Doc 20120107173214

5/13/2018 Doc 20120107173214 - slidepdf.com

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GNP'Linea Azul"

MEXICO, D.F. a Bde Noviembre de 2011

Hora: 07;25 AM

CLASE MEDICA SA DE CV

PRESENTE

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .< h . · · . . . . ... · · · .· · · · ·· · · · ·. · · · · · . · · . · · · ·. · .Y; F ? . E : F . E R E : NCIA >' .....•.•NOMBRE ASEGURADO: TOVAR MARTINEZ MARIA EUGENIA

PLAN UNAM

NO. POLIZA 35-452419

NO. RECLAMACION: 2011-0BG07B83-1

DIAGNOSTICO: CONTUSION DE CARA, CUERO CABELLUDO Y CUELLO, SALVO OJO(S)

MEDICO TRATANTE: LOPEZ PINEDA GIOVANI

LOTE- FOLIO 7810B - 382737

FACTURAIRECIBO 2137

FECHA DE RECEPCION 18110/2011

Estimado Proveedor:

Adjunta encontrara el documento citado en referenda, el cual fue rechazado para su pago par esta campania par

[as causas que a continuaclon se detal lan:

Dasviaclon principaf: Administrativa

EL [MPORTE DE SU FACTURA ES INCORRECTO, FAVOR DE VALIDAR, GRS.

Sin mas par e l momenta y esperando contar nuevamente can sus servlclos, quedo a sus ordenes para cualquier

aclaraclon.

FIRMA DE CONFORMIDAD AUTORIZA

Nambre

ldentlflcacion:

CLAUDIA CRISTINA JUAREZ HERNANDEZ

ADMINISTRACION DE PAGOS GMM Y ACCS.

Para cualquier aclaraclon, favor de comunicarse can. a l 52273999 EXT. 2402

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(1'.\\ CLASE MEDICA, S. A. DE C. V.. . } ' . I t \

% \ \ \ " LONDRES 38

JUAREZ,CUAUHTEMOC

CUAUHTEMOC, D. F., 06600

MEXICO

:58p'(3 1 -FACTURA

F2137

Certificado

00001000000102451423

No. Pedido:

R.F.C. CME030124LZ1 -:

EFECTO~~SC;::LES AL PAGO, PAGO EN UNA SOLA EXHIBICION

Ano y Numero de aprobaclcn~,.'f

2010 35g:zd 'f

6:'Fecha: 2011)O.:13T16:02:02

Direcci6n

GRUPO NACIONAL PROVINC37ALSAB r- R,F.C.

AV. CERRO DE LAS TORRES 395CAMPESTRE CHURUBUSCO,

COYOACAN, MEXICO, 04200DF .

GNP9211244POombre

PACEITNE TOVAR MARTINEZ.,!VIARIA EUGENIA OX TCELEVE+HERIOA SANGRANTE

INGRESO 10/10/2011 EGRESOr12/10f2011 DR. GlaVANI

Esle documento es una representacl6n impresa de un CFD

SeUo Digital:

LODH71 Lhoe7EZLnY2wWV5ctG81p7mJORKXqCy02041oySGglnWe7rFe W7SdCpPqAvrF7WLMMC7t!IXnkIAwdB9c2m5V30141zEks31Rb6UwjILleysP

+ 1KPNTDI+uMIZWrrnZt6GEAeTmdPlwoUC7FVzAvMAYkBSo9s7/Wcs=

Cadena Original:

112.0IFI213712011-10-13T16;02;0213507011201 OlingresolPAGO EN UNA SOLA

EXH1BICIONICONTADOI1655.1710.0011920.00ICME030124LZlICLASE MEDICA, S. A. DE C.

V .ILONDRESI3BIJUAREZICUAUHTEMOQCUAUHTEMOQD. F.IMEXICOI06600ILONDRESI3BjJUAREZID.

F.IMEXICOI06600IGNP9211244POIGRUPO NACIONAL PROVINCIAL SABIAV. CERRO DE LAS TORRESI395[CAMPESTRE

CHURUBUSCOICOYOACAN!MEXICOIDFI0420011INAIHONORARIOS MEDICOSI1655.1711655.171IVAI16.001264.8311

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Linea Azul'SERVICIO DE REPORTES HOSPITAlARIOS MEXICO, D.F. a 11 de Octubre de 2011

