DIRT.GER 03 - MANUAL USO RACIONAL DO SANGUE

CENTRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO CEARÁ

HEMOCE

MANUAL PARA

USO RACIONAL DO

SANGUE

Comitê Transfusional

- 2014 -

MANUAL PARA USO RACIONAL DO SANGUE

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INTRODUÇÃO

A transfusão é uma terapêutica de suporte importante para a prática da medicina atual, com

procedimentos cirúrgicos cada vez mais ousados, transplantes e drogas antineoplásicas

agressivas. A forma de obtenção do sangue e seus componentes para transfusão tem

incorporado, ao longo do tempo, tecnologias que tornam o produto cada vez mais seguro,

minimizando os riscos da transfusão. No entanto, apesar de extremamente segura a terapêutica

transfusional apresenta riscos inerentes ao uso de material biológico, imediatos ou tardios, que

podem comprometer a situação clínica e a sobrevida do paciente.

Toda a tecnologia incorporada ao processo de produção dos hemocomponentes nos últimos 30

anos foi capaz de reduzir de forma eficaz o risco de doenças transmissíveis pelo sangue, mas

insuficiente para abolir completamente a possibilidade de sua ocorrência. Da mesma forma o

desenvolvimento de técnicas seguras e eficazes de remoção de leucócitos (seja por filtração ou

irradiação), o conhecimento cada vez mais completo dos grupos sanguíneos e o desenvolvimento

de métodos de coleta e produção de hemocomponentes que melhoram sua padronização e

qualidade, melhorou o arsenal terapêutico e aumentou de forma significativa a segurança dos

produtos ofertados aos médicos e seus pacientes.

No entanto, os riscos associados ao manuseio da transfusão, desde sua indicação, escolha do

componente adequado à situação clínica do paciente, administração e monitoramento do

procedimento transfusional, independem da tecnologia agregada e estão vinculadas

principalmente à qualificação dos profissionais envolvidos nessas etapas da transfusão, em sua

maioria, realizadas fora do serviço de hemoterapia.

O reconhecimento dessa divergência tem motivado o desenvolvimento de estratégias que

oportunizem o melhor conhecimento dos profissionais de saúde com relação à transfusão e suas

particularidades para uma melhor utilização do arsenal de produtos de hemoterapia disponíveis,

visando uma assistência melhor e mais segura ao paciente. Além disso, trata-se de um recurso

terapêutico caro que não pode ser mal utilizado, gerando desperdício de recursos, principalmente

no âmbito de serviços públicos de saúde integrantes do SUS.

O Hemoce vem ao longo dos anos incorporando modernas tecnologias de produção de

hemocomponentes com o intuito de disponibilizar para a população atendida por suas unidades

componentes seguros e com características que venham de encontro às necessidades clínicas


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dos pacientes, dotando os serviços de saúde do estado de componentes diferenciados,

produzidos pelo método de buffy-coat, ou redução da camada leucoplaquetária, utilização de filtro

in line e irradiação celular, e unidades coletadas por aférese, possibilitando a exposição dos

pacientes a um número restrito de doadores, fundamental no atendimento a situações específicas,

como transplantes e tratamento quimioterápico.

Dessa forma, o Hemoce vem, a partir de seu corpo clínico, disponibilizar para os profissionais de

saúde das instituições de saúde atendidas pela Hemorrede pública do Ceará, esse rápido manual

de orientações sobre as particularidades da transfusão de hemocomponentes, de forma a

promover a segurança dos pacientes atendidos nessas instituições, proporcionando a melhoria

do atendimento na área da hemoterapia e maior segurança a seus pacientes.


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1. PRINCIPAIS HEMOCOMPONENTES E SUAS FORMAS DE OBTE NÇÃO

Os hemocomponentes são produzidos a partir de uma unidade de sangue total doada

voluntariamente e obedecendo a normas sanitárias e técnicas emitidas pela ANVISA e pelo

Ministério da Saúde.

Todos os candidatos à doação de sangue passam pelas etapas de cadastramento, verificação do

nível de hemoglobina, determinação do peso corporal e entrevista individual sigilosa com um

profissional de saúde treinado. Os critérios utilizados nesta seleção levam em consideração

requisitos e fatores que possam comprometer a segurança do doador ou aumentar o risco do

paciente transfundido apresentar reações adversas, inclusive de contaminação com vírus e outros

agentes transmissíveis pelo sangue.

O sangue doado é então processado através de meios físicos de separação, congelamento e

descongelamento, na unidade de hemoterapia e dá origem aos hemocomponentes. A forma mais

comum para obtenção dos hemocomponentes é a coleta de sangue total com separação dos

componentes do sangue a partir de etapas sucessivas de centrifugação, separação e

congelamento (ver figura abaixo). Outra maneira é a coleta automatizada ou por aférese, em que

o sangue é processado por equipamentos automatizados ligados ao doador com a retenção

específica de células ou plasma e devolução ao doador dos demais componentes, o que permite

melhor padronização do processo. Nos dois métodos o processamento é feito em sistema

fechado, com anticoagulação desde a coleta. Cada hemocomponente é armazenado em

temperatura ideal para sua preservação e apresenta tempo de validade específico. Suas

características variam em função do tipo de componente e forma de obtenção (ver abaixo).

O plasma assim produzido, por sua vez, pode ser encaminhado para a indústria a fim de que

sejam produzidos concentrados de fatores de coagulação, a partir da separação e purificação de

proteínas, dando origem aos hemoderivados. Por se tratarem de preparados celulares, os

hemoderivados passam por processos de purificação e destruição de agentes infecciosos

(nanofiltração, uso de solventes e detergentes, etc), o que os torna mais seguros do ponto de vista

da transmissão de patógenos e desencadeamento de reações alérgicas associadas a proteínas

inespecíficas.


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Hemocomponentes e Hemoderivados obtidos a partir do Sangue Total

Fonte: Brasil, 1998

Hemocomponentes são obtidos a partir do sangue total por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento) e produzidos um a um na própria unidade hemoterápica. Ex: Concentrado de Hemácias, Concentrado de Plaquetas, Plasma Fresco Congelado, Crioprecipitado.

Hemoderivados são obtidos a partir do fracionamento do plasma por processos físico-químicos e produzidos em escala industrial. Mais seguro com relação à transmissão de vírus encapsulados, e desencadeamento de reações alérgicas e hemolíticas. Ex: Concentrado de Fator da coagulação (VII, IX, Complexo Protrombínico), Albumina humana, Imunoglobul


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Principais hemocomponentes disponíveis e suas características

Hemocomponente Formas de obtenção Características Temperatura de

armazenamento

Concentrado de

hemácias (CH)

Centrifugação do

sangue total (ST),

removendo-se o plasma

da massa eritrocitária

da bolsa.

Contém eritrócitos e

pequena quantidade de

plasma.

Hematócrito + 70%

Volume 220-280ml.

2°C a 6°C.

Concentrado de

plaquetas (CP)

Centrifugação de uma

unidade de sangue total

ou por aférese de

doador único.

Por unidade

CP obtido de ST:

Plaquetas > 5,5 X 1010

Volume 50-60 ml

CP obtido por aférese:

Plaquetas > 3,0 X 1011

Volume 200-300ml

CP obtido do buffy-coat

Plaquetas > 2,5 x 1011

Volume 300-350 ml

20°C a 24°C, sob

agitação constante

Plasma fresco

congelado (PFC)

Centrifugação do

sangue total e

congelado

completamente em até

8 horas depois da

coleta do sangue.

Contém fatores de

coagulação (V, VII e IX) e

fibrinogênio

Volume > 180mL

20°C negativos, sendo

recomendado 30°C

negativos ou mais frio.

18°C negativos para

utilização

exclusivamente

terapêutica.

Plasma isento do

crioprecipitado (PIC)

Plasma do qual foi

retirado, em sistema

fechado, o

crioprecipitado.

Depletado de FVIII,

fibrinogênio e multímeros de

alto peso molecular de Fator

de von Willebrand, embora

contenha a metaloproteinase

responsável por sua

metabolização.

Volume 150-200ml


utilização

exclusivamente

terapêutica.


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Hemocomponente Formas de obtenção Características Temperatura de

armazenamento

Plasma de 24 horas

(P24)

Plasma separado a

partir de 1 unidade de

sangue total por

centrifugação, entre 8h

e 24 horas após a

coleta, e congelado

completamente, no

máximo em uma hora,

atingindo temperaturas

iguais ou inferiores a

30°C negativos.

Apresenta redução variável

de fatores V e VIII, em

relação ao PFC.

