The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 (ACA) is arguably the most significant health legislation enacted in generations. As remarkable a political and policy achievement as it was, what the reform will actually accomplish is largely yet to be determined. Whether it slows the growth of costs, increases accessto care, or improves the quality of care will depend on how it is implemented. Although major components of the law do not go into effect until 2014, the fate of the ACA depends on the outcome of four key events in 2012. First is the 2012 state legislative sessions. One of the defining features of the ACA is the role it assigns to the states.1 States face important decisions about highrisk pools, regulating the commercial insurance market, Medicaid eligibility, creating a health insurance exchange through which small businesses and individuals can more easily compare and purchase plans, and under guidelines released in December 2011, defining essential health benefits packages. States not meeting certain requirements by January 2013 will lose control of the exchanges to the federal government. Although some states will be able to act administratively and through executive order — as Governor Lincoln Chafee (I) of Rhode Island has done — much of what they need to do requires legislation. The 2012 session is the last chance states have to act before the January 2013 deadline. The vast majority of state legislative activity will take place between January and June. At least 40 states are scheduled to start their 2012 sessions by mid-February. Nearly 75% will have sessions lasting less than 6 months, more than a dozen will meet for less than 3 months, and four are not scheduled to meet at all. The timing of the state legislative sessions is particularly important given the timing of the second event, the Supreme Court ruling on the constitutionality of the ACA, which is expected to be issuedby the end of June. Given that only nine states have sessions running into July, waiting until the end of June to see how the Court rules would be a risky strategy for many states, which may by default cede control of key elements to the federal government. The Court’s decision will have far-reaching policy implications. It’s possible that the entire law will be struck down or that the Anti-Injunction Act will be interpreted to mean that penalties for not obtaining insurance coverage cannot be challenged until they have been collected and that therefore the courts should not rule until after the mandate becomes operational in 2014 and taxes are assessed in 2015. The most likely scenarios, however, are that the law will be upheld or that the individual mandate, the Medicaid expansion, or both will be found unconstitutional but the rest of the law will stand.2 Although much of health care reform would therefore remain in place, its policy merits would be severely weakened. For example,prohibiting insurers from excluding enrollees on the basis of preexisting conditions without a mandate that everyone obtain coverage will incentivize people to purchase insurance only when they are sick. And without an expansion of Medicaid, the reform will do significantly less than it otherwise would to reduce the number of uninsured Americans. Regardless of how the Supreme Court rules, the timing of the decision during the heat of the presidential campaign ensures that it will have serious political ramifications. It’s possible that a victory in the Court would hurt President Barack Obama’s campaign as much as a defeat would: the individual mandate is deeply unpopular with Republicans and independents,3 and the Republican nominee would probably use the Court’s decision to rally these groups. If either Mitt Romney or Newt Gingrich is the nominee, this issue may be somewhat neutralized, given those candidates’ complicated histories with the Tea Party and health insurance mandates. The third key event is the June 29 deadline for applications for the final federal grant that states can obtain to support establishment of a health insurance exchange. The process of creating exchanges has largely been driven by the requirements and timing of a series of federal grants. Hundreds of millions of dollars have been given to support implementation of the exchanges, including more than $200 million to states that are suing the federal government over the ACA. The most substantial grants will provide funding through 2014, when the exchanges are supposed to be self-sustaining. Because these grants represent states’ last chance to receive federal funding for creating an exchange, states choosing not to apply will face the unpleasant choice of either ceding control to the federal government or spending their own resources. Although the Department of Health and Human Services won’t officially evaluate exchange implementation until January 1, 2013, the importance of securing funding may make June 29 the de facto deadline. Even if their legislatures are still in session, states that are protesting the ACA by not accepting federal grants will probably have only a matter of days between the Court’s ruling and the grant deadline. Again, this means that states choosing to wait will most likely be stuck with a federal exchange. The fourth important event is election day, on November 6.4 If the ACA survives its judicial and legislative challenges, Obama’s winning a second term would allow him to ensure that implementation unfolds as scheduled. If he loses and the law is still on the books, most Republican candidates say that as President they will use waivers and executive orders to slow implementation. Republicans running for Congress will probably campaign on a promise of “repeal and replace.” However, even if Republicans retain control of the House and gain control of the Senate, it will be very difficult for them to reach the 60 Senate seats needed to repeal or replace the ACA. Implementation of

