Dysfonction diaphragmatique Place de l’échographie

Stéphane Delisle RRT, PhD, FCCM Chargé de projet en santé cardio-respiratoire Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

8 E SYMPOSIUM

EN THÉRAPIE

RESPIRATOIRE

Introduction

20 à 25% des patients sous VM présentent des difficultés de sevrage respiratoire

40% du temps de ventilation mécanique consacré au sevrage

Diaphragme = principal muscle respiratoire

Fonction diaphragmatique influencée par: hypotension, hypoxie et sepsis

Dysfonction diaphragmatique sévère (DDS)

Atteinte nerveuse

Atteinte musculaire

Lésion phrénique directe

Glaçage péricardique

Dissection mammaire interne

Dissection difficile OD ou VCI

Cathéterisme sous-clavière ou jugulaire interne

Chirurgie digestive

Inhibition de la commande centrale quasi constante

Dysfonction diaphragmatique Indépendante du diaphragme et du nerf phrénique

Dureuil B J Appl Physiol 1986 61:1775-1780 Cholecystectomie (5 patients) H+4

-10

0

10

20

30

40

50

60

Avant

chirurgie

Après

chirurgie

Emax

Gauche -20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Avant

chirurgie

Après

chirurgie

Droite

20 patients, post-opératoire non

compliqué

Ventilation mécanique

Pts ventilés 96h biopsie, dégradation + rapide que muscles périph ou que si dénervation

Levine S et al. N Engl J Med 2008;358:1327-1335

Neuromyopathie de réanimation

• Altération musculaire et neuropathie

• Effet de la VAC

De Jonghe CCM 2007

Diminution des performances maximales

Paralysie complète

Atélectasie

Pneumopathie

Dyspnée d’effort

Patient « insevrable de la VM »

Rapidement réversible

Plusieurs mois

Diminution des performances maximales

Paralysie complète

Atélectasie

Pneumopathie

Dyspnée d’effort

Patient « insevrable de la VM »

Rapidement réversible

Plusieurs mois

Chirurgie thorax/abdomen sup

Chirurgie cardiaque

Neuromyopathie de réanimation

Description des formes sévères

Échecs de sevrage de la ventilation mécanique

Causes d’échec de sevrage “habituelles” éliminées

Performances diaphragmatiques effondrées

Séjour en réanimation prolongé

Pneumopathies acquises sous VM

Arrêts cardio-respiratoire en VS

VM chronique (trachéotomie)

Diehl J Cardiovasc surg 1997

Diagnostic de la dysfonction sévère

VM au delà de J7

Échec des épreuves de VS

Pneumopathies acquises sous VM

Ventilation paradoxale en VS

Sensibilisé par la position allongée (tolérance !)

RP: Ascension d'une coupole ==> faible valeur

Diagnostic de la dysfonction sévère

Démontrer qu'il existe une dysfonction suffisamment sévère pour expliquer le

retentissement respiratoire

Évaluation quantitative

Mesures des pressions transdiaphragmatiques

Pes

Pga

Sujet sain Dysfonction modérée Dysfonction sévère

Inspiration

Indice de Gilbert : Pga/Pdi

Part du diaphragme dans la genèse de la pression transdiaphragmatique

N > 0.6 ≤ 0 Dysfonction sévère

Calcul - pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Pes

Échographie du diaphragme

Sonde

d’échogra

phie

Summerhill E M et al. Chest 2008;133:737-743

©2008 by American College of Chest Physicians

Échographie : Épaississement

Sonde 10 Mhz

Épaisseur de la zone d’apposition

Épaississement de la zone d’apposition

Échographie de mouvement

Sonde

d’échogra

phie

Mesures

Diaphragme

B C

Foie

Épanchement

pleural

Mesure de l'excursion (E) droite et gauche (inspiration maximale)‏ Moyennée sur 5 essais E + si descente diaphragmatique inspiratoire, - si ascension

Sonde

d’échogra

phie

http://chestjournal.chestpubs.org/content/135/2/391/F3.large.jpg

Post opératoire chirurgie abdominale Anesth Analg. 2010 Kim SH Excursion < 3.61 cm - 30 % CV Excursion < 2.41 cm - 50 % CV

Diaphragm dysfunction assessed by ultrasonography: Influence on weaning from mechanical ventilation*

Won Young Kim, MD; Hee Jung Suh, RT; Sang-Bum Hong, MD, PhD; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM;

Chae-Man Lim, MD, PhD, FCCM

Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 12

28 patients VM > 7 jours

Évaluer l'atteinte fonctionnelle

Un diaphragme performant suffit pour assurer une autonomie respiratoire

Prendre en compte le meilleur diaphragme

Emax : meilleur valeur entre Egauche et et Edroite

Comparaison avec mesure des pressions transdiaphragmatiques

Emax < 25 mm Sensibilité 100% Spécificité 85%

Pour prédire Gilbert ≤0 Réanimateur !!! pas radiologue

28 patients ventilés > J7 Comparaison avec mesure Pdi

Écho et sevrage ventilatoire (Étude PULCO)

Score d’aération pulmonaire

Epanchement

pleural

Lobe inférieur

Pourquoi ne pas regarder directement à l’intérieur des poumons de vos patients ?

Prise en charge

Attendre la récupération !

Étude du profil évolutif

Épreuves de VS répétées tous les 3-5 jours

Surveillance attentive

Profil lent => trachéotomie et VM chronique

Profil rapide => Extubation dès que l’épreuve de VS satisfaisante