Volume 200-250ml


utilização

exclusivamente

terapêutica.

Crioprecipitado

(CRIO)

Fração de plasma

insolúvel em frio, obtida

a partir do PFC.

Glicoproteínas de alto peso

molecular como de Fator

VIII, Fator VIII:vWF (fator von

Willebrand), fibrinogênio,

Fator XIII e fibronectina.

Volume 15-20 ml

20°C negativos ou

mais frio.

Modificado de Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de

Atenção Especializada. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008.


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3. USO CLÍNICO DOS HEMOCOMPONENTES

3.1. PRINCÍPIOS

A transfusão de sangue e hemocomponentes é usada para corrigir deficiências funcionais no

transporte de oxigênio e hemostasia, a partir de perdas agudas ou crônicas de sangue e/ou

alterações na produção de hemácias, plaquetas ou proteínas da coagulação sanguínea. Sua

indicação deve ser feita a partir da avaliação clínica do paciente, buscando a identificação de

sinais e sintomas que apontem para repercussões clínicas da deficiência que se deseja corrigir e

não apenas o tratamento de alterações laboratoriais. A decisão deve ser, portanto, tomada de

acordo com a necessidade individual de cada paciente, avaliando riscos e benefícios associados e

evitando indicações imprecisas baseadas em critérios pouco claros, como melhorar a sensação

de bem-estar do paciente ou acelerar a cicatrização de feridas cirúrgicas. Toda transfusão envolve

riscos imediatos ou tardios e o conceito do uso racional dos hemocomponentes visa diminuir

indicações imprecisas que expõem pacientes a riscos transfusionais desnecessários.

A indicação e a prescrição da transfusão são exclusivas do médico e a liberação de um

hemocomponente pelo serviço de hemoterapia só pode ser feita a partir de uma solicitação

médica e prescrição adequadas, em local em que haja pelo menos um médico apto e disponível

para manusear possíveis intercorrências. A indicação da transfusão pode ser objeto de análise do

médico do serviço de hemoterapia.

Ao indicar a transfusão o médico deve considerar os seguintes aspectos, de acordo com

orientação da OMS:

---- A melhoria clínica que a transfusão trará para o paciente.

---- Se os benefícios da transfusão são maiores que os riscos associados a ela (reação

transfusional hemolítica, transmissão de agentes infecciosos, alo-imunização, etc).

---- Se existem alternativas terapêuticas disponíveis (uso de eritropoetina, ferro oral, ácido fólico,

concentrados de fatores da coagulação, recuperação intra-operatória de sangue, etc.).

---- Os indicadores clínicos e laboratoriais que justificam a necessidade da transfusão e podem ser

utilizados como parâmetro de seguimento.

---- Avaliação do resultado obtido após cada transfusão, evitando indicações de várias unidades

de hemocomponentes sem avaliação interposta e prescrevendo as unidades uma a uma.


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3.2. CONSIDERAÇÕES GERAIS

---- A requisição do hemocomponente deve ser feita da forma mais completa possível, prescrita e

assinada por médico e estar registrada no prontuário médico do paciente. São obrigatórios os

dados de identificação do paciente (nome completo, registro hospitalar, leito, data de

nascimento e nome da mãe), a justificativa da transfusão e o diagnóstico, o componente

solicitado e recomendações especiais (desleucocitação, fenotipagem, etc.) e a identificação do

médico (assinatura e carimbo com CRM).

---- Não existe contra-indicação absoluta à transfusão em pacientes com febre. É importante

diminuir a febre antes da transfusão, porque seu surgimento pode ser um sinal de hemólise ou

de outro tipo de reação transfusional.

---- É rara a necessidade de aquecer um produto hemoterápico antes da transfusão. Quando

indicado, o aquecimento deve ser feito de forma controlada, com aquecedores dotados de

termômetro e alarme sonoro, sob orientação e monitoramento de profissional responsável.

---- Nenhuma transfusão, especialmente de concentrado de hemácias, deve exceder o período de

infusão de 4 horas. Quando este período for ultrapassado a transfusão deve ser interrompida

e a unidade descartada.

---- Não deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao hemocomponente a ser transfundido.

---- Hemácias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilhado, apenas, com cloreto de

sódio 0,9% (SF). É desnecessário diluir o concentrado de hemácias antes da infusão, pois o

hematócrito do concentrado de hemácias permite bom fluxo de infusão. Quando necessário,

providenciar acessos mais calibrosos para aumentar a velocidade de infusão.

---- Todo hemocomponente deve ser transfundido com equipo com filtro de 170µm, capaz de reter

coágulos e agregados.

Fonte: Brasil, 2009


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3.3. PROCEDIMENTO DE TRANSFUSÃO

A transfusão, caracteristicamente, é realizada por profissionais médicos e de enfermagem que

não estão ligados ao serviço de hemoterapia produtor e que disponibilizou o hemocomponente.

Envolve etapas críticas para a segurança do paciente, principal objetivo da equipe

multiprofissional responsável pelo paciente no ambiente hospitalar, como a identificação do

paciente, coleta de amostra para realização de provas pré-transfusionais, preparação e instalação

do hemocomponente e monitoramento do paciente durante o procedimento e após sua

finalização.

A segurança transfusional é um conceito amplo que extrapola o serviço de hemoterapia e se

estende também ao serviço de saúde onde o procedimento é realizado. O hemocomponente

produzido de acordo com as recomendações sanitárias é, sem dúvida, o primeiro passo para uma

transfusão segura, mas as etapas relacionadas à solicitação, indicação, realização das provas

pré-transfusionais, instalação e monitoramento da transfusão, mesmo após o término do

procedimento, são fundamentais para garantir ao paciente uma transfusão segura e com o menor

risco possível. Daí a importância de envolvimento do corpo clínico e de enfermagem do hospital

ou ambulatório onde o paciente está recebendo a transfusão. Todos devem entender seu papel e

estar preparados para executar os procedimentos que estão sob sua responsabilidade.

A multidisciplinaridade da transfusão requer a articulação entre os diversos atores envolvidos no

processo, através do funcionamento do Comitê Transfusional Intra-hospitalar, formado pelos

principais setores do hospital envolvidos na transfusão e que tem por objetivo discutir a segurança

do atendimento transfusional a seus pacientes. Esse comitê deve estabelecer as diretrizes para

promoção da segurança na transfusão, definir protocolos intra-hospitalares e monitorar as ações

de hemovigilância desenvolvidas no serviço.

Apesar das particularidades de cada serviço hospitalar ou de setores diversos dentro de um

mesmo hospital, existem recomendações que devem ser obrigatoriamente cumpridas antes,

durante e depois de cada transfusão e, portanto, devem ser do conhecimento de todos que

manuseiam o paciente transfundido, mesmo que não sejam responsáveis diretos pelo

procedimento.


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Solicitação do hemocomponente para transfusão

Por definição da legislação sanitária brasileira e determinação técnica do Ministério da Saúde, um

serviço de Hemoterapia só está autorizado a liberar um hemocomponente para transfusão

mediante solicitação por escrito, com assinatura legível do médico responsável e seu CRM. Na

solicitação devem estar preenchidos de forma legível nome, prontuário, localização hospitalar,

idade, sexo e peso do paciente, sua história transfusional, diagnóstico e justificativa da transfusão,

o componente solicitado, volume e recomendações especiais que porventura se façam

necessárias (filtração, irradiação, fenotipagem, aliquotagem ou lavagem). Nos serviços atendidos

pelo Hemoce o formulário de Requisição de Transfusão (RT) utilizado é padronizado e fornecido

pelo hemocentro, preenchido em três vias e com numeração de controle única.

Modelo de requisição de transfusão utilizado pelo Hemoce em três vias


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Acesso venoso

Veias periféricas puncionadas com agulhas e catéteres são suficientes para a infusão de

hemocomponentes em situações normais. As agulhas e catéteres utilizados para transfusão

devem ser calibrosas o bastante para permitir um fluxo apropriado, respeitando o tempo máximo

de infusão (4 horas) sem causar lesão à veia e às células transfundidas e exclusivas para a

infusão do hemocomponente. Em geral agulhas ou scalps 19G em adultos e 21G em crianças

permitem um fluxo adequado para a infusão de hemocomponentes.

Uso de equipos

Para a infusão de hemocomponentes é obrigatória a utilização de equipos apropriados para a

transfusão, que contêm filtros de 170-260 µ (para microagregados e partículas), com dupla

câmara flexível. O equipo deve ser trocado após a transfusão de cada unidade de CH ou em, no

máximo, 4 horas.

