Dolor postoperatorio Adultos Caso cliacutenico

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Caso Cliacutenico

Susana de 57 antildeos sexo femenino de 50 Kg de peso con diagnoacutestico de miomatosis uterina y anemia croacutenica

Antecedentes personales hipertensioacuten arterial controlada con amlodipina epilepsia controlada con fenitoina fue apendicectomizada hace 3 antildeos en la que presentoacute voacutemito postoperatorio

Haacutebitos Ninguno de importancia Niega alergias

Va a ser sometida a histerectomiacutea vaginal laparoscoacutepicamente asistida

FUNDAMENTOS TEOacuteRICOS

Dolor postoperatorio

Maacuteximo exponente de dolor agudo con causas directas (cirugiacutea) e indirectas (distensioacuten vesical o intestinal espasmos musculares lesiones nerviosas secundarias a traccioacuten teacutecnica anesteacutesica usada patologiacutea de base)

Consideraciones generales

bull Pese a que actualmente se dispone de muacuteltiples medios para controlarlo es uno de los problemas asistenciales maacutes comunes

bull Su importancia parte del sufrimiento que provoca a ello se suman las repercusiones sisteacutemicas que desencadena

Dolor postoperatorio PO

Se genera tanto por mecanismos directos seccioacuten de terminaciones nerviosas como indirectos liberacioacuten de neurotransmisores

Su prevalencia supera el 30 en las primeras 48hs esto sucede a consecuencia de actitudes equivocadas como resistencia al uso de opioides fuertes pautas a demanda (PRN) e infravaloracioacuten del dolor

Soler E et al(2000)

El dolor PO se define como predominantemente nociceptivo

agudo cuya intensidad se correlaciona con el proceso de reparacioacuten y

cicatrizacioacuten de la lesioacuten causal Su tratamiento inadecuado puede

cronificarlo

Dolor postoperatorio PO

Repercusiones

Sistema Efecto Consecuencia

Respiratorio Disminuye la capacidad funcional residual y la tos

Atelectasias e hipoxemia

Cardiovascular Hiperactividad simpaacutetica taquicardia hipertensioacuten aumento

del consumo miocaacuterdico de O2

Estasis venoso hipercoagulabilidad trombosis

Infarto de miocardio

Digestivo Iacuteleo paraliacutetico Naacuteusea y voacutemito

Metaboacutelico Aumenta la secrecioacuten de catecolaminas ACTH hormona del

crecimiento antidiureacutetica vasopresina prolactina betaendorfinas cortisol aldosterona y glucagoacuten y disminuye la de insulina

Hipercatabolismo proteico y lipolisis

Soler E et al(2000)

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

FUNDAMENTOS TEOacuteRICOS

Dolor postoperatorio

Maacuteximo exponente de dolor agudo con causas directas (cirugiacutea) e indirectas (distensioacuten vesical o intestinal espasmos musculares lesiones nerviosas secundarias a traccioacuten teacutecnica anesteacutesica usada patologiacutea de base)

Consideraciones generales

bull Pese a que actualmente se dispone de muacuteltiples medios para controlarlo es uno de los problemas asistenciales maacutes comunes

bull Su importancia parte del sufrimiento que provoca a ello se suman las repercusiones sisteacutemicas que desencadena

Dolor postoperatorio PO

Se genera tanto por mecanismos directos seccioacuten de terminaciones nerviosas como indirectos liberacioacuten de neurotransmisores

Su prevalencia supera el 30 en las primeras 48hs esto sucede a consecuencia de actitudes equivocadas como resistencia al uso de opioides fuertes pautas a demanda (PRN) e infravaloracioacuten del dolor

Soler E et al(2000)

