Early onset neonatal sepsis: diagnostic dilemmas and practical managementA R Bedford Russell, R Kumar

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015 Jul 100(4):F350-4Apresentação: Wrssula Britto

Yasmin Faro Coordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.brBrasília, 28 de novembro de 2015

UTI Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF

Sepse neonatal precoce: dilemas diagnósticos e manejo prático

Brasília, 28 de novembro de 2015 “após a “black fraude”!

Introdução:• Infecção neonatal de início precoce, comprovada por cultura, é confirmada em <1% das internações

em Unidades Neonatais. 1

• Porém participa de até 16% 2 de toda a mortalidade neonatal e contribui para uma morbidade significativa.

• Infecções com cultura-negativas ocorrem com muita frequência.

• O medo da infecção faz com que a maioria dos recém-nascidos receba antibióticos desnecessariamente. 3

• Os riscos estão além do fato de que a terapia antibiótica impulsiona a resistência aos antibióticos. Os antibióticos também atrapalham a formação da flora intestinal do recém-nascido, e perturbam o desenvolvimento normal do sistema imunológico. 4

• Neonatologistas são limitados pela disponibilidade de ferramentas insuficientes de diagnóstico microbiológico o que permitiria uma prescrição mais criteriosa de antibióticos.

Introdução:• Em reconhecimento ao número de dilemas quanto ao diagnóstico e

tratamento da infecção neonatal de início precoce, o Instituto Nacional do Reino Unido para a Saúde e Cuidados de Excelência (UK National Institute for Health and Care Excellence - NICE) encarregou um grupo de desenvolvimento de diretriz clínica (CGDG), de reverem sistematicamente todas as evidências disponíveis e desenvolver uma diretriz que prioriza o tratamento de recém-nascidos doentes e do uso de forma mais seletiva de antibióticos. 5

• Evidências publicadas recentemente reforçou as recomendações originais da NICE CGDG. 6

Definição, incidência e causas de Sepse de inicio precoce em neonatos.

• Sepse neonatal precoce (SNP) é definida variavelmente como a infecção que ocorre dentro de 48h1-72h2 do nascimento.

• A incidência é de cerca de 0,901(Reino Unido) para 0,982 (EUA) por 1000 nacidos-vivos, e 0,9% de todas as admissões neonatais.1

• Em todos os estudos, o risco de sepse aumenta com a diminuição da idade gestacional e peso ao nascimento7

– Mais elevada em bebes <1000g1

Definição, incidência e causas de Sepse de inicio precoce em neonatos.

• Estreptococo do grupo B (EGB) e Escherichia coli são os organismos causadores mais comuns de SNP, exceto os estafilococos coagulase-negativos (ECoN).

• ECoN são contaminantes da pele frequentes respondendo por 20%1 (Reino Unido) para 24%2 (EUA) de culturas positivas.

• SNP secundárias à EGB é definida como a infecção em <7 dias7 e pode se apresentar como uma doença septicêmica fulminante, muitas vezes complicada por pneumonia.

Definição, incidência e causas de Sepse de inicio precoce em neonatos.

• Alguns centros consideram todas as SNP ECoN isolados de infecções verdadeiras; outros consideram todas como sendo contaminantes.

• Rigorosa técnica de hemocultura é fundamental.

• Devido à grande variação de interpretação, muitos estudos excluem os casos no qual uma única cultura é positiva para ECoN2, ou apenas incluem tais casos, quando considerado clinicamente relevante.1

• EBG é responsável por 43%2 (EUA) -58%1 (Reino Unido) e E coli por 18%1 (Reino Unido) para 29%2 (EUA) de SNP bacterianas, respectivamente.

Definição, incidência e causas de Sepse de inicio precoce em neonatos.

• Listeria e Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus sensível à meticilina) são raramente isolados.

• Em um estudo americano2, 73% das crianças com EGB isolados eram a termo e 81% com E. coli eram prematuros.

• No Reino Unido, enquanto o número absoluto de bebês nascidos a termo com SNP por EGB é maior do que bebês prematuros, parto prematuro espontâneo só representa um fator de risco para a infecção com a incidência de SNP por EGB em bebês <1500 g sendo 4/1000 contra 0,38 / 1000 para bebês a termo.

• A incidência de SNP secundárias ao EGB não reduziu no Reino Unido como nos EUA2 e na Austrália1 8 (rastreio pré-natal para EGB de 35- 37 semanas, e profilaxia antibiótica intraparto (PAI) oferecida a mulheres que são EGB-colonizadas, no início do trabalho de parto).

• No Reino Unido, o Comitê Nacional de Triagem (UKNSC) controversamente não recomendou um programa de triagem universal materna EGB. Isto está atualmente sob revisão.

• A diretriz do Royal College de Obstetrícia Green Top9 recomenda uma estratégia de prevenção de fatores de risco para prevenir EGB.

• ANTIBIOTICOTERAPIA INTRAPARTO (PAI) é recomendada:

– se a mulher for colonizadas por EGB quando incidentalmente testada

– bebê anterior com doença EGB invasiva,

– parte da terapia com antibióticos de amplo espectro

– se febril durante o trabalho de parto, ou tem evidências de corioamnionite

INDICADORES CLÍNICOS E FATORES DE RISCO PARA SNP

• Fatores de risco pré-natais para a infecção por EGB podem ser identificados em até 60% dos casos: parto prematuro (<37 semanas), a ruptura prolongada de membranas (RPM ≥18 h) ou colonização genital conhecida de EGB durante a gravidez.7

• EGB pode atravessar membranas intactas, e a ausência de RPM não descarta o risco de infecção: 44% dos bebês com culturas comprovando SNP por EGB tinham membranas rotas por >18h, 56% com SNP por EGB não apresentavam RPM.

