Scenario D Blok 23 Tahun 2015A female newborn was referred to
Moh.hoesin Hosital by a midwife who helped his mother, Ms. Indahs
delivery- with chief complains of difficult breathing. Mothers
history was taken from the midwife that her pregnancy was full
term. The baby was born yesterday with Apgar score 5 for 1st minute
and 8 for 5th minutes and birth weight 3 kg. The mother had
premature ruptured of membrane 2 days ago and had bad smell liquor.
From the physical examination the baby was grunting, hypo active,
and tachypnoe, no sucking reflex, and there was chest indrawing.As
ageneral practioner please analyze the problem and the
management.Klarifikasi istilah
1. Difficult breathing: suatu keadaan dimana diperlukan usaha
lebih untuk bernafas.2. Apgar score: suatu penilaian yang digunakan
untuk menentukan apakah bayi mengalami asfiksia atau tidak.3.
Premature rupture of membrane: pecahnya suatu ketuban sebelum usia
kehamilan 37minggu.4. Bad smell liquor: cairan ketuban yang berbau
tidak sedap.5. Grunting: suara pada akhir respirasi (seperti
mendengkur atau merintih) paling sering terdengar pada bayi baru
lahir, atau bayi yang mengalami gawat pernapasan.6. Hypo active:
penurunan abnormal aktifitas motoric dan kognitif.7. Tachypnoe:
pernapasan yang sangat cepat, lebih dari 60x/menit.8. Sucking
reflex: refleks yang timbul ketika ada benda yang masuk kemulutnya
dan bayi akan menghisapnya.9. Chest indrawing: penarikan dinding
dada kedalam.Identifikasi masalah
1. A female newborn was referred to Moh.hoesin Hosital by a
midfie who helped his mother, Ms. Indahs delivery- with chief
complains of difficult breathing.
2. Mothers history was taken from the midwife that her pregnancy
was full term. The baby was born yesterday with Apgar score 5 for
1st minute and 8 for 5th minutes and birth weight 3 kg. The mother
had premature ruptured of membrane 2 days ago and had bad smell
liquor.
3. From the physical examination the baby was grunting, hypo
active, and tachypnoe, no sucking reflex, and there was chest
indrawing.
Analisis masalah
A female newborn was referred to Moh.hoesin Hosital by a midwife
who helped his mother, Ms. Indahs delivery- with chief complains of
difficult breathing.
1. Etiologi sulit bernafas pada neonatus secara umum 1,2,32.
Mekanisme sulit bernafas pada neonatus secara umum 4,5,6Mothers
history was taken from the midwife that her pregnancy was full
term. The baby was born yesterday with Apgar score 5 for 1st minute
and 8 for 5th minutes and birth weight 3 kg. The mother had
premature ruptured of membrane 2 days ago and had bad smell
liquor.
1. Interpretasi apgar score pada kasus 7,8,9Jawab:
8-10 (normal)
5-7 (ringan)
3-4 (sedang)
0-2 (berat)
- Skor Apgar menit 1 = 5 asfiksia ringan
- Skor apgar menit 5 = 8 normal/ baik
Pada saat bayi baru lahir mengalami asfiksia ringan, kemudian
kemungkinan pada bayi dilakukan tindakan resusitasi sehingga
keadaannya membaik (skor Apgar menjadi normal).
2. Etiologi premature rupture of membrane pada kehamilan full
term 10,11,123. Mekanisme premature rupture of membrane pada
kehamilan full term 1,2,134. Etiologi dari bad smell liquor 4,5,35.
Mekanisme dari bad smell liquor 7,8,66. Apa makna klinis dari pecah
ketuban 2 hari yang lalu 10,11,9Jawab:
-KPSW Pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan (bila
pembukaan pada primigravida < 3 cm dan pada multipara < 5
cm)
-KPSW pada 2 hari yang lalu 18 jam termasuk KPSW yang
memanjang.
-Etiologi pada kasus : infeksi intrauterin.
-Berbau busuk:
KPSW infeksi ascenden (kemungkinan akibat bakteri streptococcus
grup B atau E. Coli) memperbesar kemungkinan terjadi
chorioamnionitis sehingga cairan ketuban menjadi keruh dan
berbau
7. Faktor resiko ketuban pecah dini 1,12,13From the physical
examination the baby was grunting, hypo active, and tachypnoe, no
sucking reflex, and there was chest indrawing.
1. Etiologi dari:a. Grunting 4,2,3b. hypo active 7,5,6c.
tachypnoe 10,8,9Jawab:
Kompensasi dari kekurangan O2 dalam tubuh karena obstruksi jalan
nafas akibat terisinya lumen alveolus oleh debris jaringan karena
pneumonia dan onset awal dari sepsis.
d. no sucking reflex 11,12,13e. chest indrawing 4,5,62.
Mekanisme dari:
a. Grunting 1,2,3b. hypo active 7,8,9Jawab:
Hal ini disebabkan oleh kurangnya supplai O2 ke jaringan otot.
Dapat juga tanda terjadinya sepsis.
c. tachypnoe 10,11,12d. no sucking reflex 13,1,2e. chest
indrawing 3,4,53. Makna klinis dari grunting, and tachypnoe, dan
chest indrawing 6,7,84. Makna klinis dari hypo active, no sucking
reflex 11,10,9Jawab:
Menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood
Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis sepsis
neonatorum berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala
berikut : Laju napas > 60 kali per menit
Retraksi dada yang dalam
Cuping hidung kembang kempis
Merintih
Ubun ubun besar membonjol
Kejang
Keluar pus dari telinga
Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit
Suhu >37,7C (atau akral teraba hangat) atau < 35,5C (atau
akral teraba dingin)
Letargi atau tidak sadar
Penurunan aktivitas /gerakan
Tidak dapat minum
Tidak dapat melekat pada payudara ibu
Tidak mau menetek.
