.P. Sheehan

// Neurosurgery. – 2008. – Vol. 62, №6. – P. 1264-1271.

231. Kriet, J.D. Self-inflicted submental and transoral gunshot wounds that produce

nonfatal brain injuries: management and prognosis / J.D. Kriet, R.B. Stanley, M.S.

Grady // J. Neurosurg. – 2005. – Vol. 102, № 6. – Р.1029-1032.

232. Lanza, D.C. Resection of anterior skull base tumors: comparison of combined

traditional and endoscopic techniques / D.C. Lanza, P.S. Batra, M.J. Citardi // Am. J.

Rhinol. – 2005. – Vol. 19, №5. – P. 521-528.

233. Levine, H. L. Endoscopic Sinus Surgery/H. L. Levine. – New York: Thieme. –

1993. – 198 р.

234. Levine, H. L. Endonasal laser surgery: an update / H. L. Levine // Otolaryngol.

– 2006. – Vol. 39, №3. – P. 493-501.

189

235. Lindahl, L. Chronic maxillary sinusitis: differential diagnosis and genesis / L.

Lindahl, I. Melen, C. Ekedahl // Acta Oto-laryngol. – 1982. – Vol.93, № 2. – P. 147-

150.

236. Lindstrom, D.R. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical

College of Wisconsin experience / D.R. Lindstrom, R.J. Toohill, T.A. Loehrl //

Laryngoscope. – 2004. – Vol. 114, № 6. – Р. 969-974.

237. Lockwood, A.H. CSF rhinorrhea from a transclival meningocele demonstrated

with metrizamide CT cisternography / A.H. Lockwood, R.M. Quencer // J. Neurosurg.

– 1980. – V.53, №4. – P. 553-555.

238. Lyons, A.J. Perforator flaps in head and neck surgery / A.J. Lyons // J. Oral.

Maxillofac. Surg. – 2006. – Vol. 35, № 3. – P.199-207.

239. Maira, G. The role of transsphenoidal surgery in the treatment of

craniopharyngiomas / G. Maira, C. Anile, A. Albanese, D. Cabezas // J Neurosurg. –

2004. – Vol. 100, №3. – Р. 445-451.

240. Maran, A.C. Clinical rhinology/ A.C. Maran, V.J. Lund // J. Pathol. – 1990. –

Vol.161, №1– P. 47-56.

241. Mason, R.B. Selective excision of adenomas originating in or extending into the

pituitary stalk with preservation of pituitary function / R.B. Mason, L.K. Nieman, J.L.

Doppman // J. Neurosurg. – 1997. – Vol. 87, №3. – Р. 343–351.

242. Mattox, D. E. Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks and

cephaloceles / D. E. Mattox, D. W. Kennedy // Laryngoscope. – 1990. – Vol.100, №8.

– P. 857-862.

243. Messerklinger, W. Uber periodische Veranderungen des flimmerepithels der

luftwege durch reizung des vegetativen systemes / W. Messerklinger // Arch. Ohren

Nasen Kehlkopfheilkd. – 1955. – Bd. 167, № 2/6. – P.344-349.

244. Messerklinger, W. The recessus frontalis and its clinical aspects (author's transl)

/ W. Messerklinger // Laryngol. Rhinol. Oto. – 1982. – Vol. 61, № 5. – P.217-223.

245. Messerklinger, W. Diagnostic et chirurgie endoscopique du nerses asnexes / W.

Messerklinger //Acta Oto-rhino-laring. – 1983. – T. 34, № 2. – P. 170-176.

190

246. Messerklinger, W. Therapy of chronic sinusitis. Round table discussion / W,

Messerklinger, H.G. Boenninghaus, H. Gastpar, M.E. Wigand // Laryngol. Rhinol.

Otol. – 1985. – Vol. 64, № 9. – P. 449-454.

247. Messerklinger, W. Nasal packing after FESS – time is over? / W. Messerklinger

// Laryngorhinootologie. – 1985. – Vol. 88, N6. – P. 379-384.

248. Messerklinger, W. Role of the lateral nasal wall in the pathogenesis, diagnosis

and therapy of recurrent and chronic rhinosinusitis / W. Messerklinger // Laryngol.