'Hora: 09:52 AM

/~~/ Folio: 66036

HOSPITAL MEDICA LONDRES

PRESENTE,~

: : : ~ i i ' : E ' i C . i"";~i,C;i 't;,:,,:,; i f i i,~:fECI ,f=. ,, ~ ': y

NOMBRE ASEGURADO; TOVAR MARTINEZ M~A EUGENIA

PLAN UNAM

NO. =ouz» 35-452419

NOMBRE DEL CONTRATANTE UNIVERSIDAD NACIONAl AUTONOMA DE MEXICO

NO. RECLAMACION: 2011-08G07883-1

DJAGNOSTICO: TCE LEVE'" HERIDA SANGRANTE

TRA TAMIENTO(S) .FECHA DE INGRESa: 10 de Octubre de 2011

NUMERO DE HABITACION 317

MEDICO TRATANTE: LOPEZ PINEDA GlaVANI

MEDICO CORRESpaNDE A NO

TABULADOR CONTRATADO

PRESUPUESTO AUTORIZADO $200,000.00

Estimados senores:

Como parte del proceso de respuesta que se sigue con cada asegurado, se reallza un Dictamen que nos ayuda a valorar todos aquetlos aspectos

medicos y adminlst rat lvos, relaclonados con su pol iza, En su case particular, nos es muy grato Infonnarle que el dictamen ha sldo favorable, dandoel resultado que a ccntlnuaclon sa detalla:

Gastos cubiertos. por GNP

CONCEPTOS MONTO

HOSPITAUZACION

":;:;'::::\\,,,.) Habltaci6n

b)

HONORARIOS MEDICOS

/?$1,110.00LOPEZ PINEDA GIOVANI (SUTURAl.

I )) CIRUJANO

INTERCONSUL TASi

MEDICINA GENERAL (LOPEZ PINEDA GIOVANI (URGENCIAl .. J· i

a) CONSULTA DE URGENCIAS.($B10.00) (1) , $810.00

i,Gastos a cargo del asegurado \

,.. ./'ONCEPTOS MaNTO

DEDUCIBLE ~- ..-$0.00

COASEGURO (0%) -

COASEGURO GASTOS DE HOSPITAL (0%) --COASEGURO AD/ClONAL (0%)

COASEGURO GASTOS FUERA DEL HOSPITAL (O%)

GASTOS PERSONALES

OBSERVACIONES AL PACIENTE V/O ASEGURADO

UNICAMENTE SE CUBTREN GASTOS RELACIONADOS POR PADECIMIENTO AUTORIZADO

.. LA CaMPANiA SE RESERVA EL DEREGHO DE RET/RAR ESTA AUTOR/ZAG/ON EN CASO DE PRACT/CARSE ALG( /N TRATAM/ENTO 0

CIRUGfA AD/ClONAL NO AUTOR/ZADO POR GNP DURANTE LA ESTANC/A DEL ASEGURADO EN EL HOSP/TAL.

*'*EL PRESUPUESTO AUTOR/ZADO SOLO REPRESENT A UNA REFERENGIA, EN CASO DE QUE SE SUPERE INFORMAR DE INMEDIATO A

GNP

ATENTAMENTE.

SINIESTROS GMM Y ACCS.REPORTE DE HOSPITAL

Esta carla susUtuya B InvalldB las autcrfzaclcnea antcricres.

Para cualquler aclaraclcn, favor de lIamar 8152273333

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52273333 .

Ciudad de Mexico

•

M e d i c a t a tle l! ioo I 1 9 j \ J i I l ' d "Imide J i M C x i t : o ' > i ! I be

C D Il It ii na 1m by .w .A ss is ta Ilc i! ;l n~ .il$' .

1 800 ~~fl~~~ .

Atenci6l\ dentro d~,~,!A

018000019200

Sincosta nacional

•1800 801 5697

Sin costa intemadonal

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L Av.Cerrode ia;Torres395. Col. Cumpestre churubuscoC . P . 0 4 2 1 1 0 .M exk u D . F. T el . 5 2 27 3 99 9. www.gnp . c om . r n . Castos Medi

Aviso de Acddente 0Enfermedad

(Reembolso, prcqramacion de servlcios y/o-tratamiento medlco)Este cuostionarto debsra ser lIenado en 5U totalldad con informacion complete y detallada y firmado par el Asegurado can let ra legible .

