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medicina interna
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COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUSDE LA DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUSCOMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS
Caso clínico
Se trata de paciente femenina 62 años de edad, casada, analfabeta, ama de casa, procedente de Caserio Llano alegre, Santa Elena La Paz.
Antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Historia de 1 mes de evolución de sufrir trauma en cuarto dedo del pie derecho. Posterior a ello inicia con cambios inflamatorios rubor, dolor y calor en dicha área, acompañado de fiebre subjetivamente alta con escalofríos y diaforesis sin atenuantes, visitó centro de salud manejada con Penicilina procaínica,
CASO CLINICOCASO CLINICO
Ibuprofeno y curaciones sin mejoría. De 1 semana de evolución refiere
cambios de coloración de dicho dedo con presencia de necrosis del mismo, salida de secreción purulenta y extensión de los cambios inflamatorios hasta el tercio proximal de pierna derecha, por lo que viene a este centro.
CASO CLINICOCASO CLINICO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Diabetes Mellitus tipo 2 hace 15 años, diagnosticado en Hospital de la Paz, manejada con Glibenclamida 5 mg cada día, abandono tratamiento hace 3 meses.
Hipertensión arterial hace 10 años manejada con Enalapril 20mg vo cada día abandono tratamiento hace 3 meses.
Niega cardiopatías, asma, Dislipidemias.
CASO CLINICOCASO CLINICO
ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOSNegativos ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS: negativos
ANTECEDENTES FAMILIARESNiega HTA, Diabetes, Neumopatias,
cardiopatias.
CASO CLINICOCASO CLINICO
EXAMEN FÍSICOPaciente femenino en la quinta
década de la vida, lúcida conciente orientadq, apariencia de enfermedad crónica, biotipo astenico.
Glucometría HI
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
PA 150/110 FC Y P:80 FR 18 T 37.5
Cabeza: Normocéfalo, no masas, no traumasOjos: simétricos, conjuntivas pálidas, pupilas
isométricas, fondo ojo opacidad de mediosOidos: Pabellón auricular simétrico,
conducto permeable, membrana timpánica integra, no otorrea.
Nariz: Simétrica, no aleteo.Boca: Mucosa oral seca, con placas
blanquecinas, no úlceras.
CASO CLINICOCASO CLINICO
Cuello: Simétrico, no masa, no adenopatias.
Torax: Simétrico, no uso de músculos accesorios.
Pulmones: expansibilidad torácico normal, vibraciones vocales normales no ruidos patológicos.
Corazón: ritmo regular no soplos no R3 ni R4.
CASO CLINICOCASO CLINICO
Abdomen: Plano, ri 3x`, blando depresible no doloroso no masas no visceromegalias no signos de irritación peritoneal.
Extremidades: presencia de cambios inflamatorios, rubor dolor y calor que se extienden hasta tercio distal de pierna derecha, con presencia de área de necrosis en cuarto dedo de dicho pie, salida de secreción purulenta fétida, pulsos pedio y tibial posterior de dicho pie ausente.
Caso clínico
Glasgow 15/15Fuerza: 5/5 ROT: ++/++
Pares craneales: Fondo ojo opacidad de medios.
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
EXAMENES:GLU: 1348 TGO40 TGP 20BUN 59 Osm: 373Creat: 2.1 B/C: 28Na: 139 Acl. 26.3K: 3.5HT 21 Anemia normicitica normocromicaHg:7.1GB 19000 N.17120 L. 930
EGO: PH 5.5 Prot ++, Leu 4-6
Rx Pie: con presencia de gas libre y datos de osteomielitis
CASO CLINICOCASO CLINICO
IDX.
1. Pie diabético grado 42. Diabetes mellitus tipo 2 en
estadohiperosmolar3. Hipertensión arterial no
controlada4. Nefropatía diabética
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus genera daño circulatorio sistémico desde el momento que se inicia y se observan lesiones histológicas en diversos tejidos a los 5 años y que se manifiestan clínicamente a los 10 años.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
Responsables de gran parte de morbi-mortalidad que acompañan a este trastorno.