• Estudos sucessivos demonstraram que uma abordagem baseada no fator de risco para prevenção do EGB é limitada, com freqüentes oportunidades perdidas para a prevenção da sepse por EGB quando os fatores de risco estão presentes.10 11

INDICADORES CLÍNICOS E FATORES DE RISCO PARA SNP

• Os fatores de risco contribuem para um diagnóstico clínico, mas não são forte o suficiente para se fechar um diagnóstico de SNP.

• NICE CGDG notou a falta de evidência de qualidade para orientar o manejo da sepse neonatal de início precoce.

• Na produção de um guia para boas práticas, o NICE CGDG chegou a um consenso quanto aos fatores de risco e indicadores clínicos de SNP5 dando o nome de 'bandeiras vermelhas' para indicadores que deve levar a um alto nível de preocupação (Quadro 1).

Quadro 1

INDICADORES CLÍNICOS E FATORES DE RISCO PARA SNP

• Qualquer bebê com um indicador de "bandeira vermelha” ou fator de risco, ou dois ou mais indicadores "bandeira não-vermelha” (Quadro 2) deve ser prontamente avaliada para infecção e tratado com os antibióticos sem demora.

• Anestesia peridural pode ser um fator de risco para a febre neonatal de início precoce, mas não está associada a maior incidência de SNP.

• Sugere-se que não é necessário investigar filhos febris de mães que tiveram epidurais, a menos que a febre persista ou se o bebê tem outros sinais ou fatores de risco para SNP.6

Quadro 2

• A oximetria de pulso vem se consolidando como uma ferramenta para a triagem de algumas doenças, sendo uma delas a SNP.13

• De 208 bebês que tiveram alterações na oximetria de pulso inicial:

– 55 apresentavam pneumonia (com características radiológicas e elevação da proteína C-reativa / PCR),

– 2 possuíam sepse cultura positiva para EGB

– 28 apresentavam elevação da PCR com sinais clínicos sugestivos de sepse porem cultura-negativa.

• A oximetria de pulso está atualmente sendo considerada pela UKNSC como teste de triagem adjuvante.

DIAGNÓSTICO DE SNP• O diagnóstico precoce da SNP é um desafio, porque as

características clínicas são inespecíficas e difíceis de diferenciar das de etiologias não infecciosas.

• O repertório de testes laboratoriais é limitada e nem sempre confiável.14

• Mais de 95% dos bebês tratados com antibióticos não apresentam nenhuma infecção.3

Culturas Microbianas:

• O "padrão ouro" para o diagnóstico da infecção é, historicamente, uma cultura positiva de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR)

• Culturas microbianas tem baixa sensibilidade e especificidade

• Uma cultura falso positiva de ECoN é comum1, tornando o diagnóstico com o exame “padrão ouro” para SNP um desafio.17

Culturas Microbianas:• Para evitar culturas falso-positivos, o sangue para a cultura deve

ser colhido a partir de um vaso sanguíneo recém-perfurado usando uma técnica asséptica rigorosa.

• As culturas positivas a partir de locais como o umbigo, virilha, orelha, nariz, garganta, faringe, reto e aspirado gástrico são informativos sobre a colonização, mas possuem um valor limitado para diagnóstico.5

• Colonização de bebês sem sinais clínicos de infecção não justifica o tratamento antibiótico.

• O mesmo se aplica a um esfregaço vaginal materno positivo para EGB, o que indica colonização, mas não necessariamente infecção invasiva.5

• Um teste diagnóstico ideal seria rápido, sensível, específico sem ser afetado pela antibioticoterapia materna.

• Uma técnica diagnóstica confiável poderia informar melhor sobre a gestão de antibióticos no recém-nascido, e resultados negativos permitiriam aos médicos maior confiança na prescrição de antibióticos por períodos mais curtos ou não prescrever nenhum antibiótico.

Ensaios Moleculares:• Avanços em microbiologia molecular proporcionaram novos ensaios moleculares baseados em PCR,

que amplifica regiões alvo no genoma microbiano, e ajuda a detectar proteínas bacterianas específicas em fluidos corporais e esfregaços.

• As vantagens incluem a velocidade com que os resultados se tornam disponíveis, e a capacidade de adaptar a terapia antimicrobiana para esses resultados.

• Uma recente revisão sistemática18 avaliou se os ensaios moleculares têm suficiente sensibilidade (> 0,98) e especificidade (> 0,95) para substituir culturas microbianas no diagnóstico da sepse neonatal.

• Apesar de PCR em tempo real e do amplo alcance do métodos de amplificação da PCR convencional , teve maior sensibilidade (0,9; IC 95% 0,78-0,95) e especificidade (0,96; IC 95% 0,94-0,97), do que outros ensaios, ensaios moleculares ainda não têm suficiente sensibilidade para substituir culturas microbianas no diagnóstico da sepse neonatal mas podem exercer bem o papel de testes complementares.

Punção Lombar:

• Uma punção lombar (PL) deve ser realizada antes de se iniciar os antibióticos se existe uma forte suspeita clínica de infecção, ou sinais e sintomas clínicos sugestivos de meningite.5

• A terapia com antibióticos não deverá ser retardada, a fim de realizar uma PL.

