藥物安全監視系統簡介

高雄長庚紀念醫院藥劑部

李浩銓 藥師

2015/03/06

內容大綱

台灣藥物安全監視系統

本院ADR通報暨審理路徑

本院藥事委員會之機能與職掌

藥物不良品 (含療效不佳)通報系統

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台灣藥物安全監視系統

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台灣藥物安全監視系統 (1) (Pharmacovigilance in Taiwan)

法源: o藥事法

o嚴重藥物不良反應通報辦法

o藥品優良安全監視規範 (Guidance for Good

Pharmacovigilance Practice)

通報要求

o 自發性通報 (醫療機構)

o 藥商定期安全性報告

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台灣藥物安全監視系統(2)

5 GCP= Good Clinical Practice

SUSAR= Suspected Unexpected Serious Adverse Reaction

藥品

臨床試驗用藥

一般上市後藥品

未上市藥品臨床試驗

上市後藥品查驗登記

上市後藥品學術研究

嚴重藥物不良反應 (嚴重ADR)

通報辦法

GCP (SUSAR)

藥物不良反應定義

行政院衛生福利部全國藥物不良反應通報中心-

定義「藥物不良反應」

(Adverse Drug Reaction, ADR):

--基於證據或是可能的因果關係，而判定在任何劑 量下，對藥品所產生之有害的、非蓄意的個別反應

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嚴重藥物不良反應通報辦法 (93年8月31日修正)

第4條 本辦法所稱之嚴重藥物不良反應，係指因使用藥物致生下列各款情形之一者： 一、死亡。 二、危及生命。 三、造成永久性殘疾。 四、胎嬰兒先天性畸形。 五、導致病人住院或延長病人住院時間。 六、其他可能導致永久性傷害需做處置者。 第5條 醫療機構應於得知前條第一款及第二款之嚴重藥物不良反應之日起七日內，依第三條規定辦理通報，並副知持有藥物許可證之藥商。 前項通報資料如未檢齊，應於十五日內補齊。

得知日起七日內告知主管機關

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依據衛生福利部發布<嚴重藥物不良反應通報辦法>規定，醫療機構、藥局、藥商對於因藥物所引起之嚴重不良反應應行通報。違反規定，依藥事法第92條之規定得處以新台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰

衛生福利部公告: 未通報嚴重ADR罰則

嚴重藥物不良反應通報辦法

臨床試驗之嚴重不良事件

依據衛生福利部發布之<藥品優良臨床試驗準則>

規定，藥品臨床試驗期間受試者發生任何嚴重不良事件，試驗主持人應立即通知試驗委託者，並儘快提供詳細書面報告。

試驗委託者獲知死亡及或危及生命之嚴重不良事件，應於獲知日起7日內， 依<嚴重藥物不良反應通報辦法>之規定辦理通報。

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疫苗接種後嚴重不良事件(SAE) (第09600376230號函)

高雄縣政府衛生局來函

根據「疫苗接種計劃」與合約對象之內容

SAE (severe adverse event)定義: 死亡、休克、接種後持續發燒及其他嚴重症狀導致住院

需填單通報轄區衛生局及疾管局

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ADR中心如何得知重症案例

從各種管道來查證是否有通報ADR事實

藥害救濟基金會的ADR申請案例 – 有醫院因病人申請藥害(因ADR而住院)而被查出重症案例

未通報ADR中心罰款

醫學期刊登載ADR案例 – 曾接獲ADR中心的詢問電話: 因犀利士導致肺栓塞

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藥品安全監視現況與展望 (衛生福利部食品藥物管理局)

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15 藥品安全監視現況與展望 (衛生署食品藥物管理局)

藥品安全監視現況與展望 (衛生福利部食品藥物管理局)

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本院對話窗口:

藥劑部

藥品安全監視現況與展望 (衛生署食品藥物管理局)

藥害救濟基金會

申請原則

不予給付的條件與分析

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• 除藥害受害人外，誰有資格申請藥害救濟？

Ans: 死亡給付：受害人之法定繼承人; 障礙或

嚴重疾病給付：受害人本人或其法定代理人

• 藥害救濟申請案受害者已成植物人，可由受害者之醫師提出申請嗎？

Ans: 害救濟申請案受害者為植物人，可由法院依

民法規定宣告禁治產，並由檢察官指定監護

人，監護人即為受害者之法定代理人，為公

正人士，需為受害者爭取最大利益，此案例

之醫師為醫療行為之關係人，不具有該項藥

害救濟之請求權。

誰可以申請藥害?