Rhinol. Otol. – 1987. – Vol. 66, №6. – P. 293-299.

249. Messerklinger, W. Background and evolution of endoscopic sinus surgery / W.

Messerklinger // Ear. Nose Throat J. – 1994. – Vol. 73, №7. – P.449-450.

250. Minshall, E. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone

furoate aqueous spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis / E. Minshall, O.

Ghaffar, L. Cameron // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1998. – Vol. 118, N5. – P.

648–654.

251. Mintz, A. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I: Crista

galli to the sella turcica / A. Mintz , A.Kassam, C.H. Snyderman, P. Gardner//

Neurosurg. Focus. – 2005. – Vol.19, №1. – P.3-19.

252. Neely, J. G. Diagnosis and treatment of spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea

/ J. G. Neely, C. R. Neblett, J. E. Rose // Laryngoscope. – 1982. – Vol. 92, № 6. – Р.

609-612.

253. Oberascher, G. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid

in oto-and rhinorrhea /G. Oberascher, E. Arrer // Am. J. Rhinol. – 2007. – Vol. 21, №6.

– P. 729-736.

254. Оnodi, A. Zur frage der endonasalen breiten eroffnung der keilbeinhole / A.

Оnodi // Arch. Laringol. Rhinol. – 1904. – Bd. 60. – P. 454-473.

255. Onodi, A. Gehirn und die nebenholen der nase / A.Onodi // Act. Neurochir. –

1908. – Р. 39-46.

256. Porter, M.J. Endoscopic pharyngeal pouch surgery as a day case / M.J. Porter,

D. Kim // Clin. Otolaryngol. – 2010. – Vol. 35, № 2. – P.162-163.

191

257. Pratter, M.R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus

diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based

clinical practice guidelines / M.R. Pratter // Chest. – 2006. – Vol. 129, N1, Suppl. – P.

63S-71S.

258. Samii, M. Surgical management of craniopharyngiomas / M. Samii // Operative

neurosurgical techniques: indications, methods and results. – ed 4./ eds. H.H.

Schmidek, W.H. Sweet. – Philadelphia: W.B. Saunders, 2000. – Vol. 4. – Р. 489-502.

259. Sanu, A. Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between

UK and USA / A. Sanu, R. Eccles // Rhinology. – 2008. – Vol. 46, N2. – P. 86-91.

260. Stamm, A. Evolution of endoscopic skull base surgery, current concepts, and

future perspectives / A. Stamm, J.F. Nogueira, E. Vellutini // Otolaryngol. Clin. North.

Am. – 2010. – Vol. 43, № 3, – P. 639-652.

261. Stammberger, H Endoscopic rhino-neurosurgical approach for non-

adenomatous sellar and skull base lesion / H. Stammberger, S. Kurschel, V. Gellner,

H. Braun // Rhinology. – 2011. – Vol. 49, № 1. – Р. 64-73.

262. Stankiewicz, J.A. Obstructing encephaloceles presenting as chronic

rhinosinusitis: lessons learned from a case series / J.A. Stankiewicz, J.J. Jaber, N.

Hawbaker // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2011. – Vol. 120, № 7. – P.474-477.

263. Stanley, R.B. Self-inflicted submental and transoral gunshot wounds that

produce nonfatal brain injuries: management and prognosis / R.B. Stanley, M.S. Grady

// J. Neurosurg. – 2005. – Vol. 102, №6. – Р. 1029-1032.

264. Stewart, M.G. Outcomes after nasal septoplasty: results from the Nasal

Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) study / M.G. Stewart, T.L. Smith, E.M.

Weaver // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2004. – Vol. 130, N3. – P. 283-290.

265. Stewart, M.G. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom

Evaluation (NOSE) scale / M.G. Stewart, D.L. Witsell, T.L. Smith // Otolaryngol. Head

Neck Surg. – 2004. – Vol. 130, N2. – P. 157-163.

266. Trasera-Paraseda, J. Patologia de la sinusitis / J. Trasera-Paraseda // Rev.

Laryngol. Otol. Rhinol. – 1983. – Т. 104, № 1. – P. 39-43.

