Dr. Nelly Gang Emergency Department Sheba Medical Center

Dr. Nelly GangDr. Nelly Gang

Emergency DepartmentEmergency Department

Sheba Medical CenterSheba Medical Center

הצגת מקרההצגת מקרה

, אלמונית , שנמצאה בבית , אלמונית , שנמצאה בבית 4545מדובר באישה כבת מדובר באישה כבת מעבידיה מחוסרת הכרה, שרועה באמבטיה עם פלג מעבידיה מחוסרת הכרה, שרועה באמבטיה עם פלג

VFVFגופה תחתון חשוף, סימני דם בין ירכיה ועדות ל-גופה תחתון חשוף, סימני דם בין ירכיה ועדות ל-במוניטור. עברה החייאה מלאה שכללה מכות במוניטור. עברה החייאה מלאה שכללה מכות

חשמל והנשמה עם חזרה של הדופק. הובאה למיון חשמל והנשמה עם חזרה של הדופק. הובאה למיון \, \, 6060 , מונשמת, ל.ד. , מונשמת, ל.ד. GCSGCS-3-3במצב של חוסר הכרה, במצב של חוסר הכרה,

, אישונים מורחבים ואינם מגיבים, , אישונים מורחבים ואינם מגיבים, 9090קצב סינוס קצב סינוס ללא תגובה לכאב. יש לציין שהנ"ל לא קיבלה חומרי ללא תגובה לכאב. יש לציין שהנ"ל לא קיבלה חומרי

הרדמה או אטרופין במהלך ההחייאה. הרדמה או אטרופין במהלך ההחייאה.

ברקע – אין שום מידע רפואיברקע – אין שום מידע רפואי

אבחנה מבדלתאבחנה מבדלת

מאורע קארדיוואסקולרי: מאורע איסכמי חריף, מאורע קארדיוואסקולרי: מאורע איסכמי חריף, PEPEטמפונדה, טמפונדה,

הפרעה מטבולית: הפרעה אלקטרוליטרית, הפרעה מטבולית: הפרעה אלקטרוליטרית, תרופותתרופות

חבלה: דימום חבלה: דימום

עם עם CVACVA, , SOLSOLהפרעה מרכזית: דימום, הפרעה מרכזית: דימום, הרניאציה, זיהום.הרניאציה, זיהום.

DefinitionDefinition

It is a state of reduced alertness and It is a state of reduced alertness and responsiveness from which the patient responsiveness from which the patient cannot be arousedcannot be aroused

Consciousness = Awareness and ArousalConsciousness = Awareness and Arousal

Regulated by corticalareas within the cerebral

hemispheres

Maintained by Reticular activating

System (RAS)

Glasgow coma Glasgow coma scale (GCS)scale (GCS)

Eye openingEye opening

SpontaneousSpontaneous44

To voiceTo voice33

To painTo pain22

None None 11

Verbal responseVerbal response

OrientedOriented55

Confused Confused 44

Inappropriate words Inappropriate words 33

Incomprehensible words Incomprehensible words 22

NoneNone11

Motor responseMotor response

Obeys commandsObeys commands66

Localizes pain Localizes pain 55

Withdraws from pain Withdraws from pain 44

Flexion (decorticate) Flexion (decorticate) 33

Extension (decerebrate) Extension (decerebrate) 22

NoneNone11

Scoring guideScoring guide

Minimum score Minimum score 33

Maximum score Maximum score 1515

Mild brain injuryMild brain injury13 or higher13 or higher

Moderate brain injury Moderate brain injury 9 to 129 to 12

Severe brain injurySevere brain injury8 or lower8 or lower

GCS (cont.)GCS (cont.)

