CÁNCER CÉRVICO UTERINO Dr. Raúl Castellanos Alejandre

Hospital Central Norte de PEMEX

Noviembre, 2015.

Factores de riesgo

• Mujer en el grupo de 25 a 64 años • Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de

los 18 años • Múltiples parejas sexuales • Infección cervical por virus del papiloma

humano • Antecedentes de enfermedad de transmisión

sexual • Tabaquismo • Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E • Nunca haberse efectuado el estudio citológico

Cuadro clínico

Flujo transvaginal Flujo serosanguinolento Metrorragia Dolor postcoito Dolor pélvico Síntomas urinarios o rectales

Patología

• Epidermoide (90%) • Adenocarcinoma (5%) • Células claras (1%) • Linfomas • Sarcomas

Clasificación del cáncer cervicouterino

I Carcinoma cervical limitado al útero (la extensión al cuerpo se debe ignorar) IA Canceres de cuello uterino subclínicos, diagnosticados

mediante microscopia IA1 Invasión estromal no mayor de 3mm de profundidad y de 7 mm de crecimiento horizontal IA2 Invasión estromal mayor de 3 mm y menor de 5 mm con un crecimiento horizontal de 7 mm o menos I B Lesiones clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor que IA2 I B1 Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos de dimensión máxima

I B2 Lesión clínica visible de más de 4 cm de dimensión máxima

Estadio Descripción

Clasificación del cáncer cervicouterino

II Extensión más allá del cuello uterino, sin extensión ni a la pared lateral pélvica ni al tercio inferior de la vagina IIA Sin signos de afección a los parametrios II B Afección de los parametrios III Extensión a la pared pélvica sin espacio libre de cáncer entre el tumor y ésta pared. El tumor que afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los casos de hidronefrosis o de riñón no funcionante, a menos que sean secundarios a una enfermedad no relacionada con el cáncer IIIA Afección del tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica III B Extensión a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante

Estadio Descripción

Clasificación del cáncer cervicouterino

IV Extensión más allá de la pelvis verdadera o afección clínica de la mucosa de la vejiga o del recto IVA Extensión a órganos adyacentes IV B Diseminación visceral a distancia

Estadio Descripción

Tratamiento

Cirugía Radioterapia

Etapa clínica I B

Cirugía

Radioterapia

Etapas IB 2 y IIA Radioterapia Quimioradioterapia Cirugía Cirugía de rescate

Enfermedad localmente avanzada

Radioterapia Cirugía de rescate

Enfermedad metastásica

Radioterapia

Cirugía de rescate Quimioterapia

paliativa

Argumentos para laparotomía pretratamiento

Determinar la verdadera extensión de la enfermedad Ofrecer tratamiento paliativo Identificar pacientes para Radioterapia de campos extendidos.

Radioterapia

• Teleterapia; 5 cGy en 28 fracciones • Braquiterapia; 7 cGy adicionales a puntos parametriales • Campos extendidos

Radioterapia Complicaciones

• Fístulas urinarias (2%) • Gastrointestinales (4%) • Menopausia temprana • Estenosis vaginal grave

Tratamiento quirúrgico

Conización cervical Histerectomía extrafascial Histerectomía radical Histerectomía vaginal Exenteración pélvica Laparotomia pretratamiento Laparoscopia

Clases de histerectomía Clase Descripción Indicación I Modificación de te linde, extirpación de todos los tejidos CIN III cervicales sin la disección del cérvix mismo. Ca microinvasor II Histerectomía moderadamente extendida, los ligamentos Ca microinvasor uterosacros y cardinales se seccionan entre su inserción entre 3-5 mm al sacro y a la pared pélvica, se extirpa tercio superior de la vagina. III Meigs; Los ligamentos uterosacros y cardinales se Lesiones IB-IIA seccionan en su inserción en el sacro y en la pared pélvica. Se extirpa mitad superior de la vagina. La linfadenectomía pélvica forma parte habitual de la operación. IV Histerectomía de clase III mas la extirpación de todo Recurrencia central el tejido periureteral, extirpación mas extensa del tejido cuando es posible vaginal, se liga la arteria vesical superior. conservar vejiga V Histerectomía de clase IV mas la resección del uréter Recurrencia que distal afectado o de la porción de la vejiga. afecta a la porción distal del uréter o la vejiga

Histerectomía radical

Resección del útero, ovarios, rodete vaginal y linfadenectomía de los grupos obturatriz, iliaco interno, iliaco externo Incisión amplia Desarrollo de espacios Disecar vasos vesicales Drenaje cerrado

Ruta de diseminación

Grupos ganglionares involucrados en la disección

Espacio quirúrgico de la disección retroperitoneal

La línea 2 es el sitio donde se secciona el ligamento en la histerectomía tipo II La línea 3 corresponde a la histerectomía tipo III

Histerectomía radical Complicaciones

Disfunción vesical 18 Fístula vesicovaginal 2 Fístula ureterovaginal 1 Linfocele 2 Tromboembolia pulmonar 1