Las complicaciones pueden dividirse en: Vasculares y no vasculares
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
Microvasculares Enf. OcularesEnf. Oculares ( Retinopatía), edema de la mácula.
NeuropatíasNeuropatías: Sensitivas y motoras las VegetativasNefropatías
Macrovasculares Arteriopatía coronariaEnf. Vascular periféricaEnf. Vascular cerebral
Otros Tubo Digestivo (gastroparesia,diarrea)Genitourinaria (uropatia, dusfunción)DermatológicasInfecciosas, Catarata, Glaucoma
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
El riego de complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglicemia.*
Las microangiopatías son el resultado de la hiperglicemia crónica.
Existe vulnerabilidad genética para el desarrollo de las complicaciones.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
MECANISMO DE LAS COMPLICACIONES
Investigaciones indican que la hiperglicemia constante o intermitente, mediante una serie de mecanismos contribuye al desarrollo de daño vascular y neurológico.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
Función
Anormal de las proteínas
↑ AGE ↑ Sorbitol ↑ DAG ↑ Fruc-6P
↑ Glucosa Intracelular
HIPERGLICEMIA
↑ AGEcirculante
Función celular alterada
Efectos renales,
Vasculares y sobre tejido conjuntuvo.
Citocinas, factores de creciemiento.
Alteraciones de potencial
REDOX, ROS
Activación de PKC
↑ Flujo en la vía de la
hexosamina
Función
Celular alterada
Función
Enzimática alterada
(cPLA2), eNOS
Expresión génica
alterada
Factores de crecimiento
↑ PAI-1
Factores de crecimiento
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
CONTROL DE LA GLICEMIA Y DE LAS COMPLICACIONES
El estudio Diabetes Control and complications Trial (DCCT), proporcionó la prueba definitiva de que la reducción de la hiperglicemia crónica puede evitar muchas de las complicaciones tempranas de la diabetes.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES OCULARESCOMPLICACIONES OCULARES
La DM es la primera causa de ceguera entre los 20-74 años.
Existen dos tipos: Proliferativa y no proliferativa
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES OCULARESCOMPLICACIONES OCULARES
Retinopatía no proliferativa: pérdida de los pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular retiniana, alteración del flujo sanguineo retiniano.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES OCULARESCOMPLICACIONES OCULARES
Retinopatía proliferativa: neovascularización.
Factores de predicción del desarrollo de retinopatía:
a) Duración de la Diabetesb) Control de la Glucemiac) Coexistencia de
Hipertensión
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES
Historia Natural de la Nefropatía Diabética
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES
Figura 3. Figura 3. Cambios Cambios histológicos en nefropatía histológicos en nefropatía
diabética: engrosamiento de diabética: engrosamiento de membranas basales.membranas basales.
Figura 4. Figura 4. Cambios histológicos en Cambios histológicos en nefropatía diabética: depósitos PAS (+) nefropatía diabética: depósitos PAS (+) glomerulares glomerulares
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES
Etapas del compromiso renal Las etapas del compromiso renal de la
nefropatía diabética son conocidas:
Etapa 1: hiperfiltración glomerular y renomegalia, sin daño estructural.Etapa 2: lesión glomerular precoz, con microalbuminuria intermitente o de ejercicio.Etapa 3: nefropatía incipiente, caracterizada por cambios citológicos y presencia de microalbuminuria persistente.Etapa 4: nefropatía clínica, macroalbuminuria y reducción marcada de la velocidad de filtración glomerular.Etapa 5: insuficiencia renal crónica terminal.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
NEUROPATIASNEUROPATIAS
50% de los diabéticos presentan neuropatía diabética.
Se manifiesta como:a) Polineuropatiab) Mononeuropatiac) Neuropatía vegetativad) combinación de ellas
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
NEUROPATIASNEUROPATIAS
POLINEUROPATIA Y MONONEUROPATÍAS
• Pérdida de la sensibilidad distal.• Hiperestesias, parestesias,
disestesias.• Sensación de adormecimiento,
hormigueo, pinchazos o ardor quemante
• Polirradiculopatía diabética: dolor incapacitante en el territorio de distribución de una o más raíces nerviosas.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
NEUROPATIASNEUROPATIAS
NEUROPATÍA VEGETATIVA
• Afectan los sistemas colinérgicos, noradrenérgicos y peptidérgico).
