Diferentes Tipos de Puentes

Différents types de bridges

Various cases of fixed partial denturesS. Viennot (Assistant hospitalo-universitaire, ancien interne enodontologie) *, G. Malquarti (Professeur des Universités, praticienhospitalier, chef du service d’odontologie de Lyon),Y. Allard (Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier),C. Pirel (Professeur de premier grade, praticien hospitalier)Service d’odontologie des Hospices civils de Lyon, Unité fonctionnelle de prothèses, 6-8, place Depéret,69372 Lyon, France

MOTS CLÉSBridges ;Prothèse fixée ;Prothèse sur implants ;Prothèse collée ;Pontiques

KEYWORDSFixed partial dentures;Fixed prosthesis;Implantprosthodontics;Resin-bondedprosthesis;Pontics

Résumé En présence d’un édentement, le clinicien se trouve le plus souvent confronté àplusieurs options thérapeutiques ; chaque fois que possible, le patient choisira unethérapeutique par prothèse fixe communément appelée « bridge », pour des raisonsesthétiques, fonctionnelles et psychologiques. La prothèse partielle fixée est un moyenthérapeutique qui autorise le remplacement d’une ou plusieurs dents manquantes, allantde la confection d’un petit bridge jusqu’aux plus grandes réhabilitations, étendues auxdeux arcades. À côté des réalisations classiques, le développement des techniquesimplantaires, l’apparition de nouveaux matériaux et l’amélioration des procédures decollage ont favorisé l’établissement d’une approche générale plus conservatrice basée surle respect de l’organe dentaire. Le but de ce travail est de créer un guide simplifié desdifférents types de bridges actuellement réalisables, en précisant leurs indications etleurs spécificités de confection.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Many therapeutic options may be considered for edentation. Most of the time,fixed partial denture (the so-called “bridge”) is the choice, since this procedure complieswith aesthetic, functional and psychological consideration. Fixed partial denture is atherapeutic option that allows replacing one or several missing teeth; the procedure mayconsist in a small bridge elaboration, but it may also refer to important rehabilitationincluding both arcades. In addition to standard realisations, the development of implanttechniques, the availability of novel material and the improvement in pasting procedureshave allowed an overall more conservative approach based on the preservation of thetooth. The current paper is aimed at providing a simplified guide describing the varioustypes of bridges that may currently be implemented, together with their indications andelaboration specificities.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (S. Viennot).

EMC-Ondontologie 1 (2005) 107–140

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

1769-6836/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.002

Introduction, historique1–3

L’expérience clinique conduit depuis toujoursl’évolution de notre pratique. En effet, si les dentssont soignées dès l’Antiquité, il faut attendre l’Es-prit des Lumières du XVIIIe siècle pour que de réelsprogrès soient accomplis et aboutissent à une apo-gée des connaissances au XXe siècle.Le besoin de remplacer les dents absentes s’im-

posait dès les Étrusques (VIIIe-IVe siècle avant Jésus-Christ) qui montraient de grandes connaissancesdans le domaine prothétique, en utilisant des dentsanimales montées sur pivot et rivetées dans descompartiments réalisés par un entrelacs de lamel-les d’or. Les Égyptiens eurent recours à d’autressystèmes artificiels, ancêtres de nos prothèses : desmomies retrouvées présentent des dents en bois desycomore. Néanmoins, les plus grands progrès fu-rent l’œuvre des Grecs et des Romains et notam-ment d’Hippocrate et de Gallien, les « Pères de lamédecine ».Plus proches de nous, ces bridges définis comme

« éléments prothétiques fixes remplaçant des dentsmanquantes en prenant appui sur des dents piliersvoisines » ont été popularisés par les AméricainsDwinelle, Bing et Logan pour connaître un essorextraordinaire à la fin du XIXe siècle. Réalisées audébut par estampage, ces prothèses plurales fixéesrestaient assez fragiles mécaniquement, offrentune stabilité incertaine avec un risque majeur d’in-fection des dents piliers et du parodonte. Ainsi,Maulk en 1919 précise les règles à respecter auniveau mécanique et biologique. En 1924, dans leTraité de prothèse conjointe, Béliard approfonditles bases mécaniques des édifices (nombre, dispo-sition, résistance des points d’appui).Actuellement, en plus de la recherche d’une

simplicité de mise en œuvre clinique et labora-toire, les améliorations se focalisent sur le traite-ment des dents piliers (traitements parodontaux,thérapeutiques endocanalaires), sur le souci cons-tant d’économie de substance dentaire impliquantl’utilisation des implants toutes les fois que possi-ble, et sur les qualités esthétiques et fonctionnellesdes matériaux avec des précisions croissantes demise en œuvre au laboratoire.

Terminologie, définition4–6

L’appellation « bridge » apparaît comme un angli-cisme souvent employé par nos patients en lieu etplace du terme « pont » pourtant plus explicitetechniquement. Par abus de langage, il est égale-ment utilisé de façon impropre et erronée pour

désigner tout « groupe de couronnes ». Il convientdonc de préciser l’acception exacte de ce terme enodontologie.Le Petit Larousse illustré nous apporte les défi-

nitions suivantes.• Type : n.m (grec tupos, empreinte) Ensemble detraits caractéristiques d’un groupe, d’une fa-mille de choses.

• Bridge : n.m (mot angl., pont) Appareil de pro-thèse dentaire formant un pont entre deuxdents saines.

Le Robert illustré d’aujourd’hui précise que cepont doit prendre appui sur des dents solides, ceque le Larousse veut dire en employant abusive-ment la tournure « dents saines ».

Ce pont peut être fixe ou amovible, et pourvoirau remplacement d’une ou plusieurs dents, ens’appuyant également sur une ou plusieurs dents.

Selon le lexique des termes de prothèse den-taire, un pont est une prothèse dentaire conjointeen général fixée, visant au remplacement de dentsabsentes par agrégation à certaines dents restan-tes ; ainsi les ancrages solidaires de la travée par lacoulée ou par soudage sont scellés aux points d’ap-pui. Mais il existe aussi d’autres types de ponts :

• pont amovible : dont la travée peut être retiréepar le patient ;

• pont amovo-inamovible : démontable par lepraticien ;

• pont cantilever : une extrémité de la travéen’étant pas supportée par un pilier, pont enextension ;

• pont physiologique : la travée est solidarisée àun seul pilier, la liaison avec l’autre se faisantpar un système non rigide, chaque appui conser-vant un mouvement propre dans son alvéole ;

• pont de contention : selon Batarec, expressioncontestable s’il n’y a pas de remplacement den-taire ; en fait, nous appellerons bridge decontention, plusieurs couronnes dentoportéesou implantoportées solidarisées entre elles,sans même remplacer une dent absente, et dontle seul but est de maintenir entre eux des piliersmobiles.

Seuls seront abordés les domaines des bridges fixesdento-, et/ou implantoportés et par extension lesbridges de contention.