• 直接來電藥局: 2130 (建議動作)

• 藥害救濟基金會網站

(請記得同時告知藥局，以便幫忙通報ADR中心)

如何取得申請表格?

藥害審查流程?

接受案件 -> (視情況)調閱病歷 -> 專家會議 -> 結案

副本知會全國藥物不良反應通報中心

• 有下列各款情事之一者，不得申請藥害救濟

1.有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任。

2.本法施行前已發現之藥害。

3.因接受預防接種而受害，而得依其他法令獲得救濟。

4.同一原因事實已獲賠償或補償，但不含人身保險給付在內。

5.藥物不良反應未達死亡、身體障礙或嚴重疾病程度。

6.因急救使用超量藥物致生損害。

7.因使用試驗用藥物而受害。

8.未依藥物許可證之適應症或效能而為藥物之使用。

9.常見且可預期之藥物不良反應。

10.其他經主管機關公告之情形

藥害救濟不予給付條件

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本院ADR通報暨審理路徑

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醫院首頁通報

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院內ADR通報、審理暨傳遞流程

院內通報

評估處理

討論 宣導

ADR通報系統

全國藥物不良反應通報中心

1. *重度案件 2. Naranjo ≧ 5

1.病歷首頁 2.處方提示

1. *重度案件 2. 疑義案件

1.過敏 2.Naranjo > 4

藥委會討論

高雄/鳳山院區

A. 網路公告 （藥劑部、醫教會） 1.(月刊)藥物安全簡訊 2.(季分析)全院通報案件

B. 定期宣導 （醫務專科、護理部） 1.ADR通報 2.個案討論 3.FDA用藥警訊

藥劑部

有時效性

強化機能

藥物不良反應

(96.06.)

住院醫囑 (98.10.)

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藥物不良反應通報

病人安全

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藥物ADR通報畫面

請用藥品檔來選擇，系統才有比對功能 特殊需求確定上首頁者，請於通報內容中說明 重症案件需立即處理，請通報院內ADR後來電 藥局 藥師評估ADR案件需參閱病歷資料，請將ADR症 狀記錄於病歷(SOAP)

病歷首頁過敏記錄

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只要是醫院有的藥品，請一律用點選的方式，才會有開方提示的功能。

病歷首頁過敏欄登錄

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Free typing不會有提示功能，醫師仍需注意首頁的過敏/ADR內容。

藥師沒有柯南的專長…

例： 5405528

性別:F 出生日期:19551127 年齡:58 門診病患

藥品:Lamotrigine 100mg/tab(Lamictal,GSK) (PGA054M)

症狀描述: 吃藥出現皮膚紅疹

藥師回覆:

……But review the electronic chart of this patient…NO

lamotrigine induced skin rash RECORDS…..

請醫師務必將您所通報的症狀記載在病歷上，否則

只有一句話的通報內容，評估藥師要花許多時間再聯絡醫師或打電話詢問病人釐清案情，針對此問題，病歷委員會擬 ”輔導” 未記錄的通報醫師

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病歷首頁-更正補述過敏紀錄

過敏欄的補述與更新

補述作業：原過敏記錄之補充說明或記錄病灶、症狀等。

更正作業：限原記錄醫師更正，經修正後原過敏記錄於電子病歷首頁過敏欄不顯示。

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ADR與藥物相關性之考量

懷疑藥物與不良症狀確立 –病理、影像、檢驗報告

時序性/劑量相關性

處理方法與症狀解除

併用藥物/交互作用

文獻證據/可預期的藥理作用

排除疾病或其他因素引發之相關性

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藥物不良反應評估表 是 否 不

知

1.以前是否有關於此種不良反應確定的研究報告? +1 0 0

2.此種不良反應是否發生於服藥之後? +2 -1 0

3.當停藥或服用此藥之解藥,不良反應是否減輕? +1 0 0

4.停藥一段時間再重新服用此藥,同樣的不良反應是否再度發生?

+2 -1 0

5.有沒有其他原因(此藥物以外)可以引起同樣之不良反應? -1 +2 0

6.當給予安慰劑時,此項不良反應是否會再度發生? -1 +1 0

7.此藥物的血中濃度是否達到中毒劑量? +1 0 0

8.對此病人而言,藥物劑量與不良反應的程度是否成正向關係?

