Dr. Ricardo Sales dos Santos  Dr. Ricardo Sales dos Santos  Médico Médico –– UFBA, SalvadorUFBA, Salvador,,

Cirurgia Geral e Torax Cirurgia Geral e Torax –– UNICAMP, CampinasUNICAMP, CampinasMinimally Invasive Surgery Minimally Invasive Surgery –– UPMC, PittsburghUPMC, Pittsburgh

Lung Transplantation Lung Transplantation –– UPMC, PittsburghUPMC, PittsburghMIS Instr ctor & Robotic S rgerMIS Instr ctor & Robotic S rger BMC BostonBMC BostonMIS Instructor & Robotic Surgery MIS Instructor & Robotic Surgery –– BMC, BostonBMC, Boston

Hospital Israelita  Albert Einstein Hospital Israelita  Albert Einstein –– São PauloSão PauloPós Graduação Fac. Santa Casa São PauloPós Graduação Fac. Santa Casa São Paulo

Não há conflito de interesses 

Cirurgia Minimamente InvasivagTecnologia 

• (do grego τεχνη) – "técnica, arte, ofício" e λογια—"estudo") 

– é um termo que envolve o h i t té i i tíficonhecimento técnico e científico

e as ferramentas, processos e materiais criados e/ou utilizadosmateriais criados e/ou utilizados a partir de tal conhecimento.

VATSVATS

Papel da Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva

VATSVATS

Detecção Detecção PrecocePrecoce

Intervenção guiada Intervenção guiada por imagem por imagem

Crioterapia Crioterapia

Patologia

GastroRadiologia

Pneumologia

PaliaçãoPaliaçãoEndobrônquicaEndobrônquicaEnterologia

Oncologia

Radiologia 

Cirurgia Geral 

EndobrônquicaEndobrônquica

Cirurgia RobóticaCirurgia RobóticaRVATSRVATS

Navegaçãoeltromagnética

PacientePaciente

Endoscopia

Intervencionista 

Engenharia 

R di t i

Endoscopia

Endoscopia

Clínica

IndustriaEBUSEBUS

CirurgiaCirurgia

Ablação Ablação PulmonarPulmonar

Radioterapia Industria

Cirurgia Cirurgia EstereotacticaEstereotactica

Cirurgia Minimamente Invasiva gRoad Map - Oncologia Cirúrgica

• Controle eficaz da doençaP ã di ó i– Prevenção e diagnóstico precoce

• Menor agressão íd– Vídeo 

– Imagem – Radioterapia

• Melhor custo‐benefício– Integração multidisciplinar e profissional

Prevenção e diagnóstico precoce

Prevenção primária

Prevenção secundária

Promoção de saúde

ProPulmão

Qualidade de vida

Informação em saúde

PET-CT 11

Broncoscopias 5

EBUS 2 N =14Punção transtorácica 5

Cirurgias (Vídeo e robótica) 5

N =14 3,5 %

Cirurgias (Vídeo e robótica) 5

Resultados do anatomopatológico

Câ (1st d) 5 1,2 %Câncer (1st round) 5

Lesões benignas (Hamartoma, Schwannoma Histoplasmoma)

4

1,2 %CA pulmão

Schwannoma, Histoplasmoma)

Tuberculose 1

BOOP 1

Cirurgia Minimamente Invasiva gRoad Map - Oncologia Cirúrgica

• Controle eficaz da doençaP ã di ó i– Prevenção e diagnóstico precoce

• Menor agressão íd– Vídeo 

– Imagem – Radioterapia

• Melhor custo‐benefício– Integração multidisciplinar e profissional

Tratamento Cirúrgico Tratamento Cirúrgico

Incisão póstero lateral VATS / RVATSIncisão póstero lateral VATS / RVATS

Lobectomia por Vídeo Lobectomia por Vídeo Benefícios

Experiência Duke Universityn= 1079   (697 VATS , 382 open)

