UNIVERSIDAD NACIONAL

“FEDERICO VILLARREAL”

FACULTAD DE TECNOLOGÍA MÉDICA ESPECIALIDAD DE OPTOMETRÍA

CURSO : Instrumentos Oftálmicos

PROFESORA : Lic. TM. Celeste Lucero Hernani

TEMA : Ecobiometría

INTEGRANTES :

Moreno Yauri ArlieLlerena Quispe Yaritza

NIVEL : Segundo Año

El agustino, setiembre del 2013

[1]

INDICE

INTRODUCCION

1. ECOBIOMETRIA O BIOMETRIA…………………..

…………………...4

1.1. TIPOS DE BIOMETRÍA Y

MÉTODOS…………………………………….…...4

1.1.1. Equipo de ultrasonido, biómetro

ultrasónico…………….…...5

1.1.2. Método de aplanación o contacto……………….

…………….9

1.1.3. Métodos de inmersión………………………………..

…………...9

1.1.4. Técnica de interferometría óptica. (IOL Master)

…………….10

1.1.5. El IOL Master…………………………………………………….

…..10

1.1.6. Consideraciones generales de las lentes

intraoculares…………………………………………………….

….11

[2]

2. BIÓMETRO ÓPTICO IOL

MASTER……………………………………12

2.1. UTILIZACIÓN DEL BIOMÉTRO ÓPTICO IOL

MASTER……………………..15

CONLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

INTROCCCION

Se sabe que a nivel mundial la catarata es una de las principales causas de ceguera reversible que afecta a la gran mayoría de la población adulta, es una enfermedad muy frecuente e incapacitante, la extracción del cristalino opacificado es uno de los procedimientos comúnmente realizados en el mundo, según la organización mundial de la salud (OMS), 45 millones de personas padecen de ceguera y el 50% es causada por cataratas.

La cirugía de cataratas ha sido históricamente unos de los procedimientos que ha buscado con vehemencia la perfección, la importancia de la visión del ser humano en la calidad de la vida cotidiana ha hecho que, desde la antigüedad, se haya planteado el objetivo de excelencia en la eliminación de la catarata y la restauración de la visión.

En 1949, se implantó la primera lente intraocular (LIO) por un conocido oftalmólogo, sir Harold Ridley. Éste observó que fragmentos de materiales utilizados en la fabricación de la cúpula de aviones, el acrílico

[3]

(perspex, pmma), cuando explotaban se incrustaban en la córnea de los soldados, sin producir rechazo. Cuando Ridley coloca el primer implante, este era en forma de disco, generó al paciente una miopía postoperatoria de -18 dioptrías. La técnica de Ridley no fue aceptada hasta los años sesenta, por el alto número de complicaciones.

En la actualidad tanto las técnicas quirúrgicas como la lente intraocular (LIO) están en continua evolución, en busca de la perfección de los detalles referentes a la implantación de la LIO, por esta razón es importante la medición de las estructuras oculares como son: longitud axial, la profundidad de la cámara anterior, queratometría y las fórmulas biométricas en busca de la exactitud en los resultados refractivo finales.

La LIO ideal no existe, sería aquella que restablezca las propiedades ópticas y acomodativas del cristalino. Es necesario utilizar el método más eficaz para calcular la LIO, así conseguir el mejor resultado refractivo en el periodo postquirúrgico. La elección de la lente intraocular (LIO) depende de las consideraciones teóricas acerca de la misma y de la preferencia y experiencia de cada cirujano.

ECOBIOMETRÍA1. ECOBIOMETRIA O BIOMETRIA:

Es una técnica que trata sobre las mediciones que pueden realizarse en el ojo o en distintos elementos de la órbita mediante la aplicación de ultrasonido. Se utiliza frecuentemente en pacientes que serán operados de cataratas para calcular, entre otras cosas, el poder del lente intraocular con el que se reemplazará al cristalino durante la cirugía.

No se necesita ninguna preparación específica durante  los días ni las horas anteriores a la realización de la biometría. Cuando se utilizan ultrasonidos requiere la instilación previa de unas gotas de colirio anestésico, unos segundos antes, para que la sonda que contacta con la parte anterior del ojo (la córnea) apenas sea percibida por el paciente.

[4]

La principal aplicación de esta prueba es el cálculo de la potencia dióptrica de la lente a implantar dentro del ojo en el momento de la cirugía de catarata. Por lo tanto, se debe realizar siempre antes de la intervención, ya que de su resultado depende la mayor o menor necesidad de gafas de visión lejana tras la extracción de la catarata y el implante de la lente intraocular.

Las primeras aplicaciones fueron realizadas por Yamammoto(1961), Otsuka(1961), Kanki(1961),Yanson(1963), Gernet(1963).

El método a utilizar es similar al medir las profundidades de los océanos.

1.1. TIPOS DE BIOMETRÍA Y MÉTODOS :

La biometría es la ciencia que estudia las medidas de los fenómenos y los procesos biológicos. Es la técnica que aporta datos medibles para el cálculo correcto de la lente intraocular que se va a implantar, y las mediciones de las estructuras oculares, esta técnica es rápida no invasiva ni dolorosa. Existen dos modos de realizar la biometría, de ultrasonido y de interferometría.

1.1.1. Equipo de ultrasonido, biómetro ultrasónico:

Los ultrasonidos son ondas acústicas que consisten en la oscilación de partículas en un medio y que por definición tienen una frecuencia superior a los 20000 ciclos (20kH).

