05/03/2018

1

Slipping and Sliding: The Ups and Downs of Sliding Scale Insulin

CRISTI  DAY  DNP,  FNP‐C,  ADM‐BC

Speaker Disclosures:

Dr. Day has disclosed that she has no relevant financial relationship(s). 

Learning Objectives:

By the end of the session, participants will be able to:

1. Analyze current recommendations for a safe patient‐centered approach to the management of diabetes. 

2. Discuss the risks associated with extended use of Sliding Scale Insulin regimens.

3. Identify some of the challenges and barriers associated with practice changes related to diabetes care. 

05/03/2018

2

Incidence & CostDiabetes is expensive in the US

Incidence will increase

Spending will increase  

Threatens Medicare Program

Diabetes is expensive in the NH

32% incidence

Threatens NH organizations

Improved outcomes key to reducing costs.

American Medical Directors Association. (2015). Diabetes management in the long‐term care setting: Clinical practice guideline (3rd ed.) [Brochure]. Columbia, MD: Author.

Zullo, R., Dore, D., Daiello, L, Baier, R., Gutman, R, Gifford, D., & Smith, R., (2016). National trends in treatment initiation for nursing home residents with diabetes mellitus, 2008 to 2010. JAMDA, 17, 602‐608.

Current Recommendations

American Geriatrics Society

American Diabetes Association

American Association of Clinical Endocrinologist

Society for Post‐Acute and Long‐Term Care

Beer’s List

Trends in LTC1. TZD and Sulfonylurea use down

2. Glipidize most often used Sulfonylurea

3. Insulin use high – Rapid‐Acting Insulin driving force

4. Sliding Scale common

5. Clinical Practice Guidelines (CPG) are not consist

6. Diets

Brown, S., & Garcia, T. (2011). Diabetes management in the nursing home: A systematic review of the literature. The Diabetes Educator, 37(2), 167‐187. Zullo, R., Dore, D., Daiello, L, Baier, R., Gutman, R, Gifford, D., & Smith, R., (2016). National trends in treatment initiation for nursing home residents with diabetes mellitus, 2008 to 2010. JAMDA, 17, 602‐608.

05/03/2018

3

Why use CPG?

1. Improves patient outcomes

◦ Quality of life

◦ Short‐term Complications

◦ Hypoglycemia

◦ Hyperglycemia

2. Decreases Cost

Munshi MN, Segal AR, Suhl E, et al. Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med. 2011;171(4):362‐364.

Garcia TJ, Brown SA. Diabetes management in the nursing home: a systematic review of the literature. Diabetes Educ. 2011;37(2):167‐187.

Committee on the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the Future of Nursing. The future of nursing: leading change, advancing health. Washington, DC: National Academies Press, 2011. www.thefutureofnursing.org/sites/default/files/Future%20of%20Nursing%20R.... Accessed July 25, 2017.

Why is Insulin Use Higher in LTC?

1. Disease progression

2. Contraindications for oral agents

Why Sliding Scales?

1. Patients coming from Acute Care

2. Timely treatment 

3. Convenient

4. Inappropriate/costly

5. Ineffective 

6. Higher risk Hypoglycemia

Hyperglycemia

Medication errors

05/03/2018

4

Insulin Types

Duration of Action

Consider the peak and duration of action for the various types of insulin.

Which type of insulin would “wear off” before the next finger‐stick?

Basal‐Bolus

05/03/2018

5

Establishing Glycemic Goals

Individual Differences Life expectancy

Cognitive Function

Functional Status

Length of Disease

Treatment Preferences

American Medical Directors Association. (2015). Diabetes management in the long‐term care setting: Clinical practice guideline (3rd ed.) [Brochure]. Columbia, MD: Author.

Brown, S., & Garcia, T. (2011). Diabetes management in the nursing home: A systematic review of the literature. The Diabetes Educator, 37(2), 167‐187. 

A1c ‐ Important Tool

LimitationsAge

Anemia

Race

Chronic Disease

Vitamins and Minerals

Capillary Glucose

Higher A1c goals 

less hypoglycemia!

Cohen RM FR, Khera PK; Smith EP; Lindsell CJ, Ciraolo PJ, Palascak MD; Joiner CH. Red cell life span heterogeneity in mematologically normal people is sufficient to alter HbA1c. Blood. 2008;112(10):4284‐91.

