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2. r- - 3. (.sCQtleadO pO ccF 4. Neuro anato maClnica 5. Neuro anato ma ~ " Clnica ..,.5it,EDlioN"" ..J{ic)1ilrdS:~Snell, MD, Ph~,-:!!rrQ~esor EI9~,fitodeAnatoma"".r*George ~a~hlll:~t()llUniversity School of Nf~cine:1adHealtli;,~si~n~~s, , ,,: .:,,,{i e.~< ,e Washington,. D.C. "~ ,J.6 panamericana!,DICAia:)EDITORIAl. M ". ",BUENOS AIRES -BOGOT - CARACAS- MADRID - MXICO -SO PAULO e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.com ",," 6. -lulo del original en inglsCLI:ICAL :EUROANATOMYroR MEDlCAL STUDENTS 51h edilionIi:)2001 LippincolI Williams & Wilkins. Inc. Estados Unidos.Published by arrangement wilh LippincolI Williams & Wilkins. Inc.I!:)LiNrmedVerlag S.A. - Montevideo.Uruguay"istemanervioso central 4 .~,6asJios autnomos 15 Sndrome del nio ~..,.~:~otas clnicas 16 zamarreado 23 Mdula espinal 4L>Reiicin de los segmentosLesiones ocupantes dentro del EStructura de la mdula t",:de la mdula espinal concrneo 23 espina!4 "e ::ranumeracin de las omografa computarizadaEncfalo 4 i:~::vrtebras 16 (TC) 26Rombencfalo 67i.,Ltsiones de la mdula espinal y el , Resonancia magntica (RM) 27 ; Bulbo raqudeo 6 ,:encfalo16.. Tomografa por emisin de i Protuberancia 6 -Lesio~ de la mdu!as.spina116LesionCS; de 1000n, . .> , , positrones (PET) 27 Problemas clnicos 27(~li;~lo 6 " , espnaes16~BM~eBcfalo 6 Respuestas a los problemas~ . ".0"," fato6i iLa enfermedad os~gujeros y clnicos 28 : "" interverfebrales,16 i :~~,"9 ,,;1"": ~ ,Preguntas de revisin 29 DiscOSin~6ral~herniados16.1:. Respuestas a las preguntas; ~ctura d~1encfalo 13 de revisin 31L PrlftcijJalesdivisiones del sistemaPuncinlumbar19 r Lecturas complementarias 31 iAnestesiacaudal20~Cfnmoso perifrico 13)"s :~.G,;, ,/)" .".,..:: iIf. .1;,OBJETIVOSQ, ~;,LiiC. 4~ ..~..l TULO . ",~"".>CCi,.," t6-3).Los v~trc::ulos .laterales se comunican con el y , soras o,sU~qs,(fjgt,J~LO). esta forma,el J;eaDede;su-";", -- ~f.!!;"".. perficic;:: la ,coJ;t~zade ~menta en forma considerable., kEl texto contina en pg. 13... ~" "1! ,> 21. Hueso parietal"~,{;!nll Hueso froAIaI. ,:t[ LcSbuIo parielal " "HuesoocpitaI ,". L6buIo occipilal ,1 ; ~ II " ICiS1lr.! la:eral Hueso~ LcSbuIolCIIIpOOItFIg.1.a. VIs1a ,laterattIcsI ~~ del crineo. d..~ " ",,.- .,,/,.." ",LcSbutolioncIII," Bv1boo1fidorio, ,x,, ",x ".:"CllltiUa oIfatoria Lbulo lemporal" ,- " ", ,,Infuodfbulo...", ". Nervio pticol. ", - "?- SuataDcla pelfOad anlmor",...lf.......M.7o;-;;- "" -- - ",- Quiasma6ptico.-,.,. "TubeI ciaereum--......" ".." CiatiIIa6pcica-CIICIpI)II18IDiIar -- -,M~----- -,- Nemo~Fibras tr8awnas de la pnlhlbennciaPnItubenacia::--NerviolftIdar RazdellICIYio lri8fmI8o FI6c:aIo ~ ceRbcJo.- -- ~dellICIYio~~-- N8vIo........ Oo. ,..MrwiDIIdII " ... deI,.mo"""..1-Oo.N8ftig.,...1I. =I-CiMa......1WaIid8"""NaVie~~... ............ ,...... . .. NcniD--n II r loaNII ......,.. "apiIIII deI--, .. lICCeSDIio."oecipiI8I-,..".-Fil. 1-1. VIlla inIIrIIW dII,,--, 22. 5- cntraI ., Circulllolucin post cenl!"~ .,. """LobliUo padefIII SQperior.""""Lobullo parietlil inferior ,, ," ,,,//I ,Cerebelo, ,i I I , Surco laleral, ,"I ,,,,I I ,,II II Circunvolucin lemppral inferiorCirc:tlnvoluc:i6n~raI!edi. ,,,IIIProtuberancia II Circ:tlDYOlucin temporalsuperiorBulbo raquldeoflO, 1-10. el encfalo viSto dSde su cara lateral dereCha.t-obulillo par.K:entral -circunvolucin Surcodelc:ngulo " del c:ngulo Cuerpo calloso Septumpell1Jcidum" ",/,/ , Fmix Co.l!.exinin~If!I!