El dolor PO se define como predominantemente nociceptivo

agudo cuya intensidad se correlaciona con el proceso de reparacioacuten y

cicatrizacioacuten de la lesioacuten causal Su tratamiento inadecuado puede

cronificarlo

Dolor postoperatorio PO

Repercusiones

Sistema Efecto Consecuencia

Respiratorio Disminuye la capacidad funcional residual y la tos

Atelectasias e hipoxemia

Cardiovascular Hiperactividad simpaacutetica taquicardia hipertensioacuten aumento

del consumo miocaacuterdico de O2

Estasis venoso hipercoagulabilidad trombosis

Infarto de miocardio

Digestivo Iacuteleo paraliacutetico Naacuteusea y voacutemito

Metaboacutelico Aumenta la secrecioacuten de catecolaminas ACTH hormona del

crecimiento antidiureacutetica vasopresina prolactina betaendorfinas cortisol aldosterona y glucagoacuten y disminuye la de insulina

Hipercatabolismo proteico y lipolisis

Soler E et al(2000)

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Dolor postoperatorio

Maacuteximo exponente de dolor agudo con causas directas (cirugiacutea) e indirectas (distensioacuten vesical o intestinal espasmos musculares lesiones nerviosas secundarias a traccioacuten teacutecnica anesteacutesica usada patologiacutea de base)

Consideraciones generales

bull Pese a que actualmente se dispone de muacuteltiples medios para controlarlo es uno de los problemas asistenciales maacutes comunes

bull Su importancia parte del sufrimiento que provoca a ello se suman las repercusiones sisteacutemicas que desencadena

Dolor postoperatorio PO

Se genera tanto por mecanismos directos seccioacuten de terminaciones nerviosas como indirectos liberacioacuten de neurotransmisores

Su prevalencia supera el 30 en las primeras 48hs esto sucede a consecuencia de actitudes equivocadas como resistencia al uso de opioides fuertes pautas a demanda (PRN) e infravaloracioacuten del dolor

Soler E et al(2000)

El dolor PO se define como predominantemente nociceptivo

agudo cuya intensidad se correlaciona con el proceso de reparacioacuten y

cicatrizacioacuten de la lesioacuten causal Su tratamiento inadecuado puede

cronificarlo

Dolor postoperatorio PO

Repercusiones

Sistema Efecto Consecuencia

Respiratorio Disminuye la capacidad funcional residual y la tos

Atelectasias e hipoxemia

Cardiovascular Hiperactividad simpaacutetica taquicardia hipertensioacuten aumento

del consumo miocaacuterdico de O2

Estasis venoso hipercoagulabilidad trombosis

Infarto de miocardio

Digestivo Iacuteleo paraliacutetico Naacuteusea y voacutemito

Metaboacutelico Aumenta la secrecioacuten de catecolaminas ACTH hormona del

crecimiento antidiureacutetica vasopresina prolactina betaendorfinas cortisol aldosterona y glucagoacuten y disminuye la de insulina

Hipercatabolismo proteico y lipolisis

Soler E et al(2000)

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Consideraciones generales

bull Pese a que actualmente se dispone de muacuteltiples medios para controlarlo es uno de los problemas asistenciales maacutes comunes

bull Su importancia parte del sufrimiento que provoca a ello se suman las repercusiones sisteacutemicas que desencadena

Dolor postoperatorio PO

Se genera tanto por mecanismos directos seccioacuten de terminaciones nerviosas como indirectos liberacioacuten de neurotransmisores

Su prevalencia supera el 30 en las primeras 48hs esto sucede a consecuencia de actitudes equivocadas como resistencia al uso de opioides fuertes pautas a demanda (PRN) e infravaloracioacuten del dolor

Soler E et al(2000)

El dolor PO se define como predominantemente nociceptivo

agudo cuya intensidad se correlaciona con el proceso de reparacioacuten y

cicatrizacioacuten de la lesioacuten causal Su tratamiento inadecuado puede

cronificarlo

Dolor postoperatorio PO

Repercusiones

Sistema Efecto Consecuencia

Respiratorio Disminuye la capacidad funcional residual y la tos

Atelectasias e hipoxemia

Cardiovascular Hiperactividad simpaacutetica taquicardia hipertensioacuten aumento

del consumo miocaacuterdico de O2

Estasis venoso hipercoagulabilidad trombosis

Infarto de miocardio

Digestivo Iacuteleo paraliacutetico Naacuteusea y voacutemito

Metaboacutelico Aumenta la secrecioacuten de catecolaminas ACTH hormona del

crecimiento antidiureacutetica vasopresina prolactina betaendorfinas cortisol aldosterona y glucagoacuten y disminuye la de insulina

