Upload
vuonganh
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
In connection with our experiments on vividiffusion with a
view to the ultimate use of the method for the relief of
toxaemia the idea suggested itself to try the effects of the
repeated removal of considerable quantities of blood,
replacing the plasma by Locke’s solution and reinjecting this
together with the sedimented corpuscles.
J Pharmacol Exp Ther, 5:625, 1914
PLASMA REMOVAL WITH RETURN OF CORPUSCLES(PLASMAPHAERESIS)
FIRST PAPER
JOHN J. ABEL, L. G. ROWNTREE AND B. B. TURNER
From the Pharmacological Laboratory of the Johns Hopkins University
Received for publication, July 16, 1914
1890. Emil von Behring és Shibasaburo Kitasato tetanus
és diphteria antitoxin serum racionális megközelítés lehet a
fertőző betegségek kezelésében.
Bruton OC (Pediatrics,1952)
Immunglobulin substitutio hypo-, agammaglobulinaemiában.
Imbach P, et al. (Lancet,1981)
Nagydózisú IVIG hatásának véletlen felfedezése ITP-ben.
Neurológiai alkalmazás
Guillain-Barré szindrómaBrettle RP et al. (Lancet, 1978). PE
Kleyweg RP et al. (Neurology, 1988). IVIG
CIDPDyck PJ, et al. (Ann. Neurol. 1994) PE↔IVIG
Myasthenia gravis
Gajdos P, et al (Presse Med 1983) PE
Arsura EL, et al (Arch. Internal Med. 1986) IVIG
Sclerosis multiplex
Weiner HL et al (Neurology 1989) PE
Fazekas F et al (Lancet 1997) IVIG
Intravénás Immunglobulin
− Humán plasmából
előállított, steril, tisztított
IgG készítmény.
− Összetétel:
• 95% IgG
• nyomokban IgM és IgA
• cytokinek (solubilis
CD4, CD8, HLA
molekulák)
HUMORÁLIS
• Az autoantitestek képződésének gátlása
• Autoantitestek megkötése, neutralizálása
(anti-idiopathiás antitestek)
• CD5 pozitív B-sejtek gátlása
(polyreactiv autoantitestek szintézisének csökkenése)
• Monocyták/macrophagok Fc-receptorainak blokkolása
(antitest-függő cytotoxicitás befolyásolása)
• Immunglobulinok catabolismusának fokozása
• A complement kaszkád felépülésének gátlása
• Az aktivált complement hatásának semlegesítése
Hatásmechanismus
CELLULARIS
• T-sejt aktivitás gátlás
(T-sejt receptor ellenes antitestek révén)
• T-sejtek antigén felismerésének gátlása
(solubilis CD4, CD8, MHO molekulák T-sejt receptor
antagonisták)
• Suppressor T-sejt működés fokozódása, CD8 funkció
helyreállítása
• Cytokinek expressiójának modulálása
IL-1, TNF- produkciója csökken
• Keringő pathogen cytokinek suppressiója (IL-1, IL-6,
IFNβ), szintézisük down-regulációja (TGFβ).
Hatásmechanismus
Infusio alatt Infusió után
fejfájás fáradékonyság
borzongás láz
myalgia hányinger
mellkasi dyskomfort hányás
hypotonia, hypertonia
• Gyakoriság 10-15 %
• Önkorlátozók
• Infúzió sebességének csökkentésével szűnnek
Az infúzióval közvetlenül összefüggő mellékhatások
Mellékhatás
Serum viscositas
növekedés
thromboemboliás szövődmények
(stroke, AMI, thrombosis, tüdőembolia)
Migraine korábban meglévőt provokál
Asepticus meningitis neutrophil pleocytosis, protein, cukor
Bőrreakciók urticaria, pruritus, petechiák, alopecia
Anaphylaxiás reakció
Renalis tubularis
necrosisvesebetegség, diabetes, idős kor
Izületi fájdalmak
Therapiás apheresis
Extracorporális kezelés, ami kiválaszt a vérből egyes
alkotóelemeket (plasma és/vagy cellularis komponens)
egy olyan betegségben, melyben a vérben lévő
kórokozó anyag felelős a betegség kialakulásáért.