Los usados en oftalmología se sitúan en un rango entre los 8 y los 10 MHz (8 a 10 millones de ciclos por segundo). Estas ondas, al atravesar tejidos, van por un lado progresando y por otro produciendo un rebote, un eco que se registra y da una imagen en pantalla denominada ecograma.

Los ultrasonidos viajan a velocidades distintas según la densidad del tejido que atraviesan, siendo mayor cuando estos son más densos. En el ojo hay varias velocidades de transmisión en función de las diferentes estructuras, con sus propios índices de refracción 1.641 m/s para cornea y cristalino, 1.550 m/s para retina y 1.532 m/s para cámara anterior y humor vítreo. Por defecto los ecógrafos habituales asignan una velocidad global media que varía en función de si el ojo es fáquico (1.550 m/s) o afáquico (1.532 m/s), dando la posibilidad de poder ajustar las diferentes velocidades para cada medio atravesado. Cada estructura ocular (cornea, cara anterior y posterior del cristalino y retina) produce un eco diferente, por lo que a mayor densidad

[5]

mayor velocidad. Aplicando las fórmulas fundamentales de la física: se obtiene el espacio que ha recorrido el ultrasonido, y sé que considera que la onda hace un recorrido de ida y vuelta, con lo que la fórmula a aplicar será.

La formación de ecos puede verse afectada por varios factores:

Ángulo de incidencia: es importante que la sonda esté bien alineada en el eje ocular porque si está oblicua los ecos no vuelven directamente hacia ella y no se disciernen bien las interfaces.

Ganancia: es la amplificación que se da a los ecos, variable por el examinador. A mayor ganancia, más sensibilidad, pero aparecen más ecos, disminuyendo la resolución. En una hemorragia vítrea una ganancia alta puede dar lugar a una longitud axial más corta, porque el aparato confunde una masa vítrea algo densa con el pico de la retina. En un ojo normal, una ganancia baja puede destacar poco la retina y el biómetro confundirla con la esclera y dar una longitud axial más alta. En cataratas muy densas hay que aumentar la ganancia porque absorben gran cantidad de ultrasonido y los ecos de las estructuras posteriores van a quedar muy atenuados.

Uniformidad de la interfase: cuanto más uniforme sea, más intensos serán los ecos.

Modo de medida: se puede medir de forma automática o manual. En la forma manual, el examinador determina en qué momento debe ser medido un ecograma apretando el pedal para congelar la imagen. En la automática, el biómetro decide que una medida es buena en función de la intensidad de los ecos, y avisa con un sonido de que ha anotado la medida. La forma manual es recomendable en caso de mala fijación o si hay anomalías intraoculares que alteren los ecos. Se debe ajustar en el biómetro la velocidad del ultrasonido a las características del ojo: 1,550 m/s en el ojo fáquico y 1,532 m/s en el afáquico. En ojos con aceite de silicona, se puede ajustar la velocidad media, para ojos fáquicos a 1,139 m/s y para ojos afáquicos a 1,052 m/s.

El aparato de ultrasonidos dispone de una sonda emisora de la energía ultrasónica, que puede estar en contacto con la córnea,

[6]

ESPACIO = VELOCIDAD X TIEMPO

método de aplanación o de contacto, y a través de una interface liquida método de inmersión.

Velocidad de propagación del ultrasonido:

Diseño general:

a) Un transductor que está colocado al extremo de la sonda.

b) Un equipo electrónico central encerrado en conjunto en una caja que contiene transmisor, el receptor el amplificador, el demodulador, el supresor y filtros necesarios para emitir los ecos.

c) Una pantalla de rayos catódicos en donde se observa la información obtenida en forma de ecos.

Utilización del biométro ultrasónico.

Instrumentos y preparación del paciente.

Se recuesta el paciente en una silla, en un ambiente controlado de luz y ruido. Se aplica anestesia tópica y luego se coloca el transductor en contacto directo con el ojo. La colaboración del paciente es fundamental para la realización de una biometría correcta.

Se debe dirigir el haz de ultrasonidos

[7]

Córnea. 1.640 m/s

Humor acuoso. 1.532 m/s

Cristalino Normal. 1.629 m/s

Catarata. 1.640 m/s

Humor vítreo 1.532 m/s

LIO PMMA 2.760 m/s

LIO de silicona 1.000 m/s

perpendicularmente sobre el centro de la córnea en dirección a la mácula, a lo largo del eje óptico del ojo.

Para lograr la alineación correcta de la sonda, se le pide al paciente que se fije en la luz de la sonda o, se le indica que mire a la mano o la oreja del examinador.

Lo más importante para la alineación correcta de la sonda es el aspecto de los picos en la pantalla. Una Ecografía modo A correcta debe incluir cuatro picos que corresponden a:

La córnea. La superficie anterior

del cristalino.

La superficie posterior del cristalino.

La retina.

La altura de los ecos debe de ser la adecuada. El ángulo ascendente de eco debe ser claro y el eco retiniano debe elevarse 85°–90° sobre la línea de base.

El paciente no debe tener patologías como conjuntivitis, queratitis o úlceras, ni usar lentes de contacto. Además, no se deben realizar otros exámenes oftalmológicos que afecten la medida.

Los transductores se deben limpiar siempre con antisépticos, alcohol o jabón y agua, y enjuagarlos con un antiséptico. En cirugía, se debe esterilizar el transductor, el cable, las sondas y todos los accesorios. El equipo se debe calibrar para estandarizar el resultado.