Jadi, hipoaktif dan no suling reflex menandakan adanya sepsis
neonatorum.5. Bagaimana cara pemeriksaan sucking reflex 12,13,16.
Bagaimana interpretasi pada kasus ini berdasarkan kurva lubchanco
2,3,4Hipotesis:
Bayi perempuan baru lahir, secara spontan, cukup bulan (full
term) sesuai masa gestasi, berat lahir 3kg, mengalami gangguan
pernafasan akibat infeksi ketuban pecah dini dan berbau busuk.
Template
1. How to diagnose (+cara merujuk) 5,6,72. Differential diagnose
8,10,9Jawab:
Signs & simptomsBronkopneumonia, sepsis neonatorumTTNMAS
Grunting+++
Cyanosis-/+++
Skor apgarSedang-ringanBerat-sedangBerat
Refleks menghisap-+-
Retraksi din2g dada+-+
Faktor resikoPROM, infeksi ibuatermPost term
XrayTidak spesifik, bercak2 difus infiltrate, ada daerah
konsolidasiCairan dalam paru, radioopak sekitar hilus, diafragma
tumpulInfiltrat kasar, hiperinfiltrat.
3. Working diagnose 11,12,134. Epidemiologi 1,2,35. Etiologi
4,5,66. Patofisiologi 7,8,9Jawab:
BRPN
Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring
sampai parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri
melalui mekanisme pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun
lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu
hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan
lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang
diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag
alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel.
Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas
terganggu, atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius
masuk ke saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi
flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui
hematogen. Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya
infeksi saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme
pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar 25-75 % anak
dengan pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus.
Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi
eksudatif jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni),
lobar, atau intersisial. Pneumonia bakteri dimulai dengan
terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah, eksudasi
cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil,
yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan
menyebabkan penurunancomplianceparu dan kapasitas vital.
Peningkatan aliran darah yamg melewati paru yang terinfeksi
menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis (ventilation-perfusion
missmatching) yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia.
Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan kerja
jantung.
Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan
disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu).
Pada kebanyakan kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10
hari dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya
direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila infeksi
bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura
menyebabkan terjadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat
berlangsung secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan
jaringan ikat dan pembentukan perlekatan(Bennete, 2013).
Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu (Bradley
et.al., 2011):
1.Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti)
Disebuthiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai
dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat
infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator
peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan
cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan
prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur
komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin
untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan
permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan
eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi
pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan
cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus
ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini
dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan
saturasi oksigen hemoglobin.
2.Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebuthepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh
sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (
host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena
menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan
cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti
hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal
sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat
singkat, yaitu selama 48 jam.
3.Stadium III (3-8 hari berikutnya)
Disebuthepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah
putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini
endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan
terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di
alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi
fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler
darah tidak lagi mengalami kongesti.
4.Stadium IV (7-11 hari berikutnya)
Disebut jugastadium resolusi,yang terjadi sewaktu respon imun
dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan
diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya
semula.
SEPSIS
Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi
koagulasi, dan gangguan fibrinolisis. Hal ini mengganggu
homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi.1.
Respon inflamasi
Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan
pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel
bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran
luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam
menginduksi sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik
dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). Selanjutnya
kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada
membran makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like
receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga
terjadi aktivasi makrofag.Bakteri Gram positif dapat menimbulkan
sepsis melalui dua mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin
yang bekerja sebagai superantigen dan dengan melepaskan fragmen
dinding sel yang merangsang sel imun. Superantigen mengaktifkan
sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam
jumlah yang sangat banyak. Bakteri Gram positif yang tidak
mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang
respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri
Gram negatif. Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade
sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis.
Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi
makrofag. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada
endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta
pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.
Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada
permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang
mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan
gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah
reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul
antitrombik. Selain itu, inflamasi pada sel endotel akan
menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah.2. Aktivasi
Inflamasi dan Koagulasi
Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan
koagulasi. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan
atau Tissue Factor (TF). Ekspresi TF secara langsung akan
mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan
balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur
instrinsik.1,3,5
Pada sepsis, aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada
jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat
akibat rangsangan dari mediator inflamasi. Selain itu, secara tidak
langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung
jalur umpan balik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan
intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah
pembentukan fibrin.1,3,5
3. Gangguan Fibrinolisis
Fibrinolisis adalah respons homeostasis tubuh terhadap aktivasi
sistem koagulasi. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis
(pembentukan pembuluh darah baru), rekanalisasi pembuluh darah dan
penyembuhan luka.1,3,5
Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA)
dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan
dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Jika
plasmin terbentuk, akan terjadi proteolisisfibrin. 1,3,5Tubuh juga
memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator
inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor
(TAFI). Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan. 1,3,5Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal
dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF-
menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan
menghambat penghancuran fibrin. Hasil pemecahan fibrin dikenal
sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer, dan
sering diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi
(TNF- dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin,
sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga
sedang dan selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ. Secara
klinis, disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan
napas, hipotensi, gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat
menyebabkan kematian. 1,3,5
Pada sepsis, saat aktivasi koagulasi maksimal, sistem
fibrinolisis akan tertekan. Respon akut sistem fibrinolisis adalah
pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat
penyimpanannya dalam endotel. Namun, aktivasi plasminogen ini
dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi
tidak adekuat, dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam
mikrovaskular. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau
Pembekuan intravaskular menyeluruh ( PIM ) merupakan komplikasi
tersering pada sepsis. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan
menginduksi komplikasi perdarahan berat. PIM secara bersamaan akan
menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Pada pasien
PIM, kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk.