TPE = PE = PLEX
Therapeutic plasma
exchange (TPE)
A therapeutic procedure in which blood of the patient is passed through a medical device which
separates plasma from other components of blood. The plasma is removed and replaced with a
replacement solution such as colloid solution (e.g., albumin and/or plasma) or a combination of
crystalloid/colloid solution.
Plasmapheresis A procedure in which blood of the patient or the donor is passed through a medical device which
separates plasma from other components of blood and the plasma is removed (i.e., less than
15% of total plasma volume) without the use of colloid replacement solution. This procedure is
used to collect plasma for blood components or plasma derivatives.
Vér plasmának és cellularis elemeknek elkülönítése
− centrifugálással,
− permeabilis filterrel (pórus diameter 0.2 μM)
PE hatása (%-os csökkenés)
A plasmacsere hatásmechanismusa
IgG IgM complement
1. PE 63.4 68.9 57.1
5. PE 80.1 79.5 59.7
Bármilyen substitúciós infusio
Citrat indukált hypocalcemia
Citrat indukált metabolicus alkalosis
Gyógyszerek megváltozott ürülése
Véna kanül okozta szövődmény
Substitúciós infusio nem plasma
Hypokalemia
Hypocalcemia
Alvadási faktorok kiürülése
Immunoglobulinok kiürülése
ACE gátlók okozta szövődmény
Substitúciós infusio plasma
Anaphylaxia
Allergiás reakció (csalánkiütés)
Acut légzési elégtelenség
Infekció
TPE kezelés mellékhatásai
TPE kontraindikált (hatástalan vagy veszélyes)
Mortalitás: 0,03 – 0,05 %
− Légzési elégtelenség
− Szívelégtelenség
− Arrhythmia
American Society for Apheresis (ASFA) Guideline 2016
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)
Definíció
Acut egyfázisú gyulladásos demyelinisatiós betegség, mely
döntően a cerebralis és/vagy spinalis fehérállományt érinti.
Vírus, baktérium fertőzés vagy vakcináció után.
Klinikum
Multifokális neurológiai tünetek (ataxia, paresis,
dysarthria/dysphagia).
Kezelés
Első vonal:
nagy dózisú methylprednisolone
20–30 mg/kg/nap 3–5 napig
Acute disseminated encephalomyelitis
Kezelés
Második vonal steroidra nem reagáló esetekben.
• IVIG
− Esetismertetések, kis sorozatok: kezdeti kezelésként gyermekben
és felnőttben is hatásos.
− 0.4 g/kg/nap 5 napig vagy 1 g/kg/2 nap
• TPE (2C ajánlás)
– Másnaponta 1 – 1,5 TPV 3 – 6 alkalommal
− Tartós hatás: betegek 50 %-ában
− Hatás kifejlődés: néhány nap.
• Korai kombinált kezelések
steroid +IVIG,
steroid+IVIG+TPE.
Definíció
− 1958-ban leírt chronicus encephalitis.
− Autoantitestek neurális molekulákkal szemben
(anti-GluR3 antitest).
Klinikum
− Befolyásolhatatlan focalis epilesia (epilepsia partialis
continua).
− Progressiv féloldali cerebralis
atrophia, hemiparesis.
− Cognitiv hanyatlás.
Kezelés
Antiepilepticumok,
Subtotalis hemispherectomia.
Chronicus focalis encephalitis (Rasmussen encephalitis)
Kezelés
Első vonal
IV methylprednisolon, majd kb 2 év oralisan,
Második vonal
• IVIG
• 0.4 g/kg/nap 5 napig vagy 1 g/kg/2 nap
• TPE (III. 2C)
Másnaponta 1-1,5 TPV, 3-6 alkalommal
1-2 hetente fenntartó kezelés 2-3 hónapig.
• Kombinált kezelés
TPE 3-6 alkalommal + IVIG 1g/kg/nap 2 napig
Chronicus focalis encephalitis
Sclerosis Multiplex (SM)
Relapszáló – Remittáló SM
TPE indikáció (II, 1B) 5 – 7 kezelés 14 nap alatt
− acut exacerbatió
− fulmináns esetekben steroid resistencia eseténWeiner et al. Neurology 1989.
Weinshenker et al, Ann Neurol 1999.