Hipercatabolismo proteico y lipolisis

Soler E et al(2000)

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Se genera tanto por mecanismos directos seccioacuten de terminaciones nerviosas como indirectos liberacioacuten de neurotransmisores

Su prevalencia supera el 30 en las primeras 48hs esto sucede a consecuencia de actitudes equivocadas como resistencia al uso de opioides fuertes pautas a demanda (PRN) e infravaloracioacuten del dolor

Soler E et al(2000)

El dolor PO se define como predominantemente nociceptivo

agudo cuya intensidad se correlaciona con el proceso de reparacioacuten y

cicatrizacioacuten de la lesioacuten causal Su tratamiento inadecuado puede

cronificarlo

Dolor postoperatorio PO

Repercusiones

Sistema Efecto Consecuencia

Respiratorio Disminuye la capacidad funcional residual y la tos

Atelectasias e hipoxemia

Cardiovascular Hiperactividad simpaacutetica taquicardia hipertensioacuten aumento

del consumo miocaacuterdico de O2

Estasis venoso hipercoagulabilidad trombosis

Infarto de miocardio

Digestivo Iacuteleo paraliacutetico Naacuteusea y voacutemito

Metaboacutelico Aumenta la secrecioacuten de catecolaminas ACTH hormona del

crecimiento antidiureacutetica vasopresina prolactina betaendorfinas cortisol aldosterona y glucagoacuten y disminuye la de insulina

Hipercatabolismo proteico y lipolisis

Soler E et al(2000)

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

El dolor PO se define como predominantemente nociceptivo

agudo cuya intensidad se correlaciona con el proceso de reparacioacuten y

cicatrizacioacuten de la lesioacuten causal Su tratamiento inadecuado puede

cronificarlo

Dolor postoperatorio PO

Repercusiones

Sistema Efecto Consecuencia

Respiratorio Disminuye la capacidad funcional residual y la tos

Atelectasias e hipoxemia

Cardiovascular Hiperactividad simpaacutetica taquicardia hipertensioacuten aumento

del consumo miocaacuterdico de O2

Estasis venoso hipercoagulabilidad trombosis

Infarto de miocardio

Digestivo Iacuteleo paraliacutetico Naacuteusea y voacutemito

Metaboacutelico Aumenta la secrecioacuten de catecolaminas ACTH hormona del

crecimiento antidiureacutetica vasopresina prolactina betaendorfinas cortisol aldosterona y glucagoacuten y disminuye la de insulina

Hipercatabolismo proteico y lipolisis

Soler E et al(2000)

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Repercusiones

Sistema Efecto Consecuencia

Respiratorio Disminuye la capacidad funcional residual y la tos

Atelectasias e hipoxemia

Cardiovascular Hiperactividad simpaacutetica taquicardia hipertensioacuten aumento

del consumo miocaacuterdico de O2

Estasis venoso hipercoagulabilidad trombosis

Infarto de miocardio

Digestivo Iacuteleo paraliacutetico Naacuteusea y voacutemito

Metaboacutelico Aumenta la secrecioacuten de catecolaminas ACTH hormona del

crecimiento antidiureacutetica vasopresina prolactina betaendorfinas cortisol aldosterona y glucagoacuten y disminuye la de insulina

Hipercatabolismo proteico y lipolisis

Soler E et al(2000)

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

sistema efecto consecuencias

Inmunoloacutegico Menor funcioacuten de linfocitos B y T IgG e IgM disminucioacuten de niveles de C3 y C4 e histamina

Deterioro de inmunidad mayor riesgo de infecciones

Uroloacutegico Aumento del tono simpaacutetico Retencioacuten urinaria

Musculo esqueleacutetico Atrofia muscular Dolor

Psicoloacutegico

Angustia miedo Agresividad en joacutevenes y desorientacioacuten teacutemporo espacial o depresioacuten en ancianos

