7/27/2019 Dody Firmanda 2013 - Format Clinical Pathways 10
Hari
2/3
CLINICAL PATHWAYS RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan:..cm
Nomor Rekam Med
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
. Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya
Admisi Rawat Inap
IGD IRJRuang:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Diagnosis:
Penyakit Utama .. Penyakit Penyerta
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Komplikasi
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + /
- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Konsultasi
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Pemeriksaan Penunjang:
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Tindakan::
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
7/27/2019 Dody Firmanda 2013 - Format Clinical Pathways 10
Hari
3/3
Obat Obatan::
Pembiusan Umum Gas: .
Pembuisan Umum Injeksi: .
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
.
Nutrisi:..kkal/hariProteinmg
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /
- + / -
Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /
- + / - + / - + / - + / - + / -Duduk.. + / - + / - + / - + / - + /
- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -Berdiri + / - + / - + /
- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -Jalan + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /
-
Hasil(Outcome): .. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /
- + / - + / - + / - + / -.. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /
- + / - + / - + / - + / - + / -.. + / - + / - + / - + / - + / - + /
- + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan:: .. + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -.. + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - +
/ -
Varians: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Jumlah Biaya
DPJP Admisi:
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
DPJP:
Utama ..
DPJP Operasi:
Penyerta ..
DPJP Anestesi..................... . .. .. Verifikator:
Komplikasi .. ..