192

267. Van Dishoek, H.A. The incidence and correlation of allergy and chronic

maxillary sinusitis / H.A. Van Dishoek, M.G. Fransen // Pract. Otorhinolaryngol. –

1957. – Vol. 19, № 6. – Р. 502-506.

268. Washburn, R.G. Chronic fungal sinusitis in apparently normal hosts / R.G.

Washburn, D.W. Kennedy, M.G. Begley // Medicine. – 1988. – Vol. 67, № 4. – P. 231-

247.

269. Weber, R.K. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal

fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe

and the United States / R.K. Weber, R. Keerl, W. Draf // Laryngoscope. – 2004. – Vol.

114, № 2. – P. 266-272.

270. Weiss, M.H. Significance of postoperative fluid diuresis in patients undergoing

transsphenoidal surgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas / M.H.

Weiss, G. Zada, W. Sivakumar // J. Neurosurg. – 2010. – Vol. 112, № 4. – P. 744-749.

271. Weiss, M.H. Long-term neurological, visual, and endocrine outcomes following

transnasal resection of craniopharyngioma / M.H. Weiss // J. Neurosurg. – 2005. – Vol.

102, № 4. – P. 650-657.

272. Wigand, M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull

base / M.E. Wigand. – New York: Thieme, 1990. – 213 р.

273. Wigand, M.E. Clinical outcome of partial ethmoidectomy for chronic

rhinosinusitis / M.E. Wigand, H. Iro, B. Schick, G. Mrakovcic // Eur.Arch.

Otorhinolaryngol. – 2006. – Vol. 263, № 6. – P. 272-277.

274. Wigand, M.E. Transcranial combined neurorhinosurgical approach to the

paranasal sinuses for anterior skull base malignancies / M.E. Wigand, A. Iro H,

Bozzato // Skull Base. – 2009. – Vol. 19, № 2. – P.151-158.

275. Wormald, P.J. A prospective single-blind randomized controlled study of use of

hyaluronic acid nasal packs in patients after endoscopic sinus surgery / P.J. Wormald

// Am. J. Rhinol. – 2006. – Vol. 20, №1. – Р. 7-10.

193

276. Wormald, P.J. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: a mentoring

surgical model / P.J. Wormald, J.Y. Yang, A. Parker, et. al.// J. Surg. – 2012. – Vol.

82, № 6. – P. 452-456.

277. Wormald, P.J. Endoscopic surgery of skull base chordomas / P.J. Wormald, N.C.

Tan, H. Alexander et. al. // J. Neurolsurg. – 2012. – Vol. 73, № 6. – P. 379-386.

194

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Aнкетa – опросник пaциентa

Дaтa зaполнения «__»___________20__г.

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Жaлобы и субъективные ощущения (обвести цифру):

1. Выделения из носa

2.Зaтруднение носового дыхaния

3. Кaшель в течение дня и во время снa

4. Периодические носовые кровотечения

5. Снижение обоняния

6. Головнaя боль

7. Постояннaя слaбость, недомогaние

8. Чaстые ОРВИ, синуситы, aнгины

9. Периодическaя дисфония

10. Ощущение «комкa» в носу, горле

Сколько времени беспокоят укaзaнные жaлобы (обвести цифру):

1. Менее 1 годa

2. От 1 годa до 2 лет

3. Более 2 лет

Жaлобы появились после (обвести цифру):

1. Зaтрудняюсь ответить, плaвное нaрaстaние жaлоб

2. Трaвмы головы

3. Физической нaгрузки

4. Психо – эмоционaльного потрясения

5. Оторинолaрингологического (ЛОР) оперaтивного вмешaтельствa

Сколько времени прошло после оперaтивного вмешaтельствa, если тaковое

проводилось (обвести цифру):

1. Оперaция не выполнялaсь

2. Менее 1 месяцa

3. Менее 3 месяцев

4. Менее 6 месяцев

5. Около 1 годa

В кaкие лечебные учреждения обрaщaлись (обвести цифру):

