Robert Sinto

Birth place, date : Jakarta, 21 Juni

E-mail : rsinto@yahoo.com

Formal education2008 : Medical Doctor, Universitas Indonesia, Jakarta2014 : Internal Medicine Specialist, Universitas Indonesia, Jakarta2018 : Tropical and Infectious Diseases Consultant, Universitas Indonesia, Jakarta

Informal education2015 : Clinical training on Transplant-Oncology-Immunocompromised Host Infectious

Diseases, Singapore General Hospital, Singapore2016 : Transplant Infectious Diseases Course, The Transplant Society, HongKong2017 : Antimicrobial Stewardship Training Course, Singapore2018 : Sepsis, Bangkok2018-now : Clinical Epidemiology Course, Julius Centre UMC Utrecht, University College of

London and Autonomous University of Barcelona.

Workplace & Position2016-now : Department of Internal Medicine, FM Universitas Indonesia-RS Cipto Mangunkusumo

(Medical & academic staff, member of antimicrobial stewardship committee)2015-now : Indonesian College of Internal Medicine (Officer)2014-now : The Indonesian Society of Tropical Medicine and Infectious Diseases (Officer)

Infeksi TORCH pada

Pasien Terinfeksi HIV

Robert SintoDivisi Penyakit Tropik dan Infeksi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Jakarta

Pendahuluan

• Penyakit infeksi TORCH: kompetensi 4A Dr SpPD di Indonesia.

• Prevalensi tinggi, tercermin dari tingginyaseroprevalensi IgG, walaupun gejala infeksiprimer (dan infeksi laten) tidak nyata/ khas.

▫ Tingginya kemungkinan over-treatment bilaterapi hanya didasarkan serologi.

▫ Tingginya potensi reaktivasi ~ strategipencegahan reaktivasi pada imunokompromais.

Kasus 1:

Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit

• Tn NM, 24 tahun dibawa istrinya karena mengalamipenurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu.

• Sejak 2 minggu terakhir pasien mengeluhkan sakitkepala disertai mual, muntah, dan demam. Riwayattrauma sebelumnya disangkal, keluhan tidakperbaikan dengan menggunakan parasetamol.

• Penurunan berat badan 8 kg dalam 6 bulan terakhir. Pasien adalah pengguna narkoba suntik, diketahuiHIV positif sejak 1 bulan yang lalu namun belummau minum obat.

Pemeriksaan Fisik

• TSB, E4M3V3

• Tekanan darah: 100/60 mmHg

• Nadi : 104x/ menit, regular, isi cukup

• Napas : 20x/ menit

• Suhu : 37,9 oC

• Mulut : oral thrush

• Leher : kaku kuduk

• Kesan hemiparesis sinistra

Diskusi 1.1

• Apa diagnosis kerja pasien?

• Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

Clinical characteristic of HIV-associated

CNS opportunistic infections

Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.

Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.

CID. 2004; 39:1267–84

CT scan otak

Diskusi 1.2

• Apa diagnosis kerja pasien?

• Apa pemeriksaan penunjang lanjutan yang diperlukan?

Radiographic characteristic of HIV-

associated CNS opportunistic infections

Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.

Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.

Pemeriksaan laboratorium

• Anti HIV : reaktif

• CD4 : 37 sel/mm3

• Anti Toxoplasma IgM : reaktif

• Anti Toxoplasma IgG : reaktif

• Anti CMV IgM : non reaktif

• Anti CMV IgG : reaktif

• IGRA : positif

• Antigen Cryptococcus : negatif

Diskusi 1.3

• Apa terapi yang diberikan?

• Kapan ARV dimulai?

Rekomendasi Terapi

• Pilihan pengobatan toksoplasmosis otak untuk fase akutadalah kombinasi pirimetamin dan klindamisin (+ asam folinat) diberikan selama 6 minggu.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.

CDC. 2019.

CT scan otak21 hari pasca terapi

Fase Rumatan

• Setelah pengobatan fase akut berhasil, dianjurkan untuk memberikan terapi rumatan berupa pirimetamin + klindamisin + asam folinat selama CD4 <200 sel/mm3 dengan dosis setengah dari dosis fase akut.