1,3,5
Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan
mekanisme inflamasi dan homeostasis. Inflamasi yang lebih dominan
terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap
fibrinolisis, memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular,
hipoperfusi, iskemia dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok
septik, dapat
menyebabkan kegagalan multi organ, dan berakhir dengan kematian.
1,3,5
7. Faktor resiko 10,11,128. Tata laksana 13,1,29. Komplikasi
3,4,5
10. Preventif dan edukasi 6,7,811. Prognosis 9,10,11Jawab:
- Dubia ad bonam (tergantung tatalaksana)
-Pada kasus sepsis, 25% bayi meninggal meskipun telah diberikan
AB dan perawatan intensif.
12. KDU 12,13,1Learning issue
1. Respiratory Distress 1,2,3,4,5,62. Infeksi pada neonatus
7,8,9,10,11,12,13SEPSIS NEONATORUM
PENDAHULUANSepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang
belum terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan neonatus. Di Negara
berkembang hampir sebagian besar neonatus yang dirawat mempunyai
kaitan dengan masalah sepsis dan di negara berkembangpun sepsis
tetap merupakan sebuah masalah. Selain itu sepsis memiliki tingkat
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam laporan WHO yang
dikutip Child Health Research Project Special Report : Reducing
Perinatal and Neonatal Mortality ( 1999 ), dikemukakan bahwa 42%
kematian neonatus terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti
infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis, dan infeksi
gastrointestinal. Setelah tetanus neonatorum, sepsis neonatorum
merupakan penyakit dengan case fatality rate tertinggi. Hal ini
terjadi karena banyak faktor resiko infeksi pada masa perinatal
yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi. 1Angka
Kejadian/insidens sepsis di negara yang sedang berkembang masih
cukup tinggi ( 1.8 18 / 1000 ) dibandingkan dengan negara maju ( 1
5 / 1000 ). Pada bayi laki-laki resiko sepsis 2 kali lebih besar
dari bayi perempuan. Kejadian sepsis juga meningkat pada Bayi
Kurang Bulan dan Bayi Berat Lahir rendah. Pada bati berat lahir
amat rendah ( < 1000 gram ) kejadian sepsis terjadi pada 26 /
1000 kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat
lahir antara 1000 2000 g yanbg angka kejadiannya antara 8 9
perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR penderita
sepsis lebih tinggi bila dibandingkan bayi cukup bulan.1Sepsis
merupakan respon inflamasi tubuh terhadap suatu infeksi. Infeksi
tersebut bisa berupa infeksi lokal maupun sistemik dan dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, ataupun jamur. Respon
inflamasi yang ditimbulkan dapat menyebabkan terjadinya kegagalan
organ yang merupakan penyebab kematian dari sepsis. 2BAB
IIEPIDEMIOLOGIII. 1. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi
yaitu 1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar
12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar
antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%. Di
Indonesia, angka tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, dalam periode Januari -
September 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68%
dengan angka kematian sebesar 14,18%. 3
II. 2. FAKTOR RESIKO
Kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk
adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis), gambaran
klinis dan pemeriksaan penunjang berbeda antara satu tempat dengan
tempat lainnya. Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh
faktor risiko pada ibu dan bayi.Faktor risiko ibu: Ketuban pecah
dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban pecah lebih
dari 24 jam, kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan
bila disertai korioamnionitis, kejadian sepsis akan meningkat
menjadi 4 kalinya.
Infeksi dan demam (>38C) pada masa peripartum akibat
korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh
Streptokokus grup B (SGB), kolonisasi perineal oleh E. coli, dan
komplikasi obstetrik lainnya.
Cairan ketuban hijau keruh dan berbau.
Kehamilan multipel.
Persalinan dan kehamilan kurang bulan.
Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu.
Faktor risiko pada bayi: 6
Prematuritas dan berat lahir rendah.
Dirawat di Rumah Sakit.
Trauma pada proses persalinan.
Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, pemakaian
ventilator, kateter,
infus, pembedahan, akses vena sentral, kateter intratorakal
Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.
coli), defek imun,atau asplenia.
Asfiksia neonatorum.
Cacat bawaan.
Tidak diberi ASI
Pemberian nutrisi parenteral.
Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu
lama.
Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded
Buruknya kebersihan di NICU.
Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan
diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan
faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor.4
Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka
pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan
pemeriksaan penunjang (septicwork-up) sesegera mungkin. Pendekatan
khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara
dini dan tata laksana yang lebih efisien sehingga mortalitas dan
morbiditas pasien diharapkan dapat membaik.5BAB IIIETIOLOGI
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur
dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya
sepsis. Dalam kajian ini, hanya dibahas sepsis yang disebabkan oleh
bakteri. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara
dan selalu berubah dari waktu ke waktu. Bahkan di negara berkembang
sendiri ditemukan perbedaan pola kuman, walaupun bakteri Gram
negatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum.