~~,",~~. , / ,/ ,. Tlamo"A "" j,,;"Plexo coroidtQ"Agujerointerventrieular/ Esplenio . "/San:oparietooec:ipitaiVena cerebral magna,-- Surco c:alc:arinoRostro- / ---Cavidad del cuarto ventriculo "",," / ". Comisura1IIIterior/" " / /TTTJ ,/"l,It --- ..Cerebelo/ / / I I1 I 1" UmIna len1inal Qo!asmavl"""1/II...Corteza del cCMbelo I...I: I ITuber :inemnnc I Hip6fisisCavidad delterc:er ventlculo I /j I II I1 1II 1 I"""... ... Conducto Velo meclular inferiorcentral Regin dellipot4lamo IICueqx> pineal, Cuerpo mamilar I. JI1~ Acueducto cerebral del mesenc:Cortezadel cerebeloUvula FIg. 1-12.Corte sagtal ~ travsd;;tlOflCO enceflico y el Crebeo. Corona radiadaI/. II-c-("--~l...J;", ~-to Golgitipo ( Axn llf! unicoTractosibrosis (jetratodeGolgf~)miteondri.as;4).ll1icrofilart~nts,5) encfalo y la m~fftrotbulos,6) 1isosOn1~s~7}c:enttolos y 8) lipofusci- dula espinal, ner- la, melanina, glucg~na y"lpido.s. vios perifricos y La sustancia de Nissl.,collsisteen grnulos distribui- clulas motoras de dos en la totalidad del citoplasma del cuerpo celular, ex- la mdula cepto la regin cercna al n.denominada cono.ax: espinalGolgi tipo 11 Axn corto que con Corteia crebral y ce- nic (fig. 2-11). El materialgranular tambin se extiende las dend.itassea las. goriones granulares qe las dendritas; no est pre- asemej a una es-re~losa~-- sente en el axn. trella. Las micro.grafaselectr6niCasmuestran que la sustan- cia de~issl est~ compuesta por retculo endoplasmtico. rugos~(fig. 2- 1"2)dispuesto.en forma de cisternas am- pliasaplladas unas sobre otr,as. unque muchos de 1.05Ari- " ,~AA.omas~_stroducida~ la sustanciade Nissl son porel nivel de protenas en eLgranNo.lumen ciioplasmtico tr~sferidasaNMo cis.deFparaibde Golgi, en vesCulaspresente en las neuritaslargas y en elcul1crviosas, omoen otras clulas,Cpara la produccin de energa.Las neurofibrillas, seg!!se observan con.,elmicrosco-pio ptico despus de la lincin con plata, son .numerosasy corren paralelas entre sa travs del cuerpo celular hacialas neuritas (fig. 2-13). Con el microscopioelectrnico, lasneurofibrillas pueden verse como haces de neurolamen-tos, cadauno de los cuales mide aproximadamente 10 nmde dinietro (fig. 2-145;,tos neurofilamentos forman elcomponente principal del citoesqueleto.Desde el punto devista qumico, los neurofilamentosson muy estables y per-tenecen a la familia de la citoqueratina.Los microfilamentos miden aproximadamente 3 a 5 Fig.2-13. Microfotografia de un corte de una neurona tetlido connm de dimetro y estn formados por actina. Los micro-plata,; que muestra la presencia de gran cantidad de neurofibrillasfilamentos se concentran en la periferia del citoplasma en el citoplasma del cuerpo celular y las neuritas.inmediatamente por debajo de la membranaplasmticadonde forman una red densa. Junto con losmicrotbulos,los microfilamentos desempean un papl clave en laformacin de nuevas prolongaciones celulares y en la re- na para el movimiento retrgrado. Se cree que n el mo-traccin de las antiguas.-Tambin ayudan a los microt- vimiento antergrado, las organe1asrevestidas por quine-bulos en t;l transporte axonal. sina son movilizadas hacia un extremo del tbulo y en elLos microtbulos se ven con nicrosCQpio eleqtrnBletiitMa.Bernstein. J.J., and Bernstein. E.M. Axonal regenerationand formatiol1 nocytes inte)Macrophagic AmeboidCells andgiIIItmltal aH1fof synapses proximal to the site of lesion following hemisection of thera! spinal cord: Exp Neurol 30:336. 1971. NeuronalCellBiology; ewYork: .issf9~t..pf~:NL JesseU, 1M.. KandeF,ElkSynaptiG11~ssion: GA Bidrectinaland .Berty, M. Regeneration ofAxons in the Central !!ervous System, InV. Self- Modifiable Form ofGell"CtiU Communieaton. Cel/72: t-30, 1993.Navaratnam and R.J. Harrison (OOs.), rogress in Anatomy. Vol.J. New P Kelly, RB. Storage and Release oti Neurotransmitters. Cell 72:43-53, York: Cambridge University Press, 1983"p.213.1m 82. 72 Captulo2Neurobiologa de laNeurona y la NeurqgliaKoester. J. Passive Membrane pf{)perties of the Neuron. In E.R. Kan- Nieholls. Id., Manin: :J~.. Wallaee. BG. Frnm .Veurcm/()Braill. A Ce-de/. J.H. Schwartz. and T.M. Jessell (eds.). Principies 01N,eural Scien- I/ular alld Molecular Approach to the Functioll 01the NelTolIs S."slem,ce (3rd ed.). New York: Elsevier, 1991.p 95. 