Dr.Hctor Hernndez PozoServicio de UrologiaHospital Residncia Sant Camil

HEMATURIA

Se define la hematuria como la presencia de hemates en la orinaprocedentes de cualquier lugar de la va urinaria desde el glomrulohasta el esfnter urinario externo.

Durante el perodo menstrual, slo se podr hablar de hematuria si laorina es recogida mediante cateterismo vesical.

La uretrorrgia es la prdida de sangre que se produce por debajodel esfnter urinario externo, sin mezclarse con orina. Origentraumtico.

CLASIFICACION MICROHEMATURIA: diagnosticada a travs del sedimento

> 3 hematies/campo en 2-3 muestras. Tira reactiva exactitud del 99%. Si positiva: sedimento Orina rosada no hematuria : remolacha, setas, vitaminaB,

rifampicina, flutamida.

MACROHEMATURIA: a partir del aspecto macroscpico Todas tumorales hasta que no se demuestre lo contrario en

ausenciad e Traumatismo Fiebre y signos de ITU

30%Rin 60% TUS 84% Vejiga

ORIENTACION DIAGNOSTICA

La hematuria puede ser:

1.inicial (de origen uretro-prosttico) cuando se produce al inicio de la miccin

2.terminal (de origen vesical) al final de la miccin y

3.total (de origen reno-ureteral y vesical) durante toda la miccin.

HISTORIA CLINICA La presencia de sntomas irritativos, secrecin uretral y de

dolor perineal o suprapbico nos orientar hacia una inflamacin uretral, prosttica o vesical.

Historia de traumatismo o de ejercicio intenso

Toma de frmacos anticoagulantes o ciclofosfamida

Historia familiar de litiasis, poliquistosis renal y drepanocitosis.

Dismorfia eritrocitaria 80% origen renal (ir asociada a cilindros y proteinas)

ETIOLOGIA1.- Hematuria por nefropatas

Por afectacin del glomrulo: Nefropata por IgA (Enfermedad de Berger) Glomerulonefritis mesangioproliferativa Glomerulonefritis proliferativa segmentaria focal Nefritis familiar (Sndrome de Alport) Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Esclerosis segmentaria focal Lupus eritematoso sistmico Endocarditis bacteriana subaguda

Por afectacin del intersticio y el sistema pielocalicial:

Pielonefritis aguda Pielonefritis crnica

Por lesin del sistema arteriolar renal:

Hipertensin arterial Panarteritis nodosa Angetis de Wegener

Por enfermedades mdicas que no producen nefropata:

Anemia de clulas falciformes Trastornos de la coagulacin

Se tratan en general de hematurias poco abundantes que se acompaan de elementos clnicos y de laboratorio que permiten llegar a un diagnstico etiolgico.

2.- Hematuria por tumores Tumores prostticos: En el adenoma se produce debido a la congestin prosttica. Aparece en hombres de ms de 50 aos. Suele ser una hematuria inicial y poco abundante, que se acompaa de disuria y polaquiuria. En el cncer de prstata es muy orientador el tacto rectal.

Tumores vesicales: Suelen producir hematurias muy abundantes con cogulos. No se acompaa de otra sintomatologa. Si la hematuria es poco abundante suele ser terminal.

Tumores de rin y de la va excretora superior: Suele tratarse de una hematuria total que puede acompaarse de cogulos alargados que toman la forma del urter. En los tumores de va excretora superior es frecuente la aparicin de dolor en fosa lumbar, debido a la obstruccin que producen el tumor o los cogulos.

3.- Hematuria por litiasis No suele ser muy abundante y la causa de esta hematuria es el roce que producen los clculos en el urotelio.

4.- Hematuria por procesos infecciosos

Procesos especficos: Tuberculosis (piuria cida) Procesos infecciosos agudos o crnicos no especficos Esquistosomiasis

5.- Hematuria por procesos que producen renomegalia no tumoral

Hidronefrosis Quiste renal seroso Poliquistosis renal

6.- Hematuria por traumatismos

7.- Hematuria secundaria a frmacos

Anticoagulantes Ciclofosfamida

8.- Hematuria por embolismo y trombosis arterial

9.- Hematuria por trombosis venosa

10.- Hematuria por fstulas arteriovenosas

11.- Hematuria por estrs (hematuria de los deportistas)

12.- Hematuria esencial

Se denomina hematuria esencial a la hematuria cuya causa no puede precisarse. Actualmente no sobrepasa el 5%.