Fibrilação AtrialAtelectasiaFuga aéreaMenor incidência na VATS Fuga aéreaTransfusão Pneumonia Morte 

Hartwig & D’Amico, Ann Thorac Surg 2010;89:S2098 –101

Lobectomia Vídeo AssistidaIncisões de trabalho Tratamento Cirúrgico c sões de t aba oTratamento Cirúrgico

Trabalho

X 3 a 5 cm 

Auxílio(10mm)

X

Câ

(10mm)

Câmera (10mm)

Lobectomia video assistidaInstrumentação

Standard instrumentation Open /close and rotation only

Lobectomia video assistidaInstrumentação robótica

Cirurgia RobóticaCirurgia Robóticagg

DaVinci S

DaVinci Si

Cenário da cirurgia robóticag

Decisão Decisão ‐‐ Palpação digitalPalpação digitalp ç gp ç g

• Qual o paciente ideal para a i i i i t i i ?cirurgia minimamente invasiva?

Cirurgia Video Assistida

VATS LobectomyVATS Lobectomy SeriesSeries NumberNumber CancerCancer MortalityMortality StayStayyy yy

Lewis 1998Lewis 1998 200200 171171 00 33

Yim 1998Yim 1998 214214 168168 1 (0.4%)1 (0.4%) 77

Kaseda 1998Kaseda 1998 145145 103103 1 (0.8%)1 (0.8%) NANA

Hermansson 1998Hermansson 1998 3030 1515 00 44

Oht k 2004Oht k 2004 9595 9595 1(1 0%)1(1 0%) 88Ohtsuka 2004Ohtsuka 2004 9595 9595 1(1.0%)1(1.0%) 88

Walker 2003Walker 2003 159159 159159 3 (1.8%)3 (1.8%) 66

Gharagozloo 2003Gharagozloo 2003 179179 179179 1 (0.5%)1 (0.5%) 44gg ( )( )

Roviaro 2004Roviaro 2004 193193 118118 00 NANA

Solaini 2001Solaini 2001 112112 8787 00 66

Tatsumi 2003Tatsumi 2003 118118 118118 00 1616

McKenna 2005McKenna 2005 11001100 10151015 9 (0.8%)9 (0.8%) 33

TotalTotal 25452545 2228 (88%)2228 (88%) 16 (0 7%)16 (0 7%) 66TotalTotal 25452545 2228 (88%)2228 (88%) 16 (0.7%)16 (0.7%) 66

Robotic VATS LobectomyRobotic VATS Lobectomy

S iS i N bN b CC M t litM t lit StStSeriesSeries NumberNumber CancerCancer MortalityMortality StayStay

Park 2012 (USA, Italy)Park 2012 (USA, Italy) 325325 325325 1 (0.3%)1 (0.3%) 5 (25 (2--28)28)

Cerfolio 2011 ((USA)Cerfolio 2011 ((USA) 168168 168168 00 2 (12 (1--7)7)o o 0 ((U )o o 0 ((U ) 6868 6868 00 (( ))

Dylewsky 2011 (USA)Dylewsky 2011 (USA) 200200 125125 3 (1.5%)3 (1.5%) 3 (13 (1--44)44)

Jang 2011 (Korea)Jang 2011 (Korea) 4040 4040 00 6 (46 (4--22)22)

Augustin 2011 (Austria)Augustin 2011 (Austria) 2626 2424 1 (3.8%)1 (3.8%) 11 (711 (7--53)53)

Fortes 2011 (USA)Fortes 2011 (USA) 2323 1616 00 3 (13 (1--13)13)

Gi li tti 2010 (USA)Gi li tti 2010 (USA) 3838 2424 1 (2 6%)1 (2 6%) 10 (310 (3 24)24)Giulianotti 2010 (USA)Giulianotti 2010 (USA) 3838 2424 1 (2.6%)1 (2.6%) 10 (310 (3--24)24)

Gharagozloo 2009 (USA)Gharagozloo 2009 (USA) 100100 100100 3 (3%)3 (3%) 4 (34 (3--42)42)

