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ECG
Cliché thoracique
Biologie 1
GDS (O2 = 2 l/min) :pH : 7,40PaCO2 : 41,1 mm HgCO2T : 31,0 mmol/lPaO2 : 66 mm HgSat : 92 p. cent
BNP :471 pg/ml
Na+ : 127 mmol/lK+ : 3,7 mmol/lCl- : 89 mmol/lCO3H- : 32 mmol/lProtéines : 75 g/lCa++ : 2,06 mmol/lGlucose : 5,6 mmol/lUrée : 14,8 mmol/l
Créatinine : 140 µmol/l
CRP :158 mg/l
D-dimères :2500 ng/ml
Leuco : 16,1 109/lErythro : 4,33 1012/lHb : 7,7 mmol/lHte : 0,48 l/lPlaquettes : 498 109/l
TP : 98 p. centTCA : 31 secFibrinogène : 5,19 g/l
Biologie 2 (il y a 3 mois)
GDS (O2 = 2 l/min) :pH : 7,38PaCO2 : 47 mm HgCO2T : 34,0 mmol/lPaO2 : 66 mm HgSat : 92 p. cent
Na+ : 128 mmol/lK+ : 3,7 mmol/lCl- : 89 mmol/lCO3H- : 34 mmol/lProtéines : 73 g/lCa++ : 2,08 mmol/lGlucose : 5,7 mmol/lUrée : 13,7 mmol/l
Créatinine : 117 µmol/l Leuco : 13,7 109/lErythro : 4,33 1012/lHb : 5,5 mmol/lHte : 0,37 l/lPlaquettes : 476 109/l
TP : 96 p. centTCA : 30 secFibrinogène : 4,96 g/l
Angioscanner thoracique
Modalités diagnostiques disponibles
Modalité Avantages Inconvénients
Gazométrie, cliché, ECGFacilement disponibles. Surtout pour éliminer des diagnostics alternatifs
Ni sensibles, ni spécifiques
D-dimèresFacilement disponible, pour l’exclusion du diagnostic
Multiples techniques, de performances variées. Terrains
Échographie veineuseOpérateur et technique dépendant. Valeur que positif.
Se : 35 p. cent, Spé : 99 p. cent
Apport diagnostique ?
Signification d’un thrombus distal ?
Échocardiographie Pour les EP sévères (CPA) Sensibilité d’environ 50 p. cent
ScintigraphiePas de produit de contraste.
Se : 98 p. cent, Spé : 10 p. centRentable dans 50 p. cent des cas. Disponibilité ?
TDM
Visualisation directe du caillot. Diagnostics alternatifs.
Se : 57 - 100 p. cent, Spé : 78 - 100 p. cent
Que pour les artères segmentaires. Signification d’un thrombus sous segmentaire ? Produit de contraste. Irradiation
Angiographie pulmonaireGold standard.
Se : 98 p. cent, Spé : 94 - 98 p. cent
Invasif. Discordance inter observateur pour les thromboses sous segmentaires. Très rares indications
D’après Schoepf UJ. Circulation 2004
D-dimères
Produits de dégradation de la fibrine Très sensibles : 82 à 100 p. cent Peu spécifiques : 5 à 74 p. cent Elevés en cas de : âge, cancer, hématome, hospitalisation,
inflammation, infection, pathologies péritonéales, hépatiques, CIVD, thrombophlébite cérébrale,…
Intérêt : stratégie d’élimination si < 500 g/l et probabilité pré test basse ou intermédiaire
Probabilité clinique pré test
Signes et/ou symptômes de TVP : 3 Pas de diagnostic(s) aussi ou plus probable que l’EP : 3 Fréquence cardiaque > 100/min : 1,5 Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) : 1,5 Antécédent de MTEV : 1,5 Hémoptysie : 1 Cancer (en cours de traitement, ou < 6 mois, ou palliatif) : 1
Faible : 0 à 1, intermédiaire : 2 à 6, Forte : > 6
Acuité de la prédiction :Faible : ≈ 10 p. cent (1 à 28)
Intermédiaire : ≈ 35 p. cent (16,2 à 40,0)Forte : ≈ 65 p. cent (38 à 70)
Score de Wells :
D’après Wells PS.Thromb Haemost 2000
Chunilal SD. Jama 2003
Nécessité d’une stratégie intégrée
D’après Collège des Enseignants de Pneumologie
Collège des Enseignants de Cardiologie
Angioscanner thoracique et risque rénal
Jusqu’à 12 p. cent de risque en cas d’insuffisance rénale pré existante
Rarement sévère Facteurs de risque :
Insuffisance rénale pré existante (Cl créatinine < 60 ml/min) Diabète, surtout si insuffisance rénale associée Hypoperfusion rénale : deshydratation, hypotension, hypovolémie,
… Traitements néphrotoxiques associés : diurétiques, AINS, IEC,
aminosides,… Myélome avec protéinurie Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours > 65 ans
D’après SFR 2004
Mitchell AM J Thromb Haemost 2006
Prévention des complications rénales
Alternative à l’injection de produit de contraste iodé ? Utilisation de produits à faible osmolarité Arrêt des traitements néphrotoxiques associés si possible Hydratation encadrant l’injection de produit de contraste iodé ++
+ N acétyl cystéine (Mucomyst®) ?
D’après SFR 2004
Embolie pulmonaire et BPCO
25 p. cent des décompensations sans étiologie retrouvée 3 facteurs de risque indépendants :
Antécédents de MTEV : OR : 2,43 (1,49 - 3,94) Néoplasie : OR : 1,82 (1,13 - 2,92) Baisse de la PaCO2 ≥ 5 mm Hg : OR : 2,10 (1,23 - 3,58)
D’après Tillie - Leblond I. Ann Intern Med 2006
Traitement étiologique
Modalités Indications
Héparines1 ou fondaparinux (Arixtra®) puis relais par AVK
EP confirmée2, y compris en cas de souffrance ventriculaire droite mais avec hémodynamique conservée
Thrombolyse (altéplase - Actilyse®) avec relais par héparine
EP confirmée avec instabilité hémodynamique
Filtre cave
Embolectomie chirurgicale Contre indication absolue à l’héparine EP récidivante sous traitement bien conduit
1Héparines non fractionnées ou HBPM (enoxaparine - Lovénox® ou tinzaparine - Innohep®) si Cl créatinine > 30 ml/min
2Débuter le traitement dès que doute diagnostique raisonnable jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic
Surveillance des traitements anti coagulants
Traitement Paramètre Délai Objectif
Héparine NF Plaquettes2 fois par semaine
TCA
4 à 6 heures après début ou changement de
dose1
1,5 à 2,5 x témoin
HBPM Plaquettes2 fois par semaine
Activité anti Xa2
3 à 4 h après injection (4 à 6 si
tinzaparine)0,5 à 1 UI/l
Fondaparinux
AVK INRMatin de J3 puis selon évolution
2 à 3 x témoin
1HNF sous cutanée : 4 (3 injections) ou 6 (2 injections) après injection
2 si insuffisance rénale (Cl créatinine > 30 ml/min), poids < 40 ou > 100 kg, âge,
manifestations hémorragiques
Adaptation de la dose d’HNF au TCA
TCA Adaptation Complément TCA suivant
< 1,5 témoin + 10 % Bolus de 5000 UI 6h
1,5 < TCA < 2 + 5 % 0 6h
2 < TCA < 3 0 0 lendemain
3 < TCA < 4 -5 % Arrêt perfusion 1 h 6h après reprise
TCA > 4 -10% Arrêt perfusion 1 h 6h après reprise
D’après Collège des Enseignants de Pneumologie