Obtención de la Medición:

Pasos a seguir para la realización correcta de la biometría ultrasónica en modo A.

1. Acercar el transductor al ojo alineándolo con el eje óptico.

2. Instruir al paciente para que tras parpadear mantenga los ojos abiertos con la mirada fija.

3. Aproximar el transductor a la córnea hasta hacer un leve contacto con ella que aparezca en pantalla.

4. Alejar la sonda hasta interrumpir el contacto y de nuevo aproximarla para restaurarlo.

[8]

5. Ejerciendo la mínima presión posible. Esto limita la compresión corneal lo que minimiza las lecturas falsamente acortadas. Se deben obtener como mínimo 5 lecturas en cada ojo que varíen 0,15 mm o menos entre sí.

6. Se debe fijar la ganancia al nivel más bajo que permita una buena lectura.

7. Las medidas axiales han de tener sentido (clínica refractiva del paciente).

1.1.2. Método de aplanación o contacto:

La técnica de aplanación o de contacto es la más usual, por ser más sencilla y rápida, pero no es el procedimiento más exacto a la hora de determina la ALX. En el método de aplanación, la sonda, al estar en contacto con la córnea, produce una discreta compresión de la misma, lo que conduce a que las medidas que se realizan tengan pequeñas variaciones en función de dicha compresión. Estas, han de ser mínimas, la comprensión puede oscilar entre los 0.20 y los 0.35 mm.

La técnica de aplanación, precisa el contacto entre la sonda y la superficie corneal, se debe instilar anestesia, hay que tener cuidado en no presionar la córnea, pues se provoca un aplanamiento del globo ocular midiendo una longitud axial menor.

El haz de ultrasonidos debe alinearse con el eje visual. Para ello, la sonda debe colocarse completamente perpendicular a la córnea, lo que requiere una óptima colaboración del paciente quien debe mirar un punto fijo para así poder hacer incidir los ecos en la mácula. Se recomienda hacer varias lecturas de cada ojo.

1.1.3. Método de inmersión:

[9]

En la técnica de inmersión se coloca al paciente en decúbito supino, se le aplica anestésico se coloca un cilindro de plástico que se rellena con fluido hasta un medio o dos tercios de altura. El fluido puede ser metilcelulosa en la base y el resto suero salino o lágrimas artificiales. Se sumerge la sonda en el cilindro hasta casi 1 cm de la córnea, se indica al paciente que fije la mirada en la sonda para realizar las mediciones.

La técnica de inmersión: requiere el empleo de cilindro corneal de contacto que se apoyan en la esclera, requiere de anestesia para que la copa no moleste.

1.1.4. Técnica de interferometría óptica. (IOL Master):

La interferometría de coherencia parcial (IOL Master) es una variación de la tomografía de coherencia óptica (OCT) que se emplea para obtener imágenes del espesor de la retina con una gran precisión. Está basada en la proyección de dos haces de luz de alta coherencia sobre el globo ocular y la medición de la reflexión de los mismos sobre las diferentes estructuras oculares. Este doble haz permite eliminar la influencia de los movimientos longitudinales del ojo durante las mediciones, usando la córnea como superficie de referencia, es capaz de medir distancias intraoculares no sólo paralelas al eje visual sino también a diferentes ángulos tomando de forma precisa la medición de la AXLa valores de 0,3 a 10 micras. El IOL master comenzó a utilizarse en los años 90.

1.1.5. El IOL Master:

En este tipo de biometría no existe contacto con el ojo del paciente y la curva de aprendizaje es mucho menor que en la ultrasónica, se puede realizar sin anestesia y sin midriasis, evita las distorsiones y errores que pueden producir la depresión corneal de la biometría ultrasónica de contacto.

No existe la posibilidad de transmitir enfermedades de un enfermo a otro o producir lesiones corneales.

Ventajas:

Rápida medición, la longitud axial, el radio de la córnea y la profundidad de la cámara anterior del ojo del paciente son medidas en un único instrumento ahorrando tiempo.

Elevada precisión, incluso en casos difíciles (estafiloma posterior, ametropía extrema, pseudofaquia, vitrectomía).

[10]

No hay que variar la velocidad del haz de luz, siendo válido en pacientes pseudofáquicos. Aunque hay que tener cuidado en la medida, porque el reflejo de LIO puede provocar una medida errónea.

El equipo detecta automáticamente el ojo derecho o el izquierdo mientras toma las medidas, por lo que elimina el riesgo de confundir el ojo medido.

Aunque tiene algunos inconveniente, a veces no es posible hacer la medida si los medios están muy opacificado, como (hemorragias, vítreas, leucomas corneales, cataratas subscapulares posteriores).

1.1.6. Consideraciones generales sobre las lentes intraoculares:

Es importante hacer una breve descripción de las características y propiedades de las lentes intraoculares, puesto que la calidad de la visión no sólo va a depender del poder dióptrico de la lente, sino también de otros factores, como su diseño, la localización, la forma, las características del material, etc.

Localización: La localización idónea es la de cámara posterior, ya que la magnificación que dan es mínima y nunca superior a 3%. Deben ubicarse en el saco capsular o, en su defecto, a nivel del sulcus, en cuyo caso será necesario disminuir 1D al poder de la LIO calculado para la cápsula posterior. También existen lentes que se implantan en la cámara anterior y se fijan en el ángulo camerular, que se calcula con una constante específica al mismo tiempo que la LIO de la cápsula posterior.