Oleh karena itu pemeriksaan pola kuman secara berkala pada
masing-masing klinik dan rumah sakit memegang peranan yang sangat
penting.1,2
Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang
telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study
Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia,
Philipina, Papua New Guinea dan Gambia. Dalampenelitian tersebut
mengemukakan bahwa isolate yang tersering ditemukan pada kultur
darah adalah Staphylococcus aureus (23%), Streptococcus pyogenes
(20%) dan E. coli (18%). Pada cairan serebrospinal yang terjadi
pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri Gram
negatif terutama Klebsiella sp dan E.Coli, sedangkan pada awitan
lambat selain bakteri Gram negatif juga ditemukan Streptococcus
pneumoniae serotipe 2. E.coli biasa ditemukan pada neonatus yang
tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina
wanita-wanita di daerah pedesaan. Sementara Klebsiella sp biasanya
diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Selain
mikroorganisme di atas, patogen yang sering ditemukan adalah
Pseudomonas, Enterobacter, dan Staphylococcus aureus.1,3
Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun
terakhir. Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM pada tahun 2003, kuman terbanyak yang ditemukan
berturut-turut adalah Acinetobacter sp,Enterobacter sp, Pseudomonas
sp. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 menunjukkan
Acinetobacter calcoacetius paling sering (35,67%), diikuti
Enterobacter sp (7,01%), dan Staphylococcus sp (6,81%). 5
Tabel perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum
berdasarkan kurun waktu :BAB IVPATOFISIOLOGIInfeksi bukan merupakan
keadaan yang statis. Adanya patogen di dalam darah (bakteremia,
viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan mulai dari
infeksi ke SIRS, sepsis, sepsis berat, syok septik, kegagalan multi
organ, dan akhirnya kematian.1
Kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) :
Kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, syok septik :
International Consensus Definitions for Pediatric Sepsis
Infeksi : infeksi yang dicurigai atau yang sudah terbukti, atau
sebuah sindrom klinis yang terkait dengan kemungkinan infeksi yang
tinggi
SIRS : memenuhi 2 dari 4 kriteria berikut dengan salah satunya
harus suhu abnormal atau jumlah leukosit yang abnormal
1. Suhu core > 38.5 C atau < 36 C
2. Takikardi : mean heart rate > 2 SD diatas normal untuk
umur tanpa stimuli dari luar, obat obatan, ataupun stimuli nyeri;
ATAU elevasi yang menetap tanpa penjelasan selama 0.5 4 jam; ATAU
pada anak anak < 1 tahun terdapat bradikardi persisten lebih
dari 0.5 jam ( mean heart rate < persentil 10 tanpa rangsangan
vagal, obat-obatan, ataupun penyakit jantung kongenital )
3. Takipneu > 2 SD diatas normal atau perlunya ventilator
mekanik yang tidak terkait dengan kelainan neuromuskular atau
anestesi umum
4. Leukositosis atau leukopeni; atau leukosit imatur >
10%
Sepsis : SIRS dengan infeksi yang terbukti
Sepsis berat : Sepsis yang disertai dengan 1 dari hal berikut
:
1. Disfungsi kardiovaskuler
Meskipun diberikan IV fluid sebanyak > 40 mL/kg dalam satu
jam, terdapat hipotensi < persentil ke 5 untuk umur, tekanan
darah sistolik < 2 SD dibawah normal untuk umur.
ATAU
Perlunya obat-obatan vasoaktif untuk mempertahankan tekanan
darah
ATAU
2 dari hal berikut :
Asidosis metabolik yang tidak diketahui sebabnya > 5
mEq/L
Peningkatan kadar laktat arteri > 2 x batas atas normal
Oliguri < 0.5 mL/kg/jam
Capillary Refill Time yang menurun > 5 detik
Beda suhu akral dan tubuh > 3 C
2. Acute respiratory distress syndrome yang didefinisikan dengan
terdapatnya rasio PaO2/FiO2 300 mm Hg, infiltrat bilateral pada
foto thoraks, dan tidak terbuktinya gagal jantung kiri
ATAU
Sepsis disertai dengan kegagalan organ 2 atau lebih ( Respirasi,
Renal, Neurologi, hematologi, atau hepar )
Syok Sepsis : Sepsis yang disertai dengan kegagalan organ
kardiovaskuler
Multiple Organ Dysfunction Syndrome : Kegagalan organ yang tidak
bisa dipertahankan homeostasis tubuh tanpa bantuan
obat-obatan.1,3,5
Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat
diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan
dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan
lambat (late-onset neonatal sepsis). Sepsis awitan dini (SAD)
merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode
pascanatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat
proses kelahiran atau in utero. Di negara maju, kuman tersering
yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (>40%
kasus), Escherichia coli ,Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenza, dan Listeria monocytogenes, sedangkan di
negara berkembang termasuk Indonesia, mikroorganisme penyebabnya
adalah batang Gram negatif. 5Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan
infeksi pascanatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari
lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Angka
mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%. Di
negara maju, Coagulase-negative Staphilococcus (CoNS) dan Candida
albicans merupakan penyebab utama SAL. 5
Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena
sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Oleh karena
itu, penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari
jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL).
5
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi
kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta,
selaput amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi pada
cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman
dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu :1,2,5
Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat
mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan
masuk sirkulasi janin. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH,
Triponema pallidum atau Listeria dll.
Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis
misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion
atau amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur
dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi
kontaminasi kuman pada janin.
Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina
akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman
vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi
kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Kejadian
kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila
ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam.
Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi
baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan
bayi, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti
kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan
tindakan a/anti sepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian
terlalu padat, dll.
Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan
memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang berupaya
untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang
terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis
pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis
yang terlihat akan berbeda.Patofisiologi sepsis terdiri dari
aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi, dan gangguan fibrinolisis.
Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan
antikoagulasi.1. Respon inflamasi
Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan
pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel
bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran
luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam
menginduksi sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik
dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). Selanjutnya
kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada
membran makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like
receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga
terjadi aktivasi makrofag.Bakteri Gram positif dapat menimbulkan
sepsis melalui dua mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin
yang bekerja sebagai superantigen dan dengan melepaskan fragmen
dinding sel yang merangsang sel imun. Superantigen mengaktifkan
sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam
jumlah yang sangat banyak. Bakteri Gram positif yang tidak
mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang
respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri
Gram negatif. Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade
sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis.
Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi
makrofag. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada
endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta
pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.
Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada
permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang
mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan
gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah
reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul
antitrombik. Selain itu, inflamasi pada sel endotel akan
menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah.2. Aktivasi
Inflamasi dan Koagulasi
Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan
koagulasi. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan
atau Tissue Factor (TF). Ekspresi TF secara langsung akan
mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan
balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur
instrinsik.1,3,5
Pada sepsis, aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada
jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat
akibat rangsangan dari mediator inflamasi. Selain itu, secara tidak
langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung
jalur umpan balik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan
intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah
pembentukan fibrin.1,3,5
3. Gangguan Fibrinolisis
Fibrinolisis adalah respons homeostasis tubuh terhadap aktivasi
sistem koagulasi. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis
(pembentukan pembuluh darah baru), rekanalisasi pembuluh darah dan
penyembuhan luka.1,3,5
Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA)
dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan
dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Jika
plasmin terbentuk, akan terjadi proteolisisfibrin. 1,3,5Tubuh juga
memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator
inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor
(TAFI). Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan. 1,3,5Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal
dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF-
menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan
menghambat penghancuran fibrin. Hasil pemecahan fibrin dikenal
sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer, dan
sering diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi
(TNF- dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin,
sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga
sedang dan selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ. Secara
klinis, disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan
napas, hipotensi, gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat
menyebabkan kematian. 1,3,5
Pada sepsis, saat aktivasi koagulasi maksimal, sistem
fibrinolisis akan tertekan. Respon akut sistem fibrinolisis adalah
pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat
penyimpanannya dalam endotel. Namun, aktivasi plasminogen ini
dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi
tidak adekuat, dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam
mikrovaskular. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau
Pembekuan intravaskular menyeluruh ( PIM ) merupakan komplikasi
tersering pada sepsis. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan
menginduksi komplikasi perdarahan berat. PIM secara bersamaan akan
menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Pada pasien
PIM, kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk.
1,3,5
Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan
mekanisme inflamasi dan homeostasis. Inflamasi yang lebih dominan
terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap
fibrinolisis, memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular,
hipoperfusi, iskemia dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok
septik, dapat
menyebabkan kegagalan multi organ, dan berakhir dengan kematian.
1,3,5
BAB VMANIFESTASI DAN GEJALA KLINISGambaran klinis pasien sepsis
neonatus tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada
anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam
menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi.
Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik
kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman. Janin yang
terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia
dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Setelah lahir
bayi akan tampak lemah. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan
dan gangguan fungsi organ tubuh. Selain itu, terdapat kelainan
susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah
kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan
dapat disertai kejang), kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat,
sianosis,akral dingin). Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan
hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi
(perdarahan,ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi
minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea,
merintih dan retraksi). 7
Selain itu, menurut Buku Pedoman Integrated Management of
Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis
sepsis neonatorum berat bila ditemukan satu atau lebih dari
gejala-gejala berikut : 7
Laju napas > 60 kali per menit
Retraksi dada yang dalam
Cuping hidung kembang kempis
Merintih
Ubun ubun besar membonjol
Kejang
Keluar pus dari telinga
Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit
Suhu >37,7C (atau akral teraba hangat) atau < 35,5C (atau
akral teraba dingin)
Letargi atau tidak sadar
Penurunan aktivitas /gerakan
Tidak dapat minum
Tidak dapat melekat pada payudara ibu
Tidak mau menetek.
Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan
Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Perawat dan Bidan
di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis
neonatorum. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi
menjadi dua kategori. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan
usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori : 5
Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila
ditemukan tanda- tanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai
berikut : 5
Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang
dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini).
Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A
(tabel), atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel).
Bila mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada
Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B.
BAB VIPEMERIKSAAN
1. LABORATORIUM
A. Pemeriksaan kuman dengan kultur darah
Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas
dalam menentukan diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai
kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu
minimal 3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara
hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis
kuman yang biasa ditemukan di masing- masing klinik. Kultur darah
dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum onset dini maupun
lanjut. 7
B. Pungsi lumbal
Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum sangat
tinggi. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan
gejala spesifik. Punksi lumbal dilakukan untuk mendiagnosis atau
menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis.
Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum dini maupun
lanjut. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan
serebrospinal (LCS). Apabila hasil kultur positif, punksi lumbal
diulang 24-36 jam setelah pemberian antibiotikuntuk menilai apakah
pengobatan cukup efektif. Apabila pada pengulangan pemeriksaan
masih didapatkan kuman pada LCS, diperlukan modifikasi tipe
antibiotikdan dosis. Dari penelitian, terdapat 15% bayi dengan
meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. 7
C. Pewarnaan Gram
Selain biakan kuman, pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan
sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam
melakukan identifikasi kuman. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini
dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk
golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Walaupun
dilaporkan terdapat kesalahan baca pada 0,7% kasus, pemeriksaan
untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah
sakit dengan fasilitas laboratorium yang terbatas dan bermanfaat
dalam menentukan penggunaan antibiotik pada awal pengobatan sebelum
didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. 7
D. Pemeriksaan Hematologi
Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk
menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut :
7
Hitung trombosit
Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/L
jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada penderita
sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit
kurang dari 100.0000/L), MPV (mean platelet volume) dan PDW
(platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3
hari pertama kehidupan.
Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit
Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau
menurun, walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan
pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. Pemeriksaan
ini tidak spesifik. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan
hasil yang abnormal, bila berkaitan dengan stress saat proses
persalinan. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur)
lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil,
eosinofil, batang, PMN, limfosit dan monosit). Jumlah neutrofil
abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3
bayi. Walaupun begitu, jumlah neutrofil tidak dapat memberikan
konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. Neutropenia juga
ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi,
asfiksia perinatal berat, serta perdarahan periventrikular dan
intraventrikular.
Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T)
Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis
sepsis neonatorum. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung, dan
rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis
sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0,16. Pada kebanyakan
neonatus, rasio turun menjadi 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan.
Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%, dan dapat ditemukan
kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya; oleh
karena itu, rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala
lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan.