• Em uma revisão retrospectiva de casos de bebês que desenvolveram a meningite nas primeiras 72 h de vida, critérios seletivos para a realização de um PL teriam atrasado ou impedido o diagnóstico de meningite em até 37% dos avaliados. 20

• Culturas LCR positivos, apesar de hemoculturas negativas, também foram relatados para recém-nascidos de muito baixo peso, sem manifestações clínicas neurológicas específicas que foram rastreados por suspeita de sepse tardia.

• Esses achados corroboram para a indicação de PL como parte de um rastreio tardio de sepse.20

Interpretação do LCR• Interpretação dos parâmetros do LCR neonatal é difícil, se a contagem de

leucócitos sanguíneos é marginalmente elevada ou se a punção for traumática.

• Um limite superior de leucócitos> 21 / mm3 no LCR dá 79% de sensibilidade e 81% de especificidade para o diagnóstico de meningite.20

• A contagem de leucócitos e os níveis de proteína no LCR são mais elevados e declinam mais lentamente com a idade pós-natal em recém-nascidos prematuros em comparação com os RN a termo. 23

• As várias fórmulas e índices aplicados para a correção de leucócitos e proteínas nos LCR traumáticos não são confiáveis.

• O ajuste meramente resulta em uma perda de sensibilidade, com ganho marginal em especificidade, e tende a "sobre-corrigir 'o resulta.24

• Nos casos clínicos suspeitos, repetir a punção lombar após 24 -48 h.

O PAPEL DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

• Pneumonia é uma apresentação comum de SNP7, e pode ser deixada passar se uma radiografia de tórax não é executada.

• A pneumonia por EGB imita Síndrome do desconforto respiratório (SDR)25, e deve ser considerada se um bebê com características radiográficas de SDR, apresenta-se desproporcionalmente doente.

• As orientações da NICE5 não falam sobre o papel da radiografia de tórax como parte do rastreio para SNP.

• Porem é notável o valor significativo de uma radiografia de tórax para o diagnóstico de pneumonia.26

Índices de Leucócitos e Proteína C-reativa:

• Concentrações de PCR pode ser normal nas fases iniciais da infecção3, e os valores estão sujeitos a variação fisiológica durante os primeiros dias de vida, que limitam a utilização de valores únicos.

• Após a estimulação antigênica, leva pelo menos 12 h para o nível de PCR elevar-se.27

• Com medições seriadas nas primeiras 24- 48 h dos sintomas há um aumenta da sensibilidade do teste.28

Índices de Leucócitos e Proteína C-reativa:

• Estudos incluindo duas revisões sistemáticas das razões de probabilidade para os índices de leucócitos e de PCR no diagnóstico de sepse concluíram que há muita heterogeneidade dentro dos estudos e que nenhum teste ou a combinação dos testes é ideal. 29 30

• A leucopenia e a neutropenia, bem como um desvio à esquerda são, sem dúvida associados com o aumento da probabilidade de infecção (ORs 5,38, 6,84 e 7,90, respectivamente). No entanto, a sensibilidade do teste para a detecção de sepse são baixos.31

• Evidências recentes, não recomendam o hemograma completo, para o diagnóstico de SNP6 DEVIDO A BAIXA SENSIBILIDADE (Quadro 2).

Procalcitonina sérica: • Procalcitonina (PCT) eleva-se dentro de 3-6 h após a infecção.

• Tem sido sugerido que concentrações elevadas no soro de PCT são mais sensível e específicas na diferenciação entre a infecção e inflamação do que a PCR e pode talvez conseguir diferenciar entre infecção bacteriana e viral.

• Em uma metanálise de 16 estudos (1959 neonatos), a sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de infecção foram de 81% e 79%, respectivamente.33

• Limitações da prova incluíram um alto nível de heterogeneidade estatística entre os estudos analisados.

• O NICE EUAG concluiu que o valor da PCT no diagnóstico da infecção requer pesquisas adicionais, e concentrações de PCT não podem ser recomendadas dentro da diretriz atual (Quadro 3).

(Quadro 3)

Perfis de Citocinas e Moléculas de Adesão de Neutrófilos / Monócitos

• Várias citocinas, por exemplo, interleucinas 6, 8 e 10, e fator de necrose tumoral-α, e moléculas de adesão de leucócitos, por exemplo, CD64, CD11b, têm sido estudadas para o diagnóstico da sepse neonatal.

• Porem falta sensibilidade e especificidade suficientes para serem recomendados como ferramentas de diagnóstico para SNP.14

Terapia Antimicrobiana• A antibioticoterapia favorece a resistência aos antibióticos e também altera

os tipos de flora microbiana, especialmente no intestino, conduzindo a distorção do desenvolvimento imunitário.

• SNP por E. coli, mantiveram-se estáveis nos EUA, mas cerca de 82% de E. coli isolados são resistentes à amoxicilina ou gentamicina em prematuros.2

• Como a flora intestinal conduz o sistema imunológico nascente, a exposição aos antibióticos periparto é cada vez mais reconhecida como causadora de

alterações no sistema imunológico, resultando em um aumento da incidência de atopia e asma na infância.4

Terapia Antimicrobiana• A antibioticoterapia deve ser interrompido após 36 horas se:

» As culturas são negativas,

» Se duas dosagens de PCR são negativas 5

» Se não há mais sinais de infecção.

• Quando há suspeita de que o progresso clínico está abaixo do esperado, deve-se mudar empiricamente os antibióticos para incluir um espectro mais amplo de patógenos.

