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Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces Dolor de extremidad Diciembre 2016

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Dolor de extremidad Diciembre 2016

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Motivo de consulta

Niño de 5 años que acude al Servicio de Urgencias de Pediatría por dolor de extremidad de 24 horas de evolución

No refiere traumatismo

Ningún otro síntoma asociado

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Evaluación inicial

En el área de triaje la enfermera le realiza el

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):

Respiración: normal

Circulación: normal

Aspecto: normal

Es triado como Nivel IV (Escala Canadiense de Triaje),

semiurgente

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Evaluación inicial

Valorado por el médico confirma que la paciente presenta un TEP estable

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Evaluación secundaria

Historia clínica dirigida:

Dolor leve en cadera izquierda de 24 horas de evolución que impide correcta deambulación durante la duración del mismo. Cede tras la administración de antinflamatorios habituales

Afebril. No antecedente traumático. No cuadro infeccioso previo

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Evaluación secundaria

Antecedentes personales:

Vacunación correcta según calendario vacunal. BCG. VCN13V

Ingreso a los 10 meses de edad por neumonía. Se realizó el diagnóstico de anemia de células falciformes (ACF) heterocigoto

Ingreso por síndrome febril a los 15 meses y por neumonía a los 2 años

Tratamiento continuado profiláctico con Penilevel

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Evaluación secundaria

Examen físico detallado: BEG. Normocoloreado

ACP: latido rítmico. Buena ventilación bilateral

Abdomen: blando y no doloroso. Esplenomegalia importante (ya conocida)

Extremidad inferior izquierda: no deformidad; dolor a la flexión y abducción extrema de cadera sin limitación de movilidad, sin dolor a la palpación y sin signos inflamatorios. Deambulación con apoyo plantígrado completo y mínima cojera.

SNC: Normal

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¿Qué actitud le parece más adecuada en este momento?

1. Parece una sinovitis transitoria de cadera. Antinflamatorios, reposo relativo y control por su pediatra

2. Puede ser un dolor inespecífico o vasooclusivo óseo. Analítica e ingreso con hiperhidratación y analgesia

3. Puede ser un dolor inespecífico o vasooclusivo óseo. Un síntoma aislado con exploración física anodina. Alta a domicilio con analgesia, líquidos abundantes y control por hematólogo en 24-48 horas

4. Puede tratarse de una osteomielitis. Analítica e ingreso con hiperhidratación, analgesia y antibioterapia

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1. Parece una sinovitis transitoria de cadera. Antiinflamatorios, reposo relativo y control por su pediatra

El paciente presenta ACF. La hipoxia relativa existente predispone a la falciformación pudiendo originar infartos isquémicos de las trabéculas óseas y por tanto crisis dolorosas. Puede ocurrir en cualquier hueso, más frecuente en columna, pelvis y huesos largos. Con frecuencia los infartos cursan con signos inflamatorios en los tejidos blandos suprayacentes mimetizando una osteomielitis aguda El dolor vasooclusivo por infarto óseo se considera 50 veces más frecuente que la osteomielitis. Sin embargo la clínica puede ser similar a la de una osteomielitis El tratamiento inicial del dolor vasooclusivo leve puede realizarse en domicilio y consiste en hidratación y analgesia con control evolutivo por hematólogo Por lo tanto, en todo paciente con ACF hay que prestar atención a posibles complicaciones Esta opción es, por lo tanto, incorrecta

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2. Puede ser un dolor inespecífico o vasooclusivo óseo. Analítica e ingreso con hiperhidratación y analgesia

El pacientes presenta ACF, hay que prestar atención a posibles complicaciones La hipoxia relativa existente predispone a la falciformación pudiendo originar infartos isquémicos de las trabéculas óseas y por tanto crisis dolorosas. Puede ocurrir en cualquier hueso, más frecuente en columna, pelvis y huesos largos. Con frecuencia los infartos cursan con signos inflamatorios en los tejidos blandos suprayacentes mimetizando una osteomielitis aguda El dolor vasooclusivo por infarto óseo se considera 50 veces más frecuente que la osteomielitis. Sin embargo la clínica puede ser similar a la de una osteomielitis El tratamiento inicial del dolor vasooclusivo leve puede realizarse en domicilio y consiste en hidratación y analgesia con control evolutivo por hematólogo Esta opción es, por lo tanto, incorrecta