• Pencegahan sekunder juga dapat menggunakan kotrimoksazol dengan dosis yang sama dengan pengobatan pencegahan primer.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.

CDC. 2019.

Kapan memulai ARV?

• Tidak ada dasar rekomendasi kapan memulaiARV pada pasien TE.

• Pendapat ahli: memulai 2-3 minggu sesudahdiagnosis TE.

CDC. 2019.

Kasus 2:

Gangguan Penglihatan

Keluhan Utama

• Tn TM, 34 tahun datang ke poliklinik dengankeluhan penurunan pandangan mata kananyang memberat sejak 1 minggu sebelum masukrumah sakit (Pasien dirujuk oleh SpM).

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 2 bulan SMRS pasien melihat bayangan danbintik hitam di mata kanan, bergerak-gerak sepertimengambang. Pandangan mata menjadi kabur. Tidakada mata merah. Mata kiri tidak ada keluhan.

• Pasien menduga hanya karena masalah kaca mata, pasien belum berobat

Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan)

• Keluhan memburuk dalam 1 bulan terakhir, pandanganbertambah tidak jelas, hanya melihat bayangan.

• Pasien berobat ke SpM dikatakan pasien mengalamiinfeksi mata karena virus.

• Pasien sudah diminta menjalani pemeriksaan darah, dikatakan HIV positif.

Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan)

• Selama 1 minggu terakhir, pandangan mata kananmemburuk, tidak dapat melihat cahaya.

• Mata kiri tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit

• Pasien juga mengeluhkan penurunan beratbadan 15 kg dalam 6 bulan terakhir. Badanmenjadi terasa lemas. Tidak ada diare, batuk, keringat malam. Demam terkadang dirasakan, suhu tidak terlalu tinggi namun tidak pernahdiukur.

• Tidak ada hipertensi, diabetes.

Pemeriksaan Fisik

• Tampak sakit sedang, kompos mentis

• Tekanan darah : 100/60 mmHg

• Nadi : 82x/ menit, regular, isi cukup

• Napas : 18x/ menit

• Suhu : 37,2 oC

• BB/ TB : 53 kg/ 165 cm

• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik

Visus kanan: no perception

Visus kiri: 6/6

Pemeriksaan Fisik (lanjutan)

• THT : tidak ada sekret, tidak hiperemis

• Mulut : Oral thrush +

• Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada

pembesaran KGB

• Paru : I: simetris statis, dinamis

P: sonor

P: fremitus kiri sama kanan

A: vesikular, tidak ada ronki, wheezing

Foto Fundus

Foto Fundus

Pemeriksaan Penunjang

• Hb : 10,1 g/dL

• Leukosit : 5.640 /mm3

• Trombosit : 198.000 /mm3

• LED : 47 mm

• SGOT : 34 U/L

• SGPT : 48 U/L

• Ureum : 37 mg/dL

• Creatinin : 0,8 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (lanjutan)

• Anti HIV:

▫ Ke-1 : Reaktif

▫ Ke-2 : Reaktif

▫ Ke-3 : Reaktif

▫ Kesimpulan : anti HIV reaktif

• CD4 : 17 sel/mm3

• HBsAg : non reaktif

• Anti HCV : reaktif

• Anti Toxoplasma IgG : 8.194 IU/mL - reaktif

• Anti Toxoplasma IgM : 2,9 IU/mL - reaktif

• Anti CMV IgG : 3.335 IU/mL - reaktif

• Anti CMV IgM : 0,3 IU/mL - non reaktif

• Test Mantoux : negatif

Diskusi 2.1

• Apa diagnosis kerja pasien ini?

• Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan?

How can we diagnose CMVR?

• CMVR is a clinical diagnosis. ▫ Visualization of the retina should be performed through a dilated

pupil to enable peripheral lesions to be seen.

▫ Usually presents in persons who are severely immunosuppressedwith CD4 counts of <50 cells/mL.

