Dott. Alba Dott. Alba CalderoneCalderone

Trattamento dei pazienti con problematiche psichiatriche:

casistica e psicofarmacologia

Obesità e disturbi psichiatrici

OBESITÀ

DCADisturbi dell’umore

Disturbi d’ansiaDisturbi di personalità

Scott KM. Et al (2008) Journal of Psychosomatic Research

Journal of Psychosomatic Research 2009

Obesità e disturbi psichiatrici

OBESITÀAntipsicotici

Antidepressivi

Stabilizzanti dell’umore

Incremento Ponderale (IP) presente fino all’80% dei pazienti trattati con antipsicotici ed Obesità nel 30%

insulino-resistenza e variazioni dei livelli plasmatici di glucosio e lipidi

aumento dei livelli di enzimi epatici (generalmente attribuito a metabolismo dei farmaci o effetti tossici)

Gli effetti degli AP atipici sul peso possono aumentare 4 fattori di rischio modificabili per i disturbi cardiovascolari (sindrome metabolica)

Pramyothin P, Khaodhiar L 2010.

Antipsicotici e obesità

Newcomer, 2005; Himmerich e coll., 2005

J Yogaratnam 2013

199 candidati a chirurgia bariatrica (età media 46 aa, BMI 199 candidati a chirurgia bariatrica (età media 46 aa, BMI 44.9 Kg/m2)44.9 Kg/m2)

33.7% almeno un Disturbo di Asse I in atto 33.7% almeno un Disturbo di Asse I in atto 68.8% almeno un Disturbo di Asse I lifetime68.8% almeno un Disturbo di Asse I lifetime 38.7% Episodio depressivo maggiore lifetime 38.7% Episodio depressivo maggiore lifetime 33.2% Abuso / dipendenza da alcol lifetime33.2% Abuso / dipendenza da alcol lifetime 13.1% Binge Eating Disorder lifetime13.1% Binge Eating Disorder lifetime 10.1% Binge Eating Disorder in atto10.1% Binge Eating Disorder in atto

Tutti questi tassi erano notevolmente superiori rispetto a Tutti questi tassi erano notevolmente superiori rispetto a quelli sulla popolazione generale ottenuti dalla National quelli sulla popolazione generale ottenuti dalla National Comorbidity Survey-Replication Study. Comorbidity Survey-Replication Study.

Mitchell JE, Selzer F 2012

Obesità e Disturbi di Asse I/II

Suggerimenti per la valutazione Suggerimenti per la valutazione psicologico-psichiatrica del paziente psicologico-psichiatrica del paziente

obeso candidato alla chirurgia bariatricaobeso candidato alla chirurgia bariatrica

““In presenza di livelli severi di psicopatologia, In presenza di livelli severi di psicopatologia, l’intervento di chirurgia bariatrica l’intervento di chirurgia bariatrica è in linea è in linea generale controindicatogenerale controindicato e l’indicazione e l’indicazione all’intervento può essere posta solo all’intervento può essere posta solo eccezionalmente eccezionalmente per gravi motivi mediciper gravi motivi medici (prognosi quod vitam infausta per motivi (prognosi quod vitam infausta per motivi legati all’obesità), sempre con il formale legati all’obesità), sempre con il formale consenso dello psichiatra di riferimento e consenso dello psichiatra di riferimento e possibilmente possibilmente con il coinvolgimento delle con il coinvolgimento delle strutture psichiatriche territoriali strutture psichiatriche territoriali competenticompetenti”. ”.

Disturbo BipolareDisturbo Bipolare Oltre ad un miglioramento sulla salute fisica i la chirurgia Oltre ad un miglioramento sulla salute fisica i la chirurgia

sembava avere un sembava avere un effetto favorevole sul decorso del diturbo effetto favorevole sul decorso del diturbo bipolarebipolare e ridurre le comorbidità associate che rappresentano e ridurre le comorbidità associate che rappresentano la più frequente causa diu morte prematura in questi pazienti.la più frequente causa diu morte prematura in questi pazienti.