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3. Puede tratarse de un dolor inespecífico o vasooclusivo óseo. Un síntoma aislado con exploración física anodina. Alta a domicilio con analgesia, líquidos abundantes y control por hematólogo en 24-48 horas

El pacientes presenta ACF, hay que prestar atención a posibles complicaciones. La hipoxia relativa existente predispone a la falciformación pudiendo originar infartos isquémicos de las trabéculas óseas y por tanto crisis dolorosas. Puede ocurrir en cualquier hueso, más frecuente en columna, pelvis y huesos largos. Con frecuencia los infartos cursan con signos inflamatorios en los tejidos blandos suprayacentes mimetizando una osteomielitis aguda

El dolor vasooclusivo por infarto óseo se considera 50 veces más frecuente que la osteomielitis. Sin embargo la clínica puede ser similar a la de una osteomielitis

El tratamiento inicial del dolor vasooclusivo leve puede realizarse en domicilio y consiste en hidratación y analgesia con control evolutivo por hematólogo

Esta opción es, por lo tanto, correcta

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4. Puede tratarse de una osteomielitis. Realizo analítica e ingreso con hiperhidratación, analgesia y antibioterapia

El pacientes presenta ACF, hay que prestar atención a posibles complicaciones

La hipoxia relativa existente predispone a la falciformación pudiendo originar infartos isquémicos de las trabéculas óseas y por tanto crisis dolorosas. Puede ocurrir en cualquier hueso, más frecuente en columna, pelvis y huesos largos. Con frecuencia los infartos cursan con signos inflamatorios en los tejidos blandos suprayacentes mimetizando una osteomielitis aguda

El dolor vasooclusivo por infarto óseo se considera 50 veces más frecuente que la osteomielitis. Sin embargo la clínica puede ser similar a la de una osteomielitis

El tratamiento inicial del dolor vasooclusivo leve puede realizarse en domicilio y consiste en hidratación y analgesia con control evolutivo por hematólogo

Esta opción es, por lo tanto, incorrecta

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Feedback

La hipoxia relativa existente en los sinusoides de la médula ósea predispone a la falciformación y a la adhesión de los hematíes y leucocitos con el endotelio, lo que origina múltiples infartos isquémicos de las trabéculas óseas y por tanto las crisis dolorosas

Estos infartos pueden ocurrir en cualquier hueso pero son más frecuentes en la columna vertebral, pelvis y huesos largos siendo el húmero, la tibia y fémur (en ese orden) los más afectados

Con frecuencia cursan con signos inflamatorios (edema, rubor y calor) en los tejidos blandos suprayacentes mimetizando una osteomielitis aguda

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Feedback

La dactilitis o síndrome “mano-pie” es un fenómeno vasooclusivo limitado en las manos y los pies de los menores de 1 año. Puede afectar a una o más extremidades al mismo tiempo. Se presenta con dolor en el metacarpo, metatarso y falanges de las manos y pies. Es característica la hinchazón que normalmente se produce en el dorso de las manos y los pies, y se extiende hacia los dedos. El estudio radiológico puede mostrar elevación perióstica y un aspecto apolillado de los huesos. No suele dejar secuela

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Feedback

El dolor vasooclusivo por infarto óseo se considera 50 veces más frecuente que la osteomielitis

Sin embargo la clínica y la forma de presentación puede ser similar a la de una osteomielitis (incluida la fiebre, leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda)

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Feedback: pruebas complementarias