• Uma análise de regressão múltipla revelou que o insucesso do tratamento empírico de SPN poderia ser previsto após 24h, usando as

seguintes variáveis: 34 (consulte artigo integral!)• Clinical parameters predicting failure of empirical antibacterial therapy in early onset neonatal sepsis, identified by classification and

regression tree analysis.• Metsvaht T, Pisarev H, Ilmoja ML, Parm U, Maipuu L, Merila M, Müürsepp P, Lutsar I.

• BMC Pediatr. 2009 Nov 24;9:72

– Necessidade de drogas vasoativas (OR: 2,83; IC:21-6,66));

-Contagem de células brancas <5,000 ou> 20 000 por mm3 no dia 1 (OR: 2,51;IC: 1,09-5,81);

– I/T>O,2 (OR: 2,79; IC:1,10 A 7,11) Assim: trombocitopenia <94,5 × 109 L-1 com concomitante necessidade de tratamento com drogas vasoativas; ou leucócitos abaixo

de 3500/mm3 ou acima de 39.800/mm; ou glicose sanguínea abaixo de 1,65 mmol / L (<29,3mg%) com 72 h de vida, sugere o fracasso da antibioticoterapia empírica (gentamicina +ampicilina ou penicilina) nos recém-nascidos com suspeita de sepse precoce

• Essas análises devem ser validadas, mas têm o potencial de melhorar o resultado neonatal, garantindo que os antibióticos apropriados sejam usados o mais cedo possível.

• Uma vez que a bactéria é identificada, o regime de antibióticos devem ser orientado adequadamente.

• Uma dose de gentamicina inicial de 5 mg / kg, independentemente da idade gestacional tem sido recomendado pelo NICE CGDG5, mas não é adotada por neonatologistas do Reino Unido, devido a preocupações com a depuração renal de gentamicina em bebês muito prematuros.

• Se uma segunda dose é necessária, recomenda-se que esta deve ser dada às 36h, e ajuste da dose para alcançar uma concentração mínima de <2 mg / L.

• Uma análise retrospectiva em bebês <28 semanas, demonstrou que dar 5 mg / kg a cada 36-48 h atinge picos seguros e eficazes de concentrações mínimos de gentamicina.35 Esta evidência é tranquilizadora e apoia as recomendações NICE.6

Gestão de Antimicrobianos• Gestão de antimicrobianos (GAM) refere-se às

intervenções coordenadas para a prescrição de medicamentos de menor espectro, na menor dose, com a menor duração de tratamento e da via de administração mais apropriada para cada caso.36

• O departamento de orientação de saúde fornece um esboço de GAM (Quadro 4).

Quadro 4

• Algumas recomendações não são aplicáveis ao contexto neonatal, por exemplo, mudança de antibióticos intravenosa para orais na primeira oportunidade37

• A exposição a antibióticos deve ser minimizado de forma segura.

• Implementações de um padrão da NICE para infecção neonatal são esperados para moldar o futuro da prescrição de antibióticos neonatal desde o nascimento até 28 dias de vida no Reino Unido.

Os principais dilemas diagnósticos na gestão da sepse precoce centralizam-se na falta de um teste rápido e confiável, que seja 100% específico e sensível para a presença de micróbios em sítios estéreis. Evidências recentes tem sido analisadas e não alteram as diretrizes do NICE, que foram desenvolvidas utilizando metodologia robusta e que deve ser usadas para gerenciar os bebês em risco e com indicadores clínicos de sepse precoce. Todas as Unidades Neonatais deve adotar um programa de gestão de antimicrobianos; enquanto os antibióticos podem salvar vidas, eles não são inofensivos para aqueles que não precisam deles.

Sepse de início precoce em neonatos está associada a mau prognóstico. Normalmente estimula uma prática clínica baseada no

medo de deixar passar uma infecção tratável em tempo hábil. Uso abusivo de antibióticos

também é um problema. Alguns dilemas diagnósticos são discutidos nesta revisão e

sugestões são oferecidas para o manejo prático desses pacientes, enquanto se aguarda um teste “padrão ouro” (110%

sensível e 100% específico para a presença me microrganismos)

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.

Consultem também!

• Neste capítulo colocamos as Diretrizes da Unidade Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF a respeito da sepse neonatal precoce/sepse tardia ( uso de antibioticoterapia empírica [quando iniciar, quando interromper], a interpretação dos exames laboratoriais disponíveis (proteína C reativa, hemograma, LCR), assim como doses dos antimicrobianos mais usados.

Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha            

II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil (Campina Grande 30 de maio a 2 de junho de 2012):Sepse Neonatal-do diagnóstico ao tratamentoAutor(es): Paulo R. Margotto    

Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis.

Polin RA; Committee on Fetus and Newborn.Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-15. Artigo Integral!

Sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B em recém-nascido a

termo

Infecção pelo Streptococcus do Grupo B em RN a termo

O CDC estima que em recentes anos, o Streptococcus do Grupo B tem causado 1200 casos de sepse precoce por ano; aproximadamente 70% dos casos entre recém-nascidos a termo ( ≥37 semanas de gestação

Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Recomm Rep. 2010 Nov 19;59(RR-10):1-36.

A nossa Unidade teve casos de grave infecção pelo Streptococcus do Grupo B (quadro de choque séptico) em RN a termo que inclusive encontravam-se

no Alojamento Conjunto!

Artigo Integral!

Sessão de Anatomia Clínica: Sepse pelo Streptococcus agalactiae em recém-nascido a termoAutor(es): Roberta I. Bonfim Candelária. Marta David Rocha de Moura, Regina Froz    

•21/3/2012-RN 38sem6d;8/9 Apgar; 3475g;leve DR Aloja Conjunto

•-Com 8 hs de vida: apnéia, cianose, má perfusão-Quadro de choque séptico

•Leucograma: TN:8628;I:2544 ;I/T:0,3•-CPAP/ tratamento para o choque/Ampicilina+Gentamicina

•2 dias:ar ambiente•Hemocultura: Streptococcus agalactiae

Streptococcus do Grupo B(GBS)RN A TERMO!