▫ Common clinical presentations include floaters, blind spots, blurred vision or a sudden decrease in vision.

▫ 15% of patients with active CMVR are asymptomatic → routine screening with dilated indirect ophthalmoscopy.

• Virological confirmation is not ordinarily required.

Nelson M, dkk. HIV Medicine. 2011;12:55–60.Heiden D, dkk. PLoS Med. 2007;4:e334.

doi:10.1371/journal.pmed.0040334.g001

Toxoplasma Retinitis

Ocular Tuberculosis

HSV Retinitis CMV Retinitis

- Rapid progression- Keratitis,

conjunctivitis

Painfull Painless

Pale peripheral lesion, central necrosis

Granular retinal lesion near retinal vessel,hemorrhages

Diskusi 2.2

• Bagaimana rencana terapi pasien ini?

• Kapan ARV dimulai?

Available Antiviral Treatment for CMVR

Lalonde R, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol .15:327-35.

n =80

n =80

Martin DF, et al. N Engl J Med. 2002;346:1119–26.

Retinal Zone and Treatment Implication

Stewart MW. Clinical Ophthalmology. 2010:4 285–9.

When should we stop maintenance

treatment?• Maintenance treatment can be stopped if there is

good immune reconstitution (CD4>100cells/mL):

▫ Undetectable viral load

▫ Usually after three months

• This decision should be made following careful discussion between the HIV physician and the ophthalmologist.

Nelson M, dkk. HIV Medicine. 2011;12:55–60.Heiden D, dkk. PLoS Med. 2007;4:e334.

When should we start ARV in CMVR?IRIS Uveitis in CMVR Treatment

• Patients with CMVR involvement of greater than 25% of the retina are at higher risk of IRU.

• It tends to be seen as the CD4 count between 50–150 cells/mL and resolves as it rises further.

• A small study reported a decreased rate of IRU when HAART was delayed until after induction therapy for CMV.

• In attempting to avoid IRU, some investigators recommend delaying HAART therapy until CMV retinitis is controlled.

Nelson M, dkk. HIV Medicine. 2011;12:55–60.Heiden D, dkk. PLoS Med. 2007;4:e334.

Lalonde R, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol .15:327-35.

Potential valganciclovir-drug interaction

Patil AJ, et al. Clinical Ophthalmology. 2010;4:111–9.

Kasus 3:

Pencegahan Reaktivasi

Kasus

• Seorang laki-laki, 26 tahun baru terdiagnosis infeksi HIV 1 bulan yang lalu datang untuk berkonsultasi. Duaminggu yang lalu temannya yang juga terinfeksi HIV baru saja mengalami Herpes di area mata. Saat inipasien sedang mengkonsumsi tenofovir, lamivudin, evafirenz. Tidak ada keluhan spesifik.

• Pasien memiliki riwayat cacar air saat kecil, luka bintil di kemaluan berulang 2 kali dalam 1 tahun terakhir.

• Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

• Lab: Hitung CD4+ 138 sel/mm3, IgG anti HSV-1 reaktif, IgG anti HSV-2 reaktif, IgG anti toksoplasma reaktif, IgG anti CMV non reaktif.

Diskusi 3.1

• Apakah diperlukan pengobatan infeksi TORCH berdasarkan data tersebut?

Lab: Hitung CD4+ 138 sel/mm3, IgG anti HSV-1

reaktif, IgG anti HSV-2 reaktif, IgG anti toksoplasma

reaktif, IgG anti CMV non reaktif.

Dasar Pertimbangan

• Pada hitung CD4+ yang rendah,

pasien terinfeksi HIV dapat

memiliki lesi herpetik yang

persisten dan lebih berat.

• Perbaikan hitung CD4+ terbukti

menurunkan kejadian dan

derajat berat rekurensi.

Williams I, et al. HIV Medicine. 2011;12:61-9.

Strick LB, et al. CID. 2006;43:347–56.

CDC. 2019.