TRATAMIENTO Las hematurias poco importantes se pueden estudiar

tranquilamente para planificar su diagnstico y tratamiento.

Las hematurias francas y con cogulos requieren lacolocacin de una sonda vesical de tres vas del mayorcalibre posible y la realizacin de un lavado vesical continuo aritmo rpido con suero fisiolgico, que en ocasiones debe serfro. Se ha de prestar suma atencin al estado hemodinmicodel paciente para reponer todas las perdidas producidas.

Hasta la fecha no existen datos concluyentes sobre el uso delcido aminocaproico, nitrato de plata o prostaglandinas. Enocasiones se han utilizado instilaciones con sales de almina oformalina, que deben ser reservadas al urlogo.

HBP

por donde empezar?

IMPACTO PERSONAL STUI REPRESENTACIN DE UNA MICCIN STUI + ADENOMA + OBSTRUCCION OBJETIVABLE

HALD et al, 1991

El 5% de pacientes entre 41-50 aos presentaba HBP con:

1. IPSS > 72. Q max < 15ml/s3. P > 30cc

Chicharro et al.

INTRODUCCION La hiperplasia benigna de prostata (HBP) es una

enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histolgico de la glndula prosttica, que produce una obstruccin al flujo de salida urinario y se manifiesta clnicamente por los denominados sntomas del tracto urinario inferior (STUI)1.

Es la enfermedad urolgica mas frecuente en el varn

La primera causa de consulta en urlogo ambulatorio.

El tumor benigno mas frecuente en el varn La segunda causa de intervencin quirrgica.

HBP Incidencia

45-50 aos: comienza la HBP 50-60 aos: 50% indicios HBP 60-80 aos: 78% HBP >80 aos: 90% HBP

A pesar de su frecuencia, no se conoce por completo: Etiopatognia Fisiopatologa Historia natural: imposible precedir rta al tto

Fundamental coordinacin AP-AE. AEU-SEMERGEN-semFYC

HBP Factores implicados:

Edad Factores hormonales (TST-DHT)

Fisiopatologa: Obstruccin mecnica (no relacionado

con el tamao) Obstruccin dinmica (disfuncin crvico-

uretral, S-PS del plexo hipogstrico) Respuesta al msculo vesical (alteraciones

del tono y acomodacin vesical)

HBP Fases del prostatismo

Congestiva Predominio sntomas irritativos Pocos sntomas obstructivos Hipertrofia del detrusor (vejiga de lucha) No residuo post-miccional

Retencin crnica sin distensin Claudicacin del detrusor Sntomas irritativos y obstructivos Celdas y divertculos Resido post-miccional y RAO

Distensin vesical Desfallecimiento del detrusor Sntomas obstructivos (miccin por rebosamiento) Residuo importante Dilatacin del tracto urinario superior

HBP Motivo de consulta

Tipo de STUI?

IPSS: cuantifica la sintomatologa miccional(7/5) Leves hasta 7 De moderados a graves de 8 a 19 Graves a partir de 20. Umbral mnimo de mejora clnica: 3 puntos.

Diagnstico diferencial(STUI no prostticos) Diabetes Insuficiencia cardaca Enfermedades neurolgicas (Parkinson,esclerosis

mltiple) Antecedentes de enfermedades de transmisin

sexual Enfermedad vesical Orquitis Enfermedad rectal. Anticolinrgicos, antagonistas del calcio Diurticos, antidepresivos tricclicos

HBPClnica

Sntomas obstructivos Chorro fino Dificultad de inicio de la miccin Chorro intermitente Goteo terminal Vaciado incompleto

Sntomas irritativos Urgencia miccional Incontinencia por urgencia Polaquiuria diurna y nocturna Dolor suprapbico

HBP Exploracin:

Abdominal (cicatrices, globo vesical, dolor en fosa renal)

Exploracin de genitales (fimosis, estenosis de meato, masas escrotales)