3rd eJ. Sunderland, MA: Sinauer,1992.Koester, J. Voltage-Gated Ion Channels and the Generation of the ActionPerry. VIi. Mieroglia in Ihe Developing and Mature Central NervousPotentia/. In E.R. Kandel, J.H. Schwartz, and T.M. Jessell (eds.), Princi- System. In: KR Jessen, WD Richard,on (eds). Clial CeUDetlelopment:pies 01Neural Science (3rd ed.). New York: EIsevier, 1991.p 104. Basic Prillciples alld Clillical Relevallce, pp. 123.140. Oxford: Bios.Kukuljan, M., Labarca, P., Latorre, R. 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El examen de los msculos de las piernas mostr signos obvios de debilidad muscular que afectaba ambas piernas. sobre todo por debajo de las rodillas. Ambos reflejos aquilianosestaban ausentes y el reflejo pateJar derecho estaba disminuido. Presentaba dficit sensitivos para la se,nsibilidadtctil y algsica con una distribucin en bota en ambos pies y piernas y una forma leve d parlisis del nervio facial que afectaba el lado derecho de la cara. No haba ninguna evidencia neurolgica de prdida de funcin del encfalo o la mdula espinal. Se sospech que el paciente presentaba el sndrome de Guillain-Barr y se decidi internarlo para observacin. La causa de esta enfermedad se desconoce, aunque se cree que es viral e involucra al sistema inmune. Desde el punto de vista histolgico. los nervios perifricos muestran reas tocales dispersas de desmielinizacin con acumulacin de linrocitos y macrfagos. A medi-"da que se pierde la mielina, los axones quedan desnudos y 10$cuerpos de las clulas de Schwann se mantienen intactos. En la mayorra de los pacientes. la recuperacin ocurre en 2 a 4 semanas a medida que se produce la remielinizacin. LahospitaJizacin es ftecesari,a en losprimeros estadios porque la enfermedad puede extenders&.tpidamentCtY afeefr los nervios frnicos e intercostales, lo cual darra por resultado la parill8isCfe.los mOscutos rntercostalesy el diafragma. Por la misma.razn. se deben controlar COFfmUChocuidado los r.trejos tusrgenoy deglutorio. Al mdico le seria imposible enteoder esta enfEfFmedao$ifter~iIntQde laestructura de los nervios perifricos.i 84. CONTENIDODELCAPTULO:Fibras nerviosas 75Postura 108 jbras nerviosas mieJnicas 75Notas clnicas 110Formacin de la mielina 75Respuesta de las ncuronas a laFibras nerviosas 82 lesin 110Nervios perifricosLesin del cuerpo de la clulaNervios espinals y nerviosa110,, ~,:;espinales 84 Le~in, de la pr~j;gacn de laNervios craneanos 8 clula nerviosa 1,10,Ganglios sensitivos I , " (Cambios en "Gangliosautnomos 87" , , ,"; del ~~n) 1j?Plexos nerviosos perif~1ic(is ir"et,t;.c (Cap.I!)l~~,- jConduccin en los nertiospelifriec.F AII"iinJ~ :~~~,~ .~~~~e:::O~~, Tertia~l~f~~, , ,, ,,~ Di;Io~R,"Te,lgicos sensitivosi5lfas S~~fli~yfut()fes:i~Siempre son de glndulas 105} , ,g; origen neurolgico Inervl!,cin.segmentar:ia ,de la" :;J . .,.,.", proceso de degeneracin . nerviosa eS rpldi;);,-"trminos utilizados para evaluar ocurrir en los nervios de 10~)iS,!Elm~V~~~ "(nea y la actividad muscular y perifriC.lA regeneracin de los nerviosfde este caprtulogeneralmente encuentra limitada al sistema nervi~ ~Ipara las preguntasdel examen.~""V /";!FIBRAS NERVIOSAS ,;.......que posteriormente la clula de Schwann rota sobre elaxn de modo que la membrana plasmtica queda envuel- Fibra nerviosa es el nombre que se le da a un axn (o unata alrededor del axn en una espiral. La direccin de la es- dendrita) de una clula nerviosa. La estructura de los piral es horaria en algunos segmentos y antihoraria en axones y las dendritas se describe en la pgina 47. Losotros. Al principio, las envolturas son laxas. pero gradual- haces de fibras nerviosas en el sistema nervioso central mente el citoplasma. entre las capas de la membrana celu- suelen denominarse tractos nerviosos (fig. 3-1); los ha- lar desaparece y el citoplasma queda cerca de la superfi- ces de fibras nerviosas en el sistema nervioso perifrit:o cie y en la regin del ncleo. Las envolturas se toman ms se denominan nervios perifricos (fig. 3-2).