AdvantagesAdvantages: : a simple scoring systema simple scoring system assessment of separateassessment of separate

verbal, motor, andverbal, motor, and eye-opening functioneye-opening function

DisadvantagesDisadvantages: : lack of acknowledgementlack of acknowledgement of hemiparesis or theof hemiparesis or the focal motor signsfocal motor signs lack of testing of higher lack of testing of higher cognitive function cognitive function

PathophysiologyPathophysiology

Deficiency of substrates needed for neuronal function Deficiency of substrates needed for neuronal function (hypoglycemia, hyponatremia, hypoxia) (hypoglycemia, hyponatremia, hypoxia)

The presence of certain substances that disrupt the The presence of certain substances that disrupt the functioning of neurons (drugs, alcohol, ammonia, ketons, functioning of neurons (drugs, alcohol, ammonia, ketons, CO2)CO2)

Electrical derangements caused by seizuresElectrical derangements caused by seizures

Primary CNS causes: hemorrhage, SOL, infection. The Primary CNS causes: hemorrhage, SOL, infection. The function of either the brainstem and/or both must be function of either the brainstem and/or both must be impaired for unresponsivenessimpaired for unresponsiveness

Pathophysiology of altered Pathophysiology of altered mental statusmental status

Altered mental statusDifferential diagnosis

StructuralToxic/Metabolic

Intoxication

Substrate Deficiencies

GlucoseOxygen

PsychogenicEnvironmentalHypothermiaHyperthermia

Traumatic Atraumatic

Causes of ComaCauses of Coma

InfectionInfection

ToxicToxic

MetabolicMetabolic

HypoxemiaHypoxemia

HypercarbiaHypercarbia

CerebrovascularCerebrovascular

CNSCNS

PsychiatricPsychiatric

Traumatic Causes of ComaTraumatic Causes of Coma

Subdural hematomaSubdural hematoma

Epidural hematomaEpidural hematoma

Intraparenchymal hematomaIntraparenchymal hematoma

Subarachnoid hemorrhageSubarachnoid hemorrhage

Diffuse axonal injuryDiffuse axonal injury

Intacerebral pressure (ICP)Intacerebral pressure (ICP)

Maintaining cerebral perfusion pressure (CCP) = MAP-ICP

Monro-Kellie principle: volume within the skull is fixed and contains three components: brain, blood, CSF

Increase in the amount (cerebral edema, hematoma, hydrocephalus) or the addition (tumor) results in increased ICP.

Herniation syndromesHerniation syndromes

Result from increased ICPResult from increased ICP

Lead to brainstem compressionLead to brainstem compression

Hypertension, bradycardia, respiratory Hypertension, bradycardia, respiratory irregularities (Cushing triad)irregularities (Cushing triad)

Uncal, central, cerebellarUncal, central, cerebellar

ICP↑ result from SOL (tumor, hematoma), ICP↑ result from SOL (tumor, hematoma), trauma, infection, severe metabolic trauma, infection, severe metabolic derangementderangement

Uncal herniation syndromeUncal herniation syndrome

Medial temporal lobe shifts to compress Medial temporal lobe shifts to compress the upper brainstem → progressive the upper brainstem → progressive drowsiness → unresponsiveness drowsiness → unresponsiveness

Ipsilateral pupil dilatation, loss of Ipsilateral pupil dilatation, loss of extraocular movements (III cranial n.)extraocular movements (III cranial n.)

Ipsilateral hemiparesisIpsilateral hemiparesis

DecorticateDecorticate::– Extension of lower ext., flexion of the upper Extension of lower ext., flexion of the upper

ext.ext.– The lesion is above the midbrainThe lesion is above the midbrain– Better prognosis than decerebrationBetter prognosis than decerebration

DecerebrateDecerebrate::– Extension of both lower and upper ext.Extension of both lower and upper ext.– The lesion is at level of midbrain or The lesion is at level of midbrain or

diencephalondiencephalon

Approach to the Patient With Approach to the Patient With ComaComa

Primary surveyPrimary survey

Immediate Immediate interventionsinterventions

Diagnostic studiesDiagnostic studies

Supportive careSupportive care

Secondary surveySecondary survey

Approach to the Patient With Approach to the Patient With Coma (cont’)Coma (cont’)

ABC’s ABC’s Intravenous access, oxygen therapyIntravenous access, oxygen therapyAccu-check / glucose / thiamineAccu-check / glucose / thiamineCardiac monitoring with pulse oximetryCardiac monitoring with pulse oximetryCervical spine precautionsCervical spine precautionsNaloxoneNaloxoneIntubation?Intubation?