Tacto rectal (tamao, forma, superficie, consistencia, mrgenes, ndulos, dolor, reflejo miccional, tono anal)

HBPExploraciones complementarias:

Sedimento de orina: descartar ITU Urea/creatinina RX simple abdomen Ecografa abdominal (peso y residuo)

RPM permanente RAO con retirada infructuosa: cirugia Estudio TUS y EU

Ecografa transrectal (CP?) Flujometra Diario miccional

PSA zona transicional Mayores de 50 aos Mayores de 45 aos con un AF de 1er grado de CaP Mayores de 40 aos con 2 o mas AF de 1er grado de CaP Varones de raza negra mayores de 45 aos En varones mayores de 70 aos o con esperanza de vida

inferior a 10 anos no se recomienda

PSA es > 4 ng/ml: biopsia PSA entre 4 y 10 ng/ml, valorar

cociente PSA libre/tota < 02l y la velocidad del PSA > 075ng/ml/ao

Si 5-ARI 6 meses x 2 PSA.

Actas Urol Esp. 2011;35(10):580---588

TRATAMIENTO

Tipo de paciente, severidad de los sntomas y su impacto en la calidad de vida y el tamao prosttico.

TRATAMIENTO

VIGILANCIA ACTIVA: sntomas leves sin impacto en su calidad de vida y sin complicaciones urolgicas.

Medidas higinico dietticas Evitar sedentarimos Restriccin de lquidos por la noche Disminuir caf, alcohol y sustancias y

frmacos que aumenten la actividad del musculo liso.

Reeducacin vesical

Control activo eco, PSA, flujo

TRATAMIENTOTratamiento farmacolgico: sntomas lo

suficientemente molestos para aceptar un tratamiento crnico con finalidad temporal no curativa.

Fitoterapia (mecanismo desconocido) Serenoa repens Pigeum africanum

Bloqueantes alfa-adrenrgicos (relajan msculo liso, obstruccin dinmica) Alfuzosina (Benestan) Doxazosina (Carduran, Progandol) Terazosina (Zayasel, Deflox) Tamsulosina (Omnic, Urolosin) (alfa-1 A) SILODOSINA.

Inhibidores de la 5-reductasa (reduccin tamao prosttico, obstruccin esttica) Finasteride (Proscar): DHT 70% Dutasteride (Avidart): DHT 90% RAO 57% Cirugia 48% Combinado: estudio combAT STUI moderados TR grande

HBPFrmaco Ventajas InconvenientesFitoterapia No tiene efectos

secundariosEfecto teraputico limitado

Alfa-bloqueantes Rpido beneficio

Antihipertensivo

Hipotensin

Mareos

Alteraciones de la eyaculacin

Inhibidores de la 5-reductasa

Reduce el tamao prosttico

Alteraciones en la libido y potencia

Altera el PSA

Inicio del efecto a largo plazo

HBP Tratamientos invasivos:

Sondaje permanente Dilatacin con baln Prtesis intraprostticas Hipertermia prosttica Trigono-cervico-prostatotoma Ablacin con lser Radiofrecuencia Vaporizacin prosttica Reseccin transuretral Ciruga abierta (adenomectoma)

HBP Causas de derivacin al Urlogo:

Elevacin del PSA Tacto rectal sospechoso No respuesta al tratamiento mdico Hematuria Infecciones de repeticin Retencin aguda o crnica de orina Litiasis Divertculos Afectacin TUS RPM IPSS > 20 y/o mala calidad de vida Creatinina >15mg/dl

Actas Urol Esp. 2011;35(10):580---588

Actas Urol Esp. 2011;35(10):580---588

DERIVACION ASISTENCIAL AP-AU

1. Confirmacin del diagnstico 98%2. Falta de respuesta al tratamiento 95%3. Alteraciones del PSA 91%4. Tacto rectal patolgico5. Valoracin de la prescripcin de los 5-ARI 57%

DERIVACION ASISTENCIAL AU-AP

1.Seguimiento tras el diagnstico 86%

UROCONCLUSIN

Calidad de vida Deteccin STUI prostticos Peso, RPM y PSA Criterios derivacin

Gracias por su atencin