Las pruebas complementarias NO SIEMPRE son necesarias. Interesa descartar anemización y una osteomielitis aguda: Hemograma con reticulocitos, PCR, bioquímica Si fiebre: hemocultivo, Rx tórax si clínica respiratoria o

persiste la fiebre varios días, coagulación (con PDF o dímeros D si sospecha de sepsis), urocultivo, coprocultivo y sistemático de orina, y valorar punción lumbar si menos de 1 año o signos de meningitis

Si hay sospecha de osteomielitis por leucocitosis importante, hemocultivo positivo o evolución tórpida: añadir radiografía simple de la zona (para descartar fractura). La ecografía puede ser útil si se demuestra líquido subperióstico mayor de 4 mm de grosor

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Feedback: tratamiento

Hidratación

Mascarilla con O2 sólo si hay hipoxia

Analgesia: debe ser suficiente para que ceda el dolor. Usar dosis pautadas regularmente, anticipando la aparición del dolor

Si es una crisis muy severa que se prolonga (más de 10 días), realizar transfusión simple de concentrado de hematíes (sólo si hay una bajada de Hb de al menos 2 g) o mejor exanguinotransfusión parcial, y descartar osteomielitis. La osteomielitis es la segunda infección más frecuente en ellos. El germen mas frecuente es la Salmonella (70%)

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Motivo de reconsulta

48 horas después nuestro paciente reconsulta

Acude al Servicio de Urgencias de Pediatría por disminución del nivel de conciencia de horas de evolución

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Motivo de reconsulta

En el área de triaje la enfermera le realiza el TEP Respiración: normal

Circulación: anormal

Apariencia: anormal (tendencia al sueño)

Por el motivo de consulta y el TEP es triado como un Nivel II (Según la escala Canadiense de Triaje), emergencia, priorizando su atención. Se recomienda una valoración médica en los siguientes 15 minutos

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Evaluación inicial

TEP anormal

Respiración normal

Circulación (palidez) y apariencia (tendencia al sueño) alteradas

SHOCK DESCOMPENSADO

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¿Cuál sería su actitud en este momento?

1. Historia clínica dirigida y examen físico detallado

2. Monitorización de constantes, historia clínica dirigida y examen físico detallado

3. Monitorización de constantes, canalizar acceso venoso, historia clínica dirigida y examen físico detallado

4. Completar la evaluación inicial con el ABCDE y oxigenoterapia, monitorización, canalización acceso venoso, glucemia capilar y posteriormente realizar una valoración secundaria incluyendo una anamnesis dirigida y examen físico detallado

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1. Historia clínica dirigida y examen físico detallado

El paciente se encuentra inestable, según TEP, en shock descompensado Antes de realizar la valoración secundaria con una historia clínica dirigida y un examen físico detallado se deben priorizar otras acciones incluidas en la evaluación del ABCDE Es fundamental solicitar ayuda, administrar oxigenoterapia, monitorizar las constantes, prestando especial atención a la FC y TA en busca de signos de shock compensado/descompensado y la canalización de una vía periférica. Se recomienda la realización de glucemia capilar a pie de cama para descartar una causa reversible de disfunción del SNC Tras completar la evaluación inicial (TEP y ABCDE) se realizará una valoración secundaria con una historia clínica dirigida y un examen físico detallado Esta opción es, por lo tanto, incompleta

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2. Monitorización de constantes, historia clínica dirigida y examen físico detallado

El paciente se encuentra inestable, según TEP, en shock descompensado Antes de realizar la valoración secundaria con una historia clínica dirigida y un examen físico detallado se deben priorizar otras acciones incluidas en la evaluación del ABCDE Es fundamental solicitar ayuda, administrar oxigenoterapia, monitorizar las constantes, prestando especial atención a la FC y TA en busca de signos de shock compensado/descompensado y la canalización de una vía periférica. Se recomienda la realización de glucemia capilar a pie de cama para descartar una causa reversible de disfunción del SNC Tras completar la evaluación inicial (TEP y ABCDE) se realizará una valoración secundaria con una historia clínica dirigida y un examen físico detallado Esta opción es, por lo tanto, incompleta