(1200 casos/ano:70% RN a termo!)

MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10

• O Streptococcus agalactiae é o principal agente etiológico responsável pela sepse neonatal na América do Norte. O objetivo do trabalho foi descrever o perfil clinico de recém-nascidos com hemocultura positiva para S. agalactiae de janeiro de 2012 a outubro de 2013 internados na UTI neonatal do HMIB.

• Foram detectados 8 recém-nascidos (3 RN a termo!) num total de 12.585 nascidos vivos, incidência de 0,63 por 1000 nascidos vivos. Nenhum recém nascido nasceu com mal-formação aparente. Todos os pacientes foram sintomáticos, e em dois deles a descompensação foi imediatamente após o parto, e o restante em até 24 horas. Não foi realizada punção lombar. No total, 5 crianças morreram, o que significa uma taxa de letalidade de 62,5%. Duas crianças foram a óbito em menos de 24 horas e os demais óbitos que tiveram ocorreram em até 8 dias de vida.

• A infecção neonatal por S. agalactiae é extremamente grave, com alta letalidade e evolução fulminante. Desta forma, a principal ferramenta para sua prevenção é a triagem pré-natal e profilaxia no momento do parto.

Sepse precoce pelo Streptococcus agalactiae na UTI Neonatal do Hospital Materno Infantil de Brasília/Hospital Regional da Asa

Sul/SES/DF Autor(es): Marília Lopes Bahia Evangelista

      

SEPSE NEONATAL E O CÉREBRO!

• A infecção pós-natal, mesmo sem uma cultura positiva, é um importante fator de risco para anormalidades generalizadas no desenvolvimento do cérebro tanto do ponto de vista metabólico como microestrutural.

• Estas anormalidades ultrapassam as aparentes lesões cerebrais com a RM convencional, como a lesão na substância branca.

A evidência que a infecção pós-natal é um importante fator de risco para o desenvolvimento cerebral alterado tem

implicações clínicas diretas e críticas, devido à natureza tratável e evitável desta condição.

Infecção pós-natal está associada com amplas anormalidades no desenvolvimento cerebral em

recém-nascidos prematurosAutor(es): Chau V et al. Realizado por Paulo R. Margotto

• Linder et al relataram aumento de oito vezes na incidência de hemorragia intraventricular em RN pré-termos com sepse precoce.

• Glass et al. evidenciaram associação significativa entre infecção neonatal recorrente e lesão da substância branca (OR=10,9; IC95% 2,5–47,6; p<0,01) e essa associação manteve-se significativa após ajuste para a IG e presença de displasia broncopulmonar (p<0,04).

• Infecções com cultura positiva recorrentes continuaram associadas a lesão progressiva de substância branca mesmo após ajuste para Idade Gestacional (OR: 8,3; 95% IC: 1,5 – 45,3; p=0,016)

• Associação com doença pulmonar crônica não apresentou significância estatística após o mesmo ajuste

Infecções pós-natais recorrentes são associadas com lesão progressiva da substância branca em recém-nascidos prematuros

Autor(es): Glass HC et al. Apresentação: Isabel Paz, Joaquim Bezerra, Lucas Queiroz, Paulo R. Margotto

Patogênese da associação é desconhecida– Infecção em SNC: invasão direta de

microorganismos (?)• Infecções em outros sítios: Agressão a pré-

oligodendrócitos por radicais livres e citocinas inflamatórias, em períodos de isquemia e reperfusão

• Estudos em prematuros mostram relação de níveis de citocinas inflamatórias e lesão de substância branca (Hansen-Pupp et al; Ellison et al)

• Há evidências, principalmente em estudos com animais, de que a endotoxina leva à lesão na substância branca, provavelmente por um efeito direto na mielinização periventricular das células gliais ou devido a efeito no endotélio vascular, com impacto secundário nas células gliais. A endotoxina estimula a produção, a partir dos leucócitos e de células endoteliais, de várias citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina-2, que são altamente tóxicos à oligodendróglia.

• Há evidências atuais de que as citocinas podem ser mediadoras da lesão neuronal e da substância branca. Kadhim et al. detectaram alta expressão de TNF-alfa nos cérebros dos RN com LPV, principalmente no grupo com infecções bacterianas, assim como alta expressão de interleucina-2, que por sua vez poderia induzir a produção de citocinas pró-inflamatórias neurotóxicas (TNF-alfa e interleucina -1β).

Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamentoAutor(es): Paulo R. Margotto

(capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,ESCS, 2013)

Infecção neonatal e neurodesenvolvimento em recém-nascidos muito pré-termo aos 5 anos de idade

Autor(es): Ayoub Mitha, Laurence Foix-L'Hélias, Catherine Arnaud et al (França). Apresentação:Karina Guimarães, Gabriela Ferreira e Paulo R.

Margotto

• Este estudo evidenciou maior risco de paralisia cerebral aos 5 anos de idade se infecção neonatal presente, principalmente se sepse precoce e sepse tardia e sepse tardia, isoladamente; não houve associação com a sepse precoce após ajuste, provavelmente devido a falta de poder estatístico.

• Não houve associação de severo déficit cognitivo e infecções neonatais;o mecanismo subjacente do déficit cognitivo é mais complexo, provavelmente envolvendo a combinação de lesão cerebral, persistente inflamação e mudanças epigenéticas resiltando na deficiente matuiração cerebral e desenvolvimento.