Pemeriksaan C-reactive protein (CRP)
C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di
hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan
jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat
mengaktifkan komplemen. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron,
plak aterosklerotik, monosit dan limfosit. CRP meningkat pada
50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik. Sekresi CRP
dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu
36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi.
Nilai normal yang biasa dipakai adalah < 5 mg/L. CRP sebagai
suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui
respon antibiotika, lama pengobatan, dan/atau relapsnya infeksi.
Faktor yang dapat memengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan,
umur kehamilan, jenis organisme penyebab sepsis, granulositopenia,
pembedahan, imunisasi dan infeksi virus berat (seperti
HSV,rotavirus, adenovirus, influenza).
Untuk diagnosis sepsis neonatorum, CRP mempunyai sensitivitas
60%, spesifisitas 78,94%. Jika CRP dilakukan secara serial, nilai
prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99,7% sedangkan
untuk sepsis awitan lanjut adalah 98,7%.
Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR)
Akhir-akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan
biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna
menentukan diagnosis dini pasien sepsis. Dibandingkan dengan biakan
darah, pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan
informasi jenis kuman. Selain bermanfaat untuk deteksi dini, PCR
juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis
neonatorum.
2. Pencitraan
Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa
gambaran, misalnya: 7
Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular, yang biasanya
difus, pola retikulogranular, hampir serupa dengan gambaran pada
RDS (Respiratory Distress Syndrome).
Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini.
Pneumonia : Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks
karena ditemukan pada sebagian besar bayi, meninggal akibat sepsis
awitan dini yang telah terbukti dengan kultur.BAB
VIIDIAGNOSISDiagnosis dini sepsis neonatal penting artinya dalam
penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis
berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk
prognosis pasien. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya,
diagnosis sepsis neonatal sulit ditegakkan karena gambaran klinis
pasien tidak spesifik. Gejala spesis klasik yang ditemukan pada
anak lebih besar jarang ditemukan pada neonatus. Tanda dan gejala
sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi
berat lain pada neonatus. Selain itu tidak ada satupun pemeriksaan
penunjang yang dapat dipakai sebagai pegangan tunggal dalam
diagnosis pasti pasien sepsis.
Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara
lain :
Faktor Resiko
Gambaran Klinik
Pemeriksaan Penunjang
Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat menghadapi pasien
karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai
pegangan dalam menegakkan diagnosis pasien. Faktor resiko sepsis
dapat bervariasi tergantung awitan sepsis yang diderita pasien.
Pada awitan dini berbagai faktor yang terjadi selama kehamilan,
persalinan ataupun kelahiran dapat dipakai sebagai indikator untuk
melakukan elaborasi lebih lanjut sepsis neonatal. Berlainan dengan
awitan dini, pada pasien awitan lambat, infeksi terjadi karena
sumber infeksi yang terdapat dalam lingkungan pasien.
Pada sepsis awitan dini faktor resiko dikelompokan menjadi :
1. Faktor ibu :
Persalinan dan kelahiran kurang bulan
Ketuban pecah lebih dari 18 24 jam
Chorioamnionitis
Persalinan dengan tindakan
Demam pada ibu ( > 38,4 C )
Infeksi saluran kencing pada ibu
Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu
2. Faktor bayi
Asfiksia perinatal
Berat lahir rendah
Bayi kurang bulan
Prosedur invasif
Kelainan bawaan
Semua faktor diatas sering kita jumpai dalam praktek sehari-hari
dan sampai saat ini masih menjadi masalah yang belum terselesaikan.
Hal ini merupakan salah satu faktor penyebab mengapa angka kejadian
sepsis neonatal tidak banyak mengalami perubahan dalam dekade
terakhir ini.
Berlainan dengan awitan dini, pada pasien awitan lambat, infeksi
terjadi karena sumber infeksi yang berasal dari lingkungan tempat
perawatan pasien. Keadaan ini sering ditemukan pada bayi yang
dirawat di ruang intensif neonatus, bayi kurang bulan yang
mengalamai lama rawat, nutrisi parenteral yang berlarut-larut,
infeksi yang bersumber dari alat perawatan bayi, infeksi nosokomial
atau infeksi silang dari bayi lain atau dari tenaga medik yang
merawat bayi. Faktor resiko awitan dini maupun lambat ini walaupun
tidak selalu berakhir dengan infeksi, harus tetap mendapatkan
perhatian khusus terutama bila disertai gejala klinis. Hal ini akan
meningkatkan identifikasi dini dan tata laksana yang lebih efisien
pada sepsis neonatal sehingga dapat memperbaiki mortalitas dan
morbiditas pasien.
Seperti yang telah diungkapkan sebelumnya, gejala sepsis klasik
yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada
neonatus. Pada sepsis awitan dini janin yang terinfeksi mungkin
menderita takikardim lahir dengan asfiksia, dan memerlukan
resusitasi karena nilai apgar yang rendah. Setelah lahir bayi
terlihat lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti
hipo/hipertermia, hipoglikemia, dan kadang-kadang hiperglikemia.
Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi
organ tubuh.
Gangguan fungsi organ tersebut antara lain kelainan susunan
saraf pusat seperti letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah,
kadang-kadang terdengar high pitch cry dan bayi menjadi iritabel
serta mungkin disertai kejang. Kelainan kardiovaskular seperti
hipotensim pucat, sianosis, dingin, dan clammy skin. Bayi dapat
pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun
gangguan respirasi seperti perdarahan, ikterus, muntah, diare,
distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang
memanjang, takipneu, apneu, merintih, dan retraksi.