Velocidade de infusão

A velocidade de infusão dos hemocomponentes depende do volume sanguíneo, estado cardíaco e

condição hemodinâmica do paciente mas, de forma geral, a maioria das transfusões é

completada em 2 horas. Os primeiros 25-50 mL de CH devem ser infundidos lentamente (15

gotas/minuto). Os primeiros 10 minutos da infusão devem ser acompanhados pelo profissional de

saúde responsável pelo procedimento, que deve permanecer ao lado do paciente durante esse

intervalo de tempo para que se possa identificar o mais prontamente possível qualquer sinal ou

sintoma de reação transfusional. O tempo máximo de infusão de cada componente deve ser

respeitado e nenhuma unidade deve permanecer à temperatura ambiente por tempo superior a 4

horas, em virtude do risco de proliferação bacteriana. Caso a situação clínica do paciente não

permita a infusão da unidade em um tempo máximo de 4 horas, deve-se entrar em contato com a

AT para solicitar a aliquotagem desta unidade.

O CH disponibilizado pelo Hemoce é preparado com solução aditiva (sag-manitol) e apresenta

hematócrito entre 55% e 60%, o que raramente acarretará dificuldade de infusão por alta

viscosidade. No entanto, caso isto venha a ocorrer, deve-se rever o acesso venoso, aumentar a

altura da coluna em que está suspenso o hemocomponente, observar se o filtro do equipo está

obstruído ou saturado e substituí-lo. Pressionar a bolsa manual ou mecanicamente (manguitos,


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mãos, etc) pode causar seu rompimento e/ou complicações associadas à hemólise das células

que estão sendo transfundidas no paciente.

Tempo para infusão dos hemocomponentes

O tempo para infusão dos hemocomponentes deve ser respeitado para preservar suas

características e deve considerar também a condição hemodinâmica do paciente, especialmente

na infusão de PFC.

Concentrado de Hemácias 2 horas (nunca ultrapassar 4 horas)

Concentrado de Plaquetas 1 hora (correr aberto)

Plasma Fresco Congelado 1 hora

Crioprecipitado Correr aberto

Uso de soluções concomitante à transfusão

É regra geral não adicionar quaisquer medicamentos ou outras soluções ao hemocomponente.

Além disso, a linha para infusão de hemocomponentes deve ser exclusiva para o

hemocomponente transfundido. Fluidos hipotônicos, como solução de glicose a 5%, podem

desencadear hemólise caso entrem em contato direto com o componente que está sendo

transfundido. Além disso, fluidos que contém cálcio em sua formulação (Ringer-lactato, por

exemplo) são totalmente incompatíveis com o sangue armazenado, podendo desencadear o

processo de coagulação, com a formação de grumos e partículas durante a infusão.

Manuseio de componentes congelados

Os componentes que são armazenados congelados, devem ser descongelados na própria

Agência Transfusional imediatamente antes da transfusão a 37°C em banho-maria exclusivo para

este fim, envolvendo a bolsa em saco plástico apropriado com o local de entrada do equipo

mantido fora da água. Após o descongelamento, transfundir o mais rapidamente possível. O CRIO

deve ser usado em no máximo 6 horas após descongelado e deve ser mantido à temperatura

ambiente. O PFC pode ser usado por até 24 horas após o descongelamento quando mantido a 4


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+ 2º C. Em todas as situações é proibido o recongelamento (uma vez não utilizado o componente

é desprezado).

Instalação e acompanhamento da transfusão

Antes de iniciar a transfusão de qualquer hemocomponente, o médico ou enfermeiro responsável

pelo procedimento deve certificar-se de observar as seguintes recomendações:

---- Conferir ativamente a identificação do paciente através da pergunta: Como é o seu nome?

---- Observar etiqueta de transfusão afixada ao hemocomponente e o rótulo da bolsa,

conferindo os dados de identificação do paciente e da bolsa e os resultados das provas

pré-transfusionais.

---- Verificar e registrar no prontuário os sinais vitais do paciente

---- Iniciar a infusão com gotejamento lento (15 gotas por minuto) por 10 minutos.

---- Permanecer ao lado do paciente durante os primeiros 10 minutos de infusão.

A identificação da bolsa de hemocomponente é feita pela AT antes de sua liberação e pode ser

comprovada através da etiqueta de transfusão, que contém dados do paciente, da bolsa e os

resultados dos testes pré-transfusionais e deve acompanhar a unidade durante todo o tempo da

transfusão.

A necessidade de monitoramento do paciente nos primeiros 10 minutos após o início da

transfusão se deve ao fato das reações transfusionais mais graves, como a reação hemolítica

aguda se manifestarem nos primeiros minutos de infusão. Após este tempo, a velocidade de

infusão pode ser ajustada ao que está prescrito e o paciente deve ser observado periodicamente

(a cada 30 minutos) para que se possa identificar sinais e sintomas de reação transfusional. Os

sinais vitais devem ser verificados e registrados no prontuário pelo menos imediatamente antes da

transfusão e após seu término.

Uso de aquecedores e equipamentos de infusão

O uso de sangue aquecido está geralmente restrito a pacientes adultos recebendo transfusões

rápidas e múltiplas (velocidade de infusão maior que 100 mL/Kg/hora), exsanguíneotransfusão

em crianças ou transfusões em pediatria com velocidade de infusão maior que 15mL/Kg/hora e

pacientes com aglutininas frias clinicamente significantes.


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Em qualquer situação, no entanto, o sangue não deve ser aquecido a temperaturas acima de 38°

C pelo risco de desencadeamento de hemólise ou alterações em seus componentes. Quando

necessário, o aquecimento deve ser feito utilizando equipamentos apropriados que permitam o

aquecimento do equipo de infusão e não da bolsa de hemocomponente, com termômetro visível e

alarme sonoro. O uso de práticas incorretas como imersão do hemocomponente em água ou

soluções aquecidas e exposição a fontes de calor (fontes radiantes de calor, lâmpadas,

microondas, etc) nunca deve ser feito.

Com relação aos equipamentos de infusão, algumas bombas usadas para infusão parenteral de

fluidos podem ser usadas para infusão de componentes sanguíneos. É preciso, no entanto, estar

atento às recomendações do fabricante para a possibilidade desse uso. De forma geral,

equipamentos de infusão por seringa ou mecanismo de ordenha estão associadas a hemólise e

não devem ser utilizadas.

Cuidados com o hemocomponente

Antes de qualquer procedimento de transfusão o profissional médico ou de enfermagem

responsável por sua realização deve:

---- Certificar-se da identificação do receptor perguntando diretamente ao paciente “Como é

seu nome?”. Antes de iniciar a infusão conferir ainda pulseira de identificação, prontuário,

rótulo da bolsa e etiqueta de transfusão afixada. Esclarecer completamente dúvidas ou

discrepâncias na identificação do paciente, componente ou prescrição antes de iniciar a

transfusão.

---- Medir sinais vitais e registrar no prontuário do paciente antes do início da infusão e após o

seu término. Essa conduta é necessária para monitorar o surgimento de reações

transfusionais e orientar condutas.

---- Conferir prescrição da transfusão e observar recomendações de condutas especiais a

serem tomadas naquele paciente (pré-medicação, velocidade de infusão diferenciada, etc).

---- Utilizar equipos com filtros de 170 a 240 µm em todas as transfusões. O equipo deve ser

mudado a cada hemocomponente infundido ou a cada quatro horas. Nesse caso fazer

monitoramento rigoroso do tempo.

---- Examinar atentamente a unidade de hemocomponente que será transfundida. Unidades

com sinais de vazamento, coágulos, bolhas, alterações de cor não podem ser utilizadas

para transfusão e devem ser devolvidas para o serviço de hemoterapia para descarte.


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Essas alterações podem estar relacionadas à contaminação bacteriana do conteúdo da

bolsa.

4. USO CLÍNICO DO CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)

O Concentrado de Hemácias (CH) é o componente obtido a partir da remoção do plasma

sobrenadante de uma unidade de 450 mL de sangue total coletada em sistema fechado de bolsas

plásticas, contendo 63 mL de solução anticoagulante (CPD - citrato, fosfato e dextrose). Pode ser

utilizada também a adição de soluções preservadoras (SAG-manitol ou Adsol) que melhoram as

condições de armazenamento das hemácias e aumentam o tempo previsto de armazenamento do

componente. A coleta pode ser feita também em equipamentos automatizados, quando é possível

coletar até duas unidades de um único doador, desde que os requisitos mínimos necessários de

peso e hemoglobina sejam respeitados. Nesse caso o intervalo mínimo para uma nova doação é

maior do que aquele recomendado para uma doação convencional.