Au-delà du caractère biomédical de nos restau-rations et de ses impératifs occlusofonctionnels,esthétiques et biologiques spécifiques, un parallèletechnique trivial peut être envisagé entre les« ponts fluviaux », enjambant l’obstacle du coursd’eau, et nos « ponts prothétiques fixés » suppri-mant le désagrément de l’édentement.

108 S. Viennot et al.

Au fil du temps, pour ces deux types de « pont »,des évolutions se sont imposées du fait de l’évolu-tion de « l’environnement » :

• modification du lit du cours d’eau/modificationdu volume ostéomuqueux de l’édentement ;

• manque de soutien périphérique pour les pilesdu pont/involution du parodonte des dents pi-liers ;

• dégradations des matériaux (érosion, circula-tion routière)/fracture de céramique, de résine(mastication et bruxomanie).

Ainsi, pour les ponts surplombant les fleuvescomme pour nos « bridges » dentaires, des amélio-rations ne sont permises que par l’évolution desmatériaux et des connaissances techniques etscientifiques, au service d’une amélioration cons-tante de la qualité (Fig. 1,2).

Conception fondamentale, étapepréprothétique7,8

Une réflexion préprothétique est fondamentale etdéterminante pour poser l’indication d’un type debridge spécifique, correspondant à la situation cli-nique. Elle consiste en un examen clinique (den-taire, parodontal, occlusal, esthétique) et radio-graphique minutieux, complété d’une étudesystématique du cas clinique de départ monté surarticulateur. Des clichés photographiques de dé-part peuvent être utiles non seulement sur le planesthétique, mais aussi comme référence médicolé-gale de départ. Un montage en cire encore appelé« wax-up » simulera la reconstruction prothétiquefinale qui sera fonction du nombre de piliers et desimpératifs mécaniques (résistance, rigidité, vo-lume) (Encadré 1).Tous ces éléments permettent d’envisager un

diagnostic et un plan de traitement qui serontexposés au patient. Le rôle pédagogique du prati-cien est primordial ; il saura écouter les désirs et lesespoirs du patient « partiellement édenté », quiseront généralement d’ordres esthétique, fonc-tionnel (masticatoire, phonétique...), psychologi-que et financier. Toute thérapeutique ne pourraêtre menée à bien que si son efficacité et sa cohé-rence respectent un principe de base : « Primumnon nocere ».L’importance de l’examen clinique préprothéti-

que d’où découle le diagnostic occlusal reste uneétape fondamentale en prothèse fixée, dentaire ouimplantaire. En effet, le premier objectif théra-peutique des traitements est la répartition correcte

Figure 1 Pont de la Guillotière à Lyon en 1914, en maçonnerie,de 252 m de long sur 7 piles et 12 m de large, qui évolua au grédes époques, de 1560 jusqu’à son dynamitage en 1944...

Figure 2 ...laissant place depuis 1954 à un pont en acier de205 m de long sur deux piles et 30 m de large, illustrant lesévolutions techniques au cours du temps.

Encadré 1 Intérêts cliniques du « wax-up » d’étude

• Étude de la faisabilité de la restauration envisagée.• Matérialisation de l’étendue de la restauration pour obtenir une occlusion fonctionnelle.• Sélection des dents piliers, du choix de l’ancrage, du type de préparation.• Possibilité de réaliser une gouttière transparente « guide de préparation ».• Confection de prothèses provisoires en fonction de la prothèse d’usage envisagée.• Aide à la réalisation de maquettes résine réglées en bouche (occlusion, guidages, esthétique) etreportées sur le maître-modèle, aidant à la confection de la prothèse d’usage par l’intermédiaire declés en plâtre.

• Aide à la réalisation du guide chirurgical en implantologie.

109Différents types de bridges

des contacts occlusaux associée au remplacementdes dents absentes. Il est communément admis quetous nos traitements prothétiques reconstruisantl’occlusion doivent s’inscrire dans la physiologie etrétablir une occlusion efficace et non iatrogène.Vouloir standardiser en stéréotypant le schéma oc-clusal sans l’inscrire dans la dynamique occlusalede l’individu, c’est sans aucun doute hypothéquertoute la réussite du travail prothétique, comme l’aprécisé Clayton8 pour la prothèse sur implants : « Ledéfi à relever n’est plus tant l’ostéo-intégrationmais bien l’occluso-intégration ».

Différentes conceptions de bridges

Évaluation de la valeur des piliers

Toute réalisation prothétique doit s’inscrire dans lapérennité avec une résistance aux sollicitationsmécaniques qui s’applique non seulement à la su-prastructure mais aussi aux piliers supports. Dans laphase préprothétique, l’indispensable évaluationde la valeur des futurs piliers de bridge sera réali-sée cliniquement et radiographiquement.

Intérêt d’un pilier dentaire pulpéActuellement, la dépulpation préprothétique « deconfort » sans justification pathologique apparaîtnon seulement comme une réelle atteinte à l’inté-grité de la dent, mais encore comme une fauteprofessionnelle. Il est maintenant communémentadmis que la réalisation d’un bridge sur piliersdentaires doit s’orienter vers la conservation de lavitalité car toute dent dépulpée présente une fai-blesse biomécanique due non seulement à la pertede substance suite à l’ouverture de chambre pour lamise en forme canalaire, mais aussi aux modifica-tions des caractéristiques mécaniques et biologi-ques de la dent dépulpée. L’objectif de moindremutilation impose le choix d’ancrages réduits pourun résultat optimal (préparations partielles), enlimitant les agressions pulpaires au cours des éta-pes pré-, para-, et postprothétiques. Sans releverde la prouesse technique, ce travail demeure uneopération délicate dans le respect des méthodes(instruments, vitesse de rotation, refroidissement)pour s’affranchir de tous les facteurs iatrogènes(Fig. 3A, B).

Rapport couronne/racine, état parodontal9

Plus le niveau alvéolaire est apical, plus le bras delevier coronaire est important et plus l’effet descontraintes occlusales sera nocif. Le rapportcouronne/racine clinique (ou longueur coronaireextraosseuse/longueur radiculaire intraosseuse)

idéal est de 1/2. En fait, il est plus fréquemment de2/3 et le rapport égal à 1/1 est une limite. Dans lecas d’un pilier implantaire, il conviendra de choisirun diamètre de fixture plus grand pour compenserune longueur réduite par la présence d’obstaclesanatomiques. Ainsi, la surface implanto-osseuse ef-ficace sera satisfaisante.

Forme des racinesLes racines dont le diamètre vestibulolingual estsupérieur au diamètre mésiodistal sont préférablesà celles ayant une section circulaire. Les racinesdivergentes d’une dent pluriradiculée offrent unemeilleure assise que celles qui convergent, fusion-nent ou présentent une forme tronconique.