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3. Monitorización de constantes, acceso venoso, historia clínica dirigida y examen físico detallado

El paciente se encuentra inestable, según TEP, en shock descompensado Antes de realizar la valoración secundaria con una historia clínica dirigida y un examen físico detallado se deben priorizar otras acciones incluidas en la evaluación del ABCDE Es fundamental solicitar ayuda, administrar oxigenoterapia, monitorizar las constantes, prestando especial atención a la FC y TA en busca de signos de shock compensado/descompensado y la canalización de una vía periférica. Se recomienda la realización de glucemia capilar a pie de cama para descartar una causa reversible de disfunción del SNC Tras completar la evaluación inicial (TEP y ABCDE) se realizará una valoración secundaria con una historia clínica dirigida y un examen físico detallado Esta opción es, por lo tanto, incompleta

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4. Completar la evaluación inicial con el ABCDE y oxigenoterapia, monitorización, canalización acceso venoso, glucemia capilar y posteriormente realizar una valoración secundaria que incluye un anamnesis dirigida y examen físico detallado

El paciente se encuentra inestable, según TEP, en shock descompensado

Antes de realizar la valoración secundaria con una historia clínica dirigida y un examen físico detallado se deben priorizar otras acciones incluidas en la evaluación del ABCDE

Es fundamental solicitar ayuda, administrar oxigenoterapia, monitorizar las constantes, prestando especial atención a la FC y TA en busca de signos de shock compensado/descompensado y la canalización de una vía periférica. Se recomienda la realización de glucemia capilar a pie de cama para descartar una causa reversible de disfunción del SNC

Se completa la valoración con la aproximación ABCDE y examen secundario

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Evaluación inicial

Se toman constantes:

Peso: 19 kg

Tª: 37.2ºC, TA 111/ 51 mmHg, FC: 135 lpm, FR 25 rpm, SpO2 95% (con O2 y mascarilla con reservorio)

Glucemia capilar: 201 mg/dl

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Evaluación inicial

Valoración inicial: A: vía aérea permeable

B: buena ventilación, patrón respiratorio regular

C: adecuada perfusión periférica, pulsos periféricos palpables, no gradiente térmico, relleno capilar 2 seg. Palidez cutaneo-mucosa. Se canalizan 2 vías periféricas. Se extrae analítica, pruebas cruzadas y se solicita concentrado de hematíes. Se administra SSF 20 ml/kg en bolo

D: tendencia al sueño, pero reactivo a estímulos verbales. Pupilas isocóricas normoreactivas. Orientado

E: no lesiones externas

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Valoración secundaria

Historia clínica dirigida:

La familia refiere dolor abdominal hace 3 días, cedido a las 24 horas, momento en el que comenzó con dolor en cadera izquierda, consultando en este servicio. Desde el alta, con ibuprofeno mejora el dolor aunque deambula con dificultad.

Desde hace 8 horas refieren notarle tendencia al sueño, con negativa a la bipedestación

Niegan fiebre, traumatismo u otra sintomatología asociada

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Valoración secundaria

Examen físico detallado:

Regular estado general. Palidez cutáneo-mucosa marcada ACP: latido rítmico. Buena ventilación bilateral Abdomen: blando y no doloroso. Esplenomegalia a 8 cm

de rci (informes previos referían marcada esplenomegalia) SNC: Somnolencia. Pupilas ICNR. No dismetrías faciales ni

corporales. Fuerza y sensibilidad conservada. No dismetrías

Extremidades: dolor a la flexión y rotación forzada de cadera izquierda sin signos inflamatorios locales ni dolor a la palpación, no limitación de movilidad

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¿Cuál es su sospecha clínica en este momento?

