Dr. Antonio CarbonellH:G:U: Reina Sofía. Murcia

Sección de Alergia

• 1. Oral Allergy Syndrome: When an Apple a Day Is Not Advised

• 2. Melatonin Aids Sleep, Eases Atopic Dermatitis in Children

• 3. Three-Month Validation of a Turbuhaler Electronic Monitoring Device

• 4. Give Glucocorticoids to Children With Anaphylaxis?

• 5. Live Attenuated Vaccine Safe for Children With Egg Allergy

• 6. Food Allergy Connected to Irritable Bowel Syndrome

• 7. FDA Panel Backs Reslizumab for Adults With Severe Asthma

• 8. p-STAT6, PU.1, and NF-kB Are Involved in Allergen-Induced Late-Phase Airway Inflammation in Asthma Patients

• 9. Food-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis to Chickpea in a 17-Year-Old Female: A Case Report

• 10. Independent Group Says New Glaxo Asthma Drug Far Too Expensive

Top 10 articles read by Allergists & Immunologists lastmonth. Diciembre-15

• 1. Give Glucocorticoids to Children With Anaphylaxis?

• 2. Food-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis to Chickpea in a 17-Year-Old Female: A Case Report

• 3. Food Allergy Connected to Irritable Bowel Syndrome

• 4. Rare but Serious Injuries With Epinephrine Autoinjectors

• 5. From Genetics to Treatment of Eosinophilic Esophagitis

• 6. Perinatal Probiotic Supplementation in the Prevention of Allergy Related Disease: 6 Year Follow Up of aRandomised Controlled Trial

• 7. FDA Panel Says Fluoroquinolones Need Stronger Warnings

• 8. Emergency Visit for Asthma Predicts Future Acute Care

• 9. Dexamethasone vs Prednisone in Pediatric Asthma

• 10. Medication Step-Down in Controlled Asthma Tied to Lower Cost, Similar Outcomes

Top 10 most-read articles by Allergists & Immunologists lastmonth:enero-16

• Organización Mundial deGastroenterología.

Síndrome de intestino irritable:una perspectiva mundial

• American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI)2015 Annual Scientific Meeting

• Congreso 2015; San Antonio, Texas• Food Allergy -Irritable Bowel Syndrome

• FPIES: enterocolitis por proteinas

• Patologia inducida por gluten no-celíaca

Cyna 2016

• El SII es un trastorno intestinal funcionalen el que la defecación se acompaña dedolor o molestia abdominal y alteracionesdel movimiento intestinal. Es frecuenteque se acompañe de hinchazón, distensiónabdominal y alteraciones del habitointestinal diarrea/estreñimiento.

Definición

• Prevalencia entre un 12-30% de la población en general.• Trastorno muy común• Propio de personas jóvenes <50 años• Predominio en mujeres 2:1

Introducción

• Empleando los criterios actuales y novedosos de Roma III->

• 1.-SII con diarrea. 1/3 de los casos y mas frecuente enhombres.

• 2.-SII con estreñimiento. 1/3 de los casos y mas frecuenteen mujeres

• 3.-SII con estreñimiento-diarrea.• Los pacientes pueden pasar de un grupo a otro, a lo largo

de su enfermedad.

• La prevalencia desciende a un 10% de la .población

• -Calidad de vida• -Pacientes• -Atopia

SII,

• Esta patología:• -No esta asociado a la aparición de enfermedades graves.

• -Reduce la calidad de vida-interfiere con la actividad diaria(8-9)

• (hay pacientes que pueden tener 8-10 deposiciones diarias)• Se realizo una encuesta a 1966 pacientes con SII--conclusiones• --73 días al año tenían alterados el estado de salud:• -restricción dietética• -alteración del estado de animo• -interferencia vida cotidiana y laboral• Esto produce: carga económica para la sociedad->• -bajas laborales• -baja productividad de estos pacientes• -Uso excesivo de recursos sanitarios

SII y calidad de vida

8-Spiegel BM. The burden of IBS: looking at metrics. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11:265–269.9-Nellesen D, Yee K, Chawla A, Lewis BE, Carson RT. A systematic review of the economic and humanistic burdenof illness in irritable bowel syndrome and chronic constipation. J Manag Care Pharm. 2013;19:755–764

• Los pacientes ante su desesperación recurren a numerosostratamientos dietéticos, ya que de un 20 a un 65% de lospacientes atribuyen sus síntomas a reacciones adversas a losalimentos (10;11).