Surface radiculaire efficaceElle représente la surface de la racine recouvertepar le ligament parodontal. Il existe une règlegénérale au sujet du nombre de dents absentespouvant être remplacées par une prothèse fixedans de bonnes conditions : c’est la loi d’Ante « lasurface radiculaire globale des points d’appui doitêtre égale ou supérieure à celle présumée desdents remplacées » (Fig. 4). Des séparations deracines ou des hémisections peuvent être envisa-gées dans le cas des bridges, à condition de bienévaluer les conditions mécaniques et la qualité des

Figure 3 A. Démontage d’un ancien bridge (16 ans) : 13 enparfait état est conservée pulpée, tandis qu’un nouveau fauxmoignon est réalisé sur 11 plus délabrée. B. autorisant la réali-sation d’un nouveau bridge de trois éléments.


autres appuis, l’intérêt réel de conservation de lamolaire séparée, les possibilités de maintenanceaprès réalisation de la prothèse (Fig. 5,6).

Versions et malposition des piliers10

Le redressement orthodontique des axes améliorela stabilité et le devenir des thérapeutiques prothé-tiques fixes, aussi bien sur le plan occlusal queparodontal. Dans ce cadre, les mésioversions des

deuxième et troisième molaires mandibulaires sontfréquentes et font suite à des extractions non com-pensées de premières molaires. De même, dans lecas de multiples édentations, la répartition plusfavorable des piliers dentaires les uns par rapportaux autres facilitera une répartition plus équitabledes contraintes occlusales transmises par le bridge.Une approche pluridisciplinaire intégrant les com-pétences d’un odontologiste spécialiste qualifié enorthopédie dentofaciale reste indiscutablement lameilleure réponse pour un traitement optimal.

Mise en œuvre clinique de la rétentionL’expression clinique de la rétention est l’immobi-lisation du bridge sur ses moignons. Malgré tous lesprogrès, scellement et collage ne permettent pasde s’affranchir des impératifs mécaniques de pré-paration. Les moignons conserveront une hauteurmaximale et seront parallèles entre eux (conver-gence 6 à 10°) (Fig. 7,8). Des éléments annexes derétention pourront être rajoutés et parallélisés (te-nons dentinaires, puits, rainures, cannelures, boî-tes...).Dans le cas de moignons très divergents, l’éta-

blissement du parallélisme peut conduire à desextractions ou des dépulpations. Par mesure d’éco-nomie tissulaire, des traitements orthodontiquespréprothétiques pourront répartir et réorienter les

Figure 4 Bridge séparé et extrait, constatons les différences dessurfaces radiculaires totales entre 26 et 27.

Figure 5 Intrados d’un bridge avec séparation de racines sur46 et extraction de la racine mésiale ; passage aisé des instru-ments d’hygiène.

Figure 6 Bridge 11 à 17 avec extraction de la racine mésioves-tibulaire de 16, imposant d’inclure 17 comme pilier supplémen-taire.

Figure 7 Piliers pulpés d’un bridge antérieur: faible rétention de11 par manque de hauteur de la préparation.

Figure 8 Préparations antérieures d’un bridge complet maxil-laire. Le volume pulpaire de 11, 22, 23 autorise des préparationsparallèles sur dents pulpées avec conservation maximale deshauteurs des préparations.


piliers avant préparations (Fig. 9,10A, B, C). L’uti-lisation de glissières ou systèmes télescopes seramise en œuvre lors de préparations divergentes (cf.infra).

Conceptions des bridges en fonctiondes types de piliers

Bridges dentoportésLe nombre de piliers dentaires sera choisi en fonc-tion de leur valeur respective et de la taille del’édentement car les piliers subiront toutes lescontraintes occlusales transmises par l’ensembledes surfaces triturantes du bridge. Ces contraintesdépendent de la force musculaire masticatrice dupatient, de l’équilibre occlusal, des parafonctions,

des habitudes alimentaires. Différentes lois ont étéénoncées dans le but d’aider le praticien dans lechoix des dents supports11 (lois de Béliard, de Sa-drin, de Duchange, de Johnston). Celles-ci s’inté-ressent plutôt aux facteurs mécaniques et envisa-gent la répartition des contraintes selon les pointsd’appui, la forme et le dessin de l’infrastructure,sans oublier la capacité du matériau à supporter cescontraintes. Toutefois, l’étude clinique de la valeurde chaque pilier reste primordiale, avec bilan pul-paire, carieux, parodontal, évaluation radiographi-que (rétroalvéolaire long cône) et analyse occlu-

Figure 9 A. Orthodontie préprothétique (docteur M. Dousseau).B. Préparation des piliers précédée d’une chirurgie parodontale(réalignement des collets). C. Bridge complet d’usage.

Figure 10 A. Situation après traitement parodontal ; un bridgede contention est nécessaire. B. Orthodontie préprothétiquepour paralléliser les axes des piliers: économie tissulaire etpréparations sur dents pulpées. C. Bridge complet céramométal-lique de contention.


sale. Pour les constructions incertaines ou nonconventionnelles, une phase de temporisation enprothèse provisoire spécifique longue durée permetun « test » grandeur nature et une réévaluationclinique des piliers plusieurs mois après.

Bridge de petite et moyenne étendueIl remplace une ou plusieurs dents en prenant appuiobligatoirement sur des piliers jouxtant le secteurédenté (préparations coronaires périphériques oupartielles) avec éventuellement un ou plusieurspiliers relais (Fig. 11 à 14).Le bridge devra évidemment respecter le paro-

donte et favoriser la maintenance, en privilégiant,pour les contextes parodontaux les plus fragiles,des limites supragingivales, une adaptation cervi-

cale très fine avec des limites cervicales polies(biseau métallique) et respectant le profil d’émer-gence de la dent, des embrasures larges (Fig. 15).

Bridge de grande étendue, bridge completDe conception plus élaborée, ils nécessitent sou-vent une réflexion approfondie concernant les rap-ports occlusaux (dimension verticale d’occlusion etrapport maxillomandibulaire) statiques et dynami-ques. Le caractère fonctionnel et esthétique de lareconstruction devra satisfaire aux impératifs etaux exigences du praticien et du patient(Fig. 16,17).

Bridge de type cantilever12–14

Il se définit par un pont en extension, avec uneextrémité de la travée solidarisée à un ou plusieursancrages, pendant que l’autre reste libre, sansappui dentaire, pour éviter la réalisation d’ancragemutilant sur une dent intacte ou déjà porteuse

Figure 11 Bridge de trois éléments, remplaçant 24. Notonsl’épaulement céramique vestibulaire de 23.

Figure 12 Bridge de trois éléments (métal précieux) avec fini-tion par biseau métallique sur 33.

Figure 13 Bridge de moyenne étendue (métal précieux) avectrois intermédiaires et cerclage métallique périphérique pourchaque pilier.

Figure 14 Bridge de moyenne étendue (métal non précieux)avec deux intermédiaires et un pilier relais.

Figure 15 Limites cervicales polies (métal) et embrasures largespour un bridge réalisé sur un parodonte traité mais fragile :bridge « parodontal ».