• O maior risco de paralisia cerebral em casos de infecção neonatal é consistente com os efeitos neurotóxicos de mediadores infecciosos e inflamatórios na substância branca, especialmente se sepse precoce e sepse tardia

Portanto...Aos 5 anos, ex-prematuros entre 22 e 32 semanas que apresentaram sepse precoce e sepse tardia ou somente sepse tardia, apresentaram significativamente 2,3 e 1,7 vezes mais paralisia cerebral, respectivamente (este é o primeiro estudo com foco na associação de infecção neonatal e desenvolvimento neurológico em crianças muito prematuras). O estudo de Chau et al (2012) mostrou que infecção, mesmo sem cultura positiva constitui um importante fator de risco para amplas anormalidades no desenvolvimento do cérebro nos RN prematuros. Este maior risco de paralisia cerebral em casos de infecção neonatal é consistente com os efeitos neurotóxicos de mediadores infecciosos e inflamatórios na substância branca, especialmente se sepse precoce e sepse tardia.

MENSAGEM Reduzindo as taxas de infecção neonatal, com certeza

estaremos contribuindo com o melhor neurodesenvolvimento das crianças muito prematuras.

Paulo R. Margotto

• Quando a infecção intrauterina/inflamação e leucomalácia periventricular (LPV): a micróglia é ativada pelos produtos moleculares dos microrganismos e produz ROS E RNS que levam a morte celular. Relato recente evidencia que o RNS produzidos pela ativação da micróglia é o peroxinitrito, um radical mortalmente produzido do óxido nitrito e ânion superoxido. A ativação da micróglia no contexto da infecção é postulado ocorrer através de receptores celulares de superfície específico, isto é, o TLR. (TOLL-LIKE RECEPTORS). Tem sido demonstrado recentemente que a micróglia contem TLR4, um receptor especifico para a lipopolissacarídeos, que é o produto molecular chave de muitos microrganismos gram-negativos e que quando ativado pelo lipopolissacarídeo, esta micróglia secreta produtos difusíveis que são altamente tóxicos aos pré-oligodendrócitos. Estes produtos podem ser em parte considerável, ROS e RNS. Assim, parece estar estabelecido o link entre infecção e a vulnerabilidade dos pré-oligodendrócitos aos ROS e RNS no componente difuso da LPV

INFLAMAÇÃO, CITOCINAS E INJÚRIA CEREBRAL PERINATAL

Autor(es): E. Saliba, C. Rausset, S. Cantagrel, A. Henrot, S. Chalon, C. Andres

• A lesão mais frequente associada com inflamação em prematuros é a da substância branca, que é caracteriza-se por leucomalácia periventricular focal, necrose difusa ou ambos.

• A lesão da substância branca é a perda de oligodendrócitos imaturos (que amadureceriam para axônios com mielina) mas que são particularmente suscetíveis ao estresse oxidativo e inflamação, além de inibição da proliferação de células precursoras neuronais e ativação de astrogliose.

• Na última década, estudos observacionais têm proporcionado detalhes sobre a associação entre sepse neonatal e evento neurológico e neurocognitivo adverso a longo prazo.

• Dados norte-americanos mostram que qualquer forma de infecção neonatal, incluindo infecção clínica, sepse comprovada por cultura, meningite e enterocolite necrosante, é associada com déficit de crescimento e risco aumentado de retardo do neurodesenvolvimento.

• Estudos na Europa e no Canadá mostram uma associação entre sepse tardia e déficit do neurodesenvolvimento na infância, com infecções de repetição e patógenos gram-negativos conferindo maior risco.

Inflamação induzida por infecção e lesão cerebral em prematuros

Autor(es): Tobias Strunk, Terrie Inder, Xiaoyang Wang, David Burgner, Carina Mallard, Ofer Levy.Apresentação:Juliana Ferreira Gonçalves, Liv

Janoville Santana Sobral

      

Efeito no Neurodesenvolvimento

Lancet infect Dis 2014; 14: 751-62

Mecanismos conhecidos e desconhecidos de lesão neurológica induzida por

bacteremia:

1.Produtos bacterianos na circulação, ativam receptores endoteliais (Toll-like). Liberação de mediadores inflamatórios no SNC.2.Extravasamento de produtos bacterianos através da barreira hemato-encefálica que ativa a micróglia a liberar mediadores inflamatórios3.Entrada de leucócitos no SNC 4.Difusão de citocinas e quimiocinas da circulação periférica para a barreira hemato-encefálica.

USO DE ANTIBIÓTICOS E A MICROBIOTA INTESTINAL

O RISCO DE ENTEROCLITE NECROSANTE

O RISCO DE ATOPIA E ASMA NA INFÂNCIA

• O uso de ATB seleciona Enterobacter muitas vezes patogênicas e resistentes a beta-lactamase27.

• O aumento de Enterobacter devido a antibioticoterapia pode ocorrer através de mecanismos alternativos, notavelmente pela modificação de imunidade inata.

• Bebês que receberam ATB por curto período, tiveram padrão de alteração na microbiota (SUPRIMIRAM A DIVERSIDADE DA MICROBIOTA TEMPORARIAMENTE|), mas na 3ª semana, voltaram a diversidade inicial (ao contrário dos que fizeram o uso de ATB por mais de 5 dias).

• Os RN que não receberam antibióticos tiveram um aumento da diversidade da microbiota, como relatado por outros autores33.