• Sorprendemente hay escasos estudios centrados en larelación de SII y la dieta, sigue siendo un temacontrovertido actualmente.(15;23).

• Este tema parece ser que interesa:MEDLINE• “Reacciones adversas alimentos” en los ultimos 2,5 años a

aumentado de 54 a 77 publicaciones• “alergia a alimentos” a aumentado de 454 a 991

publicaciones (24).

10-Spanier JA, Howden CW, Jones MP. A systematic review of alternative therapies in the irritable bowelsyndrome. Arch Intern Med. 2003;163:265–274.11-Wald A, Rakel D. Behavioral and complementary approaches for the treatment of irritable bowelsyndrome. Nutr Clin Pract.2008;23:284–292.15-Shaw AD, Brooks JL, Dickerson JW, Davies GJ. Dietary triggers in irritable bowel syndrome. Nutr ResRev. 1998;11:279–30923-Zigich S, Heuberger R. The relationship of food intolerance and irritable bowel syndrome inadults. Gastroenterol Nurs.2013;36:275–28224-Raithel M, Weidenhiller M, Hagel AF, Hetterich U, Neurath MF, Konturek PC. The malabsorption of commonlyoccurring mono and disaccharides: levels of investigation and differential diagnoses. Dtsch ArzteblInt. 2013;110:775–782

• La presente exposición tiene como objetivo Intentardilucidar?? el papel de la dieta en la patogenia del SII y lavaloración de alimentos que actúen como alérgeno y seandesencadenantes de este problema

• en Medline, 43 trabajos originales, alergia y SII.

• Sigue siendo Incierto• Múltiples factores.• –hipersensibilidad motilidad intestino• -Rápido• -Lento• -Descoordinación• -Hiperalgesia visceral• -desequilibrio en los neurotransmisores• -factores genéticos• -disfunción psicológica• -infecciones(tras un cuadro de gastroenteritis, se produce un sobrecrecimiento bacteriano intestinal y

se puede manifestar un cuadro de SII entre un 3 a un 35%, de los pacientes que la padecen(29.34)

• -Inflamacion de la mucosa

Patogenia

29-McKendrick MW, Read NW. Irritable bowel syndrome--post salmonella infection. J Infect. 1994;29:1–3.34-Grover M, Camilleri M, Smith K, Linden DR, Farrugia G. On the fiftieth anniversary. Postinfectious irritablebowel syndrome: mechanisms related to pathogens. Neurogastroenterol Motil.2014;26:156–167.

• En los pacientes de SII, presentan cambios inflamatorios enla mucosa similares a los que han sufrido un cuadroinfeccioso, salvo que en estudios histológicos aparecen:

• A nivel de yeyuno e íleon terminal• Mayor numero de mastocitos• Mayor numero de eosinófilos• Linfocitos T helper TH2 y Th17• Células plasmáticas y linfocitos B

Inflamación de la mucosa intestinal.

52. Vicario M, González-Castro AM, Martínez C, Lobo B, Pigrau M, Guilarte M, de Torres I, Mosquera JL, Fortea M,Sevillano-Aguilera C, et al. Increased humoral immunity in the jejunum of diarrhoea-predominant irritable bowelsyndrome associated with clinical manifestations. Gut. 2014

• Por tinción especifica de histopatología se han encontrado.• Mayor concentración en el tejido de histamina, receptores

H1 y H2• Sustancia P• Citoquinas proinflamatorias:• -interferón Y• -interleucinas(IL 3, IL13)->citoquinas TH2• - factor de necrosis tumoral (TNF)• -Proteínas inflamatorias de macrófagos• -aumento de niveles fecales de IgE• -aumento de niveles de triptasa• -proteina cationica de eosinofilos• (51;69)

51. Zanini B, Lanzarotto F, Villanacci V, Carabellese N, Ricci C, Lanzini A. Clinical expression of lymphocyticduodenosis in “mild enteropathy” celiac disease and in functional gastrointestinal syndromes. Scand JGastroenterol. 2014;49:794–800.69. van der Veek PP, van den Berg M, de Kroon YE, Verspaget HW, Masclee AA. Role of tumor necrosis factor-alphaand interleukin-10 gene polymorphisms in irritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol. 2005;100:2510–2516