Benetto et al. J Neurol 2004.
Ruprecht et al. Neurology 2004.
Keegan et al. Lancet 2005
Llufriu et al. Neurology 2009.
Gwathmey et al. J Clin Apher 2014.
Sclerosis Multiplex (SM)
IVIG indikáció
− Acut exacerbatio
steroid – IVIG kombináció: nincs kedvező hatás
− Hatás a betegség lefolyására ellentmondásos
• 2 randomizált kontrollos, 1 metaanalysis: éves relapsus ráta csökken
• PRIVIG vizsgálat: nincs hatás
− Terhességben, szülés után amikor más kezelés nem alkalmazható.
− Másod-, harmadvonalban, ha az immunmodulánsokat nem
tolerálja?Achiron et al. Neurology1998.
Fazekas et al. Lancet 1997.
Fazekas et al. Mult Scler 1997.
Sorensen et al. Neurology 1998.
Noseworthy et al. Neurology 2000.
Noseworthy et al. Neurology 2001.
Sclerosis Multiplex (SM)
Secunder progressziv SM
Primaer progressziv SM
TPE indikáció
− Hatás nincs, vagy csekély
IVIG
− nem javasolt.
− CIS-ben nincs elegendő adat.
Progressiv multifocalis leucoencephalopathia
(PML)− John Cunningham virus (JCV)
Polyomavirus,
− A primer infekció gyakori (kb.
60%), rendszerint tünetmentes.
− A vírus a vesében található latens
formában.
− Egészségesek központi
idegrendszerében nem mutatható ki.
− Immundeprimált állapotokban
reaktiválódik,
− A központi idegrendszerben az
oligodendrocyták pusztulását és
progresszív multifokális károsodást
okoz.
A PML tünetei
PML tünetei %
Kognitív tünetek 49
Motoros tünetek (pl. hemiparesis) 37
Beszédzavar (dysarthria, aphasia) 31
Látászavar (hemianopia) 26
Cerebellaris tünetek (ataxia) 17
Epilepsziás roham 17
Szenzoros tünetek 3
A PML kialakulásának kockázatát növelő tényezők
natalizumab kezelés mellett
(1) JCV jelenléte;
(2) tartós (>2év) natalizumab kezelés;
(3) megelőző immunszupresszív kezelés.
Egyéb terápiák
− Efalizumab
− Rituximab
− Fingolimod
− Tecfidera
A PML becsült incidenciája kockázati tényezők szerint
European Medicines Agency, 2016. február
Tysabri kezelés
tartama
(hónap)
Nincs előzetes immunosuppressio Előzetes
immunosuppressioNincs index
érték
Index
<0,9
Index
0,9 - 1,5
Index
>1,5
1 – 12 0,1 0,1 0,1 0,2 0,3
13 – 24 0,6 0,1 0,3 0,9 0,4
25 – 36 2 0,2 0,8 3 4
37 – 48 4 0,4 2 7 8
49 – 60 5 0,5 2 8 8
61 – 72 6 0,6 3 10 6
PML rizikó 1000 anti-JCV vírus negatív Tysabri kezelt betegre számítva: 0,1
PML rizikó 1000 anti-JCV vírus pozitív Tysabri kezelt betegre számítva
PMLMegelőzés - Rendszeres ellenőrzés:
– Klinikai tünetek (cognitiv funkciók)
– Laboratórium (JC-vírus)
– MRI
Kezelés
– Natalizumab hatás azonnali felfüggesztése
Plasmacsere (natalizumab clearance gyorsítása)
3 – 5 alkalommal (natalizumab koncentrció <1 μg/ml)
– 2 – 6 hét múlva Immunrekonstrukciós gyulladásos reakció
(IRIS) – hirtelen romlás
– Steroid – iv. pulsus, majd tartós per os (IRIS kivédése,
kezelése)
– IVIG – néhány esetismertetés.
Neuromyelitis optica (NMO)
Definíció
− Központi idegrendszer súlyos, demyelinisatióval,
necrosissal járó, relapszáló autoimmun megbetegedése
− Anti-AQP4 antitest.
Klinikai tünetek
− Nervus opticus és gerincvelő károsodása.