+1 0 0

9.病人過去對同樣或類似藥物是否也產生同樣的不良反應? +1 0 0

10.此項不良反應是否有客觀的證據證明是藥品引起的? +1 0 0

總分： ; 判斷屬於下列何者:

0，存疑 1-4分，可能 5-8分，極有可能 9分，確定

Naranjo 量表, Clin Pharmacol Ther.1981

務必通報的ADR

嚴重ADR案例、藥害救濟申請案例

公開討論案例 – 研討會(口頭、海報)

– 期刊

過敏 – “嚴重”過敏通報

– “輕微”過敏可以直接上首頁登錄

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以藥品檔登錄藥名才有比對與提示的功能

醫療同仁通報後

系統自動將評估結果e-mail給通報者

查詢院內通報系統

藥劑部努力提升評估與回覆內容的品質，也感謝各位醫療同仁惠賜改善意見。

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ADR回覆結果查詢.1

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目前藥物安全資訊的傳遞方式 (1)

醫療人員端:

記載 (病歷首頁、門診)

開方時提示 : 首頁 “過敏” & “不良反應”

網路公告 (醫教會、藥劑部)

定期宣導

ADR通報

個案討論

TFDA用藥警訊

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即時的TFDA 藥品安全資訊風險溝通

目前藥物安全資訊的傳遞方式 (2)

病人端:

希望透過醫師告知病人(原則上)

藥袋標示

衛教單張

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小結

門、急、住醫療作業均可上線通報ADR

任何懷疑是ADR的案件均可以通報

請將不良反應症狀記載於病歷(SOAP)

通報ADR或者申請藥害不會有法律責任

請注意 “務必通報”的案件要求，以免受罰

鼓勵通報，尤其新藥或罕見ADR症狀

Off-label use請務必告知病人

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依據「長庚紀念醫院組織規程」之規定 (中華民國99年12月14日)

10項職掌之中:

藥物治療與用藥安全之研究以及教育推廣。

檢討藥物不良反應（ADR）資訊與訂定控管政策。

本院藥事委員會之機能與職掌

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小組會議常態工作 (例行會議)

每季院內ADR通報型態分析 – 案件狀態與數量

– 重度案例 (通報全國ADR中心) 彙整表

每季國際或TFDA風險溝通/警訊會報 – 決議:院內相關措施

疑似ADR異常信號之判定與與監控 – 決議:院內相關措施

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重症案例臨時討論 (嚴重ADR討論會議)

臨床藥師接獲疑似嚴重ADR或因果相關的判定有疑義之通報案件時

報請藥委會副主席召開臨時討論會 – 商請ADR小組相關專科委員參加

嚴重ADR定義: A. 死亡。

B. 危及生命。

C. 造成永久性殘疾。

D. 胎嬰兒先天性畸形。

E. 導致病人住院或延長病人住院時間。

F. 其他可能導致永久性傷害需做處置者。

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牙科盧心玉醫師提案:

門、住診開方系統提示雙磷酸鹽開方注意事項

送出提案時間: 7/26/2012

對象:電子病歷委員會

目的:牙科自2008年二月至2012年五月已累計超過50例因使用雙磷酸鹽後導致嚴重顎骨壞死之病例，其中八成以上病例與長期使用Fosamax有關，另外兩成病例則與注射針劑zoledronic acid 有關。基於病人用藥安全與預防醫療糾紛之考量，擬提議於開方系統增加注意事項提示，並設立「雙磷酸鹽藥品同意書」讓病人知道其接受此藥之原因及了解用藥前後口腔牙齒照護之必要性，以維護病人用藥安全。

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牙科盧心玉醫師提案:

說明:

一、有關長期使用雙磷酸鹽導致嚴重顎骨壞死的資訊，已於

101年6月提案至藥事委員會增列藥袋提示注意事項與修訂衛

教單張內容，但是實施結果後發現，病人對於長期使用雙磷

酸鹽可能導致嚴重顎骨壞死之併發症與其致病機轉均不知情

。因此種骨髓炎傷口癒合不易需時長久，導致事後在牙科接

受治療時對原開方醫師的不諒解。為加強醫病關係之和諧，

牙科擬提案如下:

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牙科盧心玉醫師提案:

甲: 新增雙磷酸鹽藥物開方提示字句：請開方醫師詳細說明用此藥之必要原因及可能的風險，並提醒病人用藥前後必須至牙科做好口腔牙齒照護。(建議每次處方時都跳出此提示)