Figure 16 Bridge complet maxillaire chez un bruxomane : pilierspostérieurs métalliques, gouttière de protection nocturne obli-gatoire.


d’une prothèse fixe. L’expérience clinique du pra-ticien sera primordiale dans la détermination del’indication. En effet, le bras de levier s’exerçantsur l’élément en extension par l’intermédiaire desforces occlusales peut conduire au descellement dubridge ; il conviendra d’être vigilant sur la qualité,le nombre et la répartition des piliers, en respec-tant les principes mécaniques (Encadré 2).La pérennité apparaît la plus grande quand ce

cantilever est antérieur, à pilier distal donc exten-sion mésiale, et remplaçant une seule dent, engénéral une incisive latérale maxillaire ou une pre-mière prémolaire au niveau desquelles il apparaîtplus aisé de s’affranchir de forces occlusales trau-matiques statiques et dynamiques (Fig. 18). Aprèsune analyse occlusale soigneuse et en l’absence detoute parafonction, des extensions postérieurespeuvent être envisagées à condition qu’elles nedépassent pas la largeur d’une prémolaire, en mul-tipliant les piliers et en situant l’autre extrémité dubridge sur l’hémiarcade opposée « concept du fran-chissement de la canine opposée ». Lors de laréalisation de bridges longue portée ou complets,ceci peut permettre d’améliorer la répartition descontacts occlusaux sans recours aux implants ou àune prothèse mobile (Fig. 19,20).

Parmi les constructions inhabituelles, notonsl’existence d’un type historique original de bridgedit « cantilever élastique » ayant comme pilier lapremière molaire couronnée reliée à un bras stel-lite qui chemine au palais et rejoint un élémentantérieur en extension, ceci pour ne pas fermer desdiastèmes antérieurs multiples. Notons égalementl’existence de petits bridges avec un simple appuimésial sur la dent antérieure non préparée, appuiuniquement destiné à soutenir l’élément en évitantson ingression accompagnée d’une mobilisation dé-favorable des dents piliers. Toutefois, des reprises

Figure 17 Bridge complet de contention postorthodontiquechez l’adulte.

Encadré 2 Principes mécaniques pour la réalisation des bridges cantilever sur piliers dentaires

• Utilisation de couronnes complètes comme ancrages, choisis de préférence sur dents pulpées.• Parallélisme important des préparations des moignons (6°) en les inclinant à l’opposé des extensions(inclinaison mésiale si extension distale : concept « piquet de tente »).

• Les forces s’exerçant sur l’élément en extension créent des zones de pression latérale sur la dentsupport la plus proche. Sur le pilier le plus éloigné, une force verticale contraire en résulte.

• Les dents à racine longue neutralisent mieux les forces exercées.• Les bridges avec extension mésiale (incisive latérale ou prémolaire) supportent mieux les forcesocclusales.

• Privilégier l’absence de contacts occlusaux sur l’extension lors des mouvements de latéralités oudiduction.

• L’élément en extension est porté par un bridge d’au moins deux piliers.• Indications plus orientées vers le remplacement des incisives latérales ou prémolaires, lorsquel’alternative implantaire est impossible.

Figure 18 Bridge cantilever d’indication limite avec un pilier(23, cerclage périphérique) et la pontique en extension (22,mésiale au pilier) sur laquelle aucun guidage ne s’exerce.

Figure 19 Bridge complet céramométallique de contention avec15 : pontique en extension.


carieuses sont favorisées par une difficulté de net-toyage autour et sous l’appui en surcontour nonscellé (Fig. 21,22).Précisons que l’alternative implantaire,

lorsqu’elle est possible, reste la meilleure indica-tion pour remplacer la dent absente.

Bridge de contention15–17

Étymologiquement, la contention est l’action demaintenir en place les dents avant, pendant, et

après la phase thérapeutique de traitement paro-dontal visant à endiguer la maladie infectieuse.Grâce aux techniques performantes de chirurgieparodontale, un nombre croissant de piliers dentai-res peut être conservé dans le but de réaliser unbridge de contention qui vise non seulement àremplacer les dents manquantes mais aussi à conte-nir les dents restantes qui, par leur mobilité, per-turbent la fonction et traumatisent le parodonte.Cette contention par bridge permet une meilleurerépartition des charges occlusales sur les élémentscontenus et atténue les effets des forces traumato-gènes. Précisons que la solidarisation des piliersentre eux n’a aucune efficacité biologique sur laréduction de la mobilité ; l’effet de contentionn’est que mécanique. L’indication de réalisationd’un bridge de contention est posée après unethérapeutique parodontale efficace visant à endi-guer la maladie infectieuse. Son élaboration suc-cède à une phase d’évaluation et d’examen de lastabilité du traitement associée à la qualité demaintenance de la part du patient. De plus, unecontention sous forme de bridge peut être réaliséeaprès traitement orthodontique chez l’adulte, pouréviter un nouveau déplacement dentaire sur paro-donte affaibli, une fois la thérapeutique orthodon-tique déposée. En effet, comme l’a très bien expli-qué J. Philippe : « la récidive, c’est la vie »17

(Fig. 9,10,23).Même si aucune dent n’est absente, il est

d’usage d’appeler « bridge de contention » toutgroupe de couronnes solidarisées entre elles, dontle but principal est l’immobilisation des piliers.Toutefois, en l’absence de mobilité pathologique, ilconviendra de restaurer chaque dent de manièreindépendante et unitaire en se méfiant des abus desolidarisation, même s’il est souvent séduisant deréunir des couronnes contiguës pour garantir larétention de l’édifice. Outre l’inutilité de ce geste,il peut s’avérer iatrogène en empêchant la détec-tion des premiers signes cliniques évocateurs d’unepathologie sur l’un ou l’autre des piliers.De la même façon, les grands bridges devront

éviter de bloquer abusivement la suture intermaxil-laire supérieure et la symphyse mentonnière (flexi-bilité des deux hémimandibules, révélée par0,5 mm de différence de distance séparant les deuxpremières molaires, entre la position d’occlusiond’intercuspidie maximale et la position bouchegrande ouverte) (Encadré 3).

Cas particulier des bridges antérieurs18

Lors de restaurations antérieures, le clinicien estconstamment sollicité par des exigences esthéti-ques de son patient, auxquelles il doit s’efforcer derépondre avec discernement, conscient qu’il œuvre

Figure 20 Cas clinique : professeur Pirel. Bridge complet detemporisation avec deux pontiques en extension. Le bridged’usage aura la même construction.

Figure 21 Bridge « fixé-mobile » en or « à 22 », présent depuis47 ans en bouche, avec appui fixe en mésial et appui distal« physiologique », selon la conception de l’époque.

Figure 22 Bridge en extension avec simple appui antérieur enmésial.


à la fois dans un cadre anatomique, fonctionnel,mais également psychologique. Le bridge provisoireconstitue une proposition, une maquette du futurbridge d’usage, et respectera les principes et choixesthétiques, sans oublier les concepts fonctionnelsdu guide antérieur (angle d’ouverture interincisif

fonctionnel de Dawson, tests phonétiques de Silver-mann, angles fonctionnels masticatoires de Pla-nas...). Dans l’idéal et après réglage, ce bridgeprovisoire est dupliqué sous forme d’une maquetteen résine repositionnable avec exactitude sur lemodèle de travail, ce qui permet le modelage d’une

Figure 23 A. Radiographie panoramique en fin de traitement orthodontique adulte (docteur M. Raberin). B. Préparations périphéri-ques supragingivales sur dents pulpées. C. Bridge complet de contention en Colombus®, Cendres et Métaux (matériau cosmétique àhaute teneur en particules de verre de baryum). D. Notons l’état de surface du matériau Colombus® et les caractérisations des bordslibres. E. La répartition orthodontique des piliers permet la réalisation d’embrasures accessibles à la prophylaxie.