the ACA will also be affected by state-level elections. In 2012, governors are being elected in 13 states, as are nearly 6000 legislators in 44 states. Incumbent Republicans fear being beaten from the right and are in the difficult position of trying to appeal to the Tea Party in the primary without losing moderate voters in the general elections. Democrats in some states are planning to run “ghost candidates” who will back off if the moderate incumbent wins the Republican primary but will campaign heavily otherwise. Some of the most consequential races in some states may be for less highprofile offices. Heads of departments of insurance are elected in 10 states, and three of these positions are on the ballot in 2012. Commissioners in both Montana and North Carolina have played a role in the exchange-creation process and will have the unusual experience of campaigning on their role in a highly salient and politically charged national issue. Winning these races may be a backdoor way for Republicans to affect implementation in these states. In January 2013, the federal government will evaluate whether states have made sufficient progress to maintain control over creating exchanges and implementing other elements of the ACA. Ironically, many of the states most opposed to federal involvement are putting themselves in a position to cede control. The gamble that leaders in these states are taking is that the Supreme Court will strike down the entire law, that a new President will weaken the implementation administratively, or that Congress will repeal the ACA. Rather than laying the groundwork in case none of these events happen, they are being guided by the fear that implementing any aspect of the reform will legitimize the law and thus undermine their opposition. If they choose to wait, however, they will probably not have time to do enough to maintain control.

The War Isn’t Over

Health care reform advocates will and should celebrate their history making legislative success. For many, the past year has been all health care all the time. Celebration should be limited, however. Major challenges lie ahead, and hard work remains to be done. Opponents will continue, and probably intensify, their opposition. They have promised legal challenges and are likely to seek repeal of all or part of the legislation. Moreover, formidable implementation hurdles must be surmounted if health care reform is to achieve its goals. On the political front, Republicans unanimously opposed the final bill in both the House and the Senate. They have expressed outrage at the Democratic leadership’s decision to “ram through” reform using budget reconciliation to modify the Senate passed bill sufficiently to make it acceptable to the House. The outrage is baseless, but the fury is real and will poison future debate. The first political testing ground will be the November 2010 midterm elections. Republicans have pledged to make the substance of the reform and the procedures used to enact it central to these elections. The Democratic majorities in both chambers of Congress are likely to be reduced, probably by even more than is usual for an off year election. With 2010 gains under their belts, opponents will almost certainly continue and intensify attacks on the reform legislation during the 2012 presidential and congressional campaigns; they may well regain control of the Senate — 21 Democrats and 2 independents who vote with them, but only 10 Republicans, will be up for reelection — and could win the White House. The reform legislation’s implementation schedule gives these political possibilities particular salience. Although many provisions of the bill will take effect immediately or soon after enactment, implementation of the big ticket items is deferred. The individual and employer mandates, the subsidies to make insurance affordable, the Medicaid expansion, and major insurancemarket reforms will all start in 2014. And the tax on high cost insurance plans goes into effect in 2018. Given the intensity of Republicans’ opposition to the substance and manner of passage of this reform, if the GOP regains the presidency and control of Congress in 2012, implementation could be substantially delayed or the law could be significantly modified or even repealed before its major elements have been implemented. Making the legislation a success requires not only that it survive but also that it be effectively implemented. Although the bill runs to more than 2000 pages, much remains to be decided. The legislation tasks federal or state officials with writing regulations, making appointments, and giving precise meaning to many terms. Many of these actions will provoke controversy. Performing them will take staff, money, and time.

