Dr. José Ignacio Bernardino

Unidad VIH. Hospital La Paz.

Caso clínico # 1

� Varon 40 años. Homosexual

� Diagnóstico VIH Julio 2005

� Herpes zoster monometamérico� Herpes zoster monometamérico

� Lues indeterminada Feb 2010

� Inicio Tto Dic 2004 con AZT 3TC ATV/r

CD4 124 cells/mm3 y CV 34300 cp/ml

� No hay test de Resistencias basal

FECHA CD4 CVP TRATAMIENTO

DIC 04 124 34300 NAIVE

JUL 05 < 50 AZT 3TC ATV/r

ABR 07 140 < 50 AZT 3TC FPV/r

SEP 07 159 122 AZT 3TC FPV/r

DIC 07 182 < 50 AZT 3TC FPV/r

MAY 08 199 78 AZT 3TC FPV/r

SEP 08 202 < 50 AZT 3TC FPV/rSEP 08 202 < 50 AZT 3TC FPV/r

ABR 09 220 318 AZT 3TC FPV/r

MAY 09 178 <50 AZT 3TC FPV/r

SEP 09 178 400 ?????

FECHA TRANSCRIPTASA PROTEASA

OCT 07 No amplifica No amplifica

SEP 09 62V, 69N, 70R, 184V 10I, 13V, 20R, 33F, 36I, 43T,

46L, 54L, 63P, 84V, 89M

Caso clínico # 2

� Varón 44 heterosexual

� DM tipo 2, dislipemia, HTA

� Fumador y Bebedor

� Diagnóstico VIH en marzo 2009 � Diagnóstico VIH en marzo 2009

� Muguet y perdida de peso

� CD4 127cells/mm3 y CV 197000 cp/ml

� Test resistencias basal: Transcriptasa: No

Proteasa 63P, 77I

� Inicia tratamiento con TDF/FTC/EFV

FECHA CD4 CV TRATAMIENTO

JUN 09 120 930000 NAIVE

SEP 09 354 2900 TDF/FTC/EFV

MAR 10 422 122 TDF/FTC/EFV

JUN 10 398 <50 TDF/FTC/EFV

OCT 10 910 TDF/FTC/EFV

NOV 10 710 TDF/FTC/ATV/r

ENE 11 294 <50 TDF/FTC/ATV/r

MAR 11 498 <50 TDF/FTC/ATV/r

JUL 11 449 84 TDF/FTC/ATV/r

OCT 11 < 50 TDF/FTC/ATV/r

FECHA TRANSCRIPTASA PROTEASA

OCT 10 SIN MUTACIONES SIN MUTACIONES

NOV 10 NO AMPLIFICA NO AMPLIFICA

Definiciones

� Viremia controlada: Carga viral plasmática (CVP) < 50

copias/ml

� Fallo virológico:

• CVP > 50 copias/ml, confirmada en al menos dos

ocasiones separadas 2 semanas o másocasiones separadas 2 semanas o más

• Viremia transitoria (blip): Segunda CVP < 50 copias/ml

• Viremia persistente: segunda CVP > 50 copias/ml pero

no mas de 500-1000 copias/ml

� Viremia residual: Virus detectado < 50 copias/ml. Técnicas

ultrasensibles (Single copy assay, Ultradeep sequencing)

BLIPS

VIREMIA

BAJO

NIVEL

Causas de viremia bajo nivel

� Problemas técnicos

� Técnica medida, tubos, reactivos.

� Adherencia

� Interacciones fármacos, comida, QD vs. BID

� Potencia del régimen.� Potencia del régimen.

� Monoterapias, biterapias

� Compartimentalización de la replicación viral

� Mutaciones de resistencia.

� Primarias, secundarias

� Variantes minoritarias

8

9

CVP con diferentes técnicas pueden dar resultados diferentes, especialmente con

cargas virales bajas cercanas al límite de detección

Sire et al. JAIDS 2011; 56:239

10Stosor et al. CID 2005; 41:1671

¿Es frecuente?

• Pozniak et al. Revision sistematica EECC naive

(n 8.083)

– CVP 50-400 copias/ml

– 7.3% en regímenes basados en IP– 7.3% en regímenes basados en IP

– 4.5% en regímenes basados en NNRTI

• Cohen et al.

– CVP 50-500 copias/ml

– 4-8%

11

Pozniak et al. HIV Clin Trials 2009; 10:289.