Diseño y forma: El diseño de la lente tiene como finalidad minimizar al máximo las aberraciones ópticas. El diseño depende de la constante, anteriormente citada, el valor de la cual ya viene facilitado por el fabricante de la lente. Actualmente hay disponibles diversos modelos de lentes intraoculares. Podemos distinguir por su forma las lentes planoconvexas, las convexo-planas, las biconvexas o las lentes multifocales, esféricas y asféricas y las tóricas.

Las lentes plano-convexas son aquellas que presentan la superficie anterior plana y la posterior convexa. De esta manera, el poder dióptrico se concentra en la superficie posterior. Presentan la ventaja de disminuir la aberración esférica natural del ojo. Debe prestarse especial atención en implantarlas correctamente ya que, de hacerlo al revés, se pueden perder 0.75 D en la refracción final. Se aconseja su uso en los diabéticos en los que se prevé que deban ser intervenidos de cirugía

[11]

vitreorretiniana. Las lentes convexo-planas concentran su poder dióptrico en la cara anterior, que es convexa, mientras que la posterior es plana. Se dice que son las que ofrecen mejor calidad de imagen. Las lentes biconvexas presentan curvatura en sus dos superficies. La curvatura posterior es mayor que la anterior.

Las lentes multifocales tienen varios anillos con diferentes graduaciones para visión lejana, intermedia y cercana, constituyendo el modelo esférico, el que mejor calidad de visión proporciona al sujeto pseudofáquico y el tórico, que corrige los astigmatismos corneales.

2. BIÓMETRO ÓPTICO IOL MASTER:

El biométro óptico permite obtener de forma precisa no solo la medición de la longitud axial, sino otras mediciones oculares como la profundidad de cámara anterior, queratometría y diámetro corneal o blanco-blanco para ser usado en cirugías de catarata y el IOL master utiliza un haz de luz, que es reflejada por la película lagrimal y el epitelio pigmentario de la retina del ojo, creando una señal parcialmente coherente.

A diferencia de los biométro ultrasónicos, que miden la longitud axial con la reflexión de una onda sonora entre la córnea y la membrana limitante interna; el IOL Master ajusta automáticamente, la longitud axial, a la distancia entre membrana limitante interna y el epitelio pigmentario. Hay que subrayar, que la biometría óptica es una técnica de medición precisa, y que evita errores por el operador por la compresión y mal alineamiento corneal.

Para la medición, el IOL Master emite un haz de luz infrarroja (longitud de onda 780nm), que pasa por un divisor de haz, generando dos haces de luz de alta coherencia, uno que se refractara en un espejo y otro que se reflejara en él. Estos dos haces pasan por el ojo reflejándose en las estructuras oculares transparentes. Por último, son recogidos por un foto detector que transformara la información, a partir de un software, en un ecograma.

[12]

[13]

2.1. UTILIZACIÓN DEL BIOMÉTRO ÓPTICO IOL MASTER:

La biometría óptica es más suave para el paciente. No es necesario anestesia, y se puede realizar en miosis, no hay riesgo de infección de un paciente a otro, ni lesiones de córnea. En caso de pacientes con más de 4D, se pueden realizar las mediciones con gafas.

Realización de la medida.

Para realizar la medición en el IOL Master, el paciente debe colocar la barbilla en la mentonera de modo que los ojos del paciente deben estar al nivel de los puntos rojos de fijación.

Una vez colocado el paciente, se alinea el IOL Master al ojo del paciente, utilizando la palanca de mando. Después, se gira la perilla de control para el ajuste vertical.

El paciente debe mirar fijamente al punto de fijación en el centro, se deben enfocar la distancia del IOL Master hasta que los 6 puntos de luz, llamados spots periféricos, aparecen enfocados. Si es posible, los 6 puntos deben estar centrados en la retícula y el borde de la estructura pupila/iris debe aparecer en el foco.

El sistema registra automáticamente el ojo que se está midiendo y las mediciones del otro ojo son realizadas de forma análoga como son: LAX, KM, ACD y BB.

El usuario lleva a cabo manualmente el posicionamiento del equipo. El paciente debe estar posicionado de forma que la distancia del cabezal de medición al ojo sea de unos 68 mm. La cabeza del paciente debe reposar tranquila si se coloca bien sobre la mentonera y la cinta de

[14]

apoyo frontal, y si el paciente se sujeta en los dos agarres laterales.

De este modo, se ven beneficiadas la duración del ajuste y la precisión de la medición.

Se le indica al paciente que mire directamente a la luz roja de fijación. De esta manera, las mediciones de la longitud axial se harán en el centro de la mácula, dando así la longitud axial de refracción, en lugar de la longitud axial anatómica. Si el paciente tiene dificultades para ver la luz de fijación con el ojo estudiado, puede fijar un objeto alejado en frente provisionalmente.

NOTAS:

[15]

En la actualidad los Ecógrafos oftalmológicos disponen de un programa informático que, mediante la aplicación de unas fórmulas matemáticas y en función de la Longitud Axial determinada, calculan automáticamente la potencia de la Lente Intraocular necesaria.

“El poder refractivo del ojo depende del poder de la córnea, cristalino (LIO, en pacientes post-quirúrgicos) y la longitud axial del ojo.”