* Afectan el aparato cardiovascular, digestivo, genitourinario, metabólico.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL O GENITOURINARIADISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL O GENITOURINARIA
La DM de larga evolución afecta la motilidad y funcionamiento del tubo digestivo y genitourinario.
Gastroparesia, estreñimiento, diarrea. La neuropatía autonómica diabética
puede provocar afecciones tales: cistopatía, disfunción eréctil, disfunción sexual femenina
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARMORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
El Estudio Framingham reveló un incremento de 1-5 veces el riesgo de arteriopatía periférica, ICC, arteriopatía coronaria, Infarto Miocardio y muerte repentina en los pacientes con Diabetes Mellitus.
El incremento de la morbi-mortalidad cardiovascular se relaciona con la sinergia de la hiperglicemia con otros factores de riesgo cardiovascular.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARMORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
Factores de Riesgo Cardiovascular:a) Dislipidemiab) Hipertensión arterial
Lo más frecuente es hipertrigliceridemia con disminución de los valores de HDL.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARMORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
OBJETIVOS EN LOS PACIENTES OBJETIVOS EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS:DIABÉTICOS:
LDL: < 100 mg/100mlHDL: > 40 mg/100ml (varones)
> 50 mg/100ml(mujeres)Triglicéridos: < 150mg/100ml
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARMORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL
1. IECAS: 1. IECAS: tienen actividad neutra sobre los valores de glucosa y lípidos.
2. Antiadrenérgicos Beta: incrementan ligeramente riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2
3. Los inhibidores simpáticos y antiadrenérgicos: empeoran hipotensión ortostática del paciente diabético
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARMORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL
4. Bloqueadores de canales de calcio:4. Bloqueadores de canales de calcio: son preferidos para los diabéticos los que no son del grupo de la dihidropiridina.
Si hay oligoalbuminuria o albuminuria franca se prefiere el IECA.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADESCOMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES
La DM es la principal causa no traumática de amputación de las extremidades inferiores.
Los factores involucrados son: neuropatía, biomecánica anormal del pie, enfermedad vascular periférica, cicatrización deficiente de las heridas.
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADESCOMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES
ISQUEMIA VASCULAR ISQUEMIA VASCULAR
NEUROPATÍA PERIFÉRICANEUROPATÍA PERIFÉRICA
Complicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADESCOMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES
NEUROPATÍA PERIFÉRICA E ISQUEMIA VASCULARNEUROPATÍA PERIFÉRICA E ISQUEMIA VASCULAR
MANIFESTACIONES CUTMANIFESTACIONES CUTÁÁNEAS ASOCIADAS A DMNEAS ASOCIADAS A DM
Necrobiosis Lipoídica Necrobiosis Lipoídica
Granuloma AnularGranuloma Anular
Dermopatía DiabéticaDermopatía Diabética
Bula DiabéticaBula Diabética
