DISCUSIÓN

PACIENTE CON GINECOMASTIARoxana Zavala

SÍNTOMA GUÍA

¨ Ginecomastia

¤ 2/3 población adultos hombres

¤ Distinguir de la lipomastia

¤ Patología benigna, pero ocasiona disconfort y cambios en la imagen

¤ Asociado a patología sistémica o endocrinológica grave

GINECOMASTIA

Gynecomastia. Narula, H. S. & Carlson, H. E. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 36, 497–519 (2007

Ecografía mamaria (abril ’09): Ginecomastia izquierda sin nódulos.

♂ de 41 años

BT 0.3 mg/dL; AST 21 U/L; ALT 29.0 U/L; GGT 27 U/L Glucosa 86 mg/dLUrea 43 mg/dL, Cr 1.14 mg/dL, FG >60 mL/min

IMC: 23.14kg/m2Testículos de aspecto y tamaño normal sin delimitarse nódulos u otroshallazgos a la palpación

Ladizinski et al & Gynecomastia. South Med J. 2014 Jan;107(1):44-9.

ANALÍTICA

Ø Bioquímica: Ø Ca 13.3 mg/dL; Na 144.0 /K 2.9 mEq/L

Ø Hormonal: Ø FSH 5.48 mUI/mL [1.5-12.4], LH 4.3 mUI/mL [1.7-8.6]Ø PRL 125.50 ng/mL [4.04 - 15.2]Ø Testo 4.05 mcg/L [2.8 - 8]Ø Cortisol 25.97mcg/dL [6 - 19.4], ACTH 30.3pg/mL [5- 46]Ø GH 2.41 ng/mL [ 0.01 - 1]; IgF-1 205.0 ng/mLØ PTH 707.5 pg/mL [15 - 65 ]; 25-OH VitD 18.50 ng/mLØ Ca orina 24 h * 0.37 g/24 h [ 0.1 - 0.32 ]

Gynecomastia: Pathophysiology, Evaluation, and Management. Mayo Clin Proc. 2009;84(11):1010-1015

RMN HIPÓFISIS

RESUMEN

Ø AF: Ø Padre y 2 hermanos con antecedentes de litiasis urinaria.

Ø Primo hermano éxitus a los 44 años por tumor pancreático.

Ø AP: Ø Litiasis urinaria de repetición.

Ø Ginecomastia à Endocrinologia

Ø Clínica de reducción de la líbido de 2 años de evolución

Ø Poliuria y polidipsia durante el día.

Ø Ca 13.3 mg/dL

Ø PTH 707.5 pg/mL [15 - 65 ]

Ø Ca orina 24 h * 0.37 g/24 h [ 0.1 - 0.32 ]

Ø PRL 125.50 ng/mL [4.04 - 15.2]

¿QUÉ NOS FALTA SABER?

¨ HIPOPOTASEMIA

¤ No medicación à diuréticos/ laxantes

¤ Pérdidas renales? à K urinario

¤ Pérdidas gastrointestinales? à diarreas?

¤ Hipertensión arterial ?à TA 142/91mmHg n Renina? Aldosterona?

• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• TUMOR HIPOFISARIO:• HIPERPROLACTINEMIA:

• PROLACTINOMA ?• NO FUNCIONANTE ?

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

MEN

MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA: MEN

¨ “Se caracteriza por la aparición de tumores que afectan a dos o más glándulas endocrinas en un mismo paciente”

¨ Poco frecuente à importante por tener carácter hereditario AD

¨ También pueden surgir esporádicamente.

¨ Inicialmente descrito 2 tipos: ¤ MEN1 (Sd Wermer)

¤ MEN2 (Sd Sipple) (A y B)

¨ Actualmente se conocen cuatro formas principales de MEN: ¤ MEN tipo 1

¤ MEN2 (anteriormente MEN2A)

¤ MEN3 (anteriormente MEN2B)

¤ MEN4

Thakker R.V. Multiple endocrine neoplasia–syndromes of the twentieth century. J. Clin. Endocrinol. Metab.1998;83:2617–2620.