Given the current federal deficit and beleaguered state treasuries, needed staff and funding will be hard to come by. Even with adequate resources, implementing health care reform will be complex and difficult. Much of this challenge is inherent in the complicated and diverse ways in which health care is delivered and paid for in the United States. Part of the challenge arises from the likelihood that as implementation proceeds, unforeseen challenges will emerge. To get some flavor of what lies ahead, consider the following. The law provides for income-based credits payable by the federal Internal Revenue Service (IRS) to insurers on behalf of households that apply for coverage through state-managed health insurance exchanges. IRS filing units (whether individuals, couples, or families) are not always the same as the units covered by a health insurance policy. Eligibility for health insurance subsidies should be based on current income, but the IRS has income information only for past years. Mechanisms for exchanging income information between the IRS and the state insurance exchanges will need to be developed, as will ways of handling subsidies when definitions of a family unit vary and when family composition or income changes significantly between the time that taxes are filed and the time when insurance subsidies are to be delivered. Other issues arise because the legislation asks state officials, some of whom oppose the re- form, to play a large part in its implementation. The bill calls on each state to set up its own health insurance exchange and permits the exchanges to operate under widely varying rules. For example, states may establish separate exchanges for individuals and for small groups and may create a basic plan for individuals and families with incomes between 133 and 200% of the federal poverty level. Insurers need

not offer the same plans in the exchanges as they do outside them. Averting insurance company competition that is based on risk selection will require aggressive state oversight, which some states may be unwilling or unable to provide. These responsibilities will be terra incognita for many state administrators. Even when good will prevails, administrators will find implementation very difficult. However, the experience of the Commonwealth Connector, the exchange though which Massachusetts residents without employer provided insurance obtain affordable coverage, offers encouragement that these difficulties can be overcome. Furthermore, parts of the re- form are bound not to work as expected. For example, the legislation calls for extending Medicaid to everyone with an income below 133% of the federal poverty level. Medicaid rolls in some states will expand by 50% or more. It is unclear whether these states will be able to find enough providers who are willing to ac- cept the anticipated payment rates to serve this expanded population, even as the demand from better-paying patients for services is growing. If they don’t, will they raise provider payment rates, cur tail Medicaid benefits (as states are legally authorized to do), or simply let patients fail to find doctors who are willing to pro- vide them with care? To further complicate matters, some families may be able to buy insurance in several distinct ways, depending on their income, family composition, and state policy. Different family members may be eligible under Medicaid, under the Children’s Health In surance Program (CHIP), through the exchanges with subsidies, through the exchanges without subsidies, or through a yet to be created state basic health insurance plan. If employers offer plans that meet federal standards and cost households no more than stipulated fractions of the worker’s income, employees will not be eligible for insurance through exchanges, but if employment- based insurance does not meet federal standards or is too costly, employees will have the option of buying insurance through the exchanges — with or without subsidies, depending on income. Small changes in income can push some, but not all, family members from one form of coverage to another — for example, from Medicaid or CHIP to the basic plan to the exchanges. Negotiating this maze will be a challenge for many health care seekers, particularly low and moderate income families. Providing ample counseling will be essential. These and myriad other implementation difficulties will fuel continued political controversy. Passage of health care reform legislation is a cause for celebration. But supporters must not relax. They should prepare to meet the serious challenges that remain. If those challenges are not recognized and surmounted, health care reform could go the way of the Medicare Catastrophic Cover age Act of 1988. That bill, enacted with almost self congratulatory enthusiasm, provoked vociferous resistance from some observers and was repealed 16 months later. If supporters of the current reform meet the remaining chal lenges, its course could instead resemble that of the Medicare drug bill, which was widely regarded as a case study in efficient and effective implementation.

Far from having ended, the war to make health care reform an enduring success has just begun. Winning that war will require administrative determination and imagination and as much political resolve as was needed to pass the legislation.