Soler E et al(2000)

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Recuerde

Hay tres tipos de factores que influyen en la intensidad del dolor

Dependientes del paciente

Dependientes de la teacutecnica anesteacutesica

Dependientes de la intervencioacuten y la teacutecnica quiruacutergica

A

B

C

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Planificacioacuten analgeacutesica

bull Combinar diferentes faacutermacos o teacutecnicas analgeacutesicas con distintos mecanismos de accioacuten y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia

bull Objetivo conseguir mayor potencia analgeacutesica con menos efectos adversos

Analgesia balanceada o multimodal

Incluye acciones antes durante y despueacutes de la cirugiacutea

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

iquestQueacute hacer antes de la cirugiacutea

bull Uacutetil para reducir la necesidad de analgesia sisteacutemica bull Limitaciones dadas por la farmacologiacutea de los anesteacutesicos locales

(duracioacuten de accioacuten y toxicidad) y por incapacidad de alcanzar una analgesia completa seguacuten la extensioacuten del territorio quiruacutergico o complejidad de la intervencioacuten

bull No existen evidencias cientiacuteficas del efecto deleteacutereo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrizacioacuten de la herida

Infiltracioacuten de la herida

Seleccione el anesteacutesico adecuado de acuerdo a la duracioacuten de la cirugiacutea lidocaina para lt 1h y bupivacaiacutena para gt1h

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Analgesia preventiva

bull Administracioacuten de analgeacutesicos antes de la incisioacuten para reducir

la sensibilizacioacuten central bull Los resultados de los ensayos cliacutenicos son controvertidos

Suthersan M et al (2015)

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

iquestQueacute hacer durante la cirugiacutea

bull Administrar 30 a 60 minutos antes del final de cirugiacutea

bull No son uacutetiles como analgeacutesicos uacutenicos excepto en cirugiacutea menor

bull Reducen necesidades de opiaacuteceos

bull Limitar su uso en pacientes con enfermedad ateroescleroacutetica y en

ancianos

Uso de AINES

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Algunas consideraciones especiales

bull Dosis 60 mg no muestra diferencia con 30 mg

bull Limitado en gt65 a (criterio de Beers)

bull Riesgo de complicaciones gastro intestinales significativamente mayores nefrotoacutexico

bull NO PROLONGAR SU USO MAacuteS DE 5 DIacuteAS

Ketorolaco

Saeed Nezafati et al (2017) Boletiacuten de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra (2016)

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

bull Asociado a opioides potentes parece reducir su consumo

bull 1 gr cada 6h (cada 8hs en insuficiencia hepaacutetica)

bull Administrar 30 minutos antes de fin de cirugiacutea

bull Reducir la dosis en embarazadas (10 mgkg)

Paracetamol IV

Santeularia Vergeacutes MT et al (2016)

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

bull Casos de neutropenia y agranulocitosis se han descrito soacutelo tras administracioacuten directa Debe diluirse en 100 cc1 gr y pasar en 20 o 30 minutos

bull Puede causar naacuteusea leve hipotensioacuten y alergia

Metamizol

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Opioides

bull Infradosificacioacuten

bull Intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados

bull Desconocimiento de las viacuteas de administracioacuten

bull Estandarizacioacuten del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales

bull Falta de pautas o uso de prescripciones laquoa demandaraquo

FRECUENTES ERRORES EN SU USO

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Analgesia regional

Puede prevenir complicaciones postoperatorias (morbimortalidad peri operatoria)

Se asocia a menor incidencia de naacuteusea voacutemito y sedacioacuten que con opioides sisteacutemicos

Mayor calidad analgeacutesica

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Opioides Intratecales

La analgesia se logra por activacioacuten de receptores especiacuteficos en la meacutedula espinal (viacuteas ascendentes y descendentes) estructuras encefaacutelicas y sistema liacutembico

Los opioides lipofiacutelicos proporcionan analgesia que dura entre 1-4hs

Morfina es hidrosoluble por tanto su accioacuten es maacutes metameacuterica Con 100-200 ug se logra analgesia hasta por 24hs lo que le hace recomendable en la mayoriacutea de procedimientos quiruacutergicos