CONLUSIONES:

La diferencia de los biómetros es importante, pero no se debe olvidar evaluar al paciente y elegir el tipo de biómetro adecuado, teniendo en cuenta los estándares de calidad de cada biómetro.

Es necesario tener en cuenta que no hay equipos malos o buenos, sino que cada uno de ellos tiene un propósito y una función determinada; lo que debe tenerse en cuenta son los beneficios para el paciente y sus necesidades.

Otro factor que hay que considerar a la hora de hacer un cálculo de lente intraocular son las características físicas de la lente (diseño y su posición final en el ojo).

Es fundamental la experiencia quirúrgica del cirujano a la hora de elegir tanto la LIO como la fórmula biométrica que nos va a permitir ajustar la potencia de la LIO teniendo en cuenta las características de cada paciente.

Es importante tener cuidado y rigor en la medición de los distintos parámetros que intervienen en dichos procedimientos para poder

[16]

conseguir el objetivo tras la intervención de cataratas, una buena agudeza visual dependiendo lo menos posible de una corrección con lentes.

BIBLIOGRAFÍA

Torres Hernández L. “Estudio de técnicas biométricas y cálculo de la lente intraocular” Valladolid (2011-2012) , recuperado en setiembre del 2013 de: http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/1034/6/TFM-H%201.pdf

“Ecografía Ocular” (2011), recuperado en setiembre del 2013 de:http://www.simposiobayer.com.mx/ipublish/data/files/ecografia_MV.pdf.

Garzón N., Muñoz Mendoza M., Poyales Galán F. “Lentes Intraoculares” (2010), recuperado en setiembre del 2013 de:http://www.cgcoo.es/download.asp?file=media/gaceta/gaceta425/cientifico2.pdf

[17]

ANEXOS

Anexo N° 1:

ARTÍCULOS NOVEDOSOSHospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras» Ciudad de La HabanaVALOR DE LA ECOBIOMETRÍA EN EL GLAUCOMA PRIMARIODE ÁNGULO ESTRECHOIbis Sedeño Cruz,1 Francisco García González,2 Rodolfo Stusser3 y Vivian Padrón Álvarez1

RESUMEN: Se evalúa la importancia de la ecobiometría en el sistema diagnóstico del glaucoma primario de ángulo estrecho. A manera de ensayo clínico se estudiaron 105 ojos con esta enfermedad que se agruparon gonioscópicamente. Se les realizó ecobiometría como complemento diagnóstico. Se comprobó una relación directa de la amplitud de ángulo con la distancia axil y la profundidad de la cámara anterior y una relación inversa con el grosor del cristalino. Se observó que la profundidad de la cámara anterior menor de 2 mm constituye un alto riesgo para el desarrollo de un glaucoma agudo. El análisis ecobiométrico permitió conocer mejor el estado anatómico del ojo, facilitando una orientación terapéutica oportuna.

Descriptores DeCS: GLAUCOMA/ diagnóstico/glaucoma/ terapeutica; OJO/ anatomía; BIOMETRIA/ métodos.

Dentro de la ecografía oftalmológica se desarrolla la ecometría o biometría ocular,Técnica que trata sobre las mediciones que pueden realizarse en el ojo o en distintos elementos de la órbita. Las distancias son determinadas a partir del tiempo que tardan las ondas mecánicas en recorrer la longitud existente entre el transductor y la superficie de discontinuidad sónica y desde allí nuevamente hasta la sonda. Por lo que realmente, lo que se determina es el tiempo invertido por las ondas ultra-sonoras y no las longitudes. Es necesario calcular las longitudes a partir de tiempos invertidos.

Entre sus múltiples usos está el estudio de los parámetros anatómicos como: profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, distancia axil y longitud del vítreo, útiles en el estudio de los glaucomas.El glaucoma es una enfermedad ampliamente difundida, que si no se diagnostica a tiempo puede llevar a la ceguera, ya que conduce a la atrofia del nervio óptico. De acuerdo con el examen gonioscópico puede ser clasificado de ángulo abierto o de ánguloestrecho.4

En la actualidad se ha visto que el estudio de los datos ecobiométricos permite diferenciar las

[18]

distintas formas de glaucoma por su mecanismo patogénico, así como orientar su tratamiento quirúrgico. Los estudiosos del tema han determinado que los parámetros anatómicos del ojo con glaucoma de ángulo abierto no se diferencian de los ojos normales, sin embargo, en el glaucoma de ángulo estrecho existen características particulares, como eje axil más corto con grosor del cristalino aumentado y cámara anterior estrecha.3,5,6

El crecimiento del ojo en cuanto a ecometría se refiere tiene lugar hasta los 15 ó 20 años de edad, momento en que se detiene.En cambio, el cristalino crece durante toda la vida y aumenta su espesor; la cámara anterior con el tiempo, va disminuyendo su profundidad, y el cuerpo vítreo también disminuye su longitud, pero a un ritmo menor que el de la cámara anterior. En condiciones patológicas como por ejemplo en la catarata intumescente, el ojo hipermétrope o el cristalino congénitamente grande, se puede producir un crecimiento del lente con un estrechamiento de la cámara y un cierre del ángulo, suficiente como para impedir la salida del humor acuoso.2