- ajustadas con la maduracin de la fibra nerviosa. El espe-En las porciones central y perifrica del sistema ner-sor de la mielina depende del nmero de espirales de la vioso hay dos tipos de fibras nerviosas, las fibras miel- membrana de la clula de Schwann. Algunas fibras ner- nicas y las amielnicas. viosas estn rodeadas por slo unas pocas vueltas de lamembrana, mientras que otras tlenen hasta 50 vueltas. En Fibras nerviosas mielnicaslas micrograffas electrnicas de cortes transversales de fi-bras nerviosas mielnicas maduras se observa que la mie- Una fibra nerviosa mielnica es aquella que est rodeadalina est laminada (fig. 3-5).Cada laminilla tiene de 13 a por una vaina de mielina. La vaina de mielina no forma 18 nm de espesor. La lnea densa mayor oscura, de apro- parte de la neurona, sino que est constituida por una clu- ximadamente 2,5 nm de espesor, consiste en dos capas la de sostn (figs. 3-2 y 3-3). En el sistema nervioso cen-proteicas internas de la membrana plasmtica fusionadas tral, la clula de sostn es el oligodendrocito; en el siste-entre s. La lnea densa menor ms clara, de aproxima- ma nervioso perifrico se denomina clula de Schwann.damente 10 nm de espesor. se forma por la aproximacinLa vaina de mielina es una capa segmentada disconti-de las superficies externas de las membranas plasmticas nua interrumpida a intervalos regulares por los nodos de adyacentes y est constituida por lpidos. Las capas pro- , Ranvier (figs. 3-4 y 3-6). Cada segmento de la vaina deteicas externas fusionadas de las membranas plasmticas n1i.elinamide aproximadamente 0,5 a 1,0mm de longi- son muy finas y forman una delgada lnea intraperidica tud. En el sistema nervioso central cada oligodendrocito que se sita en el centro de la capa lipdica ms clara (figs. puede fOl1llar mantener vainas de mielina hasta para 60 y3-4 y 3-5). En el nodo de Ranvier terminan dos clulas de fibras nerviosas (axones). En el sistema nervioso perif-Schwann adyacentes y la vaina de mielina se vuelve ms rico slo,hay nna clula de Schwann para cada segmento delgada por el desvo de las laminillas (fig. 3-6). En estas de una fibra nerviosa. regiones, la membrana pl~mtica del axn, el axolema,queda expuesta./ Laslncisuras de Scbmidt-Lanterman se observanFORMACiNDELAMIElINAen cortes longitudinales de fibras nerviosas mielnicas.Representan reas donde la lnea densa mayor oscura noLas vainas de mielina comienzan a formarse antes del na,. se forma como resultado de la persistencia localizada delo cimiento y durante el primer ao de vida.,El proceso se citoplasma de la clula de Schwann (6g. 3-7). Esta per-ha estudiado con microscopio electrnico. sistencia del citoplasma comprende todas las capas de En el sistema nervioso perifrico, la fibra nerviosa o miefina y por 10 tanto hay una espiral continua de cito-el axn primero indenta el costado de una clula de Scl1- plasma desde la regin ms externa de la clula de Scb-wann (fig. 3-4). Luego, a medida que el axn se hunde wann hacia la regin del axn. Esta espiral de citoplasmams en la clula de Schwann, la membrana plasmtica ex- puede proporcionar una va para la conduccin de meta-terna de la clula de Schwann forma un mesoax6n, que bolitos desde la regin ~I,l~rficial de la clula de Sch-sostieneel axn dentro de la clula de Schwann. Se cree wann hasta el axn. 86. Ti Captulo 3 Fibras Nerviosas, Dermatomas y Actividad Musr::ular Va motora descendente, neuronaVa sensitiva ascendente(los grupos motora superior (los grupos de estas de estas fibras nerviosas se conocen fibras nerviosas se conocen como "/ como tractos ascendentes) lraCtos descendeotes)"",