− Spectrum betegség
• Izolált opticus károsdás
• Izolált myelitis
Eugene Devic
(1858-1930)
NMO Therápia
– Acut exacerbatio kezelése
• Első vonal: PULSUS STEROID (5 x 1 gr).
• TPE: indikáció a steroid kezelés hatástalansága
másnaponta, max. 7 kezelés
• Eszkaláció: steroid után TPE – hatékonyabb
• IVIG: ritkán alkalmazott és nincs elegendő adat
• A seropozitív és negatív esetek kezelése azonos
– Fenntartó terápia
• Immunosuppressiv (azathioprin, rituximab, methotrexat,
mitoxantron, mycophenolat mofetil)
• IVIG: ha oralis immunosuppressiv th. hatástalan, illetve
kontraindikált.
• TPE: hatásos lehet, de hatása nem igazolt, ajánlás gyenge.
Akut rosszabbodás kezelése (Ann Neurol 2016;79:206-216. ):
− Eszkaláció: Nagy dózisú steroid + TPE szignifikánsan
javul a kimenetel
− Remissió ráta jobb Izolált opticus laesióban, mint Izolált
myeltisben
− Remissió ráta jobb Féloldali, mint Bilateralis opticus
neuritisben
− Izolált myelitis jobban reagál TPE-re, mint steroidra.
− Myelitis és bilateral optic neuritis alacsony remisszió ráta.
NMO
Anti-NMDA receptor encephalitis
Klinikum
Prodroma: vírus infekciónak megfelelő tünetek.
II-fázis: acut psychosis, magatartás változás.
III-fázis: terápia rezistens epilesiás rohamok, tudatzavar,
centrális hypoventilatio, vegetatív instabilitás.
IV-fázis: orofaciális hyperkinesis
V-fázis: javulás v. halál
Ovarium teratomával társulhat.
NMDA encephalitis
Terápia
Első vonal:
− Steroid
− TPE egyedül
− IVIG
− Kombinálva v. egymást követően
A sorrend nem tisztázott.
Dalmau J. (2016)
TPE (6 kezelés 10 nap alatt) IVIG
Relapsus: előző ismétlése v. második-vonalbeli th.
Hansel et al. Seizure,
20:266–270 (2011)
Feszültség függő K+ csatorna elleni antitest
encephalitis
Ide tartozó antigének
− Leucine-gazdag, glioma inaktivált 1 (LGI1),
− Contactin kapcsolt protein-2 (CASPR2)
Klinikum
− Limbicus encephalitis
− Szerzett neuromyotonia (+Morvan syndroma)
Terápia
− steroid és/vagy IVIG
− előzőre nem reagáló esetben TPE
Rosenfeld, Dalmau:
The Oncologist,
15:603–617, 2010
α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazolepropionic Acid
(AMPA) receptor elleni antitest encephalitis
Terápia
− IVIG kombinálva TPE-vel vagy steroiddal
γ-Aminobutyric Acid-B
(GABAB) receptor elleni antitest encephalitis
Terápia
Elsővonalbeli
− methylprednisolone, TPE, IVIG
− Leggyakrabban: IVIG methylprednisolonnal kombinálva.
GABAA receptor elleni antitest encephalitis
Terápia
− methylprednisolone, IVIG
− Ritkán: TPE
• A központi és/vagy peripheriás idegrendszernek,
vázizmoknak szisztémás malignus folyamatokhoz
társuló indirekt károsodása.
• Gyakran a neurológiai tünet az első jele a nem
diagnosztizált tumornak.
• Ismert tumor esetén a neurológiai tünetek
differrenciál diagnosztikai problémát jelenthetnek.
• A korai felismerés a tumor és a paraneoplasiás
syndroma sikeres kezeléséhez vezethet.
Paraneoplasiás neurológiai syndromák
Központi idegrendszer NMJ/Izom
Multifocalis Encephalomyelitis Lambert-Eaton syndroma
Agytörzsi encephalitis Myasthenia gravis
Autoimmun encephalitisNMDA, LG1, AMPA, GABAB, GABAA, CASPR2
Neuromyotonia
Subacut cerebellaris degeneratio Dermatomyositis/polymyositis
Opsoclonus/myoclonus Necrotizáló myopathia
Retinalis degeneratio Peripheriás idegek
Myelitis Guillan-Barré syndroma
Motoneuron syndroma CIDP
Stiff person syndroma Subacute sensoros neuropathia
Dysautonomia Paraproteinaemiás neuropathia
• Immunmediált folyamatok.