La causa de la descompensación de la presión intraocular en el glaucoma de ángulo estrecho es mecánica, por bloqueo pupilar relativo, que desencadenará posteriormente un bloqueo angular;3,4,6 los factores anatómicos tienen un papel muy importante en su desarrollo, lo que justifica la utilidad del estudio de los diferentes parámetros ecobiométricos, no sólo de forma aislada sino en íntima relación entre ellos, lo cual se ha expresado a través de diferentes correlaciones como: el coeficiente axil, el coeficiente Lowe y la relación entre la profundidad de la cámara anterior y la longitud del vítreo.2,3,6

Se ha mencionado por otra parte, al glaucoma maligno como una particularidad del glaucoma de ángulo estrecho. En forma clásica es una complicación precoz o tardía de la cirugía antiglaucomatosa, en la cual la cámara anterior comienza a estrecharse extremadamente o se pierde y la presión intraocular se eleva considerablemente. Una profundidad de la cámara anterior menor de 1,6 - 1,8 mm predispone a un glaucoma malignoy toda medida de la profundidad de la cámara anterior por debajo de 2 mm debe controlarse estrechamente por el peligro de un ataque de glaucoma agudo; estos casos son de riesgo potencial del glaucoma maligno.

6-9 Si consideramos el significado de todas estas experiencias existentes en el campo oftalmológico actual y de su poco uso en la clínica, nos proponemos evaluar la utilidad de incluir las medidas ecobiométricas en el sistema diagnóstico del glaucoma primario de ángulo estrecho, que permitiría la elección oportuna del tratamiento quirúrgico con resultados terapéuticos más favorables, que a la vez serviría de base para su utilización sistemática en nuestro centro y en otros del país.

OBJETIVOSGeneralEvaluar la importancia de la ecobiometría ultrasónica en el sistema diagnóstico del glaucoma primario de ángulo estrecho.Específicos- Valorar el comportamiento de los parámetrosecobiométricos.- Analizar el coeficiente axil, el coeficiente Lowe y la relación entre la profundidad de la cámara anterior y la longitud del vítreo.- Correlacionar las formas clínicas de presentación del glaucoma primario de ángulo estrecho con los parámetros ecobiométricos.

CONTROL SEMÁNTICOCoeficiente LoweLos factores por los cuales el cristalino modifica la cámara anterior (CA) son fundamentalmente 3: su grosor «constitucional»aumentado, su incremento a través de los años y su posición relativa. Lowe propuso en 1969, un coeficiente que permitiera observar la correlación que existe entre la posición del centro del cristalino y la distancia axil, lo que permitiría determinarla dirección y desplazamiento deldiafragma iridocristalineano y serviría como test diferencial entre el glaucoma de ángulo abierto y el de ángulo estrecho. Su valor normal oscila entre 0,220 - 0,012. En la medida que disminuye su valor, el desplazamiento del diafragma iridocristalineano hacia delante es mayor. En el glaucoma de ángulo estrecho su valor es menor de0,200.6 Esta relación se calcula a partir de las medidas ecobiométricas por la fórmula siguiente

Coeficiente AxilEstablece una relación entre el grosor del cristalino, la cámara anterior y la distancia axil.3

Cualquier aumento del grosor del cristalino o disminución de la profundidad de la cámara anterior y de la distancia axil va a traer como consecuencia el aumento del coeficiente axil y

[19]

viceversa. Mientras más alto es su valor, en mayor grado influyen los factores anatómicos que predisponen al desarrollo del bloqueo pupilar, angular o ciliocristalineano. Constituye un test de diagnóstico diferencial adicional en el glaucoma, que permite diferenciar el glaucoma de ángulo abierto del de ángulo estrecho y, por lo tanto, valorar a los pacientes en forma diferenciada.

Relación Profundidad de la cámara anterior/Longitud del VítreoLa biometría ultrasonográfica ha sido utilizada para el estudio comparativo de las dimensiones respectivas del segmento anterior y del segmento posterior del ojo, lo cual se expresa en la relación: profundidad de la cámara anterior/longitud del vítreo

Método En el universo de pacientes con glaucoma de ángulo estrecho atendidos en consulta externa de

Oftalmología del Hospital Clinicoquirúrgico

durante un período de 10 meses se seleccionaron 53 pacientes con glaucoma primario, 47 del sexo femenino y 6 del masculino.

Se utilizó el método de ensayo clínico de la ecobiometría, como técnica de evaluación y pronóstico para individualizar el tratamiento de cada uno de los enfermos y mejorar su efectividad.

De los 53 pacientes se estudiaron 105 ojos, ya que un paciente con anoftalmo tenía una prótesis ocular. A todos se les realizaron examen oftalmológico general, gonioscopía, tonometría por aplanación, campo visual y biometría ultrasónica, empleando para la recolección de los datos el modelo establecido.

Se clasificaron para su estudio por los datos que presentaban a la gonioscopía y se tuvo en cuenta lo descrito por Leydhecker: ángulo estrecho (no se visualiza cuerpo ciliar, sólo se ve trabéculo); ángulo muy estrecho (se observa porción más superior del trabéculo y línea de Schwalbe), y ángulo cerrado (no se visualiza trabéculo ni línea de Schwalbe y los haces luminosos que provienen de cara posterior de córnea e iris se unen en el extremo del ángulo formado por ellos).10

En la biometría se midieron los parámetros anatómicos como: profundidad de la cámara anterior (CA), grosor del cristalino (GC), longitud del vítreo (LV) y distancia axil (DA). Se utilizó el

equipo de ultrasonido modo A de la firma Kretz Tecnika, con diámetro de sonda de 5 mm y se empleó el método de contacto directo.El valor de la CA se midió desde la ecoseñal de la córnea hasta la de la cápsula anterior; se incluyó el valor de la córnea y se tuvo presente lo señalado por Sampaolesi; «solamente cuando existe edemacorneal se debe tener en cuenta esta medida, de lo contrario se le puede asignar un valor medio de 0,6 mm en su centro».2 Lo que coincide con nuestra propia experiencia.