1. Se puede tratar de una complicación aguda; dolor vasooclusivo óseo

2. Se puede tratar de una complicación aguda; secuestro esplénico (SE)

3. Se puede tratar de una complicación aguda; aplasia transitoria

4. Se puede tratar de una complicación aguda; crisis hiperhemolítica

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1. Se puede tratar de una complicación aguda; dolor vasooclusivo óseo

Llama la atención la palidez, el decaimiento y la esplenomegalia masiva. Todo hace sospechar un SE El SE se produce por un rápido atrapamiento de sangre en el bazo con el riesgo de shock hipovolémico. Se define como una disminución de Hb de al menos 2 g/dl respecto del valor basal, aumento de la reticulocitosis y esplenomegalia >2 cm respecto a la basal Se manifiesta como instauración brusca de decaimiento, dolor abdominal, palidez, taquicardia y esplenomegalia, con rápida evolución a shock hipovolémico en casos graves. La mortalidad es de hasta el 3% en niños, falleciendo por shock hipovolémico. Por ello, es muy importante enseñar a palpar el bazo desde el diagnóstico Esta opción es, por lo tanto, incorrecta

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2. Se puede tratar de una complicación aguda; secuestro esplénico

Llama la atención la palidez, el decaimiento y la esplenomegalia masiva. Todo hace sospechar un SE El SE se produce por un rápido atrapamiento de sangre en el bazo con el riesgo de shock hipovolémico Se define como una disminución de Hb de al menos 2 g/dl respecto del valor basal, aumento de la reticulocitosis y esplenomegalia >2 cm respecto a la basal Se manifiesta como instauración brusca de decaimiento, dolor abdominal, palidez, taquicardia y esplenomegalia, con rápida evolución a shock hipovolémico en casos graves. La mortalidad es de hasta el 3% en niños, falleciendo por shock hipovolémico. Por ello, es muy importante enseñar a palpar el bazo desde el diagnóstico Esta opción es, por lo tanto, correcta

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3. Se puede tratar de una complicación aguda; aplasia transitoria

Llama la atención la palidez, el decaimiento y la esplenomegalia masiva. Todo hace sospechar un SE El SE se produce por un rápido atrapamiento de sangre en el bazo con el riesgo de shock hipovolémico Se define como una disminución de Hb de al menos 2 g/dl respecto del valor basal, aumento de la reticulocitosis y esplenomegalia >2 cm respecto a la basal Se manifiesta como instauración brusca de decaimiento, dolor abdominal, palidez, taquicardia y esplenomegalia, con rápida evolución a shock hipovolémico en casos graves. La mortalidad es de hasta el 3% en niños, falleciendo por shock hipovolémico. Por ello, es muy importante enseñar a palpar el bazo desde el diagnóstico Esta opción es, por lo tanto, incorrecta

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4. Se puede tratar de una complicación aguda; crisis hiperhemolítica

Llama la atención la palidez, el decaimiento y la esplenomegalia masiva. Todo hace sospechar un SE El SE se produce por un rápido atrapamiento de sangre en el bazo con el riesgo de shock hipovolémico Se define como una disminución de Hb de al menos 2 g/dl respecto del valor basal, aumento de la reticulocitosis y esplenomegalia >2 cm respecto a la basal Se manifiesta como instauración brusca de decaimiento, dolor abdominal, palidez, taquicardia y esplenomegalia, con rápida evolución a shock hipovolémico en casos graves. La mortalidad es de hasta el 3% en niños, falleciendo por shock hipovolémico. Por ello, es muy importante enseñar a palpar el bazo desde el diagnóstico Esta opción es, por lo tanto, incorrecta

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Feedback

Nuestra sospecha clínica es que el paciente se haya anemizado por un secuestro esplénico

Sin embargo es necesario realizar diagnóstico diferencial con otras posibles causas de anemización aguda en estos pacientes, entre otras:

Secuestro hepático

Aplasia

Crisis hiperhemolíticas

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Feedback: secuestro hepático

El secuestro hepático cursa con hepatomegalia de instauración brusca y dolorosa a la palpación con bajada aguda del hematocrito y poca repercusión en las transaminasas y la bilirrubina