Cohen C. HIV Clin Trials 2009;10:116

• N = 2770 1999-2006 (naive y pretratados)

• Viremia bajo nivel: CVP 51-400 cop/ml tras respuesta

virológica (2 CVP < 50cp/ml durante 6m): 28.6% (779)

• Situación tras 12 semanas con el mismo Tto (n=655)• Situación tras 12 semanas con el mismo Tto (n=655)

12

� Análisis retrospectivo del ACTG 5142 y 5095

� Se definió bajo nivel como CVP 50-1000 copias/ml en al menos 2 ocasiones durante 6 meses o másmenos 2 ocasiones durante 6 meses o más

� 5% de la población con viremia bajo nivel

� 20/54 37% desarrollaron nuevas mutaciones

Transcriptasa: M184V/I (n=14) y M230L (n=3)

Proteasa: no mutaciones

� Factores riesgo: Raza y nivel de CVP

13

Taiwo et al. JID 2011; 204:515

800

1000

1 RNA (c/mL) Switched to

RESULTS: Patient XC-02 (OK study)Patient history: 1994-96 AZT monotherapy (bad adherence-failure)

1997 AZT-DDI (bad adherence)

2001 NFV-RTV-d4T-3TC ���� HIV-1 RNA < 200 c/mL

7/01 IDV/r-EFV-ddI ���� < 50 c/mL

2/02 LPV/r-EFV-ddI ���� < 50 c/mL

2002 AZT-3TC-ABC (failure)

then TDF-DDI-LPV/r ���� < 50 c/mL for 12 months while on LPV/r

Started LPV/r monotherapyLPV/r monotherapy

0

200

400

600

800

-24 -16 -8 0 8 16 24 32 40 48Week

HIV-1 RNA (c/mL)

-48

Switched to

SQV-RTV +

TDF+FTC

56 64 72

Pro: 46I, 54V, 77I, 82A

Score Stanford LPV 32

Virtual Phenotype LPV FC 7.1Phenotype LPV FC 0.7

800

1000

1 RNA (c/mL) Switched to

RESULTS: Patient XC-02 (OK study)Patient history: 1994-96 AZT monotherapy (bad adherence-failure)

1997 AZT-DDI (bad adherence)

2001 NFV-RTV-d4T-3TC ���� HIV-1 RNA < 200 c/mL

7/01 IDV/r-EFV-ddI ���� < 50 c/mL

2/02 LPV/r-EFV-ddI ���� < 50 c/mL

2002 AZT-3TC-ABC (failure)

then TDF-DDI-LPV/r ���� < 50 c/mL for 12 months while on LPV/r

Started LPV/r monotherapyLPV/r monotherapy

0

200

400

600

800

-24 -16 -8 0 8 16 24 32 40 48Week

HIV-1 RNA (c/mL)

-48

Switched to

SQV-RTV +

TDF+FTC

56 64 72

Pro: 46I, 54V, 77I, 82A

Score Stanford LPV 32

Virtual Phenotype LPV FC 7.1Phenotype LPV FC 0.7

SGS PROVIRAL DNA

5/47 CLONES:

30N, 46I, 48R

Definición de fracaso

DHHS IAS EACS GESIDA

> 200 cp/ml > 50 cp/ml > 50 cp/ml > 50 cp/ml

Cuándo monitorizar CVP

DHHS IAS EACS GESIDA

Cada 4-8 semanas

hasta < 200 cp/ml

Posteriormente

cada 3-6 meses

Al menos 3 meses

hasta < 50 cp/ml

Si < 50 cp/ml más

de 1 año cada 6

meses

Frecuente al inicio

Cada 3-6 meses

Al mes de iniciar

Tto

Cada 3-6 meses

17

¿Qué actitud tomar?

� Seguir monitorizando CVP?

� Cambiar tratamiento ?

� Intensificar el tratamiento actual?

� Otra alternativa?� Otra alternativa?

18

19

Cuestiones por resolver

� Evolución de resistencias con el tiempo

� Impacto de la viremia de bajo nivel en la

inmunoactivación e inflamación

� Impacto de la viremia de bajo nivel en la � Impacto de la viremia de bajo nivel en la

aparición de resistencias en los diferentes

compartimentos

20

21

Eastburn et al PLoS One 2012

22

23