TRANSLATE

nasib reformasi perawatan kesehatan

Perlindungan pasien dan undang undang perawatan terjangkau, ini bisa di katakan undang" yang paling signifikan di berlakukan pada generasi. sebagai politik dan kebijakan luar biasa prestasi seperti itu, reformasi apa yang akan benar" mencapai sebagian besar yang belum ditentukan, Apakah itu memperlambat pertumbuhan biaya, meningkatkan akses ke perawatan, atau meningkatkan kualitas perawatan akan tergantung pada bagaimana ini diterapkan. Meskipun komponen utama dari hukum tidak berlaku sampai dengan tahun 2014, nasib ACA tergantung pada hasil empat peristiwa penting pada tahun 2012. Pertama adalah sesi legislatif negara 2012. Salah satu fitur mendefinisikan ACA adalah peran yang memberikan ke negara-negara. 1 Negara menghadapi keputusan penting tentang kolam berisiko tinggi, mengatur pasar asuransi komersial, kelayakan Medicaid, menciptakan pertukaran asuransi kesehatan dimana melalui usaha kecil dan individu dapat lebih mudah membandingkan dan membeli rencana, Dan di bawah panduan yang dirilis pada Desember 2011, mendefinisikan pentingnya manfaat paket kesehatan. Serikat tidak memenuhi persyaratan tertentu dengan Januari 2013 akan kehilangan kontrol dari bursa kepada pemerintah federal. Meskipun beberapa negara akan dapat bertindak secara administratif dan melalui perintah eksekutif - sebagai Gubernur Lincoln Chafee (I) dari Rhode Island telah melakukan - banyak dari apa yang harus mereka lakukan membutuhkan undang-undang. Tahun 2012 sesi adalah kesempatan terakhir negara harus bertindak sebelum batas waktu Januari 2013. Sebagian besar aktivitas legislatif negara akan berlangsung antara Januari dan Juni, Setidaknya 40 negara dijadwalkan untuk memulai 2012 sesi mereka pada pertengahan Februari. Hampir 75% akan memiliki sesi yang berlangsung kurang dari 6 bulan, lebih dari selusin akan bertemu kurang dari 3 bulan, dan empat tidak dijadwalkan bertemu sama sekali. Waktu sesi legislatif negara sangat penting mengingat waktu acara kedua, putusan Mahkamah Agung pada konstitusionalitas ACA, yang diharapkan akan diterbitkan

pada akhir Juni. Mengingat bahwa hanya sembilan negara memiliki sesi berlari ke Juli, menunggu sampai akhir Juni untuk melihat bagaimana aturan pengadilan akan menjadi strategi berisiko bagi banyak negara, yang mungkin oleh kontrol Gede default elemen kunci untuk pemerintah federal. Keputusan Pengadilan akan memiliki implikasi kebijakan jauh. Ada kemungkinan bahwa seluruh hukum akan memukul atau bahwa UU Anti-Putusan akan diartikan bahwa hukuman untuk tidak mendapatkan asuransi tidak dapat ditantang sampai mereka telah dikumpulkan dan oleh karena itu pengadilan harus tidak mengesampingkan sampai setelah mandat menjadi operasional pada tahun 2014 dan pajak dinilai pada tahun 2015 yang paling mungkin skenario, bagaimanapun, adalah bahwa hukum akan ditegakkan atau bahwa mandat individu, perluasan Medicaid, atau keduanya akan ditemukan inkonstitusional tapi sisa hukum akan stand.2 meskipun banyak dari reformasi perawatan kesehatan karena itu akan tetap di tempat, manfaat kebijakan akan sangat lemah. Sebagai contoh,