Anderson 2007 (USA)Anderson 2007 (USA) 2121 1919 00 4 (24 (2--10)10)Anderson 2007 (USA)Anderson 2007 (USA) 2121 1919 00 4 (24 (2 10)10)

Total Total 953953 851 (89%)851 (89%) 0,9%0,9% 55

• Masculino

• 60 anos60 anos

• 50 anos/maço

Protocolo PROPULMÃO 

Elementos da cirurgia minimamente invasiva 

PET positivo = SUV 5,5

INDICADA CIRURGIA

Lobectomia vídeo assistidaLobectomia vídeo‐assistida

Lobectomia T1aNOMOLobectomia T1aNOMO

Carcinoma Epidermóide “In Situ” 1,2 cm

Open, video‐assisted thoracic surgery, and robotic lobectomy: review p , g y, yof a national database.

Kent M, Wang T, Whyte R, Curran T, Flores R, Gangadharan S

Modalidade Aberta P Robótica P VídeoModalidadeN= 33,095

Aberta20,238

P Robótica 430

P Vídeo12,427

Mortalidade 2% 0.016 0,2% 0,12 1,1%Mortalidade 2% 0.016 0,2% 0,12 1,1%

Tempo hospitalar (dias)

8,2  <0.001 5,9  0,45 6,3(dias)

Morbidade 54,1% 0.003 43,8% 0,68 45,3%

Ann Thorac Surg. 2014 Jan;97(1):236-42; discussion 242-4

Long‐term survival after lobectomy for non‐small cell lung cancer by video‐assisted thoracic surgery versus thoracotomy.

Lee PC, Nasar A, Port JL, Paul S, Stiles B, Chiu YL, Andrews WG, Altorki NK.

Análise pareadaN 416

VídeoN 208

P Toracotomia N 208N = 416 N = 208 N = 208

Linfonodos 11,3 0.001 14,3

Estações linfonodais  3,1 <0.001 3,8

Sobrevida 3 / 5 anos 87,4% / 76,5 % NS 81,6% / 77,5%

*Multivariate Cox regression analyses of OS and DFS confirmed the noninferiority of VATS.

Ann Thorac Surg. 2013 Sep;96(3):951-60; discussion 960-1

Linfadenectomia RobóticaLinfadenectomia Robótica

Cirurgia Minimamente Invasiva gRoad Map - Oncologia Cirúrgica

• Controle eficaz da doençaP ã di ó i– Prevenção e diagnóstico precoce

• Menor agressão íd– Vídeo 

– Imagem – Radioterapia

• Melhor custo‐benefício– Integração multidisciplinar e profissional

Fluxograma Câncer de Pulmão

AvaliaçãoMultidisciplinar

AvaliaçãoMultidisciplinar

AvaliaçãoMultidisciplinar

DiagnósticoAnatomo patológico?

DiagnósticoAnatomo patológico?

DiagnósticoAnatomo patológico?

NãoNão SimSim

Cirurgia TorácicaMi i t I i

Cirurgia TorácicaMi i t I i

ResultadoAnatomo patológico

ResultadoAnatomo patológico

Não Sim

Cirurgia TorácicaMi i t I i

ResultadoAnatomo patológico

Indicaçãode

Biopsia?

Indicaçãode

Biopsia?

Minimamente InvasivaMinimamente Invasiva

MalignoMaligno BenignoBenignoIndicação

deBiopsia?

Minimamente Invasiva

Maligno Benigno

nãonão simsim

LobectomiaLobectomiaEstadiamentoEstadiamentonão sim

LobectomiaEstadiamento

AvançadoAvançado Não AvançadoNão AvançadoAvançado Não Avançado

Radioterapiae ou

Quimioterapia

Radioterapiae ou

Quimioterapia

Acompanhamento ClínicoAcompanhamento ClínicoRadioterapiae ou

Quimioterapia

Acompanhamento Clínico

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