• Parece ser que el sistema inmune de la mucosa de lospacientes con SII hay un grupo que el desencadenantepodría ser atribuible a factores exógenos:

• -antígenos de los alimentos??•• Hasta ahora la patogénesis clásica era hasta en un 70% de

pacientes, los cuadros de ansiedad y depresión.• Pero parece ser que existe un vinculo entre estos cuadros y

la teoría de la inflamación intestinal.• (acontecimientos en la vida temprana de estrés, produce infiltración de mastocitos y linfocitos en

el intestino, dando lugar a un aumento de actividad inmune) (78;79;82)

Factor predominante es inflamación

78. Fadgyas-Stanculete M, Buga AM, Popa-Wagner A, Dumitrascu DL. The relationship between irritable bowelsyndrome and psychiatric disorders: from molecular changes to clinical manifestations. J Mol Psychiatry. 2014;2:4.79. Andreasson AN, Jones MP, Walker MM, Talley NJ, Nyhlin H, Agréus L. Prediction pathways for innate immunepathology, IBS, anxiety and depression in a general population (the PopCol study)Brain Behav Immun. 2013;32:e46.82. Raphael I, Nalawade S, Eagar TN, Forsthuber TG. T cell subsets and their signature cytokines in autoimmuneand inflammatory diseases. Cytokine.

• Powell et al (88)->• En un estudio retrospectivo de mas de 7000 pacientes en

Reino Unido, han demostrado un exceso de SII en pacientesalérgicos con asma o rinitis. Siendo el doble en pacientescon asma que el el resto de la población.

• Tobin et al (93), año 2008, en un estudio prospectivo• Utilizaron cuestionarios de de alergia/inmunologia/

gastroenterología/medicina general y se demostro que lospacientes con rinitis, asma o eccema alergico eran 3,30veces mas propensos al SII.

• Los autores definen el “SII atopico”->manifestacionesalergicas y SII.

SII y atopia

88.Powell N, Huntley B, Beech T, Knight W, Knight H, Corrigan CJ. Increased prevalence of gastrointestinalsymptoms in patients with allergic disease. Postgrad Med J. 2007;83:182–186.93. Tobin MC, Moparty B, Farhadi A, DeMeo MT, Bansal PJ, Keshavarzian A. Atopic irritable bowel syndrome: a novelsubgroup of irritable bowel syndrome with allergic manifestations.Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:49–53

• Lillestol et al(98)• Estudiaron la asociación entre enfermedad atópica y

manifestaciones Gastrointestinales en 71 pacientes adultos y conproblemas gastrointestinales atribuidos a alergia alimentaria y losevaluaron de la siguiente manera:

• Test cutáneos• Marcadores serológicos de alergia: IgE, triptasa, proteína total y

especifica de eosinófilos• Biopsias duodenales midiendo en estas IgE, células triptasa

positivo y eosinófilos• Prueba de provocación a doble ciego.(en el articulo no esta bien descrito esta prueba)

• Demostraron que el 91% de los pacientes tenían SII, de éstos el61% tenían, enf. alérgica y sobre todo rinoconjuntivitis alérgica.(estando sensibilizados a alérgenos inhalados y alérgenos alimentarios)

98. Lillestøl K, Helgeland L, Arslan Lied G, Florvaag E, Valeur J, Lind R, Berstad A. Indications of ‘atopic bowel’ inpatients with self-reported food hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther.2010;31:1112–1122.

• Para reforzar esta teoría de asociación entre SII y alergiaalimentos, varios estudios(12;17;101;108) han demostradouna respuesta positiva a las dietas de eliminación y latoma de cromoglicato, lo que sugiere que hay un grupo depacientes con SII cuyos síntomas podrían ser atribuidos aalergia alimentaria

12.McKee AM, Prior A, Whorwell PJ. Exclusion diets in irritable bowel syndrome: are they worthwhile? J ClinGastroenterol.1987;9:526–528.17.Heizer WD, Southern S, McGovern S. The role of diet in symptoms of irritable bowel syndrome in adults: a narrativereview. J Am Diet Assoc. 2009;109:1204–1214101.Zar S, Mincher L, Benson MJ, Kumar D. Food-specific IgG4 antibody-guided exclusion diet improves symptoms andrectal compliance in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol.2005;40:800–807.108. Leri O, Tubili S, De Rosa FG, Addessi MA, Scopelliti G, Lucenti W, De Luca D. Management of diarrhoeic type ofirritable bowel syndrome with exclusion diet and disodium cromoglycate.Inflammopharmacology. 1997;5:153–158.