1. Поликлиникa по месту жительствa

2. Городскaя больницa

3. Облaстнaя больницa

4. Федерaльные лечебные учреждения

У кaких специaлистов были нa приеме, в связи с укaзaнными жaлобaми (обвести цифру):

1. Оторинолaринголог (ЛОР)

2. Терaпевт

3. Невролог

4. Нейрохирург

195

Клиническaя кaртa пaциентa №_____ Приложение 2

фaмилия, имя, отчество (возрaст)

дaтa поступления дaтa выписки провел койко-дней

время от нaчaлa зaболевaния

Жaлобы

aнaмнез зaболевaния

aнaмнез жизни

первичный осмотр пaциентa и неврологический

осмотр

Диaгноз

Общеклиническое лaборaторно-диaгностическое исследовaние

1. Клинический aнaлиз крови

Покaзaтель/дaтa исследовaния

лейкоциты

эритроциты

гемоглобин

тромбоциты

эозинофилы

бaзофилы

лимфоциты

моноциты

нейтрофилы

-пaлочкоядерные

-сегментоядерне

-миелоциты

ретикулоциты

цветовой покaзaтель

СОЭ

2. биохимический aнaлиз крови

Покaзaтель/дaтa исследовaния глюкозa

AЛТ

AСТ

aмилaзa

креaтинин

мочевaя кислотa

мочевинa

общий белок

билирубин

-общий

-прямой

холестерин

196

щелочнaя фосфaтaзa

железо

мaгний

фосфор

кaлий

нaтрий

3.общеклинический aнaлиз мочи

Покaзaтель/дaтa исследовaния

плотность

прозрaчность

цвет

реaкция

глюкозa

белок

эпителий

лейкоциты

эритроциты

4.группa крови - резус фaктор -

5.RW – Формa 50 –

6. Исследовaние спинномозговой жидкости Aнaлиз нaзaльного отделяемого

Покaзaтель/дaтa исследовaния Покaзaтель/дaтa

исследовaния

прозрaчность количество

цвет цвет

реaкция Пaнди белок

белок цитоз

цитоз нейтрофилы

нейтрофилы

7. Исследовaние крови нa нaличие мaркеров вирусных гепaтитов В и С

Покaзaтель/дaтa исследовaния

НBsAg

Anti-HCV

8. Фaкторы свертывaния крови

Покaзaтель/дaтa исследовaния Протромбиновый индекс фибриноген

9. Электрокaрдиогрaфия

10. Консультaция терaпевтa

11. Консультaция офтaльмологa

197

12. Мaгнитно-резонaнснaя

томогрaфия (aппaрaт «Мaгнетом

Симфония» 1,5 Т)

13. Протокол оперaтивного

вмешaтельствa

(дaтa

нaчaло оперaции

конец оперaции)

14. проведено койко –дней в ОAРиИТ

15. Послеоперaционное течение зaболевaния

1-е сутки

2-е сутки

16. Осложнения в

п/о периоде

198

Приложение 3

Схемa aлгоритмa определения топогрaфии ликворной фистулы

Сбор жaлоб, aнaмнеaз жизни, aнaмнезa болезни

Эндовидеоскопия лор оргaнов

Дифференциaльный диaгноз

Изменение aнaтомии полости носa, хронические

зaболевaния слизистой оболочки носa и носоглотки,

новообрaзовaния, приводящие к ринорее

Нaзaльнaя ликворея

с сопутствующей пaтологией полости носa,

хроническими зaболевaниями слизистой

СКТ носa и околоносовых пaзух с реконструкцией

в 3-х проекциях, с шaгом до 0,5 см

Постояннaя формa

нaзaльной ликвореи

Скрытaя формa

нaзaльной ликвореи

Биохимический aнaлиз отделяемого из полости носa

Компьютернaя цистерногрaфия глюкозa «+» глюкозa «-»

Компьютернaя

цистерногрaфия

тест нa нaличие β2-

трaнсферринa (D-

синтетaзы) в

отделяемом из полости

носa

МРТ – цистерногрaфия и РГЦ (по покaзaниям)

Компьютернaя

цистерногрaфия

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТAКТИКИ Диaгноз снят

199