Rekomendasi Terapi Supresi HSV• Indikasi:

▫ Riwayat rekurensi yang sering

▫ Lesi kulit yang berat

▫ Pemberian bersama ARV pada pasien dengan hitung

CD4+ kurang dari 250 sel/mm3 untuk menekan risiko

ulkus genital dalam 6 bulan pertama pengobatan ARV

(↓60%)

▫ Herpes genital yang rekurens selama kehamilan sejak

usia kehamilan 36 mingguWilliams I, et al. HIV Medicine. 2011;12:61-9.

Strick LB, et al. CID. 2006;43:347–56.

CDC. 2019.

Rekomendasi Terapi Supresi

• Pilihan Obat:

▫ Asiklovir 2x400 mg

▫ Valasiklovir 2x500 mg

▫ Famsiklovir 2x500 mg

• Durasi:

▫ Untuk tujuan bukan ibu hamil: penilaian ulang setiap

tahun

▫ Untuk tujuan ibu hamil: dihentikan pasca persalinan

▫ Risiko resistensi lebih rendah dibandingkan terapi

episodikWilliams I, et al. HIV Medicine. 2011;12:61-9.

Strick LB, et al. CID. 2006;43:347–56.

CDC. 2019.

Dasar Pertimbangan

• Risiko HZ seumur hidup adalah 15-20%.

• Insidens pada pasien terinfeksi HIV 15x lebih tinggi

dibandingkan usia setara.

• Insidens HZ, bertambah tinggi pada pasien terinfeksi

HIV dengan hitung CD4+ kurang dari 200 sel/uL

▫ Manifestasi pada berbagai organ

▫ ARV tidak terbukti dapat menurunkan insidens HZ,

bahkan meningkatkan risiko HZ pada awal inisasi ARV

-Gebo KA, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;40:169-74.

CDC. 2019.

Rekomendasi Terapi Supresi VZV

• Karena rendahnya kemungkinan rekurensi, tidak

diindikasikan terapi supresi VZV pada pasien

terinfeksi HIV.

• Inisiasi ARV dapat dipertimbangkan lebih dini pada

pasien terinfeksi HIV dengan:

▫ Rekurensi HZ multiple

▫ Infeksi VZV komplikata (contoh: ensefalitis, PORN)

-Gebo KA, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;40:169-74.

CDC. 2019.

Vaksin Herpes Zoster

Indikasi

• Pasien imunokompeten berusia lebih dari50 tahun (atau 60 tahun)

Kontraindikasi

• Hitung CD4+ kurang 200 sel/ul

Vaksin HZ untuk Pasien Terinfeksi HIV

• Belum ada rekomendasi khusus.

• Dapat dipertimbangkan pada:

▫ Hitung CD4+ > 200 sel/uL dan riwayat infeksi VZV

walaupun usia kurang dari 50 tahun.

▫ Hitung CD4+ < 200 sel/uL, VL tidak terdeteksi,

khususnya bila pasien memiliki riwayat HZ dengan

sindrom Ramsey-Hunt atau pasien lebih dari berusia 65

tahun, disertai pemantauan ketat.

Cioe PA, et al. J Assoc Nurses AIDS Care. 2015;26:201-7.

Koenig HC, et al. AIDS Rev. 2013;15:77-86.

Rekomendasi Profilaksis Toksoplasmosis

• Pasien terinfeksi HIV dengan hitung CD4+ kurang

dari 100sel/μL dengan serologi toksoplasma positif

perlu mendapatkan profilaksis primer dengan

kotrimoksasol 1x960 mg.

• Dihentikan pada pasien mencapai peningkatan hitung

CD4+ menjadi lebih dari 200 sel/μL selama 3 bulan

berturut-turut.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.

CDC. 2019.

Rekomendasi Profilaksis Penyakit CMV

• Pemberian valgansiklovir sebagai profilaksis primer

pada pasien terinfeksi HIV tidak bermanfaat dalam

mencegah penyakit CMV.

• Pencegahan penyakit CMV terbaik: terapi ARV

sehingga mempertahankan jumlah CD4 lebih dari

100 sel/μL.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.

Wohl DA, et al. HIV Clin Trials. 2009;10:143–52.