• Tumorok „onconeuralis” antigéneket expressálnak, melyek
azonosak/hasonlóak az idegrendszerben található
molekulákhoz.
• Therápia
Felszíni antigének okozta syndromák
(Lambert-Eaton syndroma, Sensoros-motoros pp.,
Myasthenia gravis, Autoimmun encephalitisek):
Immuntherápia: IvIg, TPE, immunosuppressio
Intracelluláris target antigén/celluláris immunreakció
(Opsoclonus/myoclonus, Stiff person syndroma):
Therápia resistens.
Paraneoplasiás syndromák
– Ritka betegség.
– Folyamatos motoros egység aktivitás, progressiv spasmus,
rigiditás, kóros testtartás jellemzi.
– Autoimmun mechanismusok: glutaminsav decarboxiláz
elleni antitestek (GAD) (epiphenomen?).
Ajánlás (EFNS)
– Diazepámra és/vagy baclofenre nem javuló esetekben, ha
szignifikáns a rokkantság IVIG.
– TPE is hatékony lehet.
– Kevés az információ.
Stiff person szindróma (SPS)
TPE indikáció:
Acut májelégtelenségben, a máj transzplantációig
Cél:
− A vér extrém réz szintjének csökkentése, vesekárosodás
kivédése,
− Egyéb toxikus anyagok eltávolítása.
Fulminans Wilson kór
Hashimoto thyreoiditishez társul
Autoimmun - alpha-enolase antitest
(szénhidrát anyagcsere zavara, energiahiány)
Klinikum
• személyiség változás, agresszivitás, memória zavar
• tájékozatlanság, fluktuáló tudatzavar
• stroke-ra utaló tünetek (bénulás, beszédzavar)
• izomrángás, ataxia, tremor
• pszichózis
• epilepsia (status epilepticus)
Terápia
• Első vonal: nagy dózisú steroid
• Hatástalanság esetén: IVIG, TPE
Hasimoto encephalopathia
Feszültség függő
Na+ csatornaFeszültség függő
K+ csatorna
Feszültség függő
Ca++ csatorna
Isaac sy.
Lambert-Eaton sy
VAMPS
VAMP = vesicula associált membrán protein
SNAP-25 = synaptosoma associált protein
S = syntaxin
MGMG
Feszültség függő
Na+ csatorna
AChR
Rapsyn
MG?
Agrin
MASC myotube-associated
specificity component
MuSK Lrp4
P
DOK7
Rapsin
+
AChR
Titin
Rianodin
receptor
MG
• IVIG és TPE hatása hasonló, az indikáció azonos.
• Hatékony a MG acut rosszabbodásának és súlyos MG rövidtávú
kezelésére (A szintű ajánlás).
• Súlyos esetekben remissió indukálására thymectomiára vagy egyéb
sebészi beavatkozásra történő előkészítéshez (klinikai tapasztalat).
• Hatásos thymectomia után a postoperatív időszakban.
• Kedvezően csökkenti a tüneteket az immunosuppressiv therápia
bevezetésénél.
• Biztonságos gyerekek, terhesek, idősek kezelésében (klinikai
tapasztalat).
• Az IVIG hatásos és biztonságos neonatalis MG-ben (klinikai
tapasztalat).
• Nincs bizonyíték fenntartó terápiában való alkalmazásra önállóan
vagy más immunológiailag aktív kezeléssel kombinálva.
Ajánlás MG
Plasmacsere (TPE)
Protokoll: másnaponta, 4 – 5 alkalommal
Javulás kezdete: 1 héten belül (3. kezelés után)
Hatástartam: 1– 3 hónap.
IVIG
Kezelési séma: 5 napon keresztül napi 0,4 g/tskg
MG
TPE ↔ IvIg
Cochrane
– Acut exacerbatióban korai hatás nem különbözik.
– TPE hatása gyorsabb, min az IvIg-é MG crisisben:
• hamarabb lehetett a betegeket extubálni,
• korai (1 hónapon belüli) javulás kifejezettebb.