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Feedback: aplasia

Como en todas las anemias hemolíticas la supresión temporal de la eritropoyesis puede resultar en una anemia grave. Habitualmente viene precedida por un cuadro febril siendo el parvovirus B19 el agente más frecuentemente relacionado

La infección por parvovirus B19 se ha asociado también con crisis vasooclusivas, dolor, necrosis de médula ósea, síndrome torácico agudo y ACV

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Feedback: aplasia

Para el diagnóstico de la aplasia es necesario un hemograma con reticulocitos (reticulocitopenia) y serologías

Debe realizarse un diagnóstico diferencial: En caso de esplenomegalia brusca: secuestro

esplénico (en este caso los reticulocitos están altos)

En caso de ictericia y reticulocitopenia: crisis hiperhemolítica

Déficit de folatos

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Feedback: crisis hiperhemolíticas

Los pacientes con ACF presentan una elevada incidencia de reacciones hemolíticas transfusionales tardías (RHTT) debido a la frecuente tasa de aloinmunización

Aunque la mayoría de estas reacciones siguen el patrón típico de una RHTT, son numerosos los casos publicados de formas “atípicas” como es una Hb postransfusional menor que la previa (83%)

Pueden fallecer más de un 10% de estos pacientes como consecuencia de la hemólisis

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Feedback: crisis hiperhemolíticas

Constituye una auténtica emergencia hematológica poco conocida

Para poder sospecharla es necesario que se den al menos tres circunstancias en el contexto de una reacción transfusional:

Hemólisis intravascular

Reticulocitopenia

Hb postransfusional siempre menor a la previa

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Feedback: secuestro esplénico

Se produce por un rápido atrapamiento de sangre en el bazo con el consiguiente riesgo de shock hipovolémico que puede ser rápidamente fatal

Se manifiesta como la instauración brusca de decaimiento, dolor y distensión abdominal, palidez, taquicardia, taquipnea, y esplenomegalia, con rápida evolución a shock hipovolémico en casos graves

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Feedback: secuestro esplénico

Se han descrito precipitantes como infecciones víricas (parvovirus B19) o bacterianas, síndrome torácico agudo o exposición a grandes alturas

La mortalidad es de hasta el 3% en niños y 10% en adultos, falleciendo por shock hipovolémico sin llegar a tiempo de transfundirse

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Feedback: secuestro esplénico

Puede ocurrir durante las primeras semanas de vida y ser el primer síntoma

Por ello, es muy importante enseñar a la familia a palpar el bazo, advirtiendo de la necesidad de acudir rápidamente a un centro hospitalario en caso de decaimiento y esplenomegalia

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Feedback: secuestro esplénico

Entre el 10 y el 30% de niños homocigotos ha sufrido alguna crisis de SE antes de los 3 años de edad

Son susceptibles todos los pacientes en los que el bazo todavía no se ha fibrosado

En pacientes homocigotos suele ocurrir entre los 3 meses y los 3 años de edad, pero puede presentarse a mayor edad en los heterocigotos

Hay recurrencia en el 50%

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Feedback: secuestro esplénico

Criterios para el diagnóstico son:

Disminución de al menos 2 g/dl en la concentración de Hb respecto del valor basal (o caída en un 20% del hematocrito)

Aumento de la reticulocitosis

Esplenomegalia >2 cm respecto a la basal

Además puede asociarse trombopenia

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¿Qué actitud le parece más adecuada en este momento?

1. Monitorización, seguimiento clínico y expansión con SSF 20 ml/kg a la espera del concentrado de hematíes

2. Monitorización, seguimiento y expansión con SSF 20 ml/kg a la espera del concentrado de hematíes. Inicio ATB empírica

3. Monitorización y seguimiento clínico a la espera del concentrado de hematíes. Paro la expansión de SSF 20 ml/kg IV. Pasaré concentrado de hematíes 10-15 ml/kg en 2-3 h

4. Monitorización y seguimiento clínico a la espera del concentrado de hematíes. Paro la expansión de SSF 20 ml/kg IV. Pasaré concentrado de hematíes 5 ml/kg en 4-6 h