melarang asuransi dari peserta yang tidak termasuk atas dasar kondisi yang sudah ada sebelumnya tanpa mandat bahwa setiap orang mendapatkan cakupan akan mendorong orang untuk membeli asuransi hanya ketika mereka sakit. Dan tanpa perluasan Medicaid, reformasi akan melakukan secara signifikan kurang dari itu akan sebaliknya untuk mengurangi jumlah diasuransikan Amerika. Terlepas dari bagaimana Mahkamah Agung aturan, waktu keputusan selama panas kampanye presiden memastikan bahwa itu akan memiliki konsekuensi politik yang serius. Ada kemungkinan bahwa kemenangan di pengadilan akan menyakiti kampanye Presiden Barack Obama sebanyak kekalahan akan: mandat individu sangat tidak populer dengan Partai Republik dan independen, 3 dan calon Partai Republik mungkin akan menggunakan putusan Mahkamah rally kelompok-kelompok ini. Jika salah Mitt Romney atau Newt Gingrich adalah calon, masalah ini mungkin agak dinetralkan, mengingat sejarah rumit para kandidat 'dengan Partai Teh dan mandat asuransi kesehatan. Acara utama ketiga adalah batas waktu 29 Juni untuk aplikasi untuk hibah federal akhir yang negara dapat memperoleh untuk mendukung pembentukan pertukaran asuransi kesehatan. Proses menciptakan pertukaran sebagian besar didorong oleh persyaratan dan waktu dari serangkaian hibah federal. Ratusan juta dolar telah diberikan untuk mendukung pelaksanaan bursa, termasuk lebih dari $ 200 juta kepada negara-negara yang menggugat

pemerintah federal atas ACA. Dana hibah yang paling substansial akan menyediakan dana sampai dengan 2014, ketika bursa seharusnya mandiri. Karena hibah ini merupakan kesempatan terakhir negara 'untuk menerima dana federal untuk menciptakan pertukaran, negara memilih untuk tidak menerapkan akan menghadapi pilihan yang tidak menyenangkan baik menyerahkan kontrol kepada pemerintah federal atau menghabiskan sumber daya mereka sendiri. Meskipun Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan tidak akan secara resmi mengevaluasi pelaksanaan pertukaran sampai 1 Januari 2013, pentingnya mengamankan pendanaan dapat membuat 29 Juni de facto batas waktu. Bahkan jika legislatif mereka masih dalam sesi, negara yang memprotes ACA dengan tidak menerima hibah federal mungkin akan memiliki hanya hitungan hari antara Mahkamah berkuasa dan batas waktu hibah. Sekali lagi, ini berarti bahwa negara-negara yang memilih untuk menunggu kemungkinan besar akan terjebak dengan pertukaran federal. Kejadian penting keempat adalah hari pemilihan, pada November 6.4 Jika ACA bertahan tantangan peradilan dan legislatif, Obama memenangkan masa jabatan kedua akan memungkinkan dia untuk memastikan implementasi yang terbentang sesuai jadwal. Jika dia kalah dan hukum masih pada buku, sebagian besar kandidat Partai Republik mengatakan bahwa sebagai Presiden mereka akan menggunakan keringanan dan perintah eksekutif untuk memperlambat implementasi. Partai Republik berjalan untuk Kongres mungkin akan kampanye pada janji "pencabutan dan mengganti." Namun, bahkan jika Partai Republik mempertahankan kontrol DPR dan menguasai Senat, maka akan sangat sulit bagi mereka untuk mencapai 60 kursi Senat yang diperlukan untuk pencabutan atau mengganti ACA. Pelaksanaan ACA juga akan dipengaruhi oleh pemilihan tingkat negara. Pada tahun 2012, gubernur terpilih di 13 negara, seperti hampir 6000 legislator di 44 negara. Incumbent Partai Republik takut dipukuli dari kanan dan berada dalam posisi yang sulit mencoba untuk menarik Tea Party di primer tanpa kehilangan pemilih moderat dalam pemilihan umum. Demokrat di beberapa negara berencana untuk menjalankan "calon hantu" yang akan mundur jika incumbent moderat memenangkan Partai Republik tetapi akan berkampanye berat sebaliknya. Beberapa ras yang paling menentukan di beberapa negara mungkin kurang kantor highprofile. Kepala departemen asuransi terpilih di 10 negara, dan tiga posisi ini pada pemungutan suara pada tahun 2012 Komisaris di kedua Montana dan North Carolina telah memainkan peran dalam proses pertukaran-penciptaan dan akan memiliki pengalaman yang tidak biasa dari kampanye pada mereka peran dalam isu nasional yang sangat menonjol dan bermuatan politis. Memenangkan balapan ini mungkin merupakan cara backdoor bagi Partai Republik untuk mempengaruhi pelaksanaan di negara-negara tersebut. Pada bulan Januari 2013, pemerintah federal akan mengevaluasi apakah negara telah membuat kemajuan yang cukup untuk mempertahankan kontrol atas menciptakan pertukaran dan menerapkan unsur-unsur lain dari ACA. Ironisnya, banyak negara yang paling menentang keterlibatan federal menempatkan diri dalam posisi untuk menyerahkan kontrol. Pertaruhan bahwa para pemimpin di negara-negara yang mengambil adalah bahwa Mahkamah Agung akan menjatuhkan seluruh hukum, bahwa presiden baru akan melemahkan pelaksanaan administratif, atau bahwa Kongres akan mencabut ACA. Daripada meletakkan dasar dalam kasus tidak ada peristiwa ini terjadi, mereka sedang dipandu oleh rasa takut bahwa melaksanakan setiap aspek reformasi akan melegitimasi hukum dan dengan demikian melemahkan oposisi mereka. Jika mereka memilih untuk menunggu, namun, mereka mungkin tidak akan punya waktu untuk melakukan cukup untuk mempertahankan kontrol.