Gambaran Klinis Disfungsi Multiorgan pada Bayi
Gangguan organGambaran Klinis
Kardiovaskular Tekanan darah sistolik < 40 mmHg
Denyut Jantung < 50 atau > 220/menit
Terjadi Henti Jantung
pH darah < 7.2 pada PaCO2 normal
Kebutuhan akan inotropik untuk mempertahankan tekanan darah
normal
Saluran Napas Frekuensi napas > 90/menit
PaCO2 > 65 mmHg
PaO2 < 40 mmHg
Memerlukan ventilasi mekanik
FiO2 < 200 tanpa kelainan jantung sianotik
Sistem Hematologik Hb < 5 g/dL
WBC < 3000 sel/mm3 Trombosit < 20.000
D-dimer > 0.5g/mL pada PTT > 20 detik atau waktu
tromboplastin > 60 detik
SSPKesadaran menurun disertai dilatasi pupil
Gangguan Ginjal Ureum > 100 mg/d\
Creatinin > 20 mg/dL
GastroenterologiPerdarahan gastrointestinal disertai dengan
penurunan Hb > 2g%, hipotensi, perlu tranfusi darah atau operasi
gastrointestinal
HeparBilirubin total > 3 mg%
Bervariasinya gejala klinik dan gambaran klinis yang tidak
seragam menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti.
Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium
ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering dipergunakan dalam
membantu menegakan diagnosis. Upaya inipun tampaknya masih belum
dapat diandalkan. Sampai saat ini pemeriksaan laboratorium tunggal
yang mempunyai sensitivitas dan spesifitas tinggi sebagai indikator
sepsis, belum ditemukann. Dalam penentuan diagnosis, interpretasi
hasil laboratorium hendaknya memperhatikan faktor resiko dan gejala
klinis yang terjadi.
Seperti diungkapkan sebelumnya, diagnosis infeksi sistemik sulit
ditegakkan apabila hanya berdasarkan riwayat pasien dan gambaran
klinik saja. Untuk hal tersebut perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang yang dapat membantu konfirmasi diagnosis. Pemeriksaan
penunjang tersebut dapat berupa pemeriksaan laboratorium maupun
pemeriksaan khusus lainnya. Langkah tadi disbeut Septic work up dan
termasuk dalam hal ini pemeriksaan biakan darah yang merupakan gold
standard diagnosis sepsis, namun memerlukan waktu 2 5 hari untuk
diagnosis pastinya.
Interpretasi hasil kultur perlu pertimbangan dengan hati-hati
khususnya bila kuman yang ditemukan berlainan jenis dari kuman yang
biasa ditemukan di klinik tersebut. Selain itu hasil kultur
diperngaruhi pula oleh kemungkinan pemberian antibiotika sebelumnya
atau adanya kemungkinan kontaminasi kuman nosokomial.
Untuk mengenal kelompok kuman penyebab infeksi secara lebih
cepat dapat dilakukan pewarnaan gram. Tetapi cara ini tidak mampu
menetapkan jenis kuman secara lebih spesifik.
Pemeriksaan lain dalam septic work up tersebut adalah
pemeriksaan komponen-komponen darah. Pada sepsis neonatal,
trombositopenia dapat ditemukan pada 10 60 % pasien. Jumlah
trombosit biasanya kurang dari 100.000 dan terjhadi pada 1 3 minggu
setelah diagnosis sepsis ditegakkan.
Sel darah putih dianggap lebih sensitif dalam menunjang
diagnosis ketimbang hitung trombosit. Enam puluh pasien sepsis
biasnya disertai perubahan hitung neutrofil. Rasio antara neutrofil
imatur dan neutrofil total ( rasio I/T ) sering dipakau sebagai
penunjang diagnosis sepsis neonatal. Sensitivitas rasio I/T ini 60
90 %, karenanya untuk diagnosis perlu disertai kombinasi dengan
gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang yang lain.BAB
VIIIPENATALAKSANAANEliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama
dalam tata laksana sepsis neonatorum, sedangkan di pihak lain
penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala
tersendiri. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan
optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan
komplikasi yang tidak diinginkan. Sehubungan dengan hal tersebut,
penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan
memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di
klinik tersebut. Antibiotik tersebut segera diganti apabila
sensitifitas kuman diketahui. Selain itu, beberapa terapi suportif
(adjuvant) juga sudah mulai dilakukan, walaupun beberapa dari
terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.Pemilihan antibiotik
untuk sepsis awitan dini (SAD)
Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah aminoglikosida
mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif
terhadap semua organisme penyebab SAD. Kombinasi ini sangat
dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.Pemilihan
antibiotik untuk sepsis awitan lambat (SAL)
Pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau
amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang
dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai
plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida
lain.
Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi
turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan
aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan
dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan
pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.
Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten
terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan
isepamisin.Terapi suportif (adjuvant)
Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua
sistem organ atau lebih yang disebut Disfungsi Multi Organ, seperti
gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan
manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi
intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada
keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian
oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah. Terapi
suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa
terapi yang dilaporkan dikepustakaan antara lain pemberian
intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian tranfusi dan komponen
darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GCSF dan
GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan
lain-lain.Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum
Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih
ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat
insufisiensi renal. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada
pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik,
memperpendek masa syok, memperbaiki respons terhadap katekolamin,
dan meningkatkan survival. Pada keadaan ini dapat diberikan
hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Sebuah meta-analisis
memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28
hari secara signifikan.Dukungan Nutrisi
Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan
perubahan metabolik tubuh. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme,
hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan katabolisme
protein. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat, protein
otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut
oleh hati. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi
sangat dibutuhkan, diantaranya glutamin, sistein, arginin dan
taurin pada neonatus. Pada keadaan sepsis, minimal 50% dari energy
expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi; atau dengan kata lain
minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis.
