Dr . Filippo Aucella

Dr. Filippo Aucella S. C. di Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Casa Sollievo della

Sofferenza” IRCCS San Giovanni RotondoOspedale certificato ISO 9001:2008

TERAPIA SOSTITUTIVA NELL’ANZIANO: QUANDO?

QUALE TERAPIA SOSTITUTIVA NELL’ANZIANO?

A remarkable journey!

• 1964: Prof. Robin Eady and

“the lucky 13!”

• 2012: 100 and going strong?

Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo


1. Quali pazienti entrano oggi nel programma di terapia dialitica sostitutiva?

2. In quali condizioni cliniche?

3. La dialisi è sempre la risposta ottimale?

4. Ci sono delle alternative?

Il paziente anziano con ESRD: quando optare per la dialisi?

55%



SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio

Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35000 soggetti


SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio


La terapia sostitutiva nell’anziano salva la vita?

Non sempre !

Quale paziente non si giova del trattamento ?Come lo individuiamo?

Che qualità di vita offre il trattamento sostitutivo?


Murtagh FE, et al NDT, 2007 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

Murtagh FE , et al. NDT 2007

p<0.001


p<0.0001

Ischemic heart disease

No ischemic heart disease





p<0.27

Murtagh FE, et al NDT, 2007 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

Comorbidity: •Cardiac disease; vascular disease; cerebrovascular disease; respiratory disease graduati =0 (assente) – 4 (avanzata)•Cancer (1-4) su base attività e sopravvivenza medio termine•Cirrhosis: 4Score >4: high

Advance Access published November 22, 2010


D. Joly et al.



• Dati del Registro Francese Dialisi

• Prognostic score su 2500 pazienti anziani (> 75 aa) con inizio dialisi tra 2002 - 2007.

• Il valore dello score è stato validato in un gruppo di 1642 pazienti

• Usando la Multivariate Logistic Regression, i fattori di rischio furono identificate fra 19 variabili cliniche e demografiche


Fattori di Rischio score

• BMI < 18,5 kg/m2 2

• Diabete 1

• Insufficienza cardiaca (NYHA III –IV) 2

• Aritmia 1

• Vasculopatia Periferica (III-IV) 2

• Neoplasia 1

• Disordini comportamentali severi 2

• Incapacità a guidare 3

• Inizio non pianificato della dialisi 2


Sopravvivenza media sulla base dello score


• Mortalità totale a 6 mesi: 19%

• Età non correlava con mortalità precoce

• Mortalità: - 8% nel gruppo basso rischio (score: 0 punti)

- 17% nel gruppo a rischio medio (score:2)

- 70% nel gruppo alto rischio (score ≥ 9)

• 17% delle morti legato alla sospensione dialisi:

0% nei pz con score 0-1 15% nei pz con score > 7

Mortalità


VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

• La Valutazione Multidimensionale (VMD) è lo strumento di prima scelta per la valutazione qualitativa e quantitativa dei diversi aspetti biologici, funzionali, cognitivi, sociali e clinici nel soggetto anziano.

• La VMD risulta maggiormente efficace negli anziani più fragili, cioè a maggior rischio di scompenso funzionale e laddove l’intervento geriatrico prevede l’integrazione tra attività intraospedaliera ed extra-ospedaliera coordinate ed integrate in una rete di servizi.

• La applicazione della VMD ha permesso recentemente di costruire e validare un Indice Prognostico Multidimensionale (Multidimensional Prognostic Index, MPI) che predice in maniera altamente significativa la mortalità .


- Activities of Daily Living (ADL) 6 items

- Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 8 items

- Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 10 items

- Mini-Nutritional Assessment (MNA) 18items

- Exton-Smith Scale 5items

- Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS) 14items

- Number of drugs 1- Social index 1

TOTAL 63items

Development and Validation of a Multidimensional Prognostic Index

Mild Moderate SevereSCORE 0.180.09 0.480.09 0.770.08RANGE 0.00-0.33 0.34-0.66 0.67-1.0

M. P. I.

Pilotto, Rejuvenation Res 2008; 11: 151-61


One-year age- and sex-adjusted Survival Curves for different grades of MPI and e-GFR in patients with CKD

MPI-1= n. 354

MPI-2=n. 372

MPI-3= n. 185

786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-GFR ≥ 3Pilotto, Aucella et al, J Nephrol 2010


Receiver Operating Curves (ROC) for MPI vs e-GFR in elderly patients with CKD

786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-GFR ≥ 3

Pilotto, Aucella et al, J Nephrol 2010


Net Reclassification Improvement (NRI) by adding MPI to e-GFR

Pilotto, Aucella et al. Rejuvenation Res 2012, 15: 82-88

1198 pts, M=44.5%, mean age=80.5±6.8, e-GFR<60 ml/min/1.73m2, follow-up 2.1 yrs

Survival C-index by adding MPI to eGFR to predict mortality

p<0.0001 p<0.0001


Multidimensional Prognostic Index (MPI) in older hemodialysis patients:

A multicenter observational study

309 patients, M=193 (62.5%) mean age = 76.4±6.5years, range = 60-98 years

Padova

UO Nefrologia 2^ e Dialisi (A.

