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© Kerstin Protz/Carsten Hampel-Kalthoff 4/2009 Mölnlycke Health Care GmbH | Max-Planck-Straße 15 | 40699 Erkrath-Unterfeldhaus | Telefon 0211 92088-0 | Telefax 0211 92088-170 | www.molnlycke.com
Dokumentation UlCUS CrUriS
Anamnese
Erstwunde
Wundart
rezidivWunde besteht seit Entstehungsursache
Sonstige
Therapierelevante Diagnose/n
Medikamente, siehe Medikamentenplan
Ja Nein Ja Nein
Ulcus cruris venosum(Widmer Grad 3b) Ulcus cruris mixtumUlcus cruris arteriosum
Einflussfaktoren
Wund- und therapiebedingte persönliche Einschränkungen
Stadieneinteilung der AVK nach Fontaine
Zusatzmaßnahmen zur Wundtherapie
Sonstige
Sonstige
Datum Unterschrift
Sonstige
Strumpf/Kompressionsklasse:
Druck bis mmHg täglich
Strumpfsystem:
Mehrlagenkomponentensystem: Wie häuftig wird der Kompressionsverband gewechselt?
Stadium i: Beschwerdefreiheit bei objektiv nachgewiesener arterieller Verschlusskrankheit
Stadium iib: Claudicatio intermittens (Maximale Gehstrecke ‹ 200m)
Stadium iia: Claudicatio intermittens (Maximale Gehstrecke › 200m)
Stadium iii: ruheschmerz
Stadium iV: Nekrose/Gangrän
Manuelle lymphdrainage Häufigkeit: Woche
Hochlegen der Beine über Herzniveau
rauchen (Zig./Tag)
inkontinenz
Stehende/sitzende Tätigkeit
Geringe körperliche Betätigung
Schwierigkeiten bei der persönl. Hygiene
Flaches Schuhwerk
Unterpolsterung
Schwellung der Beine
Meiden von Temperaturen über 28°C
Tablettenabusus
Teilweise immobil
Eingeschränkte Kleidungs-/ Schuhauswahl
Venensport
Kurzzugbinden
Jucken der Beine
Tragen von nicht einschnürender Kleidung
Alkohol/Drogen
Schmerz
Trägt einschnü-rende Kleidung
Täglich Fußübungen (kreisen/wippen)
Psyche
Vollständig immobil
Konsum. Grunderkrankung
Fehlendes Krank-heitsverständnis
Geschwächter immunstatus
Ängste/SorgenSoziale isolation
Kontrolliertes Gehtraining unter Kompressionstherapie
Stress
Hauterkrankung/ Ekzem
Wann? Wo? Von wem?
Arteria fibularisArteria dorsalis pedes
Arteria tibialis posterior Arteria fibularis
Arteria dorsalis pedes
Arteria tibialis posterior
letzte Gefäßdiagnostik
Fußpuls tastbar rechts links
Kompression
intermittierende Kompression
Blattnummer
Persönliche Patientendaten
Name GeburtsdatumVorname
Beh. Arzt/Telefon Verantwortliche Pflegefachkraft/Telefon
Hautschutz/-pflege:
lokalisation, siehe Skizze (evtl. vorhandene Fotos am Bogen befestigen)
Schmerzen
Schmerztherapie SchmerztagebuchJa, siehe Medikamentenplan JaNein
Arzt wurde/wird über die aktuelle Schmerzsituation informiert, von Patient/Angehöriger Pflegefachkraft
NeinStärke (siehe VAS-Skala)
SonstigeBisherige Wundtherapie
Trocken/ Salbenverbände ideal-feucht Unterdrucktherapie
Allergien Ja, siehe AllergiepassNein
KachexieAdipositas
Exsikkose
Hohe Exsudatmengen
Traurigkeit/ Perspektivlosigkeit
Mobilitäts-/Aktivitäts-einschränkungenUnangenehme Gerüche