• Uso intensivo de ATB foi bastante significativo em crianças que evoluíram com ECN, sepse ou morte13-14.

• Especula-se que o mecanismo subjacente desta associação esteja relacionado á morte de bactérias comensais, resultando no crescimento de bactérias patogênicas. É neste mecanismo que se baseam os estudos com probióticos na proteção da ECN34-35.

Uso empírico precoce de antibiótico nos recém-nascidos pré-termos associa-se com menor diversidade bacteriana e maior abundância relativa de EnterobacterAutor(es): Greenwood C, Morrow A, Lagomarcino AJ et al. Apresentação:Tainá Coelho,Vanessa Pfeilsticker, Paulo R. Margotto

   

• Cottom et al(2009):Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morteenterocolite necrosante e morte• 4039 RN<1000g4039 RN<1000g

Regressão logística multivariada

-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante

-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

Antibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas negativasnegativas))

Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem tratamento para a sepse

(situação diagnostica problemática!)

Microbiota intestinalMicrobiota intestinal

• Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN)sem enterocolite necrosante-ECN)

Antibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas negativasnegativas))

Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a

aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45

para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

Microbiota intestinalMicrobiota intestinal

• Kupala VS, 2011:365 RN Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g≤32sem;≤1500g• Regressão logística (controle de IG, peso, rotura Regressão logística (controle de IG, peso, rotura

prematura de membrana, vent mec, uso de leite prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno)materno)

Antibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas negativasnegativas))

para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou

morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.

Microbiota intestinalMicrobiota intestinal

• Este estudo, com enorme repercussão, inclusive na mídia nacional, reforça informações provenientes de evidências de que existe sim uma "janela crítica" na qual eventos precoces na vida das crianças são capazes de alterar a microbiota intestinal e entre estes, o uso pré-natal e perinatal de antibióticos, o nascimento por cesariana e o uso de fórmulas, assim como vida urbana, com repercussões posteriores, como a asma (doença inflamatória crônica que afeta mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo). Assim, a microbiota intestinal passa a ser alvo principal na prevenção da asma e atopias ( redução de 4 gêneros de bactérias: Lachnospira, Veillonella, Faecalibacterium, e Rothia e o aumentou do risco de desenvolver asma). O presente estudo proporciona o entendimento das alterações, na vida precoce, do metabolismo dos micróbios e do hospedeiro que precedem o desenvolvimento da asma nas crianças. A exposição ao antibiótico (ATB) no primeiro ano de vida mostrou-se fator independente no aumento do risco de asma (OR, 5.6; P = 0.009). Nos links, mostramos estudo sueco que evidencia o risco chiado no peito aos 2 anos com a exposição ao antibiótico no período neonatal (odds ratio para 33 semanas foi de 2.9 ;95% IC: 1.8–4.7 e para os RN de 37 semanas foi 2.9; 95% IC: 1.7– 4.9).

Alterações microbiana e metabólica precoces afetam o risco de asma na infânciaAutor(es): Marie-Claire Arrieta, Leah T. Stiemsma, Pedro A. Dimitriu et al. Apresentação: Lais Leão Oliveira,

Paulo R. Margotto

   

Paulo R. Margotto

MENINGITE NEONATAL Como interpretamos o LCR; como corrigir o LCR

realizado mais tempo depois; como tratamos a meningite neonatal

Como interpretamos o LCR no recém-nascido

Líquor: - A punção lombar deverá ser realizada quando: - Quadro instalado de infecção

- Na troca do antibiótico - Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares. Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de

oxigênio. Também há evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomáticos com fatores de riscos obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de sintomas ou outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patógeno).Embora não haja evidências de efeitos neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas.

- Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada

LCR na meningite: -células > 15/mm3 suspeito > 20/mm3 meningite

-glicose: 80 % de glicemia -proteína: >100mg%

No caso de acidente (considerar punção atraumática quando 1000 hemácias/mm3) - Descontar hemácias do número células: nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível, Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de leucócitos do hemograma e dividir o Nº de hemácias do LCR por este quociente -Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%

• Os níveis de glicose e leucócitos no LCR neonatal mostram uma diminuição significativa e previsível em 2 e 4 horas, após uma punção lombar

Efeito do atraso na análise dos parâmetros do líquor cefalorraquidiano

(Effect of delay in analysis on neonatal cerebrospinal fluid parameters)

Autor(es): N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al. Apresentação: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narcélio Filho,

Paulo R. Margotto

Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir de leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir

do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos modelos de regressão linear)modelos de regressão linear)

• Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas horas.

• As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso na análise

do LCR.

• LCR no hidrocéfalo:• Mais recentemente, em 2006, Krueger et al relataram que os progenitores neurais

podem ser recuperados do LCR dos RN pré-termos com hidrocéfalo (20 RN com 27 sem).

• Este acúmulo de progenitores neurais no LCR poderia confundir a interpretação clínica da contagem de células do LCR dos RN com hidrocéfalo.

• Estas células entram no LCR através do rompimento do epêndima, comumente encontrado nos casos de hidrocéfalo. Não se conhece a causa desta rotura, mas especula-se que pode não ser devido a elevadas pressões, mas a freqüente expansão/contração do ventrículo que ocorre com o acúmulo e remoção do LCR. Outra causa, poderia ser a presença de mediadores inflamatórios que estão presentes no LCR dos pré-termos com hidrocéfalo.