Encadré 3 L’élaboration d’un bridge de contention obéit à trois buts principaux

• Assurer la contention des dents mobiles résiduelles.• Restaurer la fonction perdue et un confort masticatoire.• Améliorer l’esthétique.


table incisive individuelle sur l’articulateur, garan-tissant une restauration conforme à nos réglages.Les Figures 24 A, B présentent cinq bridges anté-

rieurs réalisés par cinq techniciens de laboratoiredifférents, à partir d’un même moulage de travailmais sans aucune indication esthétique ou fonction-nelle. Les variations anatomiques reflètent les di-verses sensibilités artistiques... mais aboutissent leplus souvent à la nécessaire réfection du travail parinsatisfactions esthétiques et fonctionnelles.Dans tous les cas, la proposition est gérée par le

praticien sur le bridge provisoire et non par letechnicien de laboratoire sur le bridge d’usage. Laprécipitation est une erreur conduisant le plus sou-vent à un échec.

Bridge incluant des attachements pour l’ancrageet la rétention d’une prothèse partielleamovible19,20

Du fait de ses multiples piliers, de son assise et desa stabilité, un bridge peut servir d’ancrage à uneéventuelle prothèse amovible. Classiquement, unerétention de bonne qualité est aisément fournie pardes crochets et fraisages, avec toutefois des as-pects inesthétiques et redoutés par les patients.Pour répondre à cette attente et améliorer encorela rétention de la prothèse amovible sur la prothèsefixe, la présence du bridge et du véritable « arc de

blocage » qu’il constitue autorise l’utilisation dedispositifs beaucoup plus discrets et rétentifs : lesattachements, qui relieront les deux types de pro-thèse.Ces attachements intra- ou extracoronaires re-

vêtent deux parties : une partie mâle et une partiefemelle, solidaires pour l’une de la prothèse fixe etpour l’autre de la prothèse amovible. Dans tous lescas, les systèmes usinés en alliage précieux serontpréférés aux dispositifs de type préforme calcina-ble, pour des raisons de précision, qualité et péren-nité.Après une sélection du cas clinique et l’évalua-

tion de la collaboration du patient et de son habi-leté (maintenance, fréquence des contrôles, mani-pulation de la prothèse amovible), la mise enœuvre clinique et laboratoire obéira à des principesstricts et une grande rigueur de réalisation. Le suivide l’évolution dans le temps par le clinicien estindispensable (rebasages, activation ou change-ment des attachements). L’expérience démontreque ces prothèses de choix doivent garder desindications spécifiques, éloignées de tout systéma-tisme ou standardisation (Fig. 25,26).

Bridges évolutifs « à durée de vie limitée »21

En accord et le plus souvent sur insistance dupatient, un grand bridge fixe est réalisé sur certainspiliers postérieurs compromis à moyen terme, cequi impose une conception « évolutive » sur la-quelle pourra s’intégrer facilement une prothèseadjointe partielle métallique stable et rétentive,sur parties secondaires d’attachements et/ou frai-sages initialement prévus sur les zones non modi-fiées du bridge. Généralement, un attachement-glissière est prévu en distal du pilier mésial pour unretrait aisé de la partie postérieure compromise dubridge, lors de l’extraction du pilier postérieur.L’évolution de cette « construction » sera envisa-gée en accord avec le patient et le plus souvent surdemande de celui-ci. On n’insistera jamais assez,dans le contexte « procédurier » actuel, sur lesprécautions et réserves orales et écrites que doitprendre le praticien pour ce type de travaux nonconventionnels.

Bridges non conventionnels, bridges« fixés-mobiles »Chaque clinicien sait que la pratique s’éloigne par-fois de la théorie... et certaines conceptions « his-toriques » doivent être considérées avec prudence,notamment à cause du caractère amovible de cesbridges de petite taille, donc facilement ingéra-bles. Leur réalisation actuelle pour un cas cliniquespécifique correspond à un choix délibéré du prati-cien en parfait accord avec le patient.

Figure 24 A. Bridges de démonstration : variations esthétiquesindividuelles propres à chaque technicien de laboratoire. B. Mê-mes bridges : hétérogénéité des pentes incisives et des bombésvestibulaires, impliquant de grandes disparités du guidage anté-rieur et du soutien de la lèvre supérieure.


• Bridge amovible dento-muco-porté avec atta-chement de précision (Fig. 27).

• Bridge amovible dento-muco-porté de type hé-mistellite (Fig. 28).

• Bridge collé avec conservation d’un diastème :l’anse de liaison.

Lorsque l’alternative implantaire est impossible, leremplacement d’une dent antérieure par un bridgepeut s’avérer délicat lorsque le rétablissementd’un diastème préexistant est imposé par l’exi-gence esthétique ou par l’existence d’une papillegingivale fibreuse et volumineuse. Le problèmes’accentue lorsque les dent collatérales sont intac-

Figure 25 A. Bridge céramométallique antérieur support departies mâles d’attachements mini-Dalbo® (Cendres et Métaux).B. Visualisation de la connexion entre le bridge (portant la partiemâle de l’attachement) et la prothèse amovible (incluant lapartie femelle). C. Mise en place du bridge antérieur et de laprothèse amovible : esthétique et stabilité occlusale.

Figure 26 A. Wax-up d’un bridge antérieur comprenant desparties femelles usinées d’attachements de McCollum® (Cendreset Métaux). B. Chape du bridge surcoulée sur ces parties femel-les d’attachements avec montage de la céramique. La présenced’un contournement fraisé est indispensable sur la dent por-teuse de l’attachement. C. Et la mise en contact entre partieprimaire et secondaire du fraisage guide dans un deuxièmetemps l’insertion de la patrice dans la matrice de l’attache-ment. D. Vue occlusale des deux prothèses. Le blocage de l’arcdentaire antérieur par un bridge permet l’utilisation d’attache-ments pour la rétention de la prothèse amovible.


tes et non délabrées. Dans ce cas, une reconstruc-tion spécifique peut être décrite, avec la réalisa-tion d’un bridge collé avec préparations palatinesdes dents piliers et réalisation d’une anse de liaisonmétallique palatine libérant le diastème (Fig. 29).

• Bridge collé au Super Bond remplaçant une pro-thèse partielle pourtant mieux indiquée maisnon tolérée (absence de salive due à une affec-tion de type Gougerot-Sjögren). Préparation de34 et 43 et réutilisation des parties primaires defraisage sur 35, 36, 44, 45 (Fig. 30).