Ahmed ATAhmed AT,, 2000 2000

Pazienti sottoposti Roux-en-Y gastric bypass con disturbo Pazienti sottoposti Roux-en-Y gastric bypass con disturbo bipolare mostravano una perdita di peso a 12 mesi bipolare mostravano una perdita di peso a 12 mesi non non significativamente diversasignificativamente diversa da soggetti senza disturbo da soggetti senza disturbo

Paziento obesi con disturbi bipolari Paziento obesi con disturbi bipolari ben controllatiben controllati e seguiti e seguiti dovrebberso essere considerati candidabili utilizzando specifici dovrebberso essere considerati candidabili utilizzando specifici criteri di rischio.criteri di rischio.

Steinmann WCSteinmann WC,, 2011 2011

SchizofreniaSchizofrenia

5 pazienti obesi con schizofrenia sottoposti a 5 pazienti obesi con schizofrenia sottoposti a chirurgia bariatrica (BMI 54)chirurgia bariatrica (BMI 54)

Tutti pazienti in buon compenso psicopatologico Tutti pazienti in buon compenso psicopatologico con psicofarmacicon psicofarmaci

Tutti i pazienti hanno mantenuto la terapia Tutti i pazienti hanno mantenuto la terapia antipsicotica fino a 24 hantipsicotica fino a 24 h prima dell’interventoprima dell’intervento

L’excess Weight loss al sesto mese era L’excess Weight loss al sesto mese era comparabile al gruppo di controllocomparabile al gruppo di controllo

Hamoui N 2004

Paziente psichiatrico in trattamento Paziente psichiatrico in trattamento farmacologicofarmacologico

ASSORBIMENTO DEI FARMACI

cioè il processo per mezzo del quale un farmaco passa dal sito di somministrazione al plasma

Siti di somministrazione

BIODISPONIBILITA’

Si definisce biodisponibilità la frazione di farmaco nonmodificato che raggiunge la circolazione sistemica aseguito di somministrazione attraverso una qualsiasi viaVie di somministrazione e biodisponibilità

Endovenosa 100% Intramuscolare ≤ 100% Sottocutanea ≤ 100% Orale < 100% Rettale < 100% Inalatoria < 100% Transdermica ≤ 100%

La concentrazione plasmatica di un farmaco rispetto al tempo rappresenta l’AREA SOTTO LA CURVA e rappresenta la quantità di farmaco che raggiunge la circolazione

Via oraleVia orale

L’assorbimento nel tratto gastrointestinale avviene nella maggior parte dei casi per L’assorbimento nel tratto gastrointestinale avviene nella maggior parte dei casi per diffusione semplice.diffusione semplice.

StomacoStomacopH a digiuno compreso tra 1.2 e 1.8, pertanto acidi deboli come i salicilati e i pH a digiuno compreso tra 1.2 e 1.8, pertanto acidi deboli come i salicilati e i

barbituricibarbiturici, presenti in forma indissociata, vengono assorbiti nello stomaco., presenti in forma indissociata, vengono assorbiti nello stomaco.

Intestino(1):Intestino(1):pH basico 7,5-8,0 favorisce l’assorbimento di farmaci basici, come lpH basico 7,5-8,0 favorisce l’assorbimento di farmaci basici, come l’amfetamina’amfetamina, ,

presente in questo distretto in forma indissociata e quindi liposolubile.presente in questo distretto in forma indissociata e quindi liposolubile.

Intestino(2):Intestino(2):Molti farmaci vengono assorbiti a livello intestinale, nell’intestino tenue, data Molti farmaci vengono assorbiti a livello intestinale, nell’intestino tenue, data

l’elevata area della superficie assorbente (200-300 mq), la ricca l’elevata area della superficie assorbente (200-300 mq), la ricca vascolarizzazione e il ridotto spessore della parete .Farmaci aventi una struttura vascolarizzazione e il ridotto spessore della parete .Farmaci aventi una struttura chimica correlata a quella di chimica correlata a quella di steroidisteroidi, aminoacidi vengono assorbiti per trasporto , aminoacidi vengono assorbiti per trasporto attivoattivo