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1. Monitorización, seguimiento clínico y expansión con SSF 20 ml/kg IV a la espera del concentrado de hematíes

El tratamiento inmediato del SE debe identificar y, si existe, corregir el shock hipovolémico mediante expansión con SSF hasta tener disponible una transfusión urgente de concentrado de hematíes Tras valoración clínica y ABCDE inicial, el paciente no muestra síntomas-signos de shock descompensado, por lo que no está indicada expansión enérgica con cristaloides. La volemia en pediatría es de 70-80 ml/kg. Una expansión de 20 ml/kg supondría reponer ¼ parte de su volemia, con una mayor anemización posterior. Los glóbulos rojos secuestrados en el bazo son movilizados tras la transfusión, por lo que el nivel de Hb puede aumentar más de lo esperado pudiendo causar un Síndrome de hiperviscosidad Por ello se recomienda transfundir un 50% de lo que transfundiríamos de forma habitual y lentamente Por lo tanto, esta opción es incorrecta

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2. Monitorización, seguimiento y expansión con SSF 20 ml/kg a la espera del concentrado de hematíes. Inicio ATB empírica

El tratamiento inmediato del SE debe identificar y, si existe, corregir el shock hipovolémico mediante expansión con SSF hasta tener disponible una transfusión urgente de concentrado de hematíes Tras valoración clínica y ABCDE inicial, el paciente no muestra síntomas-signos de shock descompensado, por lo que no está indicada expansión enérgica con cristaloides. La volemia en pediatría es de 70-80 ml/kg. Una expansión de 20 ml/kg supondría reponer ¼ parte de su volemia, con una mayor anemización posterior. Los glóbulos rojos secuestrados en el bazo son movilizados tras la transfusión, por lo que el nivel de Hb puede aumentar más de lo esperado pudiendo causar un Síndrome de hiperviscosidad Por ello se recomienda transfundir un 50% de lo que transfundiríamos de forma habitual y lentamente Por lo tanto, esta opción es incorrecta

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3. Monitorización y seguimiento clínico a la espera del concentrado de hematíes. Paro la expansión de SSF 20 ml/kg IV. Pasaré concentrado de hematíes 10-15 ml/kg en 2-3 h

El tratamiento inmediato del SE debe identificar y, si existe, corregir el shock hipovolémico mediante expansión con SSF hasta tener disponible una transfusión urgente de concentrado de hematíes Tras valoración clínica y ABCDE inicial, el paciente no muestra síntomas-signos de shock descompensado, por lo que no está indicada expansión enérgica con cristaloides. La volemia en pediatría es de 70-80 ml/kg. Una expansión de 20 ml/kg supondría reponer ¼ parte de su volemia, con una mayor anemización posterior. Los glóbulos rojos secuestrados en el bazo son movilizados tras la transfusión, por lo que el nivel de Hb puede aumentar más de lo esperado pudiendo causar un Síndrome de hiperviscosidad Por ello se recomienda transfundir un 50% de lo que transfundiríamos de forma habitual y lentamente Por lo tanto, esta opción es incorrecta

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4. Monitorización y seguimiento clínico a la espera del concentrado de hematíes. Paro la expansión de SSF 20 ml/kg IV. Pasaré concentrado de hematíes 5 ml/kg en 4-6 h

El tratamiento inmediato del SE debe identificar y, si existe, corregir el shock hipovolémico mediante expansión con SSF hasta tener disponible una transfusión urgente de concentrado de hematíes Tras valoración clínica y ABCDE inicial, el paciente no muestra síntomas-signos de shock descompensado, por lo que no está indicada expansión enérgica con cristaloides. La volemia en pediatría es de 70-80 ml/kg. Una expansión de 20 ml/kg supondría reponer ¼ parte de su volemia, con una mayor anemización posterior. Los glóbulos rojos secuestrados en el bazo son movilizados tras la transfusión, por lo que el nivel de Hb puede aumentar más de lo esperado pudiendo causar un Síndrome de hiperviscosidad Por ello se recomienda transfundir un 50% de lo que transfundiríamos de forma habitual y lentamente Por lo tanto, esta opción es correcta