– Nincs randomizált, kontrollált tanulmány a TPE
hosszantartó kedvező hatásáról az MG kimenetelére
vonatkozóan.
Hatástalanság esetén a folytatás módja?
– IvIg után PE VAGY újabb IvIg,
– PE után IvIg VAGY újabb PE sorozat.
MG
Autoimmun betegség
– Antitesek a NMJ feszültség függő
Ca++ csatornáival szemben.
– Csökken az ACh felszabadulás.
Klinikai tünetek
– Izomgyengeség (proximális izmok), atrophia
– Ritkán a külső szemizmok és a bulbaris izomzat is érintett.
– Fáradékonyság
– Renyhe/hiányzó saját reflexek.
Paraneoplasiás kórkép
Lambert-Eaton
Myastheniás syndroma
Malignitás kezelése
LEMS tünetek monitorozása
Malignus
folyamat
Elégtelen
javulás
Megfelelő
javulás
Enyhe
tünetek
Monitorozás
Kp. súlyos
súlyos
tünetek
Nincs
malignitás
Kp. súlyos
súlyos
tünetek
Enyhe
tünetek
Symptomás
kezelés
Elégtelen
javulás
Megfelelőn
javulás
IVIG/TPE
Elégtelen
javulás
Steroid azathioprinnal
v. anélkül
Elégtelen
javulás
Alternatív terápiák
azathioprin
mycophenolat mofetil, cyclosporin
Plasmacsere, Rituximab
Monitorozás
Megfelelőn
javulás
Megfelelőn
javulás
Gyors
progresszió
Immunmediált polyneuropathiák
Acut
Guillain Barre syndromaChronicus
Demyelinitios Axonalis Regionális Funkcionális Klasszikus
CIDP
CIDP-től
elkülönítendő
Klasszikus
Sensoros
AMAN
AMSAN
Miller
Fisher
Diplegia
facialis
Pharyngo
Cerv. Brach.
Bickerstaff
encephalitis
Pandys-
autonomia
Ataxiás
DADS
MADSAM
Motoros
Sensoros
Sensoros
Ataxiás
Fokális
Acut
kezdetű
Paraprotein-
aemiás
Haematol.
betegségekben
Monoclon.
Gammopath.
CANOMAD
POEMS
MMN
CIDP
Variánsok
Sensoros
ataxiás
Guillain – Barre syndroma
Jean-Alexandre BarréGeorges Guillain André Strohl
Bulletins et Memories de la Societe Medicale des Hopitaux de Paris. 1916;40:1462–70.
Akut, monofázisos betegség.
Demyelinisatios Axonalis Regionális Funkcionális
Klasszikus
Sensoros
AMANAcut axonalis motoros
neuropathia
AMSANAcut motoros sensoros
axonalis neuropathia
Miller Fisher
syndroma
PCBPharyngo Cervico
Brachialis
Pandys-
autonomia
Guillain – Barre syndroma
Bickerstaff
encephalitis
Diplegia facialis
Ataxiás
Sensoros
ataxiás
Terápia
− Az akut szakban igényel kezelést, fenntartó kezelésre nincs szükség.
− Randomizált tanulmányok csak AIDP-ben készültek, a variánsokra
csak kis betegszámú esetismertetések vannak.
− A 2 héten belül elkezdett kezelések a legeredményesebbek.
− Gyermekeknél elsőnek választandó kezelés az IvIg.
− Recidiváló esetekben az első IvIg után az IvIg ismétlése. IvIg után PE
nem szerencsés.
− Enyhe tüneteknél, Miller Fisher szindrómában PE, IvIg sem
indokolt.
− Enyhe esetekben, járóképes betegeknél 2 PE is elégséges, súlyosabb
esetekben 4 kezelés javasolt.
− A steroid terápia ronthatja a vegetatív tüneteket, alkalmazása nem
javasolt.