Ford ES CC, Li C, Handelsman Y, Bloomgarden Z. Iron‐Deficiency Anemia, Non‐Iron‐Deficiency Anemia and HbA1c among Adult in the US. Journal of Diabetes. 2011;3(1):67‐73.

Transitions

Detailed H&P

Hospital record

Previous home medications

Meal Intake

Labs  

Hypoglycemia Awareness

Preferences

Goal Setting

Transition From Sliding Scale

Nudo KG, Munshi M, Lekarcyk J. Development and implementation of a clinical program to improve diabetes management in long term care facilities. Paper presented at: AMDA Long Term Care Medicine 2012; March 12, 2012; San Antonio, TX. www.prolibraries.com/amda/?select=session&sessionID=849. Accessed July 25, 2017.

Munshi MN, Hayes M, Sternthal A, Ayres D. Use of serum c‐peptide level to simplify diabetes treatment regimens in older adults. Am J Med. 2009;122(4):395‐397.

05/03/2018

6

Patient‐Centered

Day, C., (2014). Improving outcomes through a coordinated diabetes disease management model. Annals of Long‐Term Care: Clinical Care and Aging. 2014;22(9):38‐44.

King IM. A theory of goal attainment: philosophical and ethical implications. Nurs Sci Q. 1990;12(4):282‐286.

Sieloff C. Imogene King: A Conceptual Framework for Nursing. Newbury Park, CA: SAGE Publications; 1991.

Insulin DosingBasal InsulinTitrate to glucose 100‐120 fasting

Dose in the morning

50% of total insulin use

Bolus (Pre‐Prandial)Fixed Mealtime

Correction Dose

What about HS?

Correction Scale

05/03/2018

7

Sample Orders

Novolog SQ with meals three times daily according to the following scale:

90‐150     4 units

151‐200   5 units

201‐275   7 units

276‐400   9 units

Provider Notification

When should a prescriber be notified:

Hypoglycemia

Hyperglycemia

Innovations in glucose monitoring

Sample QI – Implementing CPG for DM

The purpose of the project was to determine if Evidence‐Based Diabetes Mellitus (DM) care delivered within the Coordinated Disease Management Model (CDDM) improves outcomes in Nursing Home (NH) residents

21

05/03/2018

8

AMDA 

Diabetes Clinical Practice Guidelines implemented

AMDA Tool Kit 

Coordinated Disease Management Model

22

Intervention

Setting

The outcomes study was conducted at a corporately owned 112‐bed nursing home (NH) with long term care and rehabilitation services located in South Texas.

23

PopulationN=49     (22 LTC, 37 Skilled)  

12 male, 10 female

66% Hispanic

31% White. 

Mean age 80 

Average length of disease 17.9 years

24

05/03/2018

9

Quality Improvement Team 

◦DM‐NP

◦Physicians

◦Director of Nursing

◦Administrator

◦Nursing Staff

◦Dietician

◦Activity Director

25

Education

Nurses

Staff 

Physicians

26

DataPre‐ and post‐intervention data:

Sliding Scale Use

Preventative  Care

A1c

Participation in POC

Hypoglycemia

Hyperglycemia

Co‐morbidities

Complications 

Monthly interval data was collected about:

Hyperglycemia

Hypoglycemia

Number of CBG

27

05/03/2018

10

Challenges  for Implementation

Resistance to Change

Staff Buy‐In

Corporate Policies 

Multiple Practitioners

Practitioner Time Constraints

CostsAdministrative 

Support

Outcomes

Goal 1

◦ Goal not met.

◦ 85% of charts at goal

◦McNemar’s test revealed a significantly higher percentage (p=0.001)

29

Increase number of residents with A1c values meeting individualized goal to 90%.

Outcomes

Goal 2 Goal Met

100% of records reflected resident/caregiver participation in the POC

Increase resident/  caregiver participation in their DM plan of care to 95%.

30

05/03/2018

11

Outcomes

Goal 3 

Decrease the prevalence of hypoglycemia to <2%.

31

Goal metHypoglycemia 0% post‐intervention.

