“NO HACER“DOCUMENTO SEMFYC 2ª PARTE

A L B E R T O P E D R OR U B É N P O V E D A

C S A L U D A L G E M E S I

CASO 1

• Varón 79 años, vive con su esposa, como antecedentes patológicos presenta DLP, DM2, HTA en tto con atorvastatina, enalapril+htz, metformina, vidagliptina y glicazida. Acude a consulta programada aportando autocontroles glucémicos en ayunas con valores de 213, 202, 195, 240, 220.• En analítica de control presenta HbA1c de 8

ACTITUD TERAPÉUTICA:

• 1.- Insulinizar con basal

• 2.-Insulina basal + bolos

• 3.-Añadir un 4º ADO

• 4.-Abstención terapéutica

CASO 2

• Mujer 72 años, fumadora 15 cig/día, DLP, HTA,DM2, amputación MID hace 3 años. En tto con insulina basal 32 ui por la mañana + rápida 10-12-10 UI. HbA1C 9,7 . Ha presentado episodios aislados de hipoglucemia. Vive sola, servicios sociales le lleva comidas. Problema social.

ACTITUD TERAPÉUTICA:

• 1.- Intensificar Insulina con basal

• 2.-Intensificar insulina rápida

• 3.-Añadir un ADO

• 4.-Valorar institucionalizar y ajuste insulinas según controles

• 5.-Abstención terapéutica

1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.

• No hay diferencias significativas en mortalidad en pacientes con control intensivo respecto a control convencional y SÍ un aumento de eventos adversos graves e hipoglucemia.

• En ancianos objetivo es mejorar calidad de vida, preservar su seguridad y evitar efectos adversos del tto.

• Objetivo control debe centrarse en el paciente y no en conseguir control estricto de la HbA1c

CASO 3

• Varón 82 años, EPOC tipo BC agudizador CF-II en tto con LAMA+LABA+ CI. Presenta aumento de su disnea habitual así como de la tos y expectoración que se ha hecho purulenta.

ACTITUD TERAPÉUTICA:

• 1.- Prednisona 30mgr x 10 días, disminuyendo posteriormente 10 mgr cada semana+ tto antibiótico+ SABA/LABA cada 4-6 h

• 2.-Introducir antibióticos + BD acción corta

• 3.- Prednisona 30 mgr x 5 días con suspensión brusca+ antibióticos+ BD

• 4.- Prednisona 60 mgr durante 10 días y suspender

• 2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.

• Rev Cochrane : tto con corticoides orales en reagudizaciones durante 5 días en EPOC es mejor a ciclos de 10-14 días.

• Guía GesEPOC recomienda prednisolona 40 mgr/d x 7-10 d y sugiere que la duración podría ser inferior.

• En pautas cortas , la suspensión se puede realizar de forma brusca, sin riesgo a supresión suprarrenal

CASO 4

• Mujer 52 a. fumadora, IMC 35, tras caída accidental presenta fractura subcapital de húmero. Inmovilización con sling tras reducción quirúrgica. Vida activa, sale a pasear y café por las tardes con amigas. Trauma prescribe tratamiento con enoxaparina diaria durante 30 días

ACTITUD

• 1.- Cancelar HBPM• 2.- Mantener HBPM solamente durante 1 semana• 3.- Mantener el tratamiento durante 1 mes por

presencia de factores de riesgo.• 4.- Si no hay signos de TVP, mantener 1 semana

y retirar.

CASO 5

• Mujer 25 años , no fumadora, IMC 22, no toma tto farmacológico alguno. Hace 1 mes sufrió accidente de tráfico con fractura proximal de tibia. Realizó reposo y ha finalizado tto con HBPM . Acude de urgencias por dolor en pantorrilla en miembro afecto. En la exploración , calor local y se palpa cordón varicoso.

ACTITUD

• 1.- Amoxicilina/clavulánico + HBPM 1 mes

• 2.- Solamente prescribir tto antibiótico

• 3.-Mantener HBPM mientras note dolor y tumefacción. Retirar al cesar los síntomas.

• 4.- Abstención terapéutica ya que ha cumplido tto con HBPM

• 3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.

• En caso de traumatismos en MMII sin fractura, la profilaxis se hará en función de los FR y de la necesidad de inmovilización.

• Se administrará mientras dure el periodo de inmovilización de la extremidad inferior

CASO 6

• Mujer de 17 años que utiliza preservativo como método anticonceptivo. Inicio de relaciones sexuales hace 2 años. Hace 1 año se realizó citología . Al enterarse la madre que mantiene relaciones sexuales con un compañero del instituto, la hace venir a consulta para remitir a planificación para revisión ginecológica y realizar citología.

ACTITUD

• 1.- Citología, recomendar ACO y felicitar a la madre por su actitud con la hija.• 2.- Indagar sobre uso del método anticonceptivo,

posibilidad de embarazo, posponer citología e indicar a la madre el excesivo control sobre su hija.• 3.- Posponer citología 1 año.• 4.- Preguntar a la hija si desea que esté la madre

durante la anamnesis y exploración. Revisiones cuando sea necesario por sintomatología o medicación. Citología a los 2 años.