Preparações especiais

Preparação Objetivo

CH desleucocitado (filtrado) Remoção de leucócitos (> 99,9%)

CH lavado* Remoção de proteínas plasmáticas

CH aliquotado Redução de volume

CH irradiado Inativação de linfócitos

CH fenotipado Melhoria da compatibilidade para antígenos de grupos sanguíneos além do ABO e RhD

* Quando realizado em sistema aberto reduz a validade do componente para 24 horas após o procedimento.

Características

Característica Especificação

Volume 250 ml

Validade CPDA1: 35 dias SAG-M ou ADSOL: 42 dias

Temperatura de armazenamento 1o a 6o C (em conservadora de hemácias específica e exclusiva)

Hematócrito CPDA1: 70 a 80% SAG-M ou ADSOL: 55 a 65%

Composição Hemácias, plasma em pequeno volume, leucócitos e plaquetas em pequena quantidade.


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Indicações

---- A decisão de transfundir hemácias deve ser o resultado de uma cuidadosa avaliação do

paciente, considerando parâmetros clínicos e laboratoriais e não apenas resultados de

testes laboratoriais.

---- Seu benefício está relacionado à melhoria da capacidade de transporte de oxigênio para

os tecidos e, principalmente, à prevenção de hipóxia tecidual e suas sequelas.

---- A principal indicação para transfusão de CH é melhorar a oxigenação tecidual em

pacientes anêmicos. No entanto, estabelecer se existem limitações no transporte de

oxigênio aos tecidos e o benefício real da transfusão é uma decisão complexa que não

pode estar baseada apenas no nível de hemoglobina do paciente.

---- A concentração de hemoglobina não é o único fator a influenciar a oxigenação tecidual. Os

mecanismos fisiológicos de compensação da anemia (alterações no débito cardíaco,

viscosidade sanguínea, resistência vascular periférica e na curva de dissociação da

hemoglobina) são eficazes em manter adequado o aporte de oxigênio aos tecidos quando

o nível de hemoglobina diminui.

---- Não existem evidências de alterações na oferta tecidual de oxigênio, no consumo de

oxigênio, alterações no lactato plasmático e alterações eletrocardiográficas com esforço

em indivíduos saudáveis mesmo com hemoglobina <5 g/dL.

---- A dosagem de hemoglobina não reflete diretamente a situação de oxigenação tecidual e

não pode ser considerada como um indicador isolado da necessidade transfusional do

paciente.

---- Indicações imprecisas como melhoria da sensação de bem-estar ou promoção da

cicatrização de feridas cirúrgicas e expansão do volume intravascular devem ser evitadas.

Pacientes com anemia normovolêmica

O benefício da transfusão é mais difícil de ser estabelecido e a transfusão é menos comumente

indicada em pacientes cronicamente anêmicos, condição frequentemente relacionada a

deficiências nutricionais ou condições que aceleram a destruição das hemácias, diminuindo sua

meia-vida ou interferem em sua produção. Nesses casos, os mecanismos compensatórios atuam

de forma eficaz reduzindo o impacto da diminuição do nível de hemoglobina na oxigenação dos

tecidos e a principal abordagem a ser considerada é definir a etiologia do quadro para


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determinação da abordagem terapêutica mais adequada, como reposição de elementos

imprescindíveis à eritropoese (ferro, B12, ácido fólico), por exemplo.

Transfusão e nível de hemoglobina

Vários estudos demonstram que a hemoglobina acima de 9 g/dL é bem tolerada e raramente

acarreta repercussões clínicas, não havendo necessidade de correção transfusional acima desses

níveis. Mesmo em pacientes críticos não existem evidências que corroborem a indicação de

transfusão de hemácias com hemoglobina acima de 9 g/dL e o gatilho transfusional de 7g/dL é

considerado adequado, com o objetivo de manter a concentração de hemoglobina entre 7 e 9

g/dL. Por essa razão, a transfusão está contra-indicada quando o nível de hemoglobina atual e

estimativas futuras está acima de 9 g/dL.

Níveis de hemoglobina abaixo de 7 g/dL podem estar associados a sinais e sintomas relacionados

à diminuição de oxigenação tecidual e a transfusão é considerada adequada na maioria das

situações. Em pacientes estáveis, a infusão de uma unidade de CH pode ser feita antes de uma

nova avaliação clínica e nova medida do nível de hemoglobina para definir a necessidade de mais

uma transfusão. Em pacientes com limitações potenciais à compensação da anemia (infarto

agudo do miocárdio há menos de três meses e angina instável), um nível mais alto de

hemoglobina (8 g/dL) parece ser adequado para o início das transfusões. Convém salientar que

em algumas situações clínicas, com o paciente estável e com alternativas terapêuticas viáveis

(deficiência de ferro, megaloblastose, etc), a transfusão pode ser evitada a partir do tratamento

correto da etiologia da anemia.

A estratégia transfusional para níveis de hemoglobina entre 7g/dL e 9g/dL deve ser definida pelas

manifestações clínicas apresentadas pelo paciente bem como pelas intervenções cirúrgicas

programadas, ou seja, as perdas sanguíneas que o paciente terá. Considerar que doenças

cardíacas e pneumopatias graves (infarto há menos de três meses e angina instável, por exemplo)

podem reduzir a capacidade de adaptação do paciente ao estado de anemia e, nessas situações,

pode-se optar por uma conduta transfusional menos restritiva. A indicação de transfusão deve

considerar os sinais e sintomas associados à anemia apresentados pelo paciente, buscando

valorizar principalmente sinais objetivos de sobrecarga cardiocirculatória (dispneia aos mínimos

esforços, por exemplo) em detrimento de sintomas vagos como cansaço e astenia.

Portanto, não existem níveis absolutos de hemoglobina e hematócrito para indicação de

transfusão de hemácias. Em todos os casos o paciente deve ser cuidadosamente avaliado e a


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conduta transfusional definida de acordo com sua condição clínica, etiologia da anemia e

possibilidades terapêuticas disponíveis.

É importante ressaltar que pacientes com anemia crônica são normo ou hipervolêmicos e podem

apresentar sobrecarga cardíaca a partir de uma rápida reposição transfusional. Por isso, devem-

se evitar transfusões de grandes volumes e/ou muito rápidas nesses pacientes, sendo a

transfusão bolsa a bolsa com avaliação entre cada novo procedimento a conduta mais segura. O

objetivo da transfusão é o de tirar o paciente dos níveis críticos de hemoglobina (acima de 7 ou 8

g/dL) e não o de corrigir totalmente a anemia ou chegar a 10 g/dL.

Radioterapia ou quimioterapia

Pacientes com neoplasias em esquema de radioterapia e/ou quimioterapia estão sujeitos aos

mesmos gatilhos de outros doentes. Apesar da teoria de que poderia haver melhor resposta ao

tratamento com a correção da anemia, trabalhos recentes não evidenciam essa correlação.

Diversos estudos têm apontado piora do prognóstico, com recorrência local da neoplasia e maior

incidência de metástases nos pacientes transfundidos. Aceita-se, portanto, um valor de 8g/dL

como adequado para indicação da transfusão.

Pacientes com anemia hipovolêmica secundária a gran des hemorragias

Nas situações de perda aguda de sangue a hipovolemia é o problema mais crítico apresentado

pelo paciente. Nesses casos, em virtude da perda de sangue total e alterações da resistência

vascular periférica, os níveis de hemoglobina e hematócrito não podem ser considerados como

medida fiel da perda de massa eritrocitária e os sinais e sintomas apresentados são os principais

parâmetros que devem ser considerados para indicar a transfusão, associados à estimativa da

perda sanguínea atual e futura apresentada pelo paciente, ou seja, a possibilidade de rápida

estabilização de seu quadro clínico e de correção completa do sangramento.

Entre os parâmetros que devem ser avaliados e utilizados para definir a necessidade transfusional

no paciente com hemorragia estão alterações da pressão arterial, frequência cardíaca e perfusão

tecidual, além de sinais de hipóxia renal (oligúria ou anúria) e cerebral (confusão mental, letargia e

coma). A apresentação clínica varia de acordo com o volume de sangue perdido e gravidade do

choque, classificado de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente

correlacionados com o volume de sangue perdido.