Bridge implantoportéPour restaurer esthétique et fonction, ce type debridge représente actuellement la seule alternative

Figure 27 Illustration d’un cas clinique d’édentement unilatéralpostérieur : la partie mâle d’un attachement fait partie inté-grante du bridge (A,B) tandis que la partie femelle de cetattachement (mini-Dalbo®, Cendres et Métaux) (C) est inclusedans l’intrados d’une miniprothèse amovible (D) réalisant, ensituation, un véritable petit « bridge amovible dento-muquo-porté ».

Figure 28 Bridge amovible non conventionnel (A) avec uneconception de type hémistellite (B).

Figure 29 Bridge collé antérieur sans préparations (armatureCoCr) remplaçant 11 (A) comprenant une anse palatine deliaison pour préserver l’esthétique du diastème interincisif (B).


au port d’une prothèse amovible dans les casd’édentements terminaux (classe I ou II de Ken-nedy), ou lorsque l’édentement est trop étendupour réaliser un bridge classique dentoporté. Demême, en l’absence de toute contre-indication,cette alternative implantaire sera préférable à laréalisation d’un bridge fixe dans le cas de pilierssains. L’option implantaire peut être retenue dèslors que le bénéfice à long terme pour le patient estsupérieur à toute autre thérapeutique. Il convientde ne pas sous-estimer ces réalisations qui nécessi-tent une grande précision au niveau diagnostic,conception, travail laboratoire, essayages cliniqueset réglages occlusaux. Tous ces éléments rappel-lent le rôle capital de l’étude préimplantaire.

Bridge implantoporté sectoriel ou complet22–30

En prothèse implantaire fixée, il conviendra aussisouvent que possible de placer un implant par dentprothétique. Seuls des impératifs esthétiques outechniques (qualité, épaisseur et hauteur d’os in-suffisantes, obstacles anatomiques) devraientautoriser la réalisation de pontiques donc de brid-ges implantoportés. Pour ces raisons, ces pontiquessont les plus fréquemment réalisés dans la zonemaxillaire antérieure (11 et 21) ou en extensionmaxillaire postérieure.

• Pour un édentement encastré, si le nombre dedents absentes l’autorise, l’idéal est de pouvoirplacer trois implants non alignés, en tripodepour diminuer le moment de flexion.

• Pour un édentement complet, il conviendrad’effectuer une étude préimplantaire approfon-die en exposant au patient avantages et incon-vénients. La prothèse fixée sur implants devraitêtre la norme thérapeutique, notamment à lamandibule. Lorsque cela est possible, le réalisa-tion d’un bridge fixe sur implants apporte uneamélioration considérable des résultats fonc-tionnels par rapport aux techniques tradition-nelles de prothèse adjointe complète classi-ques.

Bridge cantilever sur implants31,32

Ce type de bridge à extensions distales est trèsutilisé lorsque la mise en place d’implants est limi-tée par la résorption osseuse entraînant une proxi-mité des obstacles anatomiques aussi bien aumaxillaire (sinus) qu’à la mandibule (canal dentaireinférieur). Les auteurs constatent qu’une extensiondistale doit prendre appui sur deux implants mé-siaux, au minimum. C’est l’implant le plus distal quisupporte la charge occlusale mais il est rarementsujet aux fractures car la compression tend à « as-sembler » les étages. Toutefois, des fractures del’avant-dernier implant peuvent être constatées (letitane permet une résistance à l’élongation jusqu’àla rupture s’effectuant à 600 newtons [N]).Précisons également que les forces exercées sur

une extension en prothèse implantaire fixe sontdeux fois plus grandes par rapport à celles dévelop-pées sur une extension en prothèse conventionnellede construction similaire. De plus, la longueur duporte-à-faux est un amplificateur de force.Le choix des extensions, leur nombre et leur

position dépendent étroitement :• du nombre de piliers implantaires et de leurlongueur ;

• de la distribution des implants et de la courbured’arcade ;

• de la distance la plus éloignée entre implants ;• de la nature de l’arcade antagoniste ;• de la qualité et de la densité de l’os ;• de l’existence de parafonctions type bruxisme.En conclusion, précisons l’importance de l’équili-bration occlusale des extensions. Les différentsauteurs proposent de minorer les forces axiales etsupprimer les interférences occlusales des forceslatérales,. Toutefois, la nécessaire précaution vi-sant à diminuer l’intensité des contacts occlusauxsur les segments en extension ne doit pas se trans-former en une excessive sous-occlusion qui se révé-lera iatrogène en engendrant des compressions in-

Figure 30 Intrados d’un bridge céramométallique avec deuxpréparations périphériques sur 34 et 43 et quatre ailettes métal-liques linguales (A) qui s’insèrent sur les parties primaires defraisage des couronnes réalisées pour l’ancien stellite (B).


tracapsulaires pathologiques au niveau desarticulations temporomandibulaires. Dans tous lescas de segments distaux en extension, il semblesouhaitable d’imposer le port d’une gouttière noc-turne de protection amortissant les forces para-fonctionnelles excessives, incontrôlées et destruc-trices.Dans tous les cas, dans des édentements distaux,

la mise en place d’implants permettant de réaliserun bridge conventionnel s’impose mécaniquementchaque fois que possible pour éviter l’élément enextension.

Bridge « sur pilotis » type Bränemark33–36

Il prend l’aspect d’une prothèse monobloc métallo-résineuse transvissée sur cinq à six implants répar-tis dans la symphyse mentonnière entre les deuxémergences des nerfs mentonniers. Ce type deprothèse a été conçu par l’école suédoise de Bräne-mark il y a près de 30 ans, peu engageant pour lepatient sur le plan esthétique, surtout quand onconnaît le potentiel esthétique actuel sur implant,mais présentant de nombreux avantages chirurgi-caux et prothétiques (Tableau 1).Précisons que les auteurs sont unanimes sur le

fait que ce type de construction offre le reculclinique le plus grand, avec statistiquement lesmeilleurs résultats à long terme.

Bridge dento-implanto-porté

Problèmes de la connexiondents/implants37,38,39,40,41

Ces problèmes ne sont pas nouveaux ; le raccorde-ment des dents naturelles à des implants parliaisons rigides ou semi-rigides se pratique depuisde nombreuses années sans complications majeuresavec un consensus quasi général sur la fiabilité à

moyen terme. Mais l’ensemble des données ne per-met pas encore de répondre à toutes les questionset constatations des cliniciens. L’expérience despraticiens et l’analyse du cas clinique resterontdéterminants dans la réussite du traitement (Enca-dré 4).La particularité de cette connexion est l’ingres-

sion du pilier naturel dans certains cas. En effet, lamobilité axiale physiologique d’une dent naturellesaine est 6 à 10 fois supérieure à celle d’un implantostéo-intégré (dont le seul mouvement axial auto-risé est dû à l’élasticité propre de son environne-ment osseux). De plus, le déplacement de la dent sefait en deux temps (première phase rapide etdeuxième phase plus linéaire). Ainsi, après qu’uneforce occlusale est exercée, la dent revient à saposition normale avec du retard et progressive-ment, ce qui diffère de l’implant. Donc, si l’on

Encadré 4 Recommandations d’usage pour la réalisation d’une connexion entre dents et implants

• Ne raccorder implants et dents naturelles que si ces dernières ont un besoin de contention ou si desobstacles anatomiques interdisent la mise en place d’un implant à proximité

• Prévoir des démontages et déposes aisés avec possibilité d’aménager en fonction des extractionsfutures.