PROPRIETA’ CHIMICHE E VARIABILI FISIOLOGICHE IMPORTANTI CHE INFLUENZANO L’ASSORBIMENTO

DI UN FARMACO

Proprietà di natura chimica- peso molecolare- solubilità- coefficiente di ripartizione

Variabili fisiologiche - mobilità gastrica- presenza di cibo nello stomaco- pH nel sito di assorbimento- area della superficie assorbente- flusso ematico- eliminazione presistemica

Procedure chirurgicheProcedure chirurgiche La La disintegrazione del farmacodisintegrazione del farmaco può essere alterata dalla riduzione può essere alterata dalla riduzione

della miscelazione gastrica.della miscelazione gastrica.

La solubilità e la dissoluzone può essere alterata nelle procedure La solubilità e la dissoluzone può essere alterata nelle procedure restrittive che aumentano il pHrestrittive che aumentano il pH

Nella Sleeve Gastrectomy e Bypass gastrico determina Nella Sleeve Gastrectomy e Bypass gastrico determina l’esclusione l’esclusione di quella parte dello stomaco (fondo e corpo) che la maggior parte di quella parte dello stomaco (fondo e corpo) che la maggior parte delle cellule produttrici di acidodelle cellule produttrici di acido. Teoricamente aumenta la solubilità . Teoricamente aumenta la solubilità di farmaci basici rispetto a farmaci acidi. di farmaci basici rispetto a farmaci acidi.

Farmaci altamente lipofilici sono influenzati dalla ridotta Farmaci altamente lipofilici sono influenzati dalla ridotta miscelazione con gli acidi biliarimiscelazione con gli acidi biliari

Procedure chirurgicheProcedure chirurgiche

Considerazioni farmacocinetiche Considerazioni farmacocinetiche

dopo dopo RYGBRYGB La PKa La PKa è un indice dell’acidità del farmacoè un indice dell’acidità del farmaco

La PKa e il trasporto intestinale devono essere presi La PKa e il trasporto intestinale devono essere presi in considerazione per valutare l’influenza in considerazione per valutare l’influenza dell’intervento sulla farmacocineticadell’intervento sulla farmacocinetica

Smith A, Henriksen B, Cohen A. 2011

AntidepressiviAntidepressivi

L’α1 glicoproteina acida (AAG) è una delle L’α1 glicoproteina acida (AAG) è una delle proteine plasmatiche più importanti per proteine plasmatiche più importanti per l’interazione con i farmaci. l’interazione con i farmaci.

Nei pazienti obesi la AAG è fortemente Nei pazienti obesi la AAG è fortemente legata. La veloce perdita di peso sembra legata. La veloce perdita di peso sembra interferire con tale legame determinando la interferire con tale legame determinando la necessità di un aggiustamento posologico necessità di un aggiustamento posologico per quei farmaci che necessitano di per quei farmaci che necessitano di trasporto come i TCAs.trasporto come i TCAs.

Roerig JL 2012

Area sotto la curvaArea sotto la curva

Uno studio effettuato sulla AUC di pazienti sottoposti Uno studio effettuato sulla AUC di pazienti sottoposti a Roux-En-Y che assumevano sertralina (100 mg) a Roux-En-Y che assumevano sertralina (100 mg) ha evidenziato ha evidenziato una significativa riduzione della AUCuna significativa riduzione della AUC e della e della concentrazione massima plasmaticaconcentrazione massima plasmatica rispetto al gruppo di controllo non chirurgico rispetto al gruppo di controllo non chirurgico

In generale la In generale la biodisponibilità biodisponibilità di tutti gli SSRI di tutti gli SSRI sembra ridursi dopo la Roux-En-Ysembra ridursi dopo la Roux-En-Y

Voelker M 2010

PROPRIETA’ CHIMICO-FISICHEDEI FARMACI

Nei farmaci NON POLARI la distribuzione dellecariche è simmetrica e le molecole sono LIPOSOLUBILI (o

lipofile).

Nei farmaci POLARI la separazione delle carichedetermina la possibilità di interagire con l’acqua ele molecole sono IDROSOLUBILI (o idrofile).