• El 60% de los pacientes con SII, empeoran tras la ingesta dealimentos (15;23)

• 28% a los 15 minutos tras la comida• 93% en menos de 3h, tras la ingesta.• Preguntándole con que alimentos lo relacionan:• -Trigo(pizzas, pasta, pan); leche y derivados, tomate,

huevo, pescado/marisco, algunas carnes, especias picantes,ajo, habas, lentejas, manzana, ciruela, melocotón, cítricos,ahumados, nueces, avellana, chocolate, alcohol, café.

• -lo relacionaron alimentos ricos en aminas biogénicas(histamina y tiramina) y liberadores de histamina como elatún, cerdo-salami, queso, vino cerveza

SII y paciente

15. Shaw AD, Brooks JL, Dickerson JW, Davies GJ. Dietary triggers in irritable bowel syndrome. Nutr ResRev. 1998;11:279–309.23.Zigich S, Heuberger R. The relationship of food intolerance and irritable bowel syndrome inadults. Gastroenterol Nurs.2013;36:275–282

• Carlson et al (121)• Realizaron un estudio de pacientes con alergia alimentos,

entre 25 padres de hijos con SII.• Se identificaron 11 alimentos como desencadenantes de

síntomas GI y fueron 3 los alimentos mejor identificados:leche, picantes y las pizzas.

• Lo peor fue que todos los padres informaron que sus hijos,presentaban un deterioro en el rendimiento escolar,deportes y en las actividades sociales.

121. Carlson MJ, Moore CE, Tsai CM, Shulman RJ, Chumpitazi BP. Child and parent perceived food-inducedgastrointestinal symptoms and quality of life in children with functional gastrointestinal disorders. J Acad NutrDiet. 2014;114:403–413

• Zar et al [179] examinó 108 pacientes con SII y 43 controlessanos, la medición de IgG4 y los títulos de IgE y SPT 16alimentos comunes como la leche, los huevos, queso, trigo,arroz, patatas, pollo, carne de res, cerdo, cordero,pescado, gambas, soja, levadura, los tomates y loscacahuetes.

• Los títulos de IgG4 al trigo, carne de res, cerdo y corderofueron significativamente mayores en los pacientes con SIIque los controles, mientras que los títulos de anticuerpos alas patatas, arroz, pescado, pollo, levadura, tomate ycamarones no fueron significativos.

• Ninguna correlación se pudo encontrar entre el patrón deelevación de anticuerpos IgG4 y los síntomas del paciente.

Medición de IgG e IgG4 para identificar posiblealergia alimentaria

179. Zar S, Benson MJ, Kumar D. Food-specific serum IgG4 and IgE titers to common food antigens inirritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol. 2005;100:1550–1557.

• Petitpierre et al (137).• Analizaron 24 pacientes con SII, 12 atópicos y 12 no

atópicos. Se le hicieron, pruebas cutaneas, IgE total y Rast,para varios alergenos alimentarios . 14 que tenian estudiopositivo, se les sometio a una dieta de 3 semanas, de losalimentos positivos. De estos mejoraron 9. que trasreintroducir de nuevo los alimentos, se reprodujeron lossintomas.

• Barau et al.(139). Hizo lo mismo pero con 17 niños con SII,todos atopicos y con Pc, Ige total y Rast positivo alimentos,a los cuales se les sometio a dieta de exclusión y “todos”respondieron bien a la dieta

Alergia alimentaria y SII.IgE mediada

137. Petitpierre M, Gumowski P, Girard JP. Irritable bowel syndrome and hypersensitivity to food. AnnAllergy. 1985;54:538–540.139. Barau E, Dupont C. Modifications of intestinal permeability during food provocation procedures in pediatricirritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1990;11:72–77

• André et al(140).• Estudio a 312 pacientes con SII, de los cuales 236 tenían

alergia alimentos ->73% y se baso en Hª clínica, pruebascutáneas positivas, RAST y detección de IgE Fc fecal.