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Feedback

El tratamiento inmediato del SE debe ir dirigido a corregir la hipovolemia, en caso de que exista signos de shock, mediante expansión de SSF hasta tener disponible una transfusión urgente de concentrado de hematíes para conseguir Hb de 8 g/dl

No hay que esperar a conocer los resultados de las pruebas complementarias si la sospecha diagnóstica es clara y pedir trasfusión muy urgente, incluso sin pruebas cruzadas, en el caso de que haya inestabilidad hemodinámica

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Feedback

Hay que tener en cuenta que los glóbulos rojos secuestrados en el bazo son movilizados tras la transfusión, por lo que el nivel de Hb puede aumentar más de lo esperado

Se recomienda:

exanguinotransfusión parcial si aparecen signos de distrés respiratorio

reevaluar cada 4 horas

considerar esplenectomía urgente si no hay mejoría

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Evolución del caso

Paramos la expansión con SSF a la espera del concentrado de hematíes que se solicita de forma urgente

El paciente permanece monitorizado y controlado clínicamente en el área de estabilización. Salvo la taquicardia no presenta otros síntomas o signos de shock. Alterna episodios de somnolencia con otros en los que está alerta. Siempre orientado

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Evolución del caso

Llegan los resultados analíticos:

Htco capital 12 %

Gasometría: pH 7.51, pCO2 28 mm/Hg, Bic 22 mmol/L, EB 0.4 mmol/L

BQ: Glucosa 216 mg/dL, Creatinina 0.48 mg/dL, GPT 21 U/L, Bilirrubina 1.2 mg/dL, Sodio 139 mEq/L

Hematimetría: Hb 2.3 g/dL, Hematocrito 7.2 %, Plaquetas 77.000, Leucocitos 22.500

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Evolución del caso

Llega el concentrado de hematíes por lo que pautamos 7 ml/kg a pasar en 4 horas

En el control posterior presenta Hb 5 g/dl, Htco 16% por lo que se decide nueva transfusión hasta completar 10 ml/kg en 3 horas

En el nuevo control Hb 7 gr/dl, Htco 21%

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Evolución del caso

Se realiza Ecografía abdominal donde se objetiva gran esplenomegalia de 14,7 cm homogénea sin lesiones focales. No otros hallazgos de interés

El paciente presenta mejoría progresiva de la situación neurológica y coloración. Mantiene FC en torno a 120 con TA normales con buena perfusión periférica en todo momento

Ingresa en planta

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Evolución del caso

En planta de hospitalización permanece ingresado 4 días con descenso progresivo del tamaño del bazo sin nuevas anemizaciones

Control a las 48 horas del ingreso Hb 8,3 g/dl, Htco 26%

Se decide alta con control en consultas externas de hematología

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Resumen

En todo paciente que acude a urgencias con un TEP sea la causa que sea, es prioritario realizar una aproximación inicial con el ABCDE para continuar con la evaluación secundaria que nos ayudará al diagnóstico

Los pacientes con ACF pueden presentar complicaciones agudas que son necesarias conocer para un correcto diagnóstico diferencial y tratamiento de las mismas

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Resumen

En las crisis de dolor hay que diferenciar entre dolor vasooclusivo óseo y osteomielitis aguda, sabiendo que la primera es 50 veces más frecuente que la segunda

La palidez es otro motivo de consulta frecuente en estos pacientes. Hay diferentes causas de anemización, las cuales se deben conocer

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Resumen

Los criterios para el diagnóstico de un SE son una disminución de al menos 2 g/dl en la concentración de Hb respecto del valor basal (o caída en un 20% del hematocrito), aumento de la reticulocitosis y esplenomegalia >2 cm respecto a la basal

En su tratamiento es preciso transfundir concentrado de hematíes, un 50% de lo habitual lentamente