Nel SNC possono quindi penetrare solamente: farmaci lipofilici farmaci capaci di utilizzare i sistemi ditrasporto presenti a livello della barrieraematoencefalica

AntidepressiviAntidepressivi Gli antidepressivi triciclici (TCAs) e gli Gli antidepressivi triciclici (TCAs) e gli

inibitori del re-uptake della serotonina inibitori del re-uptake della serotonina (SSRI) sono (SSRI) sono farmaci altamente lipofilicifarmaci altamente lipofilici, e , e per tale caratteristica in grado di superare per tale caratteristica in grado di superare la barriera emato-encefalica e ben assorbiti la barriera emato-encefalica e ben assorbiti a livello del normale tratto gastrointestinalea livello del normale tratto gastrointestinale. .

Dopo il by-pass il volume di distribuzione può essere Dopo il by-pass il volume di distribuzione può essere ridotto ridotto dalla riduzione del tessuto adiposo.dalla riduzione del tessuto adiposo.

Roerig JL 2012

DrugDrug Possible Site(s) of Possible Site(s) of AbsorptionAbsorption

ManagementManagement

Lamotrigine Likely stomach and proximal small intestine due to rapid and complete absorption

Monitor for and advise patients of decreased efficacy

Olanzapine Stomach Monitor for decreased efficacy; switching to orally disintegrating tablet will not increaseAbsorption(still absorbed in stomach)

Quetiapine fumarate

Exact location unknown, but likely stomach and duodenum due to rapid absorption

Monitor for decreased efficacy

Zolpidem Absorbed rapidly and completely; absorption affected by food

Absorption time may increase, resulting in delay to effect; take on an empty stomach

APRIL D. MILLER 2006

Sali di litioSali di litio

Paziente (51 aa) il trattamento con Carbo-lithium Paziente (51 aa) il trattamento con Carbo-lithium (450 mg-600 mg) con buon compenso per dieci (450 mg-600 mg) con buon compenso per dieci annianni

Secondo giorno operatorio un episodio confusionale Secondo giorno operatorio un episodio confusionale (dosaggio ematico 0.83 mEq/L)(dosaggio ematico 0.83 mEq/L)

Sette giorni dopo la dimissione segni di Sette giorni dopo la dimissione segni di disidratazione, ricovero per stato confusionale disidratazione, ricovero per stato confusionale (dosaggio ematico 2,14 mEq/L)(dosaggio ematico 2,14 mEq/L)

Tossicità del litio dopo la RYGB a dosi terapeutiche

Paziente in trattamento farmacologicoPaziente in trattamento farmacologico

Evitare formulazioni RetardEvitare formulazioni Retard Prediligere farmaci in forma liquida in soluzione Prediligere farmaci in forma liquida in soluzione

acquosa acquosa Monitoraggio delle condizioni clinicheMonitoraggio delle condizioni cliniche Monitoraggio del farmaco nel sangueMonitoraggio del farmaco nel sangue

Aggiustamento posologico

Conclusioni 1

Conclusioni 2Conclusioni 2

Valutare la possibilità di un’altra via di Valutare la possibilità di un’altra via di somministrazione:somministrazione:

sublinguale (disponibile per alcune molecole sublinguale (disponibile per alcune molecole

ad es. lorazepam, olanzapina)ad es. lorazepam, olanzapina) Formulazione Depot (per i neurolettici)Formulazione Depot (per i neurolettici) Somministrazioni endovenaSomministrazioni endovena

Paziente stabile in trattamento con Paziente stabile in trattamento con Carbo-lithiumCarbo-lithium

Ridurre il dosaggio e monitorare con Ridurre il dosaggio e monitorare con attenzione le condizioni cliniche e attenzione le condizioni cliniche e psicopatologichepsicopatologiche

Monitorare la litiemiaMonitorare la litiemia

Eventualmente optare per l’utilizzo di un Eventualmente optare per l’utilizzo di un altro stabilizzante del tono dell’umorealtro stabilizzante del tono dell’umore

Conclusioni 3