• Être conscient de la nature éventuellement transitoire d’une connexion dent/implant et en informerle patient.

• Pour des bridges de contention de grande étendue, la structure prothétique sera rigide. L’ensemblede la charge occlusale sera porté par les implants : considérer la structure comme un bridgepurement implantoporté : système monobloc.

• Pour des bridges sans besoin de contention, utiliser des attachements de précision de type glissière :sécurité avec démontage possible.

• Éviter les systèmes de rupteur en Téflon® déposables nécessitant une maintenance souvent incom-patible avec la coopération du patient.

Tableau 1 Avantages chirurgicaux et prothétiques d’unbridge sur pilotis.

Avantages chirurgicaux d’un bridge sur pilotisImplantation en zone symphysaire, toujours très favorableanatomiquementPermet l’absence de concordance entre les sites d’émer-gence des implants et les futures dents prothétiques : réo-rientation possible d’un plan de traitement après aléa chi-rurgicalPossibilité d’os de type I ou IIAvantages prothétiques d’un bridge sur pilotisConnexion implant/prothèse supragingivale facilitant laprophylaxieDémontage aisé pour une prophylaxie professionnelle ouune réparationCompensation des résorptions de l’os alvéolaireAucun préjudice esthétique des connexions masquées danstous les cas par la lèvre inférieureSuppression de l’appui prothétique fibromuqueux et conser-vation du soutien de la lèvreCoût inférieur à celui d’un bridge céramométallique surimplants


réunit dent et implant dans un même bridge, ladent se comportera comme un élément type canti-lever en raison de la dépressibilité du ligamentparodontal en regard de « l’ankylose » de l’implant.Un échec peut s’envisager par perte osseuse péri-implantaire, fractures des composants implantairesou des soudures prothétiques. De même, avec letemps, on peut observer une ingression de la dentdans son alvéole, du fait de causes multifactorielles(atrophie hypofonctionnelle du desmodonte, réso-nance des forces occlusales sur le pilier implantairestimulant la migration apicale de la dent...).Comme l’a précisé Bränemark, il vaut toujoursmieux privilégier l’isolation des implants par rap-port aux éléments d’appui naturels.

Utilisation de piliers implantaires relaisou terminaux42–46

L’alternative implantaire ne doit pas modifier ladémarche conservatrice du parodontiste mais aucontraire s’afficher en réelle aide thérapeutique.En effet, après thérapeutique parodontale, la fai-ble valeur mécanique des dents restantes peutcontre-indiquer la prothèse fixe. L’adjonctiond’implants comme piliers supplémentaires permetd’éviter la prothèse adjointe partielle tout encontenant les dents naturelles. De plus, la présenced’un implant provoque des stimuli de remodelageosseux dans son environnement, ce qui réduit parconséquence la résorption physiologique de l’osalvéolaire.Ainsi, une grande construction monobloc reliant

dents et implants paraît indiquée dans un but decontention et cela semble aboutir à de bons résul-tats cliniques, en précisant que cela n’est applica-ble que dans les situations où les implants se suffi-sent à eux-mêmes en supportant la totalité de lacharge occlusale. Dans ce cas, malgré la mixité despiliers, Genon46 rapporte qu’aucun attachementn’est nécessaire. De surcroît, il n’assurerait pas unevéritable contention dans tous les plans en compli-quant l’élaboration prothétique. Dans ce cas, ladifférence de mobilité dent/implant n’affecte pasla connexion rigide comme on pourrait le croire, carla proprioception desmodontale limite les chargessur le système en protégeant les implants. De plus,un grand bridge réunissant des dents mobiles de-vient totalement fixe et ce phénomène ne peut ques’accentuer en rajoutant des implants. Il n’y a doncpas de possibilité de mobilité différentielle entreles divers types de piliers. Toute connexion nonrigide semblerait être inutile, ceci étant confirmédans une étude comparative in vivo menée parMisch et Ismail.47

Conceptions des bridges en fonction du typed’ancrage (connexion prothèse/piliers)

Pour assurer la connexion entre un bridge et sespiliers, différents types d’ancrages peuvent êtrechoisis et mis en œuvre. L’expérience de l’ancragedentaire scellé a fait ses preuves de fiabilité depuislongtemps. Une recherche toujours croissante del’amélioration de l’esthétique associée à la volontéd’économie tissulaire des dents piliers ont orientéle praticien vers la prothèse collée et les thérapeu-tiques implantaires. Lorsque les indications sontposées à la hâte ou quand le geste est précipité etinadapté, cet engouement montre ses limites etsuggère nombre de réserves. Le praticien choisiradonc le type d’ancrage en fonction de ses indica-tions strictes, des impératifs fonctionnels, esthéti-ques, parodontaux et techniques.

Ancrage dentaire scellé

Ancrage coronoradiculaire48

Appelé également couronne Richmond, il n’est qua-siment pas utilisé comme ancrage de pilier debridge du fait de l’absence de parallélisme systé-matique des canaux radiculaires des différents pi-liers, mais continue toutefois de s’imposer pour defaibles espaces prothétiques disponibles. Bienqu’une finition cervicale avec épaulement vestibu-laire pour affrontement direct céramique/dent soitpossible, il conviendra de privilégier un « cerclage »maximal de la racine par la réalisation d’un biseaupériphérique (Fig. 31,32). Le bridge et ses tenons secomportent comme une entité indissociable quiprend la plus grande partie de sa rétention sur lesparois canalaires internes et impose le plus souventune grande mutilation du moignon associant desrisques plus importants de percolation marginale.Ces « bridges Richmond » sont le plus souventcontre-indiqués au profit d’une construction à deuxétages (faux moignon puis couronne périphérique)d’utilisation plus habituelle. De plus, cette alterna-tive sera moins traumatisante et moins périlleuselors d’un éventuel démontage du bridge, en per-mettant le plus souvent la conservation des fauxmoignons.

Ancrage coronaire périphérique49–51

Ce type d’ancrage le plus utilisé pour les bridgesconcerne :

• une dent pilier pulpée peu ou pas délabrée ;• une dent pilier pulpée délabrée reconstituéepar des matériaux ancrés avec des tenons den-tinaires ;

• une dent pilier dépulpée armée d’un tenon radi-culaire préfabriqué sous une reconstitution di-recte ;


• une dent pilier dépulpée restaurée par un fauxmoignon réalisé au laboratoire.

Cet ancrage se présente sous forme de coiffe com-plète de recouvrement avec trois types de confec-tion :

• couronne métallique ;• couronne céramométallique ;• couronne à incrustation céramique en vestibu-laire.