Two‐tailed paired samples t test revealed a significant decrease in incidence (p=0.0004)

Outcomes

Goal 4 

32

Decrease the prevalence of hyperglycemia by 30%.

Outcomes

Goal 5 

• Pre‐intervention 61.29% of residents.

• Post‐intervention 29.41%.

• Two‐tailed paired samples t test revealed a significant decrease (p=0.004)

Reduce Sliding Scale Insulin use for non‐acute residents by 30%

33

05/03/2018

12

Process improvements

MAR

Decreased number of procedures

Decreased time spent

Nursing anecdotal feedback

Project Conclusions

A team approach to DM care improved resident and process outcomes.

Respect for self‐determination and resident‐centered care improved.

35

Project Conclusions  (Cont’d)

SSI regimens have a place in NH care and should not be eliminated completely.

Reducing SSI use has the potential to reduce costs and improve outcomes.

36

05/03/2018

13

Conclusion

37

38

ReferencesAmerican Diabetes Association. (Ed.). (2017). Standards of Medical Care in Diabetes ‐ 2017 [Special issue]. Diabetes Care, 40, Section 11 (Supplement 1). 

American Medical Directors Association. (2015). Diabetes management in the long‐term care setting: Clinical practice guideline (3rd ed.) [Brochure]. Columbia, MD: Author.

Badamgarav, E., Gano, A., Gur‐Arie, S., Hasselblad, V., Henning, J., Knight, K., Levan, R., ... Weingarten, S. (2004). Does disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases?  A systematic review. The American Journal of Medicine, 117, 182‐192. 

Brown, S., & Garcia, T. (2011). Diabetes management in the nursing home: A systematic review of the literature. The Diabetes Educator, 37(2), 167‐187. 

Clement, M., & Leung, F. (2009). Diabetes and the frail elderly in long‐term care. Canadian Journal of Diabetes, 33(2), 114‐121. 

Cohen RM FR, Khera PK; Smith EP; Lindsell CJ, Ciraolo PJ, Palascak MD; Joiner CH. Red cell life span heterogeneity in mematologically normal people is sufficient to alter HbA1c. Blood. 2008;112(10):4284‐91.

Committee on the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the Future of Nursing. The future of nursing: leading change, advancing health. Washington, DC: National Academies Press,  2011. www.thefutureofnursing.org/sites/default/files/Future%20of%20Nursing%20R.... Accessed July 25, 2017.

Day, C., Cheng, A., Kimble, S., (2014).  Improving Outcomes through a coordinated diabetes disease management model. Annals of Long Term Care, 22(9), 19‐25.

Day, C, (2013).  Resident‐focused and evidence‐based management of diabetes mellitus in the nursing home setting. Annals of Long Term Care, 21(10), 22‐28.

Evans, C. (1991). Imogene King: A Conceptual Framework for Nursing. Newbury Park, CA: Sage Publications.Ford ES CC, Li C, Handelsman Y, Bloomgarden Z. Iron‐Deficiency Anemia, Non‐Iron‐Deficiency Anemia and HbA1c among Adult in the US. Journal of Diabetes. 2011;3(1):67‐73.

39

References (cont’d)

Garcia TJ, Brown SA. Diabetes management in the nursing home: a systematic review of the literature. Diabetes Educ. 2011;37(2):167‐187.

Griffin, K. (2009). Health care reform: Skilled nursing facility providers (Health Dimensions Group: Post Acute and Senior Services, pp. 1‐7). H p:/ / July 1, 2010, Health Dimensions Group Web site

Huang, E., John, P., & Munshi, M. (2009). Multidisciplinary approach for the treatment of diabetes in the elderly. Aging Health, 5(2), 207‐216. 

King, I. (1990). A Theory of Goal Attainment: Philosophical and ethical implications. Science Quarterly, 12(4), 292‐286q. 

Munshi MN, Segal AR, Suhl E, et al. Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med. 2011;171(4):362‐364.

Sieloff C. Imogene King: A Conceptual Framework for Nursing. Newbury Park, CA: SAGE Publications; 1991.Zullo, R., Dore, D., Daiello, L, Baier, R., Gutman, R, Gifford, D., & Smith, R., (2016). National trends in treatment initiation for nursing home residents with diabetes mellitus, 2008 to 2010. JAMDA, 17, 602‐608.