Naso)

San Giovanni Rotondo

UO Nefrologia e Dialisi

(F.Aucella)

Roma

UO Nefrologia e Dialisi (GE

Russo)

Prato

UO Nefrologia e Dialisi (M.

Amato)


16,3 18

39,1

0

25

50

%

0 1

8,7

0

5

10

15

%

MPI in older hemodialysis patients166 patients, mean age=76.5±6.9, range=60-96 years

MPI 1

2 3

p=0.008Data on file, 2013

MPI 1 2 3

p=0.001

Follow-up: 30 days 2 years

ROC curve: 0.81 (0.76-1.00) 0.66 (0.55-0.76)

MPI 1= 43; MPI 2 = 100; MPI 3 = 23


Hippocrates (460–375 bc) stated

‘‘The physician who cannot inform his patient what would be

the probable issue of his complaint, if allowed to follow its

natural course, is not qualified to prescribe any rational

treatment for its cure’’

Edwina Brown, 2012


Patients opting for CKM tend to

maintain QoL, some aspects of

which tend to be compromised in

patients initiating dialysis. The

price may be some reduction in

survival. These findings may be

helpful in counseling patients on

modality choice and aid design of

larger prospective studies.

Quality of Life and Survival in Patients with Advanced Kidney Failure Managed Conservatively or by Dialysis

CJASN 2012


Carson R C et al. CJASN 2009;4:1611-1619

HD pts spent 47.5% of the days they survived at or in the hospital (173 d patient/ year) vs MCM pts, who spent 4.3% of the days they survived at or in the hospital (16 d patient/ year).


The quality of the evidence to support the current

recommendation of HD initiation for most very elderly

patients is very low. There is significant uncertainty in the

balance of benefits and risks, patient preference, and

whether default HD in this patient population is a wise use

of resources.


…l’opzione dialisi non deve sempre essere considerata obbligatoria per tutti i

pazienti, ma deve essere attentamente valutata, considerando non solo le

comorbidità coesistenti ma anche, quando possibile, l’opinione del paziente e

la sua percezione della qualità di vita. Di fatto vi sono aspetti complessi,

medici, psicologici e sociali che debbono essere attentamente considerati,

cercando di coinvolgere nella decisione tutte le figure professionali che si

stanno prendendo cura del paziente.


American Journal of Kidney Diseases February 2012



EDTA-ERA 2007 Followus 2007


Quali sono le ragioni per cui alcuni Centrioffrono cure palliative ai pazienti con ESRD?

Lichodziejewska-Niemierko M, JN 2008; 21 (suppl 13)

• Limitata sopravvivenza

• Invecchiamento della popolazione

• Elevato numero di pazienti disabili con comorbidità

• Ospedalizzazioni lunghe e frequenti

• Sintomatologia complessa: dolore, astenia, depressione…

• Cattiva qualità di vita

• Problemi di rinuncia o sospensione della dialisi

• Necessità di cure terminali per il paziente o i familiari Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

Conclusions.

1. Nephrologists estimated conservative care was provided to up to 15% of

their patients in 2009.

2. The presence of severe clinical conditions, vascular dementia and a low

physical functional status are important factors in the decision aking not to

start RRT.

3. Patient preference was considered as a very important factor, confirming

the importance of extensive patient education and shared decision-making.



1. Autonomy is the respect for individual decisions.

2. Non-maleficence is avoiding causing harm.

3. Beneficence pertains to relieving, lessening or preventing harm

and providing benefits and balancing benefits against risks and

costs.

4. Justice ensures that benefits, risks and costs are fairly distributed

ethical analysis in healthcare: four principles approach

Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. New York: Oxford University Press, 2009


Beneficialità delmedico

Autonomia della persona

Dialisi Si/Dialisi No

Trattamento dialiticoindicato e coerente coni principi di beneficialità

La persona (o chi larappresenta) concorda conquesta prospettiva

Si dialisi

La persona (o chi larappresenta) rifiuta

No dialisi (terapiaconservativa)

Trattamento dialitico non indicato (non beneficiale)

La persona (o chi larappresenta) concorda conquesta prospettiva

No dialisi (terapiaconservativa)

La persona (o chi larappresenta) lo chiede oaddirittura lo pretende

Non doverosità néetica né giuridicadella dialisi


Cembrani F, SIN 2012

Dialisi, una scelta obbligata? NON SEMPRE !

1. La scelta va sempre fatta condividendo l’opzione terapeutica con il paziente fornendogli adeguati strumenti per la decisione;

2. E’ opportuno ed utile usare strumenti prognostici adeguati e validati come la VMD geriatrica e l’MPI in particolare;

3. Nel soggetto anziano con bassa comorbidità, il trattamento dialitico è la scelta privilegiata;

4. Nel soggetto ad alta comorbidità il “conservative management” può essere indicato per privilegiare il benessere e la qualità di vita del paziente;

5. Implementare un percorso di decisione condivisa.


Documents

Dr . Filippo Aucella