Abhängigkeit von Anderen/ fremder Hilfe Schlafstörungen
täglich/Tage
1rechts 2links
Ödeme
Nein Positive Stemmerzeichen
re.1 Wade cm li.2 Wade cm li.2 Knöchel cmre.1 Vorfuß cm li.2 Vorfuß cm
Zig. = Zigaretten; VAS = Visuelle Analog Skala; AVK = Arterielle Verschluss Krankheit
Umfangmessung von: re.1 Knöchel cm
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© Kerstin Protz/Carsten Hampel-Kalthoff 4/2009 Mölnlycke Health Care GmbH | Max-Planck-Straße 15 | 40699 Erkrath-Unterfeldhaus | Telefon 0211 92088-0 | Telefax 0211 92088-170 | www.molnlycke.com
• UmeineÜbersichtlichkeitbzw.optimaleVerlaufskontrollezugewährleisten,sollteproBogenjeweilsnureineWundedokumentiertwerden
• FotoskönnenjeweilsrückseitigindemdafürmarkiertenBereich aufbewahrt/ergänztwerden
• MonitoringderWundebeijedemVerbandwechsel (VeränderungenzumVorzustanddokumentieren)
• VollständigesWundassessmentinklusiveWundvermessungalle 7-14Tage,nachwundbezogenenInterventionen,z.B.Debridement oderbeiVerschlechterung
• Fotoerstellungalle7-14TageoderbeiWundveränderung• Spätestensalle4WochenÜberprüfungderWirksamkeitdergesamtenMaßnahmenundggf.ÄnderungeninAbsprachemitallenBeteiligten
Datum:Größe der Wundelängste länge (mm/cm)längste Breite (mm/cm)Tiefe (mm/cm)WundumgebungintaktTrocken/schuppigGerötetÖdematösMazeriertrisse/KratzspurenPergamenthautSpannungsblasenSonstiges:WundrandintaktMazeriertHyperkeratösNekrosenÖdematösSonstiges:UnterminierungJaNeinBei wieviel Uhr?Tiefe (mm/cm)Breite (mm/cm)WundgrundNekrose (trocken: 1, feucht: 2)FibrinbelägeHämatomeGranulationsgewebe (blass: 1, rot: 2, Ödem: 3)Subkutangewebe: 1, Muskulatur: 2Knochen: 1, Sehne: 2EpithelinselnSonstiges: WundexsudationKeineWenigMittelVielSerösSchleimigBlutigTrübeFarbe:WundgeruchJaNeinWundschmerz/Schmerzen beim VerbandwechselDauerhaft (Stärke lt. VAS)Nur beim Verbandwechsel (Stärke lt. VAS)ErnährungGewichtsabnahmeGewichtszunahmeInfektionszeichenrötungÜberwärmungSchmerzSchwellungFunktionseinschränkungWundabstrichJaNeinWundreinigungChirurgischMechanischAutolytischBiochirurgisch (Maden)EnzymatischSonstiges:WundspülungKeimfreies Wasser – endständiger Wasserfilter/Duschfilter:Produkt:Antiseptikum:Therapie/Produktname/GrößeAlginat/Hydrofaser: + Ag: 1= eingesetzt ab: /2= abgesetzt ab:Hydrogel:Schaumverband:+ Ag: 1= eingesetzt ab: /2= abgesetzt ab:Sterile Kompressen:Saugkompresse:Superabsorber:Sonstiges Produkt:Sonstiges Produkt:Sonstiges Produkt:Sonstiges Produkt:VerbandfixierungTransparentfolie: 1, Fixiervlies: 2Elastische MullbindeKompressionsverbandZusatzmaßnahmenWundrandschutz:Hautpflege:Hz./Unterschrift
Dokumentation des Wundzustandes und der Wundtherapie
VAS = Visuelle Analog Skala; AG = Silber/Sulfadiazin
© Kerstin Protz/Carsten Hampel-Kalthoff 4/2009
UlCUS CrUriS
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