NO USE MORFINA EN CIRUGIacuteA AMBULATORIA

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Analgesia epidural

Opioides proporcionan analgesia los efectos fisioloacutegicos son maacutes ventajosos para los anesteacutesicos locales

La retirada precoz del cateacuteter disminuye mucho sus efectos beneficiosos

Su principal ventaja es la posibilidad de dar analgesia continua mediante un cateacuteter pero debe haber concordancia de la localizacioacuten del mismo con el dermatoma de la incisioacuten quiruacutergica

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Opioides epidurales

Dosis uacutenica Infusioacuten contiacutenua

morfina 15 mg-2 mg 01-1 mgh

fentanil 50-100 ug 25- 100 ugh

buprenorfina 200 a 300 ug

Mugabure Bujedo et al (2012) Miller R D amp Cohen N H (2016)

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

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PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Morfina Epidural

bull Maacuteximo recomendado diario 10 mg bull Bolos (30-100 μgkg) bull En infusioacuten continua (parece inducir mayor calidad analgeacutesica) bull Como faacutermaco en solitario o junto a anesteacutesicos locales potencian la

analgesia mediante un efecto sineacutergico bull Dosis sugerida 20 mg en 500 ml de suero fisioloacutegico para 48 h

mlh=mgd (10 mlh harr 96 mgdiacutea) bull En pacientes ancianos o con factores de riesgo respiratorio dilucioacuten a la

mitad 20 μgml (10 mg en 500 ml)

Mugabure Bujedo B et al (2012)

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

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PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Buprenorfina Epidural

bull Mayor afinidad sobre receptores especiacuteficos opioides

bull Su unioacuten a receptores es raacutepida (100 30 min) pero con velocidad de disociacioacuten lenta (Tfrac12 = 166 min) e incompleta

bull Su uso no estaacute muy extendido debido a que no existen estudios que demuestren una clara selectividad medular

bull En cesaacutereas 300 μg viacutea epidural es equipotente a 150 μg intradural

Mugabure Bujedo B et al (2012)

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

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PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

iquestQueacute hacer despueacutes de la cirugiacutea

La planificacioacuten debe incluir

bull Prevencioacuten de efectos colaterales

bull Vigilancia de resultados y modificacioacuten de dosis

bull Retiro de tratamiento analgeacutesico

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

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bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

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bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

VOLVAMOS CON SUSANAhellip

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

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bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE

(edad comorbilidades condicioacuten actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo neuropaacutetico mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo persistente) C INTENSIDAD (leve moderado o severo)

1

2

3

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

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bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

bull Dolor postoperatorio agudo nociceptivo severo

bull Considerar la posibilidad de dolor osteoarticular secundario a la

posicioacuten de la paciente durante la cirugiacutea

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

1

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

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bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Susana adulta que requiere anestesia general para su cirugiacutea y en la que es importante considerar

bull Antecedente de epilepsia que contraindica uso de tramadol

bull Alto riesgo de presentar voacutemito PO por anestesia general sexo edad no fumadora antecedente en cirugiacutea anterior uso de opioides cirugiacutea laparoscoacutepica

bull Sin antecedentes de uso previo de opioides

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

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bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

la Web en Mayo 2018 desde httpswwwncbinlmnihgovpubmed26359017

bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

bull En el caso de dolor PO se debe definir la mejor teacutecnica anesteacutesica como parte de la planificacioacuten analgeacutesica

bull Corresponde al tercer escaloacuten de escalera analgeacutesica opioides fuertes

bull En este caso se puede asociar analgesia epidural o espinal con anestesia general o

bull Asociar anestesia general con analgesia IV

SELECCIONE LA MEDICACIOacuteN ADECUADA Y TITULE 3

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

de informacioacuten farmacoterapeacuteutica de Navarra Vol 24 No2 Paacuteg 1-13 Navarra Obtenido desde la