• É possível que células troncos migrem para a área do parênquima lesado e entrem no LCR através do epêndima rompido. Esta perda celular de progenitores neurais para o LCR pode contribuir para o deficiente recuperação do manto cortical após a colocação do shunt com repercussões importante no desenvolvimento. A exposição destas células ao ambiente ventricular nestes RN com altas concentrações de mediadores inflamatórios pode interferir com a proliferação apropriada, migração e diferenciação celular.

Hidrocefalia fetal e neonatal (significado da dilatação ventricular no feto e recém-nascido)

Autor(es): Paulo R. Margotto      

Neural progenitors populate the cerebrospinal fluid of preterm patients with hydrocephalus.

Krueger RC Jr, Wu H, Zandian M, Danielpour M, Kabos P, Yu JS, Sun YE.J Pediatr. 2006 Mar;148(3):337-340.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013Editado por Paulo R. Margotto

Meningite Neonatal

Meningite:• Na sepse precoce:Ampicilina+ Gentamicina • Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura para patógenos predominantes na

Unidade). Deve-se garantir cobertura para: S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina) Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a geração Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um aminoglicosídeo) Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina• Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor. Gram positivos = 14 dias Gram negativos= 21 dias• Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas semanas após a

esterilização do líquor. Os germes gram-negativos são mais difíceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3-4 dias após o início do antibiótico)

Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013Editado por Paulo R. Margotto

• Se a resposta clínica é adequada, não é necessário controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer nova punção. Se houver alteração quimiocitológica ou crescimento bacteriano após 48h de tratamento a terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe consenso na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a término do tratamento. Não usamos dexametasona como terapia adjunta, uma vez que não se demonstrou melhora no prognóstico.

COMPLICAÇÕES• -efusão subdura• -abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes

sinais de lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a formação de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a 75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies mais envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter. Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A maior característica patológica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte da substância branca dos hemisférios, podendo ocorrer também necrose hemorrágica e liquefação

• -ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica, sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro cefálico; o diagnóstico é feito com punção ventricular e o LCR mostra o número de células igual ou maior que 50 ou cultura positiva.

Preditores de Prognóstico Adverso• Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso

de inotrópicos e leucopenia.• As anormalidades no US craniano estão presentes por volta de

65% das crianças com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de deterioração tanto clinica como laboratorialmente. Há recomendações de um exame ultrassonográfico inicial ao diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem detectadas alterações no exame inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados neurológicos, falta de resposta ao tratamento).

Dopplerfuxometria cerebral e sepse precoce

Sepse precoce

Basu S et al, 2006: VFSC em 90 RN com fatores de risco para

corioamnionite: 55 com sepse precoce x 35 RN assintomáticos

-RN com sepse:IR de 0,43 ±0,13

-RN sem sepse: IR de 0,88 ±0,18P<0,001

Causa:pode ser parte da resposta à corioamnionite

-forte correlação com a Interleucina -6 -ocorre antes do aparecimento da clínica-resposta precoce à sepse com alta acurácia preditiva-associada com HIV e complicações desta

Ultrassonografia Doppler Cerebral:importânciaAutor(es): Paulo R. Margotto (19º Congresso Brasileiro de Ultrassonografia da SBUS São Paulo, 21 a 24

de outubro de 2015)

   

Finalmente, SEPSE TARDIA

• O artigo define sepse tardia ocorrendo > 3 dias de vida. Precisamos ter interesse na prevenção da infecção nosocomial e mudar de comportamento, ser modelo na sua Unidade (fazer corretamente a desinfecção das mãos, respeitar as normas, nutrição enteral precoce, menos dias de cateter central). A sepse tardia, mesmo com hemocultura negativa, associa-se ao deficiente desenvolvimento motor aos 12 meses de idade corrigida (2,5 vezes mais) mediada pela lesão da substância branca (leucomalácia periventricular focal, necrose difusa ou ambas). Há evidências, principalmente em estudos com animais, de que a endotoxina leva à lesão na substância branca, provavelmente por um efeito direto na mielinização periventricular das células gliais ou devido a efeito no endotélio vascular, com impacto secundário nas células gliais. Entre os fatores de risco, se destacam o retardo do início da dieta enteral com leite humano (se não alcançar a dieta plena em 14 dias, aumenta o risco de sepse em 3,7 vezes!), uso prolongado de antibioticoterapia empírica (para cada dia do uso do antibiótico, a chance de sepse tardia ou enterocolite necrosante ou morte a odds ratio aumenta significativamente), uso prolongado de ventilação mecânica e de cateter central. O uso de probióticos não tem comprovação (diferentes cepas, qual dose? qual duração?), assim como o uso de imunoglobulina (esta deve ser abandonada no tratamento da sepse tardia, assim como já o foi na profilaxia da sepse). A melhor estratégia é a PREVENÇÃO: o uso do leite humano, de preferência leite crú da própria mãe, é uma medida promissora que efetivamente previne a sepse tardia. Precisamos ter interesse na prevenção da infecção nosocomial e mudar de comportamento, ser modelo na nossa Unidade (fazer corretamente a desinfecção das mãos, respeitar as Normas e Protocolos estabelecidos, iniciar a nutrição enteral precoce, menos dias de cateter e uso racional de antibióticos). Reduzindo as taxas de infecção neonatal, com certeza estaremos contribuindo com o melhor neurodesenvolvimento das crianças muito prematuras.

Sepse neonatal tardia: recentes avançosAutor(es): Dong Y, Speer CP. Apresentação: Betãnia Amâncio, Nayara Viudes, Paulo R. Margotto      

Paulo R. Margotto

Obrigado !

Ddos. Dhouglas, Bárbara, Rebeca, Paula, Wrssula Brito, Yasmin Faro e Dr. Paulo R. Margotto