Causa Por ciento

Histerectomía radical Factores de riesgo para recurrencia

• Profundidad de la invasión • Invasión del espacio linfático vascular • Grado tumoral • Lesión primaria macroscópica • Afectación de los parametrios • Edad de la paciente

Incidencia de metástasis linfáticas

Estadio No. De pacientes Por ciento I B 34/383 8.9 II A 19/132 24.4 II B 60/286 21.0 III 121/412 29.4 IV 21/57 36.8

Radioterapia adyuvante

Carencia de estudios protocolizados Disminución en la tasa de recurrencias locales (84% frente al 50%) Sobrevida a 5 años del 60% (control 59%) Sesgo por la valoración de la enfermedad metastásica (tamaño ganglionar y numero de ganglios) Sobredosis no demostró mejoría en la sobrevida absoluta

Recurrencia

35% de las pacientes sufrirán una recurrencia. El 80% ocurre en los primeros dos años del tratamiento El 15% sucede en las pacientes con estadios operables De estas, el 25% es local, otro 25% será regional y entre el 35-50% será a distancia

Recurrencia Tratamiento

Después de radioterapia Cirugía Histerectomía radical Exenteración pélvica Quimioterapia Protocolos

Después de cirugía Quimioterapia

Exenteración pélvica

Resección de las estructuras de la pelvis, el útero, la vagina, la vejiga, el rectosigmoides y el ano Anterior

Posterior Total

Frecuencia de exenteraciones

Institución Periodo de tiempo Casos por año Hospital Memorial 1947-1960 53 Clínica Mayo 1950-1962 9 U. de California 1961-1969 5 U. de Michigan 1965-1975 7 MD Anderson 1955-1976 13 U. de Miami 1966-1981 6 Hospital Memorial 1972-1981 7

Exenteración pélvica Cuadro clínico

Perdida de peso Edema de pierna Dolor pélvico o del muslo Flujo transvaginal serohemático Obstrucción ureteral progresiva Ganglio supraclavicular izquierdo Tos Hemoptisis Dolor de tórax

Exenteración pélvica Contraindicación relativa

Obesidad Edad mayor de 65 años Cáncer de ovario Evidencia microscópica de permeación vascular Radionecrosis TBP activa

Exenteración pélvica Contraindicación absoluta

Obstrucción ureteral unilateral Infiltración hasta serosa Ganglios metastásicos múltiples Metástasis a intestino delgado Metástasis cutáneas Metástasis a distancia

Exenteración pélvica Examen físico

Masa abdominal Ganglio inguinal Masa pélvica Ulceración del cérvix Asimetría visceral pélvica Nodularidad en la pelvis

Exenteración pélvica Diagnóstico

Marcadores tumorales Telerradiografía de tórax Urografía excretoraColon por enema Cistoscopia RectoscopiaTomografía axial computarizada Linfografia?

Exenteración total

Vejiga ileal Anastomosis del uretero

Anastomosis del ileon termino- terminal

Alternativa para sellar el hueco pélvico: Colgajo de epiplón

Exenteración pélvica Complicaciones

Hasta 60% sufren complicaciones quirúrgicas Sepsis (50%) Obstrucción intestinal Fístulas (30%) Mortalidad del 12%

Resultados del tratamiento

Autor Muertes operatorias Sobrevida Ketcham 1970 7.4 38.2 Galante 1971 2.4 34.5 Symmonds 1975 8.0 32.3 Morley 1876 1.4 61.8 Rutledge 1977 13.5 33.4 Averette 1984 24.0 37.8

Adenocarcinoma de cérvix

20% de incidencia 5 subtipos: endocervical, endometrioide, células claras, adenoideo quístico y adenoescamoso Se asocia a obesidad, diabetes, hipertensión, nuliparidad La radioterapia es el tratamiento apropiado para la mayor parte de las pacientes en etapa I Peor pronostico en pacientes con tumores mayores de 3 cm

Cáncer después de histerectomía simple

Enfermedad microscópica, gran tumor con márgenes libres, tumor amputado Radioterapia Parametrectomia radical, colpectomia superior, linfadenectomía pélvica Peor pronostico después de 3 meses del evento

Cáncer de cérvix y embarazo

Mujeres de 16 a 46 años 30% asintomaticasParidad 5.4 en promedio Antes de las 24 semanas el cáncer es tratado igual que en la mujer no embarazada En el 2º trimestre se evacua quirúrgicamente antes de la radioterapia Cuando el feto es viable primero la cesárea Comienzo del 3er trimestre tratarlas individualmente

Carcinoma del muñón cervical

Tratamiento igual al carcinoma cervical del útero intacto Elevado numero de complicaciones después de radioterapia por la ausencia del útero Se prefiere cirugía Igual pronostico

Cáncer de cérvix Sobrevida

Etapa IA 98-100% IB 85-90%

Etapa II 65% Etapa III 25% Etapa IV 15%

Las estadísticas son como los bikinis: siempre ocultan lo más importante