Perang belum berakhir

Para pendukung undang-undang reformasi perawatan kesehatan harus tidak rileks. Jika tantangan serius yang tetap tidak diatasi, reformasi perawatan kesehatan bisa pergi jalan dari Medicare Bencana Cakupan tindakan 1988, yang, berlaku dengan antusiasme hampir diri ucapan selamat, memicu perlawanan gencar dan dicabut 16 bulan kemudian.

Pendukung reformasi perawatan kesehatan akan dan harus merayakan sejarah mereka membuat keberhasilan legislatif. Bagi banyak orang, tahun lalu telah semua perawatan kesehatan sepanjang waktu. Celebration harus dibatasi, namun. Tantangan utama terbentang di depan, dan kerja keras masih harus dilakukan. Lawan akan terus berlanjut, dan mungkin mengintensifkan, oposisi mereka. Mereka telah berjanji tantangan hukum dan cenderung untuk mencari pencabutan seluruh atau sebagian dari undang-undang. Selain itu, rintangan implementasi tangguh harus diatasi jika reformasi perawatan kesehatan adalah untuk mencapai tujuannya. Di front politik, Partai Republik dengan suara bulat menentang tagihan akhir baik di DPR dan Senat. Mereka telah menyatakan kemarahan atas keputusan pimpinan Demokrat untuk "ram melalui" reformasi menggunakan rekonsiliasi anggaran untuk memodifikasi Senat melewati tagihan cukup untuk membuatnya diterima DPR. Kemarahan adalah tidak berdasar, tetapi kemarahan itu nyata dan akan meracuni perdebatan di masa depan. Pertama politik pengujian tanah akan menjadi November 2010 pemilu paruh waktu. Partai Republik telah berjanji untuk membuat substansi reformasi dan prosedur yang digunakan untuk memberlakukan pusat untuk pemilihan ini. Mayoritas Demokrat di kedua kamar Kongres kemungkinan akan berkurang, mungkin dengan bahkan lebih dari biasanya untuk pemilihan tahun off. Dengan 2.010 Keuntungan bawah ikat pinggang mereka, lawan akan hampir pasti melanjutkan dan mengintensifkan serangan terhadap undang-undang reformasi selama 2012 kampanye presiden dan kongres; mereka mungkin mendapatkan kembali kontrol dari Senat - 21 Demokrat dan 2 independen yang memilih dengan mereka, tetapi hanya 10 Republik, akan sampai untuk pemilihan kembali - dan bisa memenangkan Gedung Putih. Jadwal pelaksanaan Undang-undang reformasi ini memberikan kemungkinan-kemungkinan politik arti-penting tertentu. Meskipun banyak ketentuan RUU ini akan segera berlaku atau segera setelah berlakunya, pelaksanaan barang tiket besar ditangguhkan. Individu dan majikan mandat, subsidi untuk membuat asuransi terjangkau, perluasan Medicaid, dan reformasi insurancemarket besar semua akan dimulai pada tahun 2014 dan pajak atas rencana asuransi biaya tinggi mulai berlaku tahun 2018 Mengingat intensitas oposisi Partai Republik 'untuk substansi dan cara berjalannya reformasi ini, jika GOP mendapatkan kembali jabatan presiden dan kontrol Kongres pada tahun 2012, implementasi dapat tertunda cukup lama atau hukum dapat diubah secara signifikan atau bahkan dicabut sebelum elemen utama telah dilaksanakan. Membuat undang-undang sukses tidak hanya membutuhkan itu bertahan hidup tetapi juga bahwa itu dilaksanakan secara efektif. Meskipun tagihan berjalan untuk lebih dari 2.000 halaman, masih banyak yang harus diputuskan. Tugas legislasi federal atau pejabat negara dengan peraturan menulis, membuat janji, dan memberikan makna yang tepat untuk banyak istilah. Banyak tindakan ini akan memancing kontroversi. Pertunjukan mereka akan mengambil staf, uang, dan waktu.