Kebutuhan protein sebesar 2,5-4 g/kg/hari, karbohidrat 8,5-10
g/kg/hari dan lemak 1g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada
dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur, yaitu parenteral dan
enteral. Pada bayi sepsis, dianjurkan untuk tidak memberikan
nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral
diberikan setelah bayi lebih stabil.BAB IXPROGNOSISDengan diagnosis
dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik, tetapi bila
tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum
terlewat, akan meningkatkan angka kematian. Pada meningitis
terdapat sequele pada 15-30% kasus neonatus. Rasio kematian pada
sepsis neonatorum 24 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dan
bayi cukup bulan. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15
40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 30 %) dan pada sepsis
awitan lambat adalah 10 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira kira 2
%). 5BAB XKESIMPULANSepsis pada neonatus masih merupakan masalah
yang belum dapat dipecahkan yang karena bersifat multifaktorial,
mulai dari faktor ibu, janin, maupun dari pelayanan rumah sakit.
Sepsis neonatorum juga merupakan masalah yang sulit didiagnosa
karena pada neonatus, respon sistem imun tubuhnya tidak selalu
menimbulkan gejala seperti sepsis pada anak yang lebih besar.
Umumnya penatalaksanaan yang diberikan bisa terlambat bila tenaga
medis tidak memberikan perhatian yang cukup pada pasien.Tanda dan
gejala klasik sepsis pada neonatus mencakup takikardi, takipneu,
leukositosis atau leukopeni, dan hipertermi atau hipotermi. Selain
itu bila didapatkan sepsis berat dapat ditemukan disfungsi
organ-organ tertentu, seperti jantung, hati, paru-paru, ginjal, dan
sebagainya. Ketika kegagalan organ sudah mencapai derajat tertentu,
akan menyebabkan terjadinya septik syok yang dapat segera
menyebabkan sindrom disfungsi multiorgan yang berakhir pada
kematian bila tidak mendapatkan penatalaksanaan yang
tepat.Penatalaksanaan sepsis pada umumnya mencakup eradikasi
infeksi dengan antibiotika selektif, terapi adjuvant untuk
mendukung status organ neonatus, terapi kortikosteroid bila
terdapat insufisensi adrenal, dan terapi nutrisi yang adekuat untuk
mempertahankan kesehatan bayi.DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics, Ilmu
Kesehatan Anak, edisi ke 18. Sepsis dan Meningitis Neonatus.
Jakarta : EGC, 2004, hal 653-663.
2. John Mersch, MD, FAAP : Neonatal Sepsis ( Sepsis Neonatorum
). Page was last modified June 20th, 2011. Page available at
http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=98247
3. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Rudolph s Pediatrics,
Buku Ajar Pediatri Rudolph, edisi ke 20. Sepsis dan Meningitis Pada
Neonatus. Jakarta : EGC, 2006, hal 601-610.
4. Mary T. Caserta, MD : Neonatal Sepsis. Page was last modified
October 2009. Page available at
http://www.merckmanuals.com/professional/sec19/ch279/ch279m.html
5. Kosim Sholeh et al. Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama,
cetakan kedua. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Jakarta : Ikatan Dokter
Anak Indonesia, 2010, hal 170-187.
6. Ann L Anderson-Berry, MD : Neonatal Sepsis. Page was last
modified February 23rd, 2010. Page available at
http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview
7. Claudio Chiesa et al : Diagnosis of Neonatal Sepsis : A
Clinical and Laboratory Challenge. Page was last modified July 1st,
2011. Page available at
http://www.clinchem.org/cgi/content/full/50/2/279
8. Carl Kuschel : Antibiotics for Neonatal Sepsis. Page was last
modified October 20th, 2010. Available at
http://www.adhb.govt.nz/AntibioticsForNeonatalSepsis.htm1.temid
2. evita
3. putri beauty
4. Vina
5. poet
6. aap
7. sintong
8. nia
9. dewi
10. cantik
11. wafa
12. fira
13. mandeep
Kumpul tanggal 10 februari 2015, jam 16.30-17.30
yaaaaaaaaaaaaaa! 3 terakhir yang telat jadi buat ppt, print dan
presentan
Kirim [email protected]
[email protected]
Terimakasih, selamat mengerjakannnnn
Infeksi fokal
Superantigen atau toksin
Sel sel inflammasi teraktivasi
Aktivasi pertahanan inang
Pelepasan mediator inflamasi endogen
Sitokin pro-inflammasi
Sitokin anti-inflammasi
Platelet activating factor
Arachidonic acid metabolites
Substansi depresi miocardium
Opiat endogen
Aktivasi sistem komplemen
Aktivasi sistem koagulasi
Aktivasi endotel
Peningkatan ekspresi molekul-molekul adhesi endotel
Penurunan trombomodulin
Peningkatan plasminogen activator inhibitor
Trombosis dan antifibrinolisis
Hipovolemia
Kegagalan jantung dan vaskularisasi
Kebocoran plasma / cedera endotel
Acute Respiratory Distress Syndrome
Disseminated intravascular coagulation
Penurunan sintesis steroid
Syok
MODS
Kematian
Infeksi fokal
Superantigen atau toksin
Sel sel inflammasi teraktivasi
Aktivasi pertahanan inang
Pelepasan mediator inflamasi endogen
Sitokin pro-inflammasi
Sitokin anti-inflammasi
Platelet activating factor
Arachidonic acid metabolites
Substansi depresi miocardium
Opiat endogen
Aktivasi sistem komplemen
Aktivasi sistem koagulasi
Aktivasi endotel
Peningkatan ekspresi molekul-molekul adhesi endotel
Penurunan trombomodulin
Peningkatan plasminogen activator inhibitor
Trombosis dan antifibrinolisis
Hipovolemia
Kegagalan jantung dan vaskularisasi
Kebocoran plasma / cedera endotel
Acute Respiratory Distress Syndrome
Disseminated intravascular coagulation
Penurunan sintesis steroid
Syok
MODS
Kematian