乙: 第一次開方時自動帶出知情同意書給醫師及病人共同簽名。

－同意書內容如下所擬：「病人 xxx 經貴院 xxx醫師(由醫師親自簽名) 詳細說明，有接受bisphosphonates之必要，並建議開始雙磷酸鹽治療之前，必須安排詳盡的牙科檢查及治好牙病，用藥後每3~6個月需定期牙科照護，並盡可能減少未來發生口腔手術(如拔牙)之需要」。

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本院所有雙磷酸鹽藥品

藥品編號 藥名

PMF034M Clodronate 400mg/cap

PMF036P Pamidronate disod(ivf) 3mg/ml,10ml/vial

PMF038P Pamidronate disod(ivf) 9mg/ml,10ml/vial

PMF040P Pamidronate disod(ivf) 3mg/ml,5ml/amp

PMF046P Pamidronate(30) disod(ivf) 15mg/ml,2ml/amp

PMF048P Pamidronate(90) disod(ivf) 15mg/ml,6ml/amp

PMF052M Alendronate sodium 70mg/tab

PMF066M ALENDRONIC ACID 70mg/F.C.tab(Sandoz)

PMF054M Fosamax Plus (Alendronic acid 70mg+Colecalciferol

70mcg)

PMF056P Ibandronic acid 3mg/3ml for injection

PMF058P Ibandronic acid 6mg/6ml concentrate for Infusion

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PMF044P Zoledronic acid 4mg/vial

PMF062P Zoledronic acid 5mg/100ml/bot

•5 成分

•13 品項

•口服,針劑

BRONJ (雙磷酸鹽藥物的相關之下顎骨壞死, Bisphosphonate-related osteonecrosis of jaw )

已知危險因子包括：已確診之癌症（及其伴隨的治療如化、放療，STEROID），口腔衛生習慣不良、合併疾病（如牙周病等牙科疾病、貧血及凝血病變、感染）、抽煙

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風險評估與控管

目的:降低可避免的藥物風險引起的藥害與其後果

－透過共識,建立有效相互提示機制,讓跨領域、跨專科醫療人員都可以分享藥物安全資訊

－避免病人產生不必要恐慌,影響藥物治療效果或引發不必要的醫病糾紛

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風險分級與控管

藥物安全訊息的判定工具、處理與應對策略

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風險 等級

處理方式 條件

高 • 醫師端:限制處方開立 (專科、適應症、用法用量等) • 病人端:同意書, 用藥須知, 藥袋

標示

•重度ADR, 且具定程度相關性

•禁忌症

中 • 醫師端:強制(確認開方必要)或被動提示機制 (警語、注意事項或替換藥提示等)

• 病人端:衛教單/用藥須知, 藥袋標示

•顯著ADR (重大疑慮)

•可採取相關措施預防或避免

低 • 醫師(醫療人員)端: 安全資訊傳遞(網頁、專科等)

• 病人端:衛教單張更新

•安全性有疑慮, 但無法立即決定停用或處理

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藥物安全警訊

ＦＤＡ實驗室研究和模擬駕駛結果顯示，在服用含zolpidem安眠藥的八小時後開車，約有10~15% 婦女血中的zolpidem含量會影響開車，而男性受影響的約只占3 %

女性對zolpidem之清除率較男性低，速放（Immediate Release）安眠藥的建議劑量應從 10mg降至 5mg，緩釋（Extended Release）安眠藥則應從12.5mg降至6.25mg

藥廠應在藥品標籤上更詳細說明夜間服用zolpidem在翌日早晨可能的副作用。

ＦＤＡ表示，多年來確實接獲許多報告，指服用含zolpidem影響開車，但很難說事故與安眠藥直接相關。直到檢視模擬駕駛測驗研究報告時才發現，每毫升血液的zolpidem含量超

過50 ng/mL，會使開車出車禍的風險升高

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TFDA 匯集國內外相關資料與文獻進行 zolpidem 進行整體評估後內容摘要如下:

1.所有 zolpidem 之中文仿單"警語及注意事項"處應刊載

"使用本藥治療後，次日早晨可能會有思睡的風險，服用藥品後需要有 7-8 小時

的睡眠時間"

2.要求相關藥廠應於 zolpidem 速效與長效中文仿單中應於"用法用量欄"刊載相

關建議(摘要如下)