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Classificação do choque de acordo com a perda sanguínea

Classe Perda sangu ínea

(% volemia) Frequ ência

cardíaca Perfusão tecidual

Pressão arterial

Outros sinais

I <15 Normal ou aumentada

Normal Normal -----------

II 15-30 Aumentada Diminuída Normal ou diminuída

Ansiedade

III 30-40 Aumentada Diminuída Diminuída Oligúria

Confusão

IV >40 Aumentada Diminuída Diminuída Letargia Coma

Fonte: American College of Surgeons, 1993

De acordo com essa classificação do choque e da perda sanguínea a conduta transfusional pode

ser definida como:

---- Raramente necessária, em situações com perdas menores que 30% da volemia

---- (Classes I e II),

---- A considerar, nas perdas entre 30% e 40% (Classe III),

---- Frequentemente necessária, nas perdas acima de 40% (Classe IV).

Dose e modo de administração

---- Transfundir 4 mL/kg (CH com solução aditiva) de peso corporal geralmente permite obter a

elevação do hematócrito do paciente em 3% e da hemoglobina em 1g/dL.

---- Avaliar a resposta clínica antes de indicar uma nova transfusão. O objetivo da transfusão

nunca deve estar associado à correção total da anemia, mas a elevação da hemoglobina

acima dos níveis considerados críticos, ou seja, entre 7 e 9 g/dL.

---- Manter, obrigatoriamente, infusão lenta (15 gotas por minuto) nos primeiros 10 minutos de

infusão. Observar o paciente durante esses 10 minutos iniciais e pelo menos a cada 30

minuto até o final da transfusão.

---- O tempo de infusão de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 minutos. Em nenhuma

situação deve ser excedido o tempo máximo de infusão de 4 horas para cada unidade de

concentrado de hemácias.

---- Utilizar, obrigatoriamente, equipos de transfusão com câmara dupla e filtro padrão para

microagregados (170µ).

---- Evitar transfusões eletivas à noite.


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Compatibilidade para os sistemas ABO e RhD

---- Antes de qualquer transfusão de hemácias é obrigatória a realização dos testes pré-

transfusionais (classificação ABO e Rh, Pesquisa de Anticorpos Irregulares - PAI e Prova de

Compatibilidade – PC) realizados a partir de uma amostra de sangue do receptor colhida há

menos de 72 h. O tempo MÍNIMO para realização dos testes é de 45 minutos.

---- O objetivo das provas pré-transfusionais é evitar a ocorrência de hemólise imunológica

durante ou após a transfusão. Resultados anormais nesses testes implicam em necessidade

de novas provas para esclarecimento e podem retardar a liberação de hemocomponentes

para transfusão.

---- A amostra de sangue do receptor para utilização nos testes pré-transfusionais deve ser

exclusiva para esse fim e não pode ser compartilhada com o laboratório ou outros serviços do

hospital. Essa amostra é armazenada na Agência Transfusional do hospital por tempo

determinado pela ANVISA e pode ser usada no estudo de reações transfusionais suspeitas.

---- As provas pré-transfusionais (classificação ABO e Rh do paciente e da bolsa, pesquisa de

anticorpos irregulares do paciente e prova de compatibilidade) são obrigatórias.

---- Os componentes devem ser obrigatoriamente ABO compatíveis, mas não necessariamente

idênticos (ver abaixo).

---- A compatibilidade para o sistema RhD deve ser respeitada embora não seja necessário

transfundir componentes de grupo idêntico ao do receptor. Em situações de indisponibilidade

de estoque de Hemácias RhD negativas pode-se utilizar unidades positivas quando se tratar

de uma situação de emergência transfusional e com consentimento do clínico responsável

pelo paciente e responsável técnico do serviço transfusional. Essa conduta deve ser evitada

ao máximo em mulheres com menos de 45 anos e pacientes com anti-D.

Compatibilidade para os sistemas ABO e RhD na transfusão de CH

Componente Paciente

A A e AB

B B e AB

O A, B, AB e O

AB AB


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Transfusão em situações de emergência

---- As provas pré-transfusionais podem ser dispensadas antes da liberação do sangue, a critério

médico, apenas quando for caracterizada uma situação de emergência transfusional quando o

retardo no início da transfusão implica em risco para a vida do paciente. Nesses casos o

médico assistente deve registrar a necessidade do procedimento através da assinatura do

Termo de Responsabilidade disponível na Requisição de Transfusão utilizada pelo Hemoce.

---- Essa conduta aumenta o risco de reações transfusionais hemolíticas em virtude da

impossibilidade de detectar possíveis incompatibilidades entre doador e paciente antes do

início da transfusão.

---- Nesses casos deve-se optar por unidades de CH do grupo O e preferencialmente RhD

negativas. O uso de unidades isogrupo (A para A, B para B e AB para AB) deve estar restrita a

situações em que há tempo de determinar o grupo ABO do receptor e segurança na

identificação da amostra e do paciente, o que nem sempre é possível em situações de

emergência.

---- É necessário coletar amostras do paciente antes do início da transfusão, pois as provas pré-

transfusionais serão realizadas completamente mesmo depois do início da transfusão. Isso

permite que a transfusão seja interrompida caso seja detectada incompatibilidade durante a

realização das provas, além de possibilitar a liberação de unidades compatibilizadas após a

liberação de uma ou duas bolsas em caráter emergencial.

Conduta diante de uma necessidade de transfusão de urgência

---- Fazer contacto com o Serviço transfusional o mais prontamente possível.

---- Providenciar coleta de amostra de sangue do paciente (5 mL de sangue em tubo com EDTA

(tampa roxa) e 5 mL de sangue em tubo seco (tampa vermelha), identificada com nome

completo, número do atendimento, data e profissional responsável pela coleta.

---- Solicitar compatibilização de hemácias para o paciente, através do preenchimento da RT,

especificando a urgência necessária em campo apropriado, de acordo com a classe do

choque e evolução do paciente. Quando não houver tempo para realizar o estudo pré-

transfusional o médico deve registrar essa situação através da assinatura do termo de

responsabilidade disponível na Requisição de Transfusão – RT.

---- Preparar o paciente para infusão de grandes volumes de hemocomponentes, viabilizando um

ou mais acessos venosos adequados para a transfusão e outros líquidos e medicamentos


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necessários para estabilizar o paciente. Lembrar que os hemocomponentes não devem ser

infundidos na mesma linha com outras soluções e, principalmente, com medicamentos.

---- Manter a rotina de registro da transfusão (RT preenchida e assinada pelo médico responsável

pelo atendimento, prescrição no prontuário checada, anotação na folha de anestesia, etc.).


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5. USO CLÍNICO DO CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)

O Concentrado de Plaquetas (CP) é o componente obtido a partir da separação, por

centrifugação, das plaquetas contidas em uma unidade de sangue total, doada voluntariamente. A

preparação pode ser feita pelas técnicas do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) ou da Camada

Leucoplaquetária (buffy-coat), além da coleta automatizada (aférese). Os componentes

apresentam volume e quantidade de plaquetas diferentes dependendo do método de preparação

utilizado, o que interfere na forma de utilização de cada um deles. O CP é armazenado à

temperatura de 20º a 24º C, sob agitação contínua, por 3 ou 5 dias, dependendo do plastificante

da bolsa. O Hemoce dispõe dos três tipos de CP, todos com validade de 5 dias

Preparações especiais

Preparação Objetivo

CP desleucocitado

(filtrado)

Remoção de leucócitos (> 99,9%)

CP lavado Remoção de proteínas plasmáticas

CP aliquotado Redução de volume

CP volume reduzido Redução do volume do plasma para diminuição de proteínas

CP irradiado Inativação de linfócitos

Características

Componente Característica Especificação

Concentrado de plaquetas

randomizado (CPR)

8-10 doadores/dose

Volume 50 a 70 mL

Contagem de plaquetas > 5,5 x 1010 plaquetas/bolsa

Contagem de leucócitos < 1,0 x 108 leucócitos/bolsa

Composição Plasma, plaquetas, hemácias e leucócitos

Concentrado de plaquetas

por aférese (CPA)

1 doador/dose

Volume 200 a 350 mL

Contagem de plaquetas > 3,0x1011 plaquetas/bolsa


Composição Plasma e plaquetas

Pool de plaquetas

produzidas pela técnica do

buffy-coat (PPBC)

4-5 doadores/dose

Volume 300 a 350 mL

Contagem de plaquetas > 2,5 x 1011 plaquetas/bolsa


Composição Plasma, plaquetas, hemácias e leucócitos


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Indicações

---- A transfusão de plaquetas é indicada para prevenção ou tratamento de pacientes com

plaquetopenia ou disfunção plaquetária. Não é indicada em todas as causas de plaquetopenia,

sendo por vezes até contraindicada.

---- A decisão de transfundir plaquetas deve ser precedida, sempre que possível, de uma

avaliação clínica para identificar a causa da plaquetopenia e estabelecimento da terapêutica

apropriada.