MEN1 and MEN4. Thakker R.V. Molecular and Cellular Endocrinology 386 (2014) 2–15

MEN1

MEN4

MEN1

MEN 1 - GENERALIDADES

¨ Síndrome Wermer

¨ Definición: desarrollo de 2 ó más tumores de tres sitios endocrinos principales ¤ Paratiroides¤ Páncreas ¤ Hipófisis

¨ Incidencia: 0.25%¤ Hiperparatiroidismo entre 1–18%¤ Tumores hipofisarios < 3%

¨ Diagnóstico de confirmación: Genética

¨ Ausencia de tratamientoà mortalidad temprana (50 años)

MEN 1 – PATOGÉNESIS Y GENÉTICA

¨ Herencia autosómica dominante

¨ Disfunción de proteína menina, codificada gen MEN1 (Cr 11)

¨ Estudiado desde 1997 à 1336 diferentes mutaciones.

¨ Menina: proteína nuclear, función no claraà interacción con proteínasimplicadas en regulación de transcripción, estabilidad genoma, divisióncelular y proliferación.

¨ > 10% mutaciones de novo, transmitidas a las generaciones siguientes

MENINA: REGULACIÓN POR EPIGENÉTICA

MEN1 and MEN4. Thakker R.V. Molecular and Cellular Endocrinology 386 (2014) 2–15

MEN 1 – MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9: 297–309

MEN 1 – PARATIROIDES

¨ 2% hiperparatiroidismo primario à MEN1

Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9: 297–309

MEN 1 – PÁNCREAS

Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9: 297–309

MEN 1 – HIPÓFISIS

60%

25%

5%

Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9: 297–309

MEN 1 – OTROS TUMORES

Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9: 297–309

MEN 1 - DIAGNÓSTICO

Thakker et al. MEN1 Clinical Practice Guidelines J Clin Endocrinol Metab, September 2012, 97(9):2990–3011

DIAGNÓSTICO

Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9: 297–309

Thakker et al. MEN1 Clinical Practice Guidelines J Clin Endocrinol Metab, September 2012, 97(9):2990–3011

¨ Estudio de hipokalemia

¨ Screening tumores pancreáticos neuroendocrinos:¤ Cromogranina A, Gastrina, glucagon, polipéptido pancreático, VIP, somatostatina¤ RMN pancreática

¨ Screening eje hipofisario:¤ PRL, GH, IGF-1, ACTH, TSH, GnRH, subunidad α

¨ Screening tumores adrenales: RM o TC abdomen

¨ Análisis genético MEN1

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

FENOCOPIA MEN1

¨ 5-25% no presenta mutaciones de gen MEN1

¨ Manifestaciones de la enfermedad usualmente asociadas a la mutación de un gen que tienen otra etiología ¤ Gen CDC73: Hiperparatiroidismo por tumor mandibular

¤ Mutaciones del receptor sensor del calcio (CaSR): Hipercalcemiahipercalciurica familiar benigna

¨ 5-10% MEN1 son fenocopias

MEN 4

MEN 4

¨ 5-10% MEN1 no presentan mutaciones del gen MEN1

¨ Sindrome MEN-like, MENX (modelo rata)

¨ 3 % fenotipo MEN1: asociación con tumores gonadales, suprarrenales, renales y de tiroides.

¨ Trastorno autosómico dominante.

¨ Mutaciones en gen CDKN1B (Cr 12p13)

¨ Codifica proteína p27 (regular ciclo celular)

¨ Mutaciones en CDKN1B à p27 actúa como gen supresor de tumores haplo-insuficiente¤ Oncogen

CDKN1B – p27

MENX and MEN4. Pellegata NS. CLINICS 2012;67(S1):13-18

Pellegata, N. MEN 4. Front Horm Res. Basel, Karger, 2013;(41):63–78

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

TUMOR HIPOFISARIO

MEN

ANTECEDENTES FAMILIARES

TRATAMIENTO

¨ Hiperparatiroidismo primario¤ Paratiroidectomía subtotal (3.5

glándulas) o total

¤ Se sugiere también timectomía

¤ No se recomienda paratiroidectomía mínimamente invasiva porque suele haber afectación múltiple

¨ Prolactinoma¨ Tratamiento como en pacientes

no MEN

¨ Agonistas dopaminérgicos(cabergolina)

Thakker et al. MEN1 Clinical Practice Guidelines J Clin Endocrinol Metab, September 2012, 97(9):2990–3011

Melmed et al. Practice Guidelines for Hyperprolactinemia J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–288

¨ Estudio de hipokalemia

¤ Pendiente screening tumores pancreáticos neuroendocrinos

¤ Pendiente screening tumores adrenales

¨ Análisis genético MEN1

TRATAMIENTO