4. No realizar citologías de cribado anualmente.

• En países donde se ha realizado de forma sistemática citologías cada 3-5 años la incidencia de CCU se ha reducido en un 70-80%• Realizar cribado en mujeres entre 25 y 65 años y

que ya han iniciado su actividad sexual.• Se aconseja : - Citología cada 3 años entre 25-35 años - Prueba de VPH cada 5 años entre 35-65 años

CASO 7

• Varón 42 años sin AP de interés. Desde la adolescencia episodios de migraña sin aura que trata con ibuprofeno. Ante aumento de la frecuencia de las crisis se le ha prescrito Topiramato. Acude de no demorables a consulta por presentar cefalea retroauricular pulsátil, fotofobia, sonofobia y vómitos. Ha presentado en el último mes 3-4 episodios similares. El ibuprofeno le alivia, pero refiere fallecimiento reciente de un familiar por tumor cerebral.

ACTITUD

• 1.- Tratamiento IV y remisión a hospital urgente para TAC craneal.

• 2.- Tratamiento con ibuprofeno y tranquilizar y valorar pertinencia de remisión a neurología.

• 3.- Tratamiento IV con metamizol +primperan + O2.

• 4.- Tratamiento IV y derivar a neurología para TAC craneal programado

5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.

• Indicaciones :• Sospecha de cefalea secundaria• Aparición en pacientes de edad avanzada, enfermos

oncológicos, inmunodeprimidos o alteraciones de la coagulación.

• Presencia de signos de alarma : - aparición reciente y explosiva - frecuencia e intensidad aumentan rápidamente - despierta al paciente por la noche - Vómitos no justificados - Hormigueos, déficit neurológico, falta de coordinación.

CASO 8

• Varón 28 años desde hace 2 semanas presenta sintomatología catarral, con sensación de taponamiento de orificio nasal derecho. Dolor en arcada dentaria y pómulo derecho. Cefalea y sensación de presión en oído derecho. Refiere sensación de mal olor en orificio nasal y halitosis.

ACTITUD

• 1.- Amoxicilina 500 mgr + Ibuprofeno 400 + Rx de senos.• 2.- Solicitar Rx de senos y si velamiento del

mismo instaurar tto antibiótico.• 3.- Solicitar Rx de senos y remitir a ORL.• 4.- Instaurar tto antibiótico e ibuprofeno.• 5.- Ibuprofeno y reevaluar en 1 semana.

6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.

CASO 9

• Mujer de 63 años, menopausia precoz a los 36 años, sin antecedentes de fracturas , fumadora de 10 cig/día, no realiza actividad física . Acude a consulta porque le han aconsejado tras fx de cadera de la vecina, seguir tto para la osteoporosis (estuvo con Alendronato) que suspendió hace 2 años. IMC 27. Se realizo DMO que mostraba osteopenia (-2 DE en columna, -1.8 columna)

ACTITUD

• 1.- Reintroducir Alendronato por 6 meses más y suspender.• 2.- Solicitar DMO y valorar prescribir Denosumab,

ya que estuvo con Alendronato anteriormente, si apareciese osteoporosis densitométrica.• 3.- Mantener tratamiento con Bifosfonatos

durante 2 años.• 4.- Medidas higiénico-dietéticas ( asegurar

consumo de Ca y Vit D, dejar de fumar, actividad física …) y no prescribir tto farmacológico.

7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.

¿CUANDO ESTÁ INDICADA INTERRUPCIÓN DE ANTICOAGULACIÓN ORAL?

• Extracción dental• Infiltración por epicondilitis• Excisión fibroadenoma cutáneo• Realización EMG• PAAF de tiroides• Intervención de cataratas• Drenaje hemotórax• Pancreatitis aguda• Hematuria persistente

8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.

9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.

CASO 10

• Varón 62 a con antecedentes de DLP, DM tipo 2, obesidad e hiperuricemia. Presenta dolor en articulación MF de 1 dedo pie izdo hasta el punto que le molesta el roce de la sábana, enrojecimiento y calor local. En analíticas previas presentaba valores de ác. úrico en sangre de 10 mgr/dl

ACTITUD

• 1.- Iniciar tto con colchicina para dolor agudo y al mes introducir Alopurinol.• 2.- Frío local + AINE • 3.- Frío local + AINE y al cabo del mes iniciar tto

con Alopurinol.• 4.- Tto sintomático y aliviado el dolor iniciar tto

preventivo con Alopurinol

10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.

11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.

ESTRATEGIAS PARA ABORDAJE DE LA POLIMEDICACIÓN EN EL ANCIANO

• Realizar prescripción razonada• Considerar ttos no farmacológicos.• Revisión periódica de la medicación.• Interrupción de los ttos innecesarios.• Considerar como posible RAM cualquier nuevo

síntoma .• Sustituir por alternativas más seguras.• Usar dosis recomendadas en ancianos.• Monitorizar fármacos problemáticos• Promover la adherencia al tto

12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.

http://www.papps.es/upload/file/PAPPS_2014.pdf

JUGANDO AL FUTBOL LE HAN GOLPEADO TOBILLO TRAS LO CUAL SE LO HA TORCIDO CON DOLOR INTENSO POSTERIOR

¿EN QUÉ SITUACIÓN SOLICITARÍAMOS RX?

• Dolor en borde posterior de la parte más distal de tibia y peroné a nivel maleolos.• Dolor en escafoides tarsal.• Dolor en base 5º meta.• Dolor en base 1 º meta.• Imposibilidad a la marcha.• Imposibilidad a soportar peso corporal.• Dolor en base del talón.

13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.

REGLAS DE OTTAWA

14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.

15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.