---- A recuperação pós-transfusional de plaquetas pode ser alterada por condições inerentes ao

componente (tempo de armazenamento e compatibilidade ABO) e ao receptor

(esplenomegalia, hemorragia ativa, CIVD, febre, uso de antibióticos ou aloimunização).

Transfusão profilática

Essas indicações se aplicam a pacientes com plaquetopenia e sem sinais de hemorragia.

---- Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea sem fatores de

risco para sangramento*: ≤ 10.000/µL

---- Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea com fatores de

risco para sangramento*: ≤ 20.000/µL

---- Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea em regime de

seguimento ambulatorial: ≤ 20.000/µL

---- Leucemia promielocítica: ≤ 30.000/µL

---- Pacientes pediátricos: ≤ 5.000/µL

---- Transfusão maciça com coagulopatia: ≤ 50.000/µL

*Sepse, antibioticoterapia, febre, manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragia), doença

do enxerto versus hospedeiro, hiperleucocitose (≥ 30.000) e esplenomegalia.

Contraindicações de transfusão profilática

---- Púrpura trombocitopênica trombótica

---- Púrpura trombocitopênica idiopática

---- Trombocitopenia induzida por heparina

---- Coagulação intravascular disseminada

---- Dengue hemorrágica


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Transfusão terapêutica

Essas indicações se aplicam a pacientes com plaquetopenia e hemorragia ativa.

---- Sangramento ativo grau 2 (escala da OMS) ou mais: ≤ 50.000/µL

---- Sangramento em sistema nervoso central: ≤ 100.000/µL

---- Sangramento (grau 2 ou mais) em pacientes portadores de disfunção plaquetária congênita ou

adquirida (inclusive por uso de drogas antiagregantes ou AINES) independente da contagem

de plaquetas.

---- Transfusão maciça com sangramento ou alteração da coagulação: ≤100.000/µL

---- Coagulação intravascular disseminada com sangramento: ≤ 50.000/µL

---- Sangramento microvascular em paciente submetido a circulação extracorpórea (tempo > 2

horas): ≤ 50.000/µL

Escala de gravidade de sangramento (OMS)

---- Grau 0: ausência de sangramento

---- Grau 1 (sangramento mínimo): petéquias/equimoses, epistaxe ou sangramento orofaríngeo

por menos de 1h, sangramento oculto nas fezes (traço a 1+), hemoglobinúria (traço a 1+),

hemorragia retiniana sem redução de acuidade visual, sangramento transvaginal minimo.

---- Grau 2 (sangramento leve): melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia ou

sangramento transvaginal que não demande transfusão de hemácias ou aumente a

necessidade transfusional previamente existente; epistaxe ou sangramento orofaríngeo por

mais de 1h, sangramento oculto nas fezes (2+ ou mais), hemoglobinúria (2+ ou mais).

---- Grau 3 (sangramento maior) - melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia,

sangramento transvaginal, epistaxe, sangramento orofaríngeo, hemoglobinúria que demande

transfusão de mais de 1-2 concentrados de hemácias/dia, sangramento de SNC detectado por

tomografia sem consequências clinicas, sangramento em sitio de puncao venosa profunda que

demande transfusão de hemácias.

---- Grau 4 (sangramento grave) - hemorragia retiniana sem redução de acuidade visual,

sangramento de SNC com consequências clinicas, sangramento em órgãos vitais (hemorragia

pulmonar, hemopericárdio etc.), sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica,

hemorragia potencialmente fatal independente da localização.


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Indicações de transfusão para procedimentos cirúrgi cos e/ou invasivos

A habilidade da equipe cirúrgica responsável pelo procedimento é preponderante para definir o

risco de sangramento, e a experiência da equipe deve ser considerada para definir a necessidade

de reposição pré-operatória. As recomendações abaixo podem ser utilizadas como parâmetro:

---- Punção lombar para coleta de líquor ou quimioterapia

---- pacientes pediátricos: ≤ 20.000/µL

---- pacientes adultos: ≤ 30.000/µL

---- Endoscopia digestiva

---- sem biópsia: ≤ 20.000 - 40.000/µL

---- com biópsia: ≤ 50.000/µL

---- Biopsia hepática: ≤ 50.000/µL

---- Broncoscopia com instrumento de fibra óptica

---- sem biópsia: ≤ 20.000 - 40.000/µL

---- com biópsia: ≤ 50.000/µL

---- Cirurgias de médio e grande porte: ≤ 50.000/µL

---- Cirurgias oftalmológicas e neurológicas: ≤ 100.000/µL

---- Esplenectomia na PTI: não transfundir profilaticamente antes da cirurgia. Considerar a

necessidade de assegurar a disponibilidade de CP para utilização durante o ato cirúrgico, se

necessário.

---- Biópsia de medula óssea: ≤ 20.000/µL

Em todos os casos acima, recomenda-se:

---- Iniciar a transfusão profilática 1 a 2 horas antes do procedimento cirúrgico.

---- Assegurar a disponibilidade de CP durante a realização do procedimento cirúrgico, para o

caso de haver necessidade de novas transfusões.


---- Uma unidade de CP para cada 10Kg de peso do paciente (6-8 unidades em um paciente

adulto). Uma unidade colhida por aférese e um pool preparado a partir do buffy-coat

apresentam um número de plaquetas correspondente a essa dose.


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---- O controle da elevação de plaquetas, quando indicado, pode ser feita com contagem 10

minutos ou uma hora após o término da transfusão. O incremento esperado é de 2.000 a

5.000 plaquetas para cada CPR transfundido ou 20.000 a 40.000 plaquetas para cada CPA ou

CPBC transfundido. No entanto, é preciso considerar os fatores que podem estar relacionados

à refratariedade plaquetária, como febre, infecção, uso de antibióticos, esplenomegalia e

fatores imunológicos.

Compatibilidade para os sistemas ABO e RhD

Compatibilidade ABO

---- Deve-se dar preferência à transfusão de concentrado de plaquetas ABO idêntico ao paciente,

sempre que possível.

---- Plaquetas do grupo O, A e B só devem ser usadas em pacientes ABO incompativeis quando a

pesquisa de hemolisinas anti-A e anti-B se mostrar negativa. Essa informação está disponível

no rótulo dos CP desse grupo sanguíneo.

---- Compatibilidade RhD

---- Plaquetas RhD negativas devem ser reservadas para pacientes RhD negativos, especialmente

em pessoas do sexo feminino com menos de 45 anos.

---- Se plaquetas RhD positivas forem transfundidas nessas pacientes está fortemente

recomendado administrar uma dose de 250ui de imunoglobulina anti-D para prevenir a

formação de anticorpo anti-D nesses pacientes. Essa dose é suficiente para 5 transfusões de

plaquetas RhD positivas em até 6 semanas ou até o desaparecimento do anti-D passivo.

---- Não é obrigatório administrar imunoglobulina anti-D em mulheres pós-menopausa ou homens

RhD negativos em caso de transfusão de plaquetas RhD positivas.


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6. USO CLÍNICO DO PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

O Plasma Fresco Congelado (PFC) é o componente obtido a partir da retirada, por centrifugação,

do plasma sobrenadante de uma unidade de sangue total doada voluntariamente, após

centrifugação. Após a separação o plasma é submetido a congelamento rápido (em mais ou

menos 30 minutos) até 24 horas após a coleta, o que permite a preservação de todos os fatores

da coagulação, fibrinólise, complemento, proteínas e sais minerais. A obtenção por coleta

automatizada (aférese) também pode ser feita, com a possibilidade de coletar um maior volume

de plasma a partir de um mesmo doador. O PFC é armazenado em temperatura inferior a -20ºC

ou -30ºC, por 12 ou 24 meses, respectivamente. Após esse período passa a ser denominado

Plasma Comum (PC) e pode ser armazenado por mais quatro ou três anos, completando um

período total de cinco anos de armazenamento. O PC é obtido também quando o congelamento

do plasma coletado ocorre após 24h após a coleta e não tem indicação transfusional devendo ser

enviado para indústria de fracionamento de plasma para produção de concentrado de albumina

humana ou imunoglobulina inespecífica.

Preparações

Preparação Particularidades

Plasma fresco congelado - PFC Preserva todos os fatores de coagulação e fibrinólise (ver quadro abaixo).

Plasma isento de crioprecipitado - PIC

Não preserva todos os fatores da coagulação. Uso restrito a tratamento de troca plasmática por plasmaférese terapêutica em PTT.

Plasma de 24h - P24h Apresenta diminuição dos níveis de fatores de coagulação. Tem as mesmas indicações do PFC.

