DRA MONSE IP LESLY CARRILLO. VEF1 < 80% VEF1 < 80%

DRA MONSEIP LESLY CARRILLO

Mejoría >20%

PEF (Peak Flow Meter)

Con mejoría de 60 L/min)

> 20% pre-broncodilatador.

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, la

cual existe obstrucción parcial o

totalmente reversible,

acompañada de HRB.

se asocia a hiperreactividad bronquial (HRB) con episodios

recurrentes de:

INFLAMACIÓN: ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE)

descamación del epitelio de la vía aérea depósitos de colágeno debajo de la

membrana basal edema

• El 40% de los niños asmáticos alcanzan un adecuado control de su enfermedad.

• Se considera no control a la presencia de sintomatología por lo menos 4 veces en 2 semanas o bien manifestaciones nocturnas por lo menos en 2 ocasiones en un mes.

• Los pacientes con control subóptimo que además no recurren a la medicación de rescate, por lo menos 6 días de la semana son considerados como submedicados.

Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and

Controller Medication underuse among Children with asthma

Pediatrics 2008, 122:760

Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among

Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760

754 niños buen control

sintomas 2 veces por semana

buscar implementar medidas de control

Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en los niños)

Resultado 2007: "Los corticoesteroides inhalados controlan, pero no previenen, el asma".

Tratamiento del asmaTratamiento del asmaB

R

O

N

C

O

D

I

L

A

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B

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I

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R

I

O

S

ß2 agonistasDe acción cortaDe acción larga

Anticolinérgicos

Xantinas

Esteroides

Antileucotrienos

Parenterales

Inhalados Orales

• los factores desencadenantes (ejercicio físico, virus, alérgenos, rinitis o el

sobrepeso)

• respuesta al tratamiento farmacológico y su cumplimiento

• Proceso de desarrollo pulmonar, la inmadurez del sistema inmune y el tamaño de sus vías aéreas

NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL ACCION DE ACCION DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ControladoControlado Mantener el esquema Mantener el esquema

y encontrar la dosis y encontrar la dosis

mas simplemas simple

Parcialmente ControladoParcialmente Controlado Considerar subir de Considerar subir de pasopaso

para ganar controlpara ganar control

No controladoNo controlado Pasos hacia arriba Pasos hacia arriba hastahasta

obtener controlobtener control

ExacerbacionesExacerbaciones Tratar como Tratar como exacerbaciónexacerbación

http://www.youtube.com/watch?v=NYlVVyCKZdI

28

Asma: enfermedad crónica más común de la niñez en paises industrializadosLa medicina basada en evidencia es limitada en asma pediátrica.Su historia natural es variable.Múltiples desencadenantesFenotipos/fisiopatología específica de la edadSin guías pediátricas exclusivas

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34

30

PRACTALLPRACTALL

• Diagnóstico sospechado en lactantes Diagnóstico sospechado en lactantes

basado en observación de basado en observación de sibilancias sibilancias

recurrentes y episodios de tos, en recurrentes y episodios de tos, en

donde la evaluación a largo plazo donde la evaluación a largo plazo

será necesaria para confirmar el será necesaria para confirmar el

diagnóstico.diagnóstico.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Allergy 2008 31

PRACTALLPRACTALL

SIBILANTE SIBILANTE TRANSITORIOTRANSITORIO

Silban los primeros 2-3 años pero Silban los primeros 2-3 años pero NONO después de después de los 3 añoslos 3 años..

SIBILANTE NO SIBILANTE NO ATOPICOATOPICO

Desencadenado por infecciones virales, remite Desencadenado por infecciones virales, remite posteriormente.posteriormente.

ASMA ASMA PERSISTENTEPERSISTENTE

Sibilancias asociadas con manifestaciones de Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopia (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia atopia (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos) eosonofília en sangre e a alimentos) eosonofília en sangre e IgEIgE Elevada. Elevada. Sensibilización mediada por IgE especifica a Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y posteriormente a alérgenos inhalantes alimentos y posteriormente a alérgenos inhalantes comunes.comunes. Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años, Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años, especialmente a alérgenos perennes especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios.intradomiciliarios. Historia de asma en los padres.Historia de asma en los padres.

SIBILANTE SIBILANTE INTERMITENTE INTERMITENTE GRAVEGRAVE

Pocos episodios agudos asociado con morbilidad Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínima fuera del tiempo de enfermedad del aparato mínima fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio.respiratorio. Características atópicas como eczema, Características atópicas como eczema, sensibilización alérgica, y eosinofília periférica.sensibilización alérgica, y eosinofília periférica.

32

Tratamiento Tratamiento Farmacólogico Farmacólogico (Niños <2 Años)(Niños <2 Años)

ββ22-agonistas -agonistas intermitentesintermitentes

Primera opción a pesar de evidencia Primera opción a pesar de evidencia conflictivaconflictiva

LTRALTRA Terapia de control diario para sibilancias Terapia de control diario para sibilancias desencadenadas por virus (tratamiento a desencadenadas por virus (tratamiento a corto o largo plazo)corto o largo plazo)

corticosteroides corticosteroides nebulizados o nebulizados o inhaladosinhalados

Terapia de control diario para asma Terapia de control diario para asma persistentepersistenteaa

Primera línea de tratamiento cuando hay Primera línea de tratamiento cuando hay evidencia de atópia/alergiaevidencia de atópia/alergia

corticosteroides corticosteroides oralesoralesbb

Episodios de obstrucción agudos y Episodios de obstrucción agudos y recurrentesrecurrentes

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstrucción bronquial reversible en un período de 6 meses

b, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días durante fase de obstrucción aguda que se presente frecuente recurrentemente.