De tal forma, a la medición efectuada le restamos un valor medio de 0,6 mm, para registrar el valor absoluto y real de la CA en su centro. El GC se midió como la distancia entre la ecoseñal correspondiente a la cápsula anterior y la correspondiente a la cápsula posterior. La DA como la medida que existía entre la ecoseñal de cara anterior de córnea y la de retina. La LV de calculó a partir de restar la suma de la CA y el GC a la distancia axil.

Para el análisis de los datos ecobiométricos calculamos el coeficiente axil (CAx), el coeficiente Lowe y la relación entre la profundidad de la cámara anterior y la longitud del vítreo (CA/LV), como índices de correlación entre los parámetros ecobiométricos.Todos los resultados se computaron y analizaron estadísticamente. Simultáneamente se revisó la literatura clásica y actualizada sobre el tema, lo que contribuyó a corroborar y confrontar nuestras ideas y resultados.

ResultadosEn nuestro grupo de estudio que abarcóa 53 pacientes con glaucoma primario deángulo estrecho de diferentes características gonioscópicas, se presentó un solo caso de 36 años en el grupo de 21 a 40 años de edad, 19 en el grupo de 41 a 60 años y 33 en el grupo de más de 61. Por lo que todos los pacientes tenían edades por encima de 36 años y en la medida que la edad avanzó la incidencia del glaucoma se incrementó.En estos pacientes, los 105 ojos estudiados, de acuerdo con la imagen gonioscópica, se agruparon en ángulo estrecho58 ojos (56 %), en ángulo muy estrecho34 ojos (32 %) y en ángulo cerrado 13 ojos (12%).

Los valores ecobiométricos medidos en el preoperatorio variaron en cada caso y su promedio

[20]

se comportó diferente según el grupo. La CA disminuyó en la medida que el ángulo se estrechó.En el grupo con ángulo estrecho el valor medio de la CA fue de 2,09 mm; en el que tenía ángulo muy estrecho, 1,90 mm y en el de ángulo cerrado fue de 1,72 mm. El grosor del cristalino en todos los grupos se encontró aumentado, con un valor medio global de 4,88 mm y la distancia axil disminuida con un valor medio global de 21,98mm. Mientras que la longitud del vítreo se mantuvo estable en un valor medio global de 15,19 mm.

El valor medio global calculado para cada coeficiente fue: 11,40 para el CAx, de 0,200 para el coeficiente Lowe y de 0,130 para la relación CA/LV; existió una variación de sus valores medios entre los diferentes grupos, con diferencias estadísticas altamente significativas en el CAx y en la relación CA/LV (p < 0,001). En el coeficiente Lowe las diferencias fueron poco significativas (p < 0,05). En la medida que el ángulo se estrechó el CAx aumentó, mientras que la relación CA/LV y el coeficiente Lowe disminuyeron.

En nuestro estudio existió una asociación estadística altamente significativa entre la incidencia de la forma clínica de presentación del glaucoma primario de ángulo estrecho y la intensidad de estrechamiento del ángulo (p < 0,001). La mayor ocurrencia del glaucoma agudo fue en el 100 % del grupo con ángulo cerrado y en el 32,3 % del grupo con ángulo muy estrecho, mientras que el glaucoma crónico tuvo una mayor incidencia del 91,4 % del grupo de ángulo estrecho y del 67,7 % dentro del grupo con ángulo muy estrecho. (tabla 3). Los parámetros ecobiométricos se comportaron de forma diferente de acuerdo con la forma clínica de presentación del glaucoma de ángulo estrecho (p < 0,001),con tendencia a la disminución de la profundidad de la CA en los glaucomas agudos con un valor medio de 1,81 ± 0,19 con relación a los glaucomas crónicos con un valor medio de 2,03 ± 0,24. (tabla 4).

Los coeficientes de correlación ecobiométrica medios preoperatorios variaron también del grupo con glaucoma agudo al que tenía glaucoma crónico (tabla 5) y si se comparan con los valores mostrados anteriormente para el grupo con ángulo muy estrecho en el que aproximadamente una tercera parte (32,3 %), padecieron glaucoma agudo y dos terceras partes (67,7 %), glaucoma crónico (tabla 3), se observa que dichos coeficientes de correlación siempre se excedieron

por exceso o por defecto en los casos de glaucoma agudo (Tabla 5), respecto a los valores medio del grupo con un ángulo muy estrecho (Tabla 2); de lo que se infiere que un CAx por encima de 11,97, un coeficiente Lowe por debajo de 0,201, y un coeficiente de relación CA/LV menor de 0,128 indicarían potencialmente un alto riesgo para el desarrollo de un ataque de glaucoma agudo.