Web en Mayo 2018 desde httpswwwnavarraesNRrdonlyresCFA8CDF9-77DA-47BD-8B0B-

7C961EFF550B358992Bit_v24n2pdf

bull Bader P et al (2010) Guiacutea cliacutenica sobre el tratamiento del dolor p1250-1280 Obtenido de la Web en

Mayo desde httpsuroweborgwp-contentuploads16-GUIA-CLINICA-TRATAMIENTO-DOLOR1pdf

bull Benkhadra M et al (2015) Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia

University Hospital le Bocage Dijon France Journal of Clinical Anesthesia 27(8)638-645 Obtenido de

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bull De Nadal Clanchet M et al (2013) Recomendaciones para la elaboracioacuten de un protocolo Revista

Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

bull Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005) Postoperative multimodal analgesia Rev Soc Esp Dolor 2005 12 112-

118

Analgesia Epidural

a) Morfina

A Colocar un cateacuteter epidural para analgesia continua con una mezcla de anesteacutesico y opioide

Iniciar con 25 ml h e ir aumentando seguacuten respuesta hasta 10 mlh

20 mg de morfina + 20 cc de bupivacaina 05 + 480 ml de solucioacuten salina para 48 h

B Escoger el opioide maacutes adecuado

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

Referencias

bull Aranguren I Elizondo G Azparren A (2016) ldquoConsideraciones de seguridad de los AINEsrdquo Boletiacuten

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118

Iniciar con 25 ugh e ir aumentando hasta 100 ug h de ser necesario

b) Fentanilo

bull Inicie la infusioacuten minutos antes de terminar la cirugiacutea y

luego de comprobar la correcta ubicacioacuten del cateacuteter

bull Vigile el nivel de sedacioacuten en base a la escala de Ramsay

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

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118

Analgesia Espinal

bull Dosis uacutenica de morfina de 100 a 200 ug asociada a bupivacaina pesada 5 a 10 mg

Considere que la analgesia alcanza dos niveles por encima del punto de puncioacuten

Esta analgesia es uacutetil en toda cirugiacutea donde se espera dolor moderado a severo

Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

Gonzaacutelez de Mejiacutea N (2005)

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Analgesia IV

bull Use analgesia multimodal

bull Opioide fuerte

Morfina 01 mgkg= 5 mg

Repetir cada 15 minutos hasta que EVA sea menor a 7 o Ramsay IV

Pautar esta dosis cada 4 horas

Recuerde que la morfina no tiene techo analgeacutesico

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

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118

Considere ademaacutes

Infiltrar con anesteacutesico local antes de la incisioacuten

Recuerde las interacciones de fenitoina con paracetamol y opioides

Vigile y trate efectos colaterales como retencioacuten urinaria prurito somnolencia

Administre profilaxis bimodal (dexametasona + setron) para voacutemito PO

Asociar un AINE yo paracetamol IV para potenciar analgesia

Finalmente con Susana

bull El esquema pautado se mantiene por 24 horas a partir de lo cual se valora y realiza modificaciones reducir dosis de opioide hasta su retiro y mantener analgesia de primer escaloacuten por 5 a 7 diacuteas

bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

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Finalmente con Susana

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bull No asocie dos faacutermacos del mismo mecanismo de accioacuten ni de la misma familia (dos opioides o dos AINEs)

En pacientes que hayan recibido Opioides intratecales no es recomendado utilizar simultaacuteneamente Tramadol

El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

cirugiacutea y al umbral doloroso de cada paciente

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El tratamiento analgeacutesico debe ser precoz y eficaz y mantenerse los diacuteas que sean necesarios de acuerdo al tipo de

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Espantildeola Anestesiol Reanim 60(Supl 1)94-104

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dolor agudo postoperatorio Rev Soc Esp Dolor 2012 19(2) 72-94

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and gastrointestinal surgery Documento descargado de httpwwwelsevieres el 29012016

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Ketorolac after Reduction of Mandibular Fractures J Clin Diagn Res 2017 Sep 11(9) PC06ndashPC10

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asistencial httpwwwelseviereses-revista-farmacia-hospitalaria-121-articulo-el-dolor-postoperatorio-

actualidad-un-10000316 revisado el 2 de mayo 2018

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