Acantosis Nigricans Acantosis Nigricans
Enfermedad Perforante AdquiridaEnfermedad Perforante Adquirida
Liquen PlanoLiquen Plano
Piel GruesaPiel Gruesa
XantomasXantomas
Rubeosis FacialRubeosis Facial
Piel AmarillaPiel Amarilla
Piel SecaPiel Seca
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
NECROBIOSIS LIPOÍDICANECROBIOSIS LIPOÍDICA
0.3 – 1.6 EN DM0.3 – 1.6 EN DM
TRES VECES MÁS COMUN TRES VECES MÁS COMUN EN MUJERESEN MUJERES
ÁREA PRETIBIAL O ÁREA PRETIBIAL O MALEOLAR MEDIAMALEOLAR MEDIA
PLACA ERITEMATOSA, CAFÉ PLACA ERITEMATOSA, CAFÉ AMARILLENTA, TELANGIECTAMARILLENTA, TELANGIECTÁ-Á- SICA, COMO PORCELANA, SICA, COMO PORCELANA, DEPRIMIDADEPRIMIDA
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
DERMOPATÍA DIABÉTICA DERMOPATÍA DIABÉTICA
MANIFESTACIÓN MÁS COMÚNMANIFESTACIÓN MÁS COMÚNEN DM ( 7-70%) , PREDOMINA EN DM ( 7-70%) , PREDOMINA SEXO MASCULINOSEXO MASCULINO
CARA ANTERIOR DE CARA ANTERIOR DE PIERNASPIERNAS
LLAMADA MANCHAS ENLLAMADA MANCHAS ENESPINILLAS Y PÁPULASESPINILLAS Y PÁPULASPIGMENTADAS PRE TIBIALESPIGMENTADAS PRE TIBIALES
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSBULA DIABÉTICA O BULOSISBULA DIABÉTICA O BULOSIS
DIABETICORUMDIABETICORUM
O.5 % EN DMO.5 % EN DM
DM LARGA EVOLUCIÓN Y DM LARGA EVOLUCIÓN Y NEUROPATÍA NEUROPATÍA
BULAS ASINTOMÁTICASBULAS ASINTOMÁTICAS ÚNICAS O MÚLTIPLES PARTE ÚNICAS O MÚLTIPLES PARTE BAJA DE PIERNAS. BAJA DE PIERNAS.
DORSO DE PIES Y MANOSDORSO DE PIES Y MANOS
CURAN SOLAS CURAN SOLAS
PUEDEN RECURRIRPUEDEN RECURRIR
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
ACANTOSIS NIGRICANSACANTOSIS NIGRICANS
Se ve en DM tipo II Se ve en DM tipo II resistente a insulina, obesidad resistente a insulina, obesidad y lipodistrofia total y lipodistrofia total
Placas aterciopeladas Placas aterciopeladas hiperpigmentadas nuca, hiperpigmentadas nuca, axilas, ingles, areolas, manos, axilas, ingles, areolas, manos,
región submamaria región submamaria
Puede verse asociado aPuede verse asociado a cáncer y medicamentos cáncer y medicamentos
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
INFECCIONES CUTÁNEASINFECCIONES CUTÁNEASPUEDEN PRESENTARSE EN EL 20-50% EN DIABÉTICOS PUEDEN PRESENTARSE EN EL 20-50% EN DIABÉTICOS TIPO II MAL CONTROLADOS, Y ESTAR RELACIONADAS TIPO II MAL CONTROLADOS, Y ESTAR RELACIONADAS CON MICROCIRCULACIÓN ANORMAL, HIPOHIDROSIS, CON MICROCIRCULACIÓN ANORMAL, HIPOHIDROSIS, ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA, NEUROPATÍA, ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA, NEUROPATÍA, FAGOCITOSISFAGOCITOSIS, , DAÑO A LA ADHERENCIA LEUCOCITARIA, DAÑO A LA ADHERENCIA LEUCOCITARIA, QUIMIOTAXIS RETARDADA. QUIMIOTAXIS RETARDADA.
ÉSTAS PUEDEN SER DE 2 TIPOS:ÉSTAS PUEDEN SER DE 2 TIPOS:
INFECCIONES BACTERIANASINFECCIONES BACTERIANAS
INFECCIONES FÚNGICASINFECCIONES FÚNGICAS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
INFECCIONES BACTERIANASINFECCIONES BACTERIANAS
ESTAFILOCOCO AUREUS, PSEUDOMONAESTAFILOCOCO AUREUS, PSEUDOMONA
IMPÉTIGOIMPÉTIGO
FOLICULITISFOLICULITIS
FORUNCULOSISFORUNCULOSIS
CARBUNCOCARBUNCO
ECTIMAECTIMA
ERISIPELAERISIPELA
ERITRASMAERITRASMA
LAS INFECCIONES TIENDEN A SER MAS DISEMINADAS Y SEVERASLAS INFECCIONES TIENDEN A SER MAS DISEMINADAS Y SEVERAS
CELULITIS CELULITIS