DiscusiónLowe, en 1969, de manera muy similar, en un estudio de pacientes con glaucoma de ángulo estrecho encontró que todos tenían más de 30 años de edad, con una mayor incidencia en el grupo de más de 60 años y señalaba que esto tenía relación con un continuo crecimiento del cristalino a lo largo de la vida, que se enlentece después delos 13 años de edad. Este crecimiento anteroposterior de las fibras lenticulares produceun incremento de su grosor y una disminución de la profundidad de la CA en la medida que la edad avanza.6

El desarrollo de la gonioscopía ha mostrado que el estrechamiento del ángulo acompaña a una CA estrecha. Al investigar los parámetros anatómicos del ojo se ha observado que existe una relación directa de la amplitud del ángulo con la distancia axil y la profundidad de la CA y una relación inversa con el grosor del cristalino. De acuerdo con lo anterior se ha demostrado que los datos ecobiométricos ofrecen un estado aproximado del ángulo camerular, que constituye lo más relevante en el glaucoma primario de ángulo estrecho.3,6

La distancia axil media en el glaucoma de ángulo estrecho, en nuestro estudio (21,98 mm), concuerda con otros autores.

Lowe (1969), determinó 22,01 ± 1,06 mm.6

Luych, Weekers y Collignan (1972), consideraron que la longitud media del ojo con glaucoma de ángulo estrecho (22,86 ±1,125 mm) es menor que la del ojo normal (24 ± 0,87 mm).1 Shirshikov en su estudio de 1979, obtuvo 22,87 ± 0,13 mm en el glaucoma de ángulo cerrado.3

De esta manera, las características anatómicas particulares que se describen en la literatura en los ojos con glaucoma de ángulo estrecho se manifestaron en nuestros resultados. Sin embargo, los parámetros ecobiométricos vistos individualmente no precisan las características anatómicas del globo ocular y es importante para esto analizar las correlaciones entre ellas con el

[21]

cálculo del Cax, el coeficiente de Lowe y la relación CA/LV.1,3,6

En el glaucoma con ángulo abierto y en ojos normales el CAx es característico por debajo de 9, mientras que en los ojos con ángulo estrecho es mayor de 10.3 Lowe al elaborar su coeficiente y Machejin en un estudio posterior señalaron para los ojos normales un valor de 0,220 - 0,012 y para los ojos con glaucoma de ángulo estrecho un valor de 0,200 - 0,12.3,6 La relación CA/LV quedó por debajo del valor normal de 0,171 dado por Gil del Río,1 como reflejo de la disminución del ángulo y de la profundidad de la CA.

Hasta el presente, no hemos encontrado en la literatura el análisis conjunto de los tres coeficientes de correlación no obstante, consideramos su importancia por permitir conocer mejor el estado anatómico del ojo con ángulo estrecho, y de por sí el desarrollo patogénico del glaucoma primario en ellos y sus formas clínicas de presentación.

La precipitación de un ataque de glaucoma agudo depende de varias circunstancias, sin embargo, son la disminución de la profundidad de la CA y la estrechez del ángulo, los factores más importantes. Toda medida de la profundidad de la CA por debajo de 2 mm, constituye un alto riesgo para el desarrollo de un bloqueo del ángulo y consecuentemente un ataque de glaucomaagudo.1,6,9,16-21

Como resultado de nuestro estudio concluimos que el análisis biométrico facilita el conocimiento del estado anatómico del ojo con ángulo estrecho. En el glaucoma primario de ángulo estrecho permite una profundización de su estudio, una mejor orientación diagnóstica patogénica y una oportuna elección de la terapéutica quirúrgica, lo que influiría satisfactoriamente en sus resultados. El glaucoma primario de ángulo estrecho se presenta con mayor incidencia en la medida que avanza la edad de los pacientes.

Los parámetros ecobiométricos reflejan un estado aproximado de la amplitud del ángulo camerular, por existir una relación directa entre la amplitud del ángulo con la distancia axil y la profundidad de la cámara anterior, y una inversa con el grosor del cristalino. Los valores ecobiométricos medios globales obtenidos en el glaucoma primario de ángulo estrecho fueron: profundidad de la cámara anterior 1,90 mm; grosor del cristalino 4,88 mm; longitud del vítreo 15,19 mm; distancia axil 21,98 mm; coeficiente axil 11,40; coeficiente Lowe 0,200 y relación de la profundidad de la cámara anterior/ longitud del vítreo, 0,130.La profundidad de la cámara anterior, el coeficiente axil y la relación entre la profundidad de la cámara anterior y la longitud del vítreo, de acuerdo con el grado de estrechez del ángulo tuvieron diferencias estadísticas altamente significativas, mientras que en el coeficiente Lowe fue poco significativa.

Se observó que la profundidad de la cámara anterior menor de 2 mm constituye un riesgo potencial de bloqueo angular y ataque de glaucoma agudo.

Un coeficiente axil por encima de 11,97, un coeficiente Lowe por debajo de 0,201 y un coeficiente de relación de la profundidad de la cámara anterior/longitud del vítreo menor de 0,128 indican un alto riesgo para el desarrollo de un glaucoma agudo.

Recomendaciones1. Proponemos confeccionar un programa automatizado para el cálculo de los tres coeficientes de correlación ecobiométrica en el estudio individual del paciente con disminución de la profundidad de la cámara anterior y ángulo estrecho.2. Realizar un análisis futuro de la sensibilidad y especificidad diagnóstica de los tres coeficientes de correlación ecobiométrica en el pronóstico de un posible ataque de glaucoma agudo.

[22]

Anexo N° 2:

[23]

[24]

[25]

[26]

2626262626262626262626262626262626262626262626262626