GBS
− Progressio megállt, de kifejezett tünetek vannak
CSAK SUPPORTIV KEZELÉS
− Nem bizonyított alternatív lehetőségek rezisztens
esetekben:
• PE ellenére a romlás tovább tart → IvIg
• IVIg ellenére a romlás tovább tart → IvIg
• Aktív kezelés ellenére további romlás → első th.
ismétlése
Speciális szempontokGBS
Sensoros
Klasszikus
CIDP
CIDP
Variáns
Distális szerzett demyelinisatiós
sensoros szimmetrikus (DADS)
Multifocalis sensomotoros
(Lewis-Summer) (MADSAM)
Motoros Haematológiai betegséghez
társuló
Sensoros Ataxiás
Fokális
Acut kezdetű
CIDP-től
elkülönítendő
Paraproteinaemiás
demyelinisatiós neuropathiák
Tisztázatlan jelentőségű
monoclonalis gammopathiában
Multifocalis Motoros
Neuropathia (MMN)
CANOMAD
POEMS
IgG, IgA
MGUS
IgM
MGUS
Chronicus immunneuropathiák
Heterogen betegcsoport, közös jellemzői:
1. Immunmediált neuropathia.
2. Krónikus, progresszív vagy relapszáló lefolyás.
3. Progressiv fázis: > 4 hét
Tartam: > 2 hónap
CIDP
Terápia
Bevezető terápia
•Sensoros/motoros CIDP-ben rokkantságot okozó állapotban
− corticosteroid 1-1,5 mg/kg naponta.
− IvIg 0,4 g/kg 5 egymás követő napon.
•Tisztán motoros CIDP-ben IvIg az elsőnek választandó,
steroid mellet romolhat is.
•PE az IvIg-hez hasonlóan hatásos.
CIDP
Fenntartó kezelés• Az elsőnek választott kezelés hatékony:
− Folytatni kell, míg kialakul a maximális hatás.
− Ezt követően dózis redukció a legalacsonyabb, még hatékony fenntartó dózisig.
− Az intermittáló fenntartó kezelések tartamát, ismétlését, és a dózist egyénileg kell
titrálni, a cél a relapsus elkerülése.
• A terápiás válasz nem megfelelő, a fenntartó dózis mellékhatást okoz:
− másik elsővonalbeli terápia bevezetése,
− kombinált vagy immunosuppressiv kezelés,
− immunmodulans szer hozzáadása.
• IvIg fenntartó adagja: 1 g/kg 1-2 nap alatt 3 hetente (0,4 – 1,2 g/kg 2 – 6 hetente).
• A kezelést 24 – 48 hétig kell folytatni, közben próbálni kell csökkenteni a dózist.
• Gyakori nagy dózisú IvIg, corticosteroid (0,5 – 1 g/nap iv. havonta 4 – 5 nap) v.
immunosuppressiv szerrel kombinálás.
• Tartós IvIg kezelés mellett refrakterré válik a beteg, TPE után visszatérhet a
hatékonyság.
CIDP
CIDP DADS MADSAM
KLINIKUM
ParesisSymmP > D
SymmD
AsymmD>P
Érzészavar + ++ +
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT
NCS Demyel+
Kond.blokk+
+Kond.blokk
CSF Protein + +++ +
Monoclonalis Prot.Ritka
IgA,IgGIgM
anti-MAG-
KEZELÉS
Prednisolon + Rossz +
TPE + Rossz ?
IVIG + Rossz +
Cyclophosphamid + Rossz +
CIDP
Multifocalis Motoros Neuropathia (MMN)
− IvIg egyedüli hatásos kezelés – Dózis 2 g/ttkg, 2–5 nap alatt, egyenlően elosztva.
− Fenntartó kezelés: paresis ismételt jelentkezésekor vagy kéthetente 0,4 g/tskg,
• vagy 1 g/tskg 2 – 4 hetente,
• vagy 2 g/tskg 1-2 havonta
Chronicus Ataxiás Neuropathy Ophthalmoplegiával, IgM paraproteinnel, hideg
Agglutininnel, Disialosyl antitesttel (CANOMAD)
− IvIg, adagolása a CIDP-nek megfelelően.
− Steroid, TPE ronthatja az állapotot.
Tisztázatlan jelentőségű monoclonalis gammopathia, polyneuropathia
− IgM MGUS
• Szignifikáns tünetek: IvIg vagy PE
− IgG/IgA MGUS
• Kezelése megegyezik a CIDP-vel