本院藥品(商品名) 起始劑量(女) 起始劑量(男) 建議劑量(老年人/衰弱) 每日最高劑量

Zodenox 悠眠膜衣錠 5 mg/day 5-10 mg/day 5 mg/day ≦10 mg/day

Stilnox CR 使蒂諾斯長效錠

(Sanofi)

6.25 mg/day

6.25 mg/day

6.25 mg/day

12.5 mg/day

衛福部2013-11-15函

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圖書資訊

長庚藥物安全簡訊

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「藥品不良品通報系統」

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適用範圍

凡於臨床使用藥品有發現不良品情形時，其相關處理人員均應依此作業規範之規定辦理

3.藥品不良品定義

藥品有下列情況時，即屬於不良品:

(1)包裝：標示錯誤、標示不清、無中文標示、無有效

期間標示、或包裝不完整。

(2)外觀：顏色異常、有雜質、破損、潮濕。

(3)療效：超過有效期限、藥效不佳。

(4)其他：空包、無標籤、缺配件、瓶蓋鬆脫 66

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院內不良品(含藥效不佳) 處理原則 2013-11更新

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每月 單一院區 單一品項 > 4件 請廠商提出藥品合格說明

半年內 全院區 > 12 件通報案例 委請臨床專科提供臨床證據

請儘量將療效不佳事件做清楚描述

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全國藥品療效不等通報系統

療效不等案例

疑似選用VALPROIC ACID學名藥

監測不到血中濃度（精神科醫師通報）

2012/12/01 75

說明：

• 疑似信東藥廠學名藥SODIUM VALPROATE （S.R)500mg/FC

TAB(Dipachro S.R.帝帕克持續藥效膜衣錠，批號：6SD 2365 造成藥品療效不等（檢測不到血中濃度）

• 8/13 SODIUM VALPROATE (S.R)500mg/FC TAB(信東) 1PC BID

• 8/21 Valproic acid <1 ug/mL L E50-100,Toxic >100

• 8/22 Valproic acid <1 ug/mL L E50-100,Toxic >100

檢驗結果說明: RESULT RECHECKED/兩倍稀釋仍然小於1

• 8/23 送林口代驗 Valproic acid 0.71 ug/mL L

• 8/23 DC-D SODIUM VALPROATE (S.R)500mg(Dipachro S.R.,信東)

NEW Valproate sod. soln 200mg/ml,40ml/bot(Depakine,Sanofi)

1ML TID （原廠）

• 8/28 Valproic acid 48.99 ug/mL L E50-100,Toxic >100

改處方原廠藥物後可檢測出正常濃度 ！

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美國神經學會 (AAN) 反對未經主治醫師核准，以抗痙

攣學名藥物替代原廠藥治療癲癇。美國FDA准許學名藥

與原廠藥之間存在重大差異，這項差異對癲癇患者可能

造成嚴重問題。即使抗痙攣學名藥與原廠藥之間的成份

大同小異，但治療癲癇時，可能會導致癲癇突發。

治療癲癇的抗痙攣藥物，與其他類別的藥物不同，因此

以學名藥取代時會產生問題。

抗痙攣原廠藥與學名藥在濃度上有些微差異，癲癇患者

服用後，可能會產生毒性及／或導致癲癇發作。

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給通報醫師的回覆：

1.此案已通報全國藥品療效不等通報系統，將持續追蹤處理情形

2.基於抗癲癇藥物的吸收速率及生體可用率在不同廠牌之間可能有很大的差異，病人症狀穩定後，在院內或外院就診皆不建議任意更換廠牌。院內含有Sodium valproate成分且原廠藥與學名藥併存的品項有：

SODIUM VALPROATE (S.R)500mg/FC TAB(Dipachro S.R.,信東)

VALPROATE SOD.SOLN 200mg/ml,40ml/bot(Hecalis,聯亞)

VALPROATE SOD. 400MG/VIAL(Depavent,杏林新生)

處方時請留心！

評估此案已排除病人的服藥順從性（住院中皆由護理師給藥）

亦無藥物間交互作用之可能

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通報藥師的意見

藥品製造過程中的均質化非常重要，特別是持續釋放劑型的均質化難度更高，既然有病人可測出濃度，（而通報個案也確實服藥）因此無法排除藥物品質不均，讓病人只吃到賦形劑的可能

本院讓原廠藥與學名藥AED並存的政策，對開方醫師和病人而言都是一種困擾（甚至風險）

祈望藉由本案的意外發現，能有公正的調查介入，後續提昇國內學名藥的品質，確保國人的用藥安全

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Thank you for your report !!

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