Plasma fresco congelado colhido por aférese - PFCA

Semelhante ao PFC.

Plasma comum - PC Não preserva fatores de coagulação e fibrinólise. Usado como fonte de albumina e imunoglobulina inespecífica na indústria de hemoderivados. Não tem indicação transfusional.

Características


Volume > 170 mL Validade e temperatura de armazenamento

12 meses a -20ºC ou mais frio 24 meses a -30° C ou mais frio

Composição Todos os fatores da coagulação, fibrinólise e complemento, proteínas e sais minerais


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Indicações

---- O plasma fresco congelado deve ser usado no tratamento de pacientes com distúrbio da

coagulação, particularmente naqueles em que há deficiência de múltiplos fatores e apenas

quando não estiverem disponíveis produtos com concentrados estáveis de fatores da

coagulação, com menor risco de contaminação viral.

---- O tempo de protrombina (TP) maior que 1,5 vezes o ponto médio da variação normal e/ou o

tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior do que 1,5 vezes o limite superior do

normal, podem ser usados como parâmetro para reposição, de acordo com a situação clinica

do paciente.

Situações em que está justificado o uso do Plasma F resco Congelado

---- Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficiência isolada de fator da

coagulação para a qual não há produto com menor risco de contaminação viral (concentrado

de fator da coagulação) disponível.

---- Na hepatopatia com sangramento ativo pode haver benefício a partir da reposição de PFC e

não há indicação de uso em pacientes com TP alargado sem sangramento. O uso antes de

procedimentos invasivos pode ser feito, embora, nestes casos, a utilização de técnica cirúrgica

cuidadosa realizada por profissional experiente na realização do procedimento pareça ser o

principal fator para prevenir complicações hemorrágicas.

---- Coagulação Intravascular Disseminada em vigência de sangramento ativo. O tratamento do

fator desencadeante do distúrbio é a abordagem principal para controle do quadro.

---- Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (Warfarina) ou necessidade de

reversão urgente da anticoagulação para realização de procedimentos invasivos nesses

pacientes. O uso do Complexo Protrombínico sempre que disponível, é preferível ao PFC, por

apresentar menor risco de transmissão de vírus e grande eficácia na reversão da

anticoagulação.

---- Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia.

---- Edema angioneurótico recidivante (Edema de Quincke) causado por déficit de inibidor de C1q-

esterase.

---- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) em regime de troca plasmática, sendo que nessa

situação pode-se optar pelo plasma isento de crioprecipitado (PIC).


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Concentração e meia-vida dos fatores da coagulação presentes no PFC

Fator d a Coagulação

Concentração /PFC Meia Vida/Horas Nível Hemostático

Fibrinogênio 200-450 mg/dL 100-150 1 mg/mL

Fator II 1 U/mL 50-80 40-50 %

Fator V 1 U/mL 12-24 10-30 %

Fator VII 1 U/mL 6 10-20 %

Fator VIII 1 U/mL 12 30-100 %

Fator IX 1 U/mL 24 20-60 %

Fator X 1 U/mL 30-60 10-40 %

Fator XI 1 U/mL 40-80 20-30 %

Fator XIII 1 U/mL 150-300 10 %

F v W 1 U/mL 24 20-50 %

Situações em que não está justificado o uso do Plas ma

---- Uso como expansor volêmico e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem

hipoalbuminemia).

---- Em sangramento sem coagulopatia.

---- Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento.

---- Em estados de perda protéica e imunodeficiências.

---- Septicemias

---- Grandes queimados

---- Imunodeficiências

---- Complemento de nutrição parenteral

---- Tratamento de desnutrição

---- Melhoria da cicatrização

---- Recomposição de sangue total

---- Fonte de imunoglobulina

---- Reposição em sangrias terapêuticas

---- Prevenção de hemorragia intraventricular do recém-nascido


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---- A utilização de 10-20mL de PFC por quilo de peso aumenta de 20% a 30% os níveis dos

fatores de coagulação do paciente, chegando a níveis hemostáticos.

---- O volume a ser transfundido depende do peso e da condição clínica e hemodinâmica do

paciente. Considerar as propriedades de expansão de volume do PFC como um fator

desencadeante de sobrecarga volêmica quando a infusão de grandes volumes é realizada.

Nesses casos é necessário o monitoramento rigoroso do paciente para evitar

desencadeamento de complicações cardíacas e respiratórias.

---- Embora não haja correlação direta entre alterações de tempo de protrombina (TAP), tempo de

tromboplastina parcial ativado (TTPa) e risco de sangramento, quando utilizada na correção

de deficiência de múltiplos fatores da coagulação, a reposição de PFC deve ser monitorizada

laboratorialmente. O TAP maior que 1,5 vezes o ponto médio da variação normal e/ou o TTPa

maior do que 1,5 vezes o limite superior do normal, podem ser usados como parâmetro para

reposição, de acordo com a situação clínica do paciente.

---- Quando for utilizado para correção de deficiências de fatores isolados da coagulação (V ou XI,

por exemplo), a dose deve considerar o objetivo da reposição, a meia-vida do fator reposto, e

o nível basal do fator no paciente, para definir o intervalo entre as doses.

---- A normalização dos testes da coagulação ou o controle do sangramento devem ser

considerados como parâmetro para parada da reposição de PFC.

---- Antes de ser utilizado, o PFC deve ser completamente descongelado a 37°C em banho-maria

ou equipamento apropriado e exclusivo para esse fim. Uma vez descongelado, o PFC deve

ser usado o mais rapidamente possível e não exceder 24 horas se mantido em refrigeração

(2º-6°C). Depois de descongelado não pode haver rec ongelamento.

---- Utilizar, obrigatoriamente, equipo de transfusão com filtro padrão de transfusão (170µ).

Compatibilidade ABO e RhD

---- Não é necessário realizar provas de compatibilidade antes da transfusão de PFC.

---- Os componentes devem ser ABO compatíveis, mas não necessariamente idênticos (ver

abaixo).

---- O sistema Rh não deve ser considerado.


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Compatibilidade para os sistemas ABO na transfusão de PFC

Componente Paciente

A A e O

B B e O

O O

AB A, B, AB e O


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7. USO CLÍNICO DO CRIOPRECIPITADO (CRIO)

Crioprecipitado é a fração do plasma insolúvel em frio, preparado a partir do descongelamento de

uma unidade de plasma fresco congelado em temperatura entre 2°C e 6°C e remoção do plasma

sobrenadante. A proteína precipitada é então recongelada em intervalo de 1 hora e armazenada

por um ou dois anos dando origem a um componente com volume entre 10 e 15 mL. Contém

glicoproteínas de alto peso molecular principalmente fator VIII, fator de Von Willebrand (FvW),

fator XIII , fibrinogênio e fibronectina e se constitui na principal fonte de fibrinogênio para

transfusão. Pode ser usado como fonte para produção de cola de fibrina. O PFC que deu origem

ao CRIO também é recongelado e passa a ser chamado plasma isento de CRIO (PIC) com

validade de 12 meses a partir da coleta, devendo ser armazenado à temperatura de -20ºC (20ºC

negativos) ou inferior.

Concentração e meia-vida dos fatores da coagulação em uma unidade de

CRIOPRECIPITADO (15 mL)

Fator d a Coagulação

Concentração /Unidade de Crio

Meia Vida/Horas Nível Hemostático

Fibrinogênio 150-250 mg 100-150 1 mg/mL

Fator VIII 80-150U 12 30-100 %

Fator XIII 50-75U 150-300 10 %

F v W 100-150U 24 20-50 %

Características


Volume 10-15 mL

Validade e temperatura de armazenamento

12 meses a -20ºC ou mais frio 24 meses a -30° C ou mais frio

Composição Fibrinogênio, Fatores VIII e XIII da coagulação, Fator de von Willebrand e Fibronectina


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Indicações

---- O CRIO pode ser utilizado na reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia por

hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/dL), disfibrinogenemia ou deficiência de

fator XIII. Algumas situações clínicas podem estar associadas com hipofibrinogenemia

adquirida, como, coagulação intravascular disseminada (CID), coagulopatia da transfusão

maciça ou como complicação de tratamento trombolítico. Somente 50% do total dos 200mg

de fibrinogênio administrados/bolsa no paciente com complicações devido à transfusão maciça

são recuperados.

---- Reposição de fator XIII da coagulação em pacientes com deficiência congênita e

sangramento.

Contraindicações

---- O CRIO não deve ser usado para reposição de outros fatores da coagulação que não sejam

fibrinogênio ou Fator XIII.

---- Utilização do CRIO para reposição de fator VIII da coagulação em pacientes com hemofilia A.