Par el heche de propordnnar este Icrrnularlo, la Campania no qusda abligada· a admitir la validez de la reclarnaclon nl 11 renunciar a los derechos que seconlorme a la pohza ,

Este formulario no es valido 5i presenta tachaduras y/o enmendaduras

http://www.gnp.com.rn./

http://www.gnp.com.rn./

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tHa presentado ga,!05 anteriores par este padedrniento en esta u otra campania? \ No. de reclamacion

Tlpo de recJama-ci6n D!nicla! o Complementaria

Se uata de: \,ndiqUe diagn05ti(0 motivo de 5U reclarnaclon

Q ( t i Accidente oEnfermedad o Ernbarazo

51 es a cd d en te d et al le s e lComo y c u an d o o c ur ri o? F ec h a d el

SCf\c\O ~Q,,_~.

acddente

O~; : ,~OO(\M._

w _ e : _ . \~\e- ~q 0.. '"{' ('I '..eo;"Ttu.. . . : : : .o..s .~

o inicia de

los prlrneros

ob~eTo' "'1-~.slntcrnas

~ o.): 1/&O\l"I\..e. ~ -n-o\>e,se. _QC):\ " 0 3, £,,\ ' de laenfermedad

Co_''\ ~ f'<'\..C.. ~e.Q)e. eN"\. . \ Q , . , _ _ ell'-~e'l'"\...'e· ~cl.

\~~ \~. c \e__. . \_c \ , r \ _Oc : s e . - ~~ ( 'b oJ.. <\)or or rAe· .:-)o -_ ~ ~ ' c : > C \ . -

~V~~ C':Df'. ~ve... 5OV\'Oe. 0t..JN)£ \hc\ ~ , ? ( ) C " C , . . 0 . 0 . > e, dliJ mes ana

~_ 'OJ.)~~ \. \~~. \DI L O \\En caso de accidente I Nombre de la Campania \ Cobertura I Suma asegurada (GM) 1No. de pohzaautornovillstko i.existesegura 010Nodel (de los] autom6vil[esf?

Anexar: copia de la actuaclon del Mini.terlo Publico 0comprobante y/o reporte reclbldo de la Campania, asl como Interpretacion de astudlos realizados.

lJp::::~s~:rraUt- d ten \al'v\rf'SI Datos de ingreso programado

hera ali! rnes ann

C<Q:tS \01 l()1 lNom6',lrlIePmedico

\D \Je 7I~!a~co

C ~ J LS e encusnt ra en convenioOSf Q\V

I 'Tlv.. r n P{,,\~.J~~'t

J:l'e..i _ con esta Campanfa?

L}l;1ravesde que media le tue referido el medico? o GNP Seguros Q O Hospital OOtro

Mediante este documento lnformo a la lnstituclon de sequros que toda la informacion vertida en es te, esta de acuerdo can los antecedentes med i c o s que conozc

po r la referenda del paciente 0sus familiares 0 por los estudios que le he realizado balo m i estricta responsabilidad.

Para proceder a la entrega de la Indemnizad6n correspondlente, la CampanIa debe corrtar con la documentaclon cotejada conforme a 10dlspuesto

el Artkulo 140 de la lG1SMS.

~ Ai lX \. .( 'Q CO '~I I - ! - . . io-~ ocr~ E 20\\ . j/~ ~~olov~JL}jLugar y fecha

' ,~.,,~;,c:·;'~: ';;.Es·tiig)5 ..... .: . . , c h 1 ~ " " ' ~ " ' ~ ' . : : l " " "ED d"~,:'.i i)';

Asistencia Linea Azul

Can gusto 10 atenderernos los 365 dtas del ana, las 24 hrs. del dta, proporcionandole los siguientes beneficios:

.. Orientaci6n sabre el fundonamiento de su po lrze • Informacion sabre hospttales en convenio

" Informaci6n sabre 105 medicos que forman parte del

Clrculo Medico

.. Informacion sabre proveedores medicos que ofrecen

precios preferencia!es

to Orientaci6n medica telefnnlca sin costa, proporcionada

par Medica M6vil

" Informaci6n sabre el seguimiento de su tramite

5227 3333

Cd. de Mexlco

01 BOO001 9200 (lada sin COS\o)

Interior de la Republica

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SEGUROS

Grupo National Provincial, SA.Av, Cerco de las Torres 395. Col. Campestre Churubuscoc .a 04200, Mexico O.F.Tel. 5227 3999. www.gnp.cotn.m.

Informe medico

Este formato debe sar l lenado y firrnado por el medico tratante con letra de rnclde, Favorde no dejar preguntas nl espacJos sin contester,

Este documento no sera valido con tachaduras, enrnendaduras y de lodeclarado no se aceptan cambios posteriores,

o Prnqrarnarion de cirugia

oProgramad6n de tratamiento medico

oReembolso

Nombre del pacienteI F""ha de nacimiento

Apeliida paterno

' 1 U . , . "ApeUidomaterna

M.qa .~ / . l(I Nombre(s) dia mes .ru

~~{_ \~7 UGPfUlJ8. ~ iC ! > 7 I \ ' - \ ' 4 1 " ,Sexo Edad No. de P61iza Causa de atenclon

OM I t l \ f &/2., o Ernbarazo o Enfermedad C ! ! ' Accidente

l j B i ~ l Q r j i ;j R : ~ I J ! J ,@ i c e . - ii . : ;C, :F

Antecedentes personates pa),ologkos Antecedentes personates no patol6gicos

; u . . I t fI,r.J _..;.PI ~ v i ? (0"'''''''' T'v'1~,v....:> ~~rvl\I\,~'A

bl <t~~VC-1 ~ It 1 J p. f . . t " c : '1'O...... ,_<J"~ r8J--( forM ,........ . . . . . . .