• Resultado demostró que había un 68% de pacientes quetenían IgE fecalFc positiva

140. André F, André C, Colin L, Cavagna S. IgE in stools as indicator of food sensitization. Allergy. 1995;50:328–333

• Bischoff et al.(14)• Estudio a 375 pacientes con SII adultos, hªclinica,

P.cutaneas, Pruebas de provocación con alimentos, estudioendoscopico, IgE total, especifica, eosinofilia. El 32% sequejo de sintomas abdominales como consecuencia de unareaccion adversa alimentos. De estos el 14% fueronsospechosos de padecer una alergia alimentaria, que seconfirmo con el test de provocación y dieta de eliminaciónreexposición

14. Bischoff SC, Herrmann A, Manns MP. Prevalence of adverse reactions to food in patients withgastrointestinal disease. Allergy.1996;51:811–818.

• HAY QUE TERMINAR

• SII afecta a una gran proporción de la población en general. Conuna prevalencia de un 10% de la población en general. Criterios deRoma III.

• Deterioro en la calidad de vida, con problemas laborales,escolares, de atención e incluso de malnutrición

• Este aspecto es una carga financiera para el sistema nacional desalud.

• Su etiología sigue siendo difícil de alcanzar.• Patogenia es un cajón de sastre, donde puede influir numerosas

causas como estrés, ansiedad, depresión, intolerancias alimentos yporque no, en un grupo de pacientes la alergia alimentos, quepuede ser otro desencadenantes mas.

• El individuo tiene una percepción de la enfermedad, nada clara,es crónica y existe una la incertidumbre de diagnóstico.

conclusión

• Recientemente, ha resurgido la alergia a alimentos como implicado enmuchas enfermedades crónicas, incluyendo el SII, por lo tanto, debe serconsiderada en el diagnóstico y manejo.

• Sin embargo, en espera de más pruebas científicas, es aconsejable unenfoque prudente y debe incluir el concepto de alergia a los alimentoscomo una posible causa del SII

• Todo esto sugiere que el manejo clínico de los pacientes con problemasgastrointestinales auto-atribuidos a la alimentación debe serinterdisciplinario, sumando a la gastroenterología, aspectos alergológicos,psicológicos, así como la dieta de exclusión

• Posiblemente, los digestólogos van a comenzar a derivar pacientes anuestras consultas, para realizar estos estudios

• Y a lo mejor algunos de estos pacientes se puedan beneficiar de nuestralabor.

• Dr Carroccio, que participó en una reciente revisión de laalergia a los alimentos y el SII (World J Gastroenterol 2015;21:. 7.089 hasta 7109), dijo que tiende a estar de acuerdoque "alergia a los alimentos podría ser una posible causa delsíndrome del intestino irritable, y enfoque dietético debeaplicarse en la práctica clínica ".

• Sin embargo, se ha señalado, el trabajo por el equipo delDr. Tobin y otros "aún tiene que probar esto.“

• Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) 2015 Reunión Científica Anual: Resumen 243, presentado 07de noviembre 2015; Resumen 15, presentado 08 de noviembre 2015.

• "Los autores pueden afirmar que la mayoría de los sujetosque tienen una prueba cutánea positiva para uno o másalimentos, si no desencadena clínica, estarán sensibilizadosy no son alérgicos.

• Siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alos alimentos en los pacientes con síntomasgastrointestinales, hacer la provocación individual con cadaalimento.

Conclusión Final.

• FPIES: enterocolitis por proteinas

• Patologia inducida por gluten no-celíaca

Cyna 2016

• Recientemente se ha descrito la alfa galactosidasa, como“panalergeno”en pacientes que presenta sintomatologíaalergica al ingerir carne.

• Muchos de ellos habian sufrido previamente picadura degarrapata . Siendo la alfagalactodsidasa otro CCD.

• Por lo que tenemos que tener en cuenta estos CCD, comonuevo desencadenante de enfermedades inmunologicas.

Comentario.

Muchas gracias