Mengingat defisit saat federal dan perbendaharaan negara terkepung, diperlukan staf dan pendanaan akan sulit didapat. Bahkan dengan sumber daya yang memadai, melaksanakan reformasi perawatan kesehatan akan menjadi kompleks dan sulit. Banyak tantangan ini melekat dalam cara yang rumit dan beragam di mana perawatan kesehatan diberikan dan dibayar di Amerika Serikat. Bagian dari tantangan muncul dari kemungkinan bahwa sebagai hasil implementasi, tantangan yang tak terduga akan muncul. Untuk mendapatkan beberapa rasa dari apa yang ada di depan, perhatikan hal berikut ini. Undang-undang menetapkan kredit based income-terhutang oleh federal Internal Revenue Service (IRS) kepada perusahaan asuransi atas nama rumah tangga yang berlaku untuk cakupan melalui pertukaran asuransi kesehatan negara dikelola. Unit IRS pengajuan (apakah individu, pasangan, atau keluarga) tidak selalu sama dengan unit tertutup oleh polis asuransi kesehatan. Persyaratan untuk subsidi asuransi kesehatan harus didasarkan pada pendapatan saat ini, tapi IRS memiliki informasi pendapatan hanya untuk tahun terakhir. Mekanisme untuk bertukar informasi pendapatan antara IRS dan bursa asuransi negara perlu dikembangkan, seperti yang akan

cara penanganan subsidi ketika definisi dari unit keluarga bervariasi dan ketika komposisi keluarga atau perubahan pendapatan signifikan antara waktu bahwa pajak yang diajukan dan waktu ketika subsidi asuransi harus disampaikan. Isu-isu lain muncul karena undang-undang meminta pejabat negara, beberapa di antaranya menentang bentuk ulang, memainkan peran besar dalam pelaksanaannya. RUU tersebut meminta setiap negara untuk mengatur pertukaran asuransi kesehatan sendiri dan memungkinkan pertukaran untuk beroperasi di bawah aturan yang bermacam-macam. Misalnya, negara dapat membentuk pertukaran terpisah untuk individu dan kelompok kecil dan dapat membuat rencana dasar bagi individu dan keluarga dengan pendapatan antara 133 dan 200% dari tingkat kemiskinan federal. Penanggung perlu