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rE.Ct/¥/ur.r

Antecedentes gineeo.obstetricos Antecedentes perinatales (51es neeesario)

~t;v J 4 Nt6'UJi QUA-"Z 6 J . ' t>e (UfJb1 , :1/ ,Jr-t1t

fl'>1,n ' 8 1 , ) ( j J _ r . : : . . . .

! " : : S : ~ ' : B f ;Deacuerdo a ta hlstoria dlnica y a la avcluclon natural de la enfermedad, favor de Indica. la fecha de Inido del padeclrnlento Fecha de inicia

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CodlgolCD Dlagn6stieo(s) definitivo(s) Fecha de diagnosti

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o Cong~nito 0Adqulndo C & Agudo 0 CrOmeo 0 51,E-No lCuAI?

Resultado de exploradcn flsica y de 105 estudlos reallzados (anexar interpretaciones que eonflrmen cfiagnostico)

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http://www.gnp.cotn.m./

http://www.gnp.com.mx/

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http://www.gnp.cotn.m./

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M Ef2ItC,/.} \ 1)rVO~;r-- • 1 'D.~F ac ha d e I ng reip o d e e sta nc ia

o Urgenc ia .§ospitalaria o C a rt a e s ta n ci a I ambulator iadta rn e s ., .

."~'i:!J(i_g'JSJ\llimrJ[.w.w.lpli:l;\'I~1l'I~reifrRi'gi:¥en_'ClqlfrkQ"i~gmQ!jfi~riQ'Q~g11::!!rft~t5.:lN'i~~~ii~.l,~\'!.lrrN$.W~1\~lfr;%w&f~~~~lp

L~(')6'(... _ C V _l ~ I7 l~ lI id a m ate rn a f " " f \ ' " \ fb. ,r.r'r""\Nom bre(s ) T ipo de partldpa c lon

E sp ec ia lld a~ , l_ cedulap~ 1 C e d ul a d e e s pe da ll da d 0 cer t i f icac ion Presupues ta

/vQ.L... (',.01.Telefano I .C elufar : r l Fa x

- _I Radfalocaf izador . . 1 . C o r re a e l ec t ro n k o (5 1 c ue nta c on

00 " l " t t ,a 'S ! c : . r 1 . . . . ~ 1 0 (

A p e ll id o p a te r no Ap e J li d o ma t e rn a Nombre( s) T i po d e p a rt k lp a rl o n

Espedal idad I C e d ul a p ro fe s io n al 1 C e d ul a d e e s pe d al id a d 0 cer t i f lcac lcn < Presupues ta

Ap e i li d a p a te r no Ap e l li d o ma t er n o Nombre( s) T l po d e p a rt lc l pa d c n

Espec ia l idad I C e d u la p ro f es l on a l 1 C e du la d e e sp ed aU da d 0 csr t l f lcac lcn Presupues to .'

la in fo rm ac io n a se nta da e n a sle d oc um en to e s pro po rc lo na da c an fo rm e a la o va lua cto n m ed ic a q ue he brln da do a l p a de nte y c o n fo rm e a l c o n o dm ie n to y 1 0 5 e stu dlo s m e di co

Ie h e re aliz ad o a s olic ita da b aja m l re sp on sa btlld ad , a sim ls mo , p er la s re fe re nC ia s d el p ro plo p ad en te 0 d e s us f am i ll ar es .

~\O(tO ~/ 'F.- . LbLec_, - c l / . , e ylugar y fecha

,

~

~S5 - <

- Nombr e y f ir m a d e l m e d ic o t ra ta n te

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CLASE MEDICA S.A. DE C.V.

LONDRES NO. 38 COL JUAREZ, MEXICO, D.F. C.P.06600

DE SGLO SE DE G A S TO S HO SP IT A L AR l OS

NOMBRE:

F. DE INGRESO:

HABITACION:

TOVAR MARTINEZ MARIA EUGENIA

10/10/11

317

DIAGNOSTICO: TCE LEVE+HERIDA SANGRANTE

HONORARIOS MEDICOS

FECHA CONCEPTO

LOPEZ PINEDA GIOVANI

CONSUL TA HOSPITALARIA POR DIA SUBSECUENTE

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