HistoryHistory::– TraumaTrauma– Drug useDrug use– Medical history: seizures, diabetes, Medical history: seizures, diabetes,

cirrhosis, depressioncirrhosis, depression– Precomatose activity and behavior: Precomatose activity and behavior:

headache, confusion, vomitingheadache, confusion, vomiting– Sudden versus gradual onset of comaSudden versus gradual onset of coma


Focused physical examination: Focused physical examination: – systemic trauma, drug use.systemic trauma, drug use.

Evidence of trauma elsewhere on the Evidence of trauma elsewhere on the body is presumptive of head trauma in the body is presumptive of head trauma in the comatose patient.comatose patient.

Systemic TraumaSystemic Trauma

““Raccoon eyes”Raccoon eyes”

““Battle’s sign”Battle’s sign”

HemotympanumHemotympanum

CSF rhinorrhea/ CSF rhinorrhea/ otorrheaotorrhea

Subconjunctival Subconjunctival hemorrhagehemorrhage


Neurological examinationNeurological examination::– Level of consciousness: GCSLevel of consciousness: GCS– Cranial nerve examination (pupillary response) – level Cranial nerve examination (pupillary response) – level

of brainstem dysf. Pupillary abnormalities (CN II of brainstem dysf. Pupillary abnormalities (CN II afferent, CN III efferent) (especially unilateral) – early afferent, CN III efferent) (especially unilateral) – early indicator of herniation.indicator of herniation.

– Large unresponsive pupils – brain death, Large unresponsive pupils – brain death, antycholinergicsantycholinergics

– ““Pin point” pupils – Pons, opiates Pin point” pupils – Pons, opiates – Corneal: V afferent, VII efferent -ponsCorneal: V afferent, VII efferent -pons– GAG: IX, X -medullaGAG: IX, X -medulla


Motor examinationMotor examination: : – Presence of movement, asymmetry . Are they Presence of movement, asymmetry . Are they

involuntary, reflexive, purposeful. (noxious involuntary, reflexive, purposeful. (noxious stimulation)stimulation)

– Purposeful: localizationPurposeful: localization– Reflexive: stereotypical responses, occur in Reflexive: stereotypical responses, occur in

the absence of cortical inputthe absence of cortical input– Decerebrate posturing, decorticate posturingDecerebrate posturing, decorticate posturing

Diagnostic Studies in the Coma Diagnostic Studies in the Coma PatientPatient

EKG / cardiac monitoringEKG / cardiac monitoringABG with carboxyhemoglobinABG with carboxyhemoglobinCBC, electrolytes, Ca, Mg CBC, electrolytes, Ca, Mg Drug screen, ETOHDrug screen, ETOHUrinalysisUrinalysisRadiologic studies : CT Brain / MRI Brain (hemorrhage, Radiologic studies : CT Brain / MRI Brain (hemorrhage, SOL, cerebral edema)SOL, cerebral edema)Consider LP (if no ICP↑), liver, thyroid and adrenal Consider LP (if no ICP↑), liver, thyroid and adrenal studiesstudiesEEGEEG

הצגת מקרה (המשך)הצגת מקרה (המשך)

בבדיקה פיזיקאלית: מחוסרת הכרה, בבדיקה פיזיקאלית: מחוסרת הכרה, מונשמת עם אישונים מורחבים ואינם מונשמת עם אישונים מורחבים ואינם

מגיבים, ללא תגובה לכאב, ללא תגובה מגיבים, ללא תגובה לכאב, ללא תגובה לקריאת שמה, ללא תנועות כלשהן, טונוס לקריאת שמה, ללא תנועות כלשהן, טונוס