tidak menawarkan rencana yang sama di bursa seperti yang mereka lakukan di luar mereka. Mencegah persaingan perusahaan asuransi yang didasarkan pada seleksi risiko akan membutuhkan pengawasan negara agresif, yang beberapa negara mungkin tidak bersedia atau tidak mampu menyediakan. Tanggung jawab ini akan incognita terra bagi banyak penyelenggara negara. Bahkan ketika niat baik berlaku, administrator akan menemukan implementasi yang sangat sulit. Namun, pengalaman dari Connector Commonwealth, pertukaran meskipun yang warga Massachusetts tanpa asuransi yang disediakan majikan memperoleh cakupan terjangkau, menawarkan dorongan bahwa kesulitan-kesulitan ini dapat diatasi. Selain itu, bagian dari bentuk ulang terikat untuk tidak bekerja seperti yang diharapkan. Misalnya, undang-undang panggilan untuk memperluas Medicaid untuk semua orang dengan pendapatan di bawah 133% dari tingkat kemiskinan federal. Medicaid gulungan di beberapa negara akan tumbuh sebesar 50% atau lebih. Tidak jelas apakah negara-negara ini akan dapat menemukan penyedia yang cukup yang bersedia untuk mengakomodasi kecuali bahwa tingkat pembayaran diantisipasi untuk melayani populasi diperluas ini, bahkan ketika permintaan dari pasien yang lebih baik-membayar untuk layanan tumbuh. Jika tidak, mereka akan menaikkan suku pembayaran provider, skr ekor Medicaid manfaat (sebagai negara berwenang secara hukum untuk melakukan), atau hanya membiarkan pasien gagal untuk menemukan dokter yang bersedia untuk pro vide mereka dengan hati-hati? Untuk lebih rumit, beberapa keluarga mungkin dapat membeli asuransi dalam beberapa cara yang berbeda, tergantung pada pendapatan mereka, komposisi keluarga, dan kebijakan negara. Anggota keluarga yang berbeda mungkin memenuhi persyaratan di bawah Medicaid, di bawah Kesehatan Anak Dalam Program surance (CHIP), melalui pertukaran dengan subsidi, melalui bursa tanpa subsidi, atau melalui rencana asuransi kesehatan dasar belum dibuat negara. Jika perusahaan menawarkan rencana yang memenuhi standar federal dan rumah tangga biaya tidak lebih dari fraksi ditetapkan pendapatan pekerja, karyawan tidak akan memenuhi syarat untuk asuransi melalui pertukaran, tetapi jika lapangan kerja asuransi berbasis tidak memenuhi standar federal atau terlalu mahal, karyawan akan memiliki pilihan untuk membeli asuransi melalui pertukaran - dengan atau tanpa subsidi, tergantung pada pendapatan. Perubahan kecil dalam pendapatan dapat mendorong beberapa, tapi tidak semua, anggota keluarga dari salah satu bentuk cakupan yang lain - misalnya, dari Medicaid atau CHIP dengan rencana dasar bursa. Negosiasi labirin ini akan menjadi tantangan bagi banyak pencari kesehatan, terutama keluarga berpenghasilan rendah dan moderat. Memberikan konseling yang cukup akan sangat penting. Kesulitan pelaksanaan lainnya ini dan segudang akan bahan bakar terus kontroversi politik. Pengesahan undang-undang reformasi perawatan kesehatan adalah untuk dirayakan. Tapi pendukung tidak boleh bersantai. Mereka harus mempersiapkan diri untuk memenuhi tantangan serius yang tetap. Jika tantangan tersebut tidak diakui dan diatasi, reformasi perawatan kesehatan bisa pergi jalan usia Act Medicare Bencana Cover of 1988 RUU itu, diberlakukan dengan hampir diri antusiasme ucapan selamat, memprovokasi perlawanan gencar dari beberapa pengamat dan dicabut 16 bulan kemudian. Jika pendukung reformasi saat ini memenuhi tantangan-chal tersisa, tentu saja yang malah bisa menyerupai tagihan obat Medicare, yang secara luas dianggap sebagai studi kasus dalam implementasi yang efisien dan efektif.

Jauh dari setelah berakhir, perang untuk membuat reformasi perawatan kesehatan sukses abadi baru saja dimulai. Memenangkan perang yang akan memerlukan tekad administrasi dan imajinasi dan sebanyak menyelesaikan politik seperti yang diperlukan untuk lulus undang-undang.