Obs: A utilização do CRIO na reposição de fator VIII da coagulação em pacientes com hemofilia A

foi abandonada em virtude das opções terapêuticas disponíveis como o fator VIII recombinante e

derivados de fator VIII pós-inativação viral. Na Doença de von Willebrand a desmopressina

(DDAVP) FVIII rico em FvW ou Concentrado de FvW devem ser preferencialmente utilizados.


---- Antes de ser utilizado o CRIO deve ser completamente descongelado a 37°C em banho-maria

ou equipamento apropriado e exclusivo para esse fim. Uma vez descongelado, deve ser usado

o mais rapidamente possível ou mantido à temperatura de 20 a 24ºC até no máximo 6 horas.

Não pode ser recongelado.

---- Utilizar, obrigatoriamente, equipo de transfusão com filtro padrão de transfusão (170µ).

---- Hipofibrinogenemia (fibrinogênio <100mg/dL): 01 unidade a cada 10 kg (repetir dosagem de

fibrinogênio após infusão).

---- Deficiência de fator XIII: 01 unidade a cada 10 kg com intervalo de 7 a 14 dias.

---- Doença de Von Willebrand (casos de exceção).

---- Adulto: 10 a 12 unidades de 12/12h


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---- Criança: 01 unidade a cada 6 kg de 12/12h

Compatibilidade ABO e RhD

---- Não é necessário realizar prova de compatibilidade antes da transfusão de CRIO.

---- Crianças com menos de 10 anos ou 35 quilos devem receber unidades ABO compatíveis. Não

há indicação de compatibilidade ABO nos demais casos.

---- O sistema RhD não deve ser considerado.

Componente Paciente

A A e O

B B e O

O O

AB A, B, AB e O


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8. RESERVA DE HEMOCOMPONENTES PARA CIRURGIA

A reserva cirúrgica de hemocomponentes consiste em compatibilizar unidades de CH antes do

procedimento cirúrgico, de forma que permaneçam disponíveis para um determinado paciente no

trans-operatório e pós-operatório imediato. Está relacionada ao potencial de sangramento do

procedimento cirúrgico a que o paciente será submetido e, eventualmente, ao risco de

sangramento do paciente em função de características clínicas e de particularidades cirúrgicas.

Para definir a real necessidade de reserva cirúrgica de hemocomponentes cada serviço deve

conhecer o histórico de utilização de transfusão em seus procedimentos cirúrgicos e pactuar a

conduta para evitar sobrecarga para o serviço de hemoterapia, com a realização de testes

desnecessários, e a indisponibilidade do estoque de sangue, já que os hemocomponentes

reservados não serão usados por outros pacientes, o que pode inviabilizar outros procedimentos.

A identificação prévia de problemas imunoematológicos que dificultam a compatibilidade

transfusional possibilita também o preparo do serviço transfusional para o atendimento a

pacientes com necessidades transfusionais específicas. A identificação prévia de discrepâncias na

classificação sanguínea e presença de anticorpos irregulares exigem investigação laboratorial

mais aprofundada que deve ser feita antes do procedimento cirúrgico, para que possam ser

resolvidos a tempo e evitem transtornos durante o atendimento do ato operatório. Além disso,

situações de falta de componentes compatíveis no estoque (por ABO, Rh ou outros sistemas)

devem ser reconhecidas a tempo de postergar o início de procedimentos eletivos.

Protocolo

Na construção do protocolo é recomendado estabelecer, retrospectivamente, o número de

transfusões para cada tipo de procedimento cirúrgico realizado no hospital a fim de definir a

necessidade de reserva e o número de unidades a serem reservadas para cada procedimento. O

objetivo é que o número de unidades reservadas seja o mais próximo possível do número de

transfusões para cada tipo de cirurgia. Existem tabelas com orientações pré-definidas publicadas

por instituições como a OMS (ver tabela), que podem ser úteis para orientar o protocolo, no

entanto, é importante que o corpo cirúrgico do hospital esteja envolvido na definição do protocolo

e faça as adaptações necessárias para sua realidade.

A partir da definição do risco de sangramento e do histórico de transfusões em cada tipo de

procedimento, podem ser definidos três tipos de conduta no serviço de hemoterapia:


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---- Nenhuma ação, para procedimentos com um risco remoto de necessidade transfusional. A

liberação do sangue será feita após a realização dos testes pré-transfusionais (classificação

ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares do paciente, reclassificação ABO do CH).

---- Coleta de amostra, Tipagem sanguínea e Pesquisa de Anticorpos Irregulares (TS + PAI) no

pré-operatório, para procedimentos com histórico transfusional pequeno, porém possível.

Tempo de liberação: 45 minutos.

---- Reserva de unidades de CH para procedimentos com grande potencial de transfusão. O

número de unidades compatibilizadas varia de acordo com o histórico transfusional do

procedimento no hospital. Tempo de liberação: imediato.

Em procedimentos mais complexos que o habitual ou em pacientes que apresentem distúrbio de

coagulação, por exemplo, é importante individualizar a conduta a partir da avaliação clínica do

paciente.

Exemplo de Previsão Cirúrgica de Sangue em Paciente s Adultos

Procedimento Ação Cirurgia Geral

Colecistectomia TS + PAI

Laparotomia exploradora planejada TS + PAI

Biópsia de fígado TS + PAI

Hérnia de hiato 2 U

Gastrectomia parcial TS + PAI

Colectomia 2 U

Mastectomia simples TS + PAI

Mastectomia radical 2 U

Tiroidectomia: parcial/total TS + PAI

Cardiotorácicas

Angioplastia TS + PAI

Cirurgia cardíaca aberta 4 U

Broncoscopia TS + PAI

Biópsia pleural ou pulmonar a céu aberto TS + PAI

Lobectomia/ pneumectomia 2 U

Vascular

Endarterectomia aorto-ilíaca 4 U


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Bypass fêmuro-poplíteo TS + PAI

Bypass Ílio-femural 2 U

Ressecção do aneurisma aórtico abdominal 4 U

Neurocirurgia Craniotomia, craniectomia TS + PAI

Meningioma 4 U

Lesão de encéfalo, hematoma extra-dural TS + PAI

Cirurgia vascular (aneurisma, mal-formações A-V) 2 U

Urologia

Ureterolitotomia TS + PAI

Cistostomia TS + PAI

Ureterolitotomia e cistostomia TS + PAI

Cistectomia 4 U

Nefrolitotomia a céu aberto 2 U

Prostatectomia a céu aberto 2 U

RTU de prostáta TS + PAI

Transplante renal 2 U

Obstetrícia e G inecologia Interrupção de gravidez TS + PAI

Parto normal TS + PAI

Cesárea TS + PAI

Placenta prévia/ retida 2 U

Hemorragia pré-parto/ pós-parto 2 U

Dilatação e curetagem TS + PAI

Histerectomia simples abdominal ou vaginal TS + PAI

Histerectomia estendida abdominal ou vaginal TS + PAI

Miomectomia TS + PAI

Mola hidatiforme 2 U

Ooforectomia (radical) 2 U

Ortopedia Cirurgia de hérnia de disco TS + PAI

Laminectomia TS + PAI

Remoção da articulação do quadril ou cabeça de fêmur TS + PAI


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Reposição total de quadril 2 U

Ostectomia/biópsia óssea (exceto cabeça de fêmur) TS + PAI

Fratura de cabeça de fêmur TS + PAI

Laminectomia TS + PAI

Fixação interna de fêmur 2 U

Fixação interna: tíbia ou tornozelo TS + PAI

Artroplastia total de quadril 2 U

Fusão espinhal (escoliose) 2 U

Descompressão espinhal 2 U

Cirurgia de nervo periférico TS + PAI

TS + PAI = ABO/Rh D e pesquisa de anticorpos irregu lares (+ ) indica unidades adicionais que possam ser nece ssárias, dependendo de complicações cirúrgicas

Nas cirurgias com grande potencial de sangramento, pode -se utilizar técnicas de hemodiluição intra-operatória ou recuperação intra-operatória de sangue.


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10 APROVAÇÃO

Elaboração

Nome: Sabrina Pinheiro Santiago

Consenso

Nome: Helinete Baltazar Ribeiro Filgueiras

Aprovação

Nome: Luciana Maria de Barros Carlos

Função: Médica Hematologista Função: Gestão Técnica da Qualidade

Função: Direção Geral

Visto:

Visto: Visto:

Data: 06/01/2015 Data: 07/01/2015 Data: 08/01/2015

Documents

DIRT.GER 03 - MANUAL USO RACIONAL DO SANGUE