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

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CONTROL INSUFICIENTEb

PRACTALLPRACTALL

Tratamiento Farmacólogico (Niños >2 AñosTratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años))CSI

(200 µg BDP o equivalente)

LTRAa

(Dosis dependiente de edad)

CONTROL INSUFICIENTEc

Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente)O

Adicionar LTRA a CSIO

Adicionar LABA

CONTROL INSUFICIENTEc

Un

pa

so a

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a p

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el

con

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lB

aja

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apro

piad

oB

aja

r e

n ca

so

apro

piad

o

Considerar otras opciones• Teofilina• Corticoides orales

aLTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; bRevisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;cRevisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista.

CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de acción prolongada.

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente)O

Adicionar a CSI un LTRA

O

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PRACTALL PRACTALL Identificación del Tipo de AsmaIdentificación del Tipo de Asma

¿El paciente está completamente bien entre los episodios de síntomas?

Sí No

¿Las gripes son el factor

desencadenante más comun?

¿Es el ejercicio el desencadenante más comun o el

único factor precipitante?

¿El paciente tiene sensibilización

alérgica clínicamente relevante?

Sí Sí Sí No

Asma inducida por

virusa

Asma inducida por Ejercicioa

Asma inducida por Alergenos

Asma no resueltaa,b

No No

aLos niños pueden ser atópicos.bDiferentes Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aquí.


Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad

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PRACTALLPRACTALL Conclusiones Conclusiones Identificar el fenotipo de asma.Identificar el fenotipo de asma.

El manejo incluye control ambiental y educación.El manejo incluye control ambiental y educación.

Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al control óptimo. control óptimo.

CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora inicial. inicial.

Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la efectividad y seguridad a largo plazo, los efectividad y seguridad a largo plazo, los AAP no deben ser AAP no deben ser utilizados sin CSI.utilizados sin CSI.

La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y farmacoterapia.farmacoterapia.


• Los objetivos principales del tratamiento del asma consisten en

• Alcanzar y mantener el control de los síntomas.

• Mantener actividades normales, incluso el ejercicio,

• Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo normal

• Prevenir las exacerbaciones del asma.

• Evitar los efectos nocivos de los medicamentos.

• Prevenir la mortalidad por asma. Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma.

Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles

Antileucotrienos• Los antileucotrienos son una alternativa para

pacientes con reacciones adversas por esteroides inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos con rinitis alérgica asociada

• En los menores de 5 años con asma intermitente los antileucotrienos pueden disminuir las crisis asmáticas inducidas por virus

• En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en dosis bajas y asma mal controlada agregar antileucotrienos produce una mejoría clínica moderada y reduce las exacerbaciones

Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma.

Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles

• Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más efectiva que aumentar la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el control del asma y reducción en exacerbaciones.

• Los pacientes que recibieron tratamiento combinado utilizaron poca medicacion de rescate y tuvieron mayor adherencia

• En el caso ICS como monoterapia, la reducción de dosis puede resultar en pérdida del control del asma

• Adicionar salmeterol mejora la sintomatología, pero a expensas de incrementar los riesgos de presentar eventos adversos medicamentosos. (palpitaciones, temblor, cefalea y calambres musculares)

John Oppenheimer y Harold S. Nelson, Seguridad de los ß-agonistas de larga duración en el asma: una revisión

Curr Opin Pulm Med 2008, 14:64-69 Delea TE, et al. Effects of fluticasone propionate/salmeterol

combination on asthma-related health care resource utilization and costs and adherence in children and adults

with asthma. Clin Ther. 2008 Mar;30(3):560-71. Cates C, Cates M "Regular treatment with salmeterol for

chronic asthma: serious adverse events" Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

• En menores de 4 años se propone inhalador presurizado de ICS con dosis medida, con espaciador con mascarilla. En los mayores de 4 años se prefiere el espaciador con boquilla

• En caso de decidirse por la presentación nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010

•Prácticamente no hay estudios en menores de 4 años

•El tratamiento NUNCA por menos de tres (3) meses


• De no lograrse el control con esteroides inhalados se doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es adicionar antileucotrienos

• Pobre control obliga a considerar otros diagnósticos o el empleo de teofilinas o de esteroides orales

• Descontrol hará pensar en virus o en alergia respiratoria


•Agitación, astenia y confusión durante una exacerbación harán pensar en hipoxemia

•La severidad se manifiesta como taquicardia, cianosis o marcada hipoventilación


•Se considera de difícil control y requiere manejo hospitalario la falta de respuesta a tres dosis de un rescatador, taquipnea sin respuesta al broncodilatador, disnea continua, cianosis, tiraje y/o desaturación por debajo de 92%


•El asma de difícil control se maneja con oxigenoterapia, beta dos agonista de acción rápida como rescatador, ipratropio, esteroides sistémicos y aminofilina

•Preferentemente en UCI


•La inflamación se incrementa por infección viral (clínica o latente) y eso produce resistencia a los esteroides

•La inflamación explica la exacerbación y la remodelación.

•El tabaquismo pasivo incrementa la respuesta inflamatoria

• E. Bel 170509

• Existe un mecanismo molecular complejo en la presencia del asma, sin saber si cada fenotipo tiene un mecanismo diferente y sin saber si esto se asocia con la manifestación clínica de la enfermedad

• En todos los casos hay respuesta a los broncodilatadores

• P. WOODRUFF 170509

•La diferencia celular de los diferentes fenotipos parece localizarse en eosinofilos y neutrofilos

•No eosinofilos= resistencia a esteroides•Eosinofilos= mayor riesgo a casos

severos

• I. PAVORD 170509

Bibliografía-

GRACIAS.GRACIAS.

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DRA MONSE IP LESLY CARRILLO. VEF1 < 80% VEF1 < 80%