שרירים ירוד, ל.ד. ירוד, ללא ריח של שרירים ירוד, ל.ד. ירוד, ללא ריח של אלכוהול או אצטון, חום סיסטמי תקין, אלכוהול או אצטון, חום סיסטמי תקין,

קולות לב סדירים, כניסת אויר שווה וטובה קולות לב סדירים, כניסת אויר שווה וטובה לשתי הראות, ללא סימני חבלה על פני לשתי הראות, ללא סימני חבלה על פני

הראש והגוף, שרידי דימום בין ירכיההראש והגוף, שרידי דימום בין ירכיה


300300גלוקוז – גלוקוז –

א.ק.ג. – סינוס תאכיקרדיה, ללא עדות למאורע איסכמי א.ק.ג. – סינוס תאכיקרדיה, ללא עדות למאורע איסכמי בגדר הנורמה בגדר הנורמהQTQTחריף. חריף.

צ.חזה – ציור אינטרסטיציאלי מעט מוגברצ.חזה – ציור אינטרסטיציאלי מעט מוגבר

אקו לב – תפקוד טוב של חדרי הלב, ללא נוזל אקו לב – תפקוד טוב של חדרי הלב, ללא נוזל פריקרדיאלי, ללא היפוקינזיה, ללא עדות להרחבה של פריקרדיאלי, ללא היפוקינזיה, ללא עדות להרחבה של

חדר ימיןחדר ימין

מעבדה –ללא הפרעה אלקטרוליטארית, בדיקה מעבדה –ללא הפרעה אלקטרוליטארית, בדיקה טוקסיקולוגית – ללא נוכחות של טריציקליים, טוקסיקולוגית – ללא נוכחות של טריציקליים,

פנוטיאזידים. פנוטיאזידים.

ββHCGHCGשלילי בשתן שלילי בשתן


סונאר בטן – ללא רחם. מלאות סונאר בטן – ללא רחם. מלאות בשלפוחית השתן – יתכן המטומה בשלפוחית השתן – יתכן המטומה

מאורגנת. בהכנסת קטטר – ליטר של מאורגנת. בהכנסת קטטר – ליטר של שתן דמי.שתן דמי.

בבדיקה גניקולוגית – עדות לקיום יחסי בבדיקה גניקולוגית – עדות לקיום יחסי מין לאחרונה, ללא עדות ברורה לאונס.מין לאחרונה, ללא עדות ברורה לאונס.

CTCT מוח – דימום אינטרצרברלי נרחב מוח – דימום אינטרצרברלי נרחב הפורץ לחדרים, כנראה ספונטניהפורץ לחדרים, כנראה ספונטני


תחת טיפול בנוזלים ואמינים – תחת טיפול בנוזלים ואמינים – \\110110התייצבות של ל.ד. על התייצבות של ל.ד. על

מזה מזה GCSGCS 3 3מכיוון שנמצאה ב-מכיוון שנמצאה ב-לפחות שעתיים – הוחלט לא לפחות שעתיים – הוחלט לא

להתערב ניורוכירורגיתלהתערב ניורוכירורגית

כעבור יומיים נקבע מוות מוחי כעבור יומיים נקבע מוות מוחי ומשפחתה תרמה את כליותיה. ומשפחתה תרמה את כליותיה.

Pitfalls in the Management of Pitfalls in the Management of Patients with Altered Mental Patients with Altered Mental

StatusStatus

Assuming ETOH is responsible Assuming ETOH is responsible Not considering hypoglycemiaNot considering hypoglycemiaFailure to consider C-spine injuryFailure to consider C-spine injuryNonaggressive airway managementNonaggressive airway managementInadequate examInadequate examNot recognizing toxidromesNot recognizing toxidromesDelays in imaging the brain Delays in imaging the brain

Documents

Dr. Nelly Gang Emergency Department Sheba Medical Center