Toutes ces finitions pourront être associées au seind’un même bridge, selon le désir esthétique dupatient, la hauteur de couronne clinique disponi-ble, les impératifs occlusaux, les implications fi-nancières.Quel que soit le type de finition cervicale (bi-

seau, affrontement céramique/dent), toutes lespréparations des dents piliers présentent une dé-pouille avec une convergence des parois plus im-portante que pour une préparation unitaire, pourfaciliter l’insertion complète de chaque élémentsans excès de friction ou de contraintes sur lespiliers. En effet, plus le nombre de piliers préparésaugmente, plus la surface de friction « bridge/préparations » et la rétention augmentent.

Ancrage coronaire partiel52–57

Dans un souci d’économie tissulaire et dans le cadred’indications précises, les préparations coronairespériphériques pourront laisser leur place aux pré-parations coronaires partielles (Fig. 33) (Encadré5).Ces ancrages coronaires partiels associeront sys-

tématiquement puits, rainures, cannelures etautres éléments partiels améliorant la rétention.Parmi les différentes formes cliniques peuvent

être remarqués les onlays à tenons dentinaires detype « pinledges » (Fig. 34 à 38). Le pinlay oupinledge (de l’anglais pin, épingle et ledge, bord)est un petit pivot d’inlay ou de couronne 3/4 s’insé-rant dans la dentine dans un puits réalisé entre lachambre pulpaire et le bord de la dent.6 Ces prépa-rations coronaires partielles spécifiques requièrentnon seulement rigueur et précision lors de leur miseen œuvre, mais aussi une grande technicité aulaboratoire de prothèse.

Ancrage dentaire colléLe rôle de tout praticien est la conservation duvivant et de l’intégrité biologique de la dent. Lecollage, en évitant les mutilations excessives desti-nées à augmenter la rétention, est apparu commeune évolution fondamentale de l’odontologie mo-derne, à condition de le réserver aux bonnes indi-cations. En effet, la prothèse collée a eu beaucoupd’adeptes à ses débuts, du fait de son apparentesimplicité et de sa facilité de mise en œuvre, mais

Figure 31 A. L’espace prothétique disponible autorise la réali-sation de faux moignons sur les piliers postérieurs tandis qu’ilimpose des préparations de type couronnes Richmond sur 12 et11. B. Les faux moignons sont parallélisés aux axes de forage desracines 12 et 11.

Figure 32 Bridge céramométallique de 13 à 23. Une forte supra-clusion et un espace prothétique réduit imposent des élémentsRichmond sur 12, 21, 22 (A) autorisant une intégration esthéti-que et occlusofonctionnelle de la restauration d’usage (B).


tout est difficile avant d’être simple et Knellessenle souligna ironiquement dès 1985 : « Comme à lasuite d’une épidémie, nous sommes tous contami-nés par la vague du collage » (Cah Prothèse n° 52,1985). En effet, malgré le peu de recul clinique del’époque, la sagesse dans les indications s’imposaitdéjà.Actuellement, le collage, pour un ancrage coro-

naire périphérique métallique ou céramique, offreun recul clinique favorable et d’excellents résul-tats, pour peu que toutes les indications spécifiquessoient réunies.58,59 L’engouement pour les systè-mes « tout céramique » collés ne cesse de croîtreavec le besoin de suppression du métal (déficitesthétique, corrosion, toxicologie possible...) etdans la chaîne technologique de mise au point des

couronnes en céramique pure, les fabricants ontélaboré divers systèmes de bridges entièrement encéramique ou d’attelles-bridges en matériau com-posite fibré.

Pour un ancrage coronaire partiel métallique, lecollage ne dispense pas de préparations spécifiqueset délicates, notamment dans le secteur antérieur :une occlusion favorable et la réalisation d’artificesde rétention (tenons dentinaires) sont des préala-bles indispensables. Ce cas de figure nous replacequasiment dans la situation de l’ancrage coronairepartiel métallique scellé.

Figure 33 A. Préparations classiques d’onlays piliers de bridgesur 25 et 27. B. La pontique céramométallique et la préservationdes faces vestibulaires par les onlays préservent l’esthétique dusourire.

Encadré 5 Indications des ancrages coronaires partiels

• État dentaire et parodontal sain (exclusion des patients à polycaries).• Hygiène buccodentaire satisfaisante et contrôle de plaque correct.• Rapports d’occlusion favorables.• Volume pulpaire compatible avec la réalisation des artifices de rétention.• Morphologie dentaire compatible avec la réalisation des artifices de rétention.(puits, rainures, cannelures, boîtes, tenons dentinaires...)

Figure 34 A. Intrados d’un bridge-attelle en métal précieuxavec la réalisation d’onlays type pinledges comme éléments derétention. B. Le bridge-attelle ménage l’esthétique vestibu-laire.


Ancrage partiel métallique collé sanspréparation60–62

Un bridge métallique collé sans préparation est unestructure métallique composée d’une pontique re-liée à deux ailettes qui seront collées sur les facespalatines non préparées des dents adjacentes àl’édentement. Dès 1972, Rochette propose la fixa-tion de cette prothèse par collage (à l’aide d’unerésine, non chargée, de polyméthacrylate de mé-thyle [PMMA]) entre l’émail des dents piliers et lesailettes métalliques perforées dans lesquelles larésine de collage vient se claveter. Dès 1975, dufait de la détérioration rapide de cette résine parusure et exposition au milieu buccal, Rochette pro-pose la réalisation d’ailettes métalliques non per-forées, pleines, mais garnies de microbilles de ré-tention sur leur intrados. En 1985 apparaît le terme« bondlay » (élément prothétique dont le moyen defixation est le collage). Ce collage sans préparationdentaire apparaît comme un concept révolution-naire séduisant pour sa réversibilité et son impres-sion trompeuse de facilité.Les réalisations cliniques actuelles d’un bridge

collé sans préparation dentaire restent rigoureuse-ment limitées à quelques situations « évolutives »et provisoires que l’on peut traiter avec succès

Figure 35 Cas clinique : professeur Pirel. Bridge sur onlayspinledges (agénésie de 12, pas de possibilités implantaires) (A)rétablissant l’harmonie esthétique des dents antérieures (B).

Figure 36 Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge antérola-téral sur onlays pinledges remplaçant 13, 12, 11.

Figure 37 Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge sur ancra-ges pinledges, remplaçant 13.

Figure 38 A. Préparation d’un onlay pinledge sur 13 et prépara-tion périphérique sur 15. B. Le bridge métal précieux/céramiquepréserve l’esthétique des dents piliers lors du sourire. C. L’onlaypinledge ménage la surface naturelle de guidage en latéralitésur la canine.


grâce à l’utilisation de polymères de collage trèsefficaces que sont les résines PMMA 4-META (SuperBond®, Sun Medical) dont l’efficacité n’est plus àdémontrer :

• chez des patients jeunes ayant perdu une inci-sive supérieure dont on prévoit le remplacementpar un implant à l’âge adulte. Ce bridge collé necompromet pas l’intégrité des dents collatéra-les saines, mais le patient doit présenter unelégère béance antérieure pour le surcontour dela face palatine métallique (Fig. 39) ;

• pour remplacer rapidement mais momentané-ment une dent antérieure perdue lors d’un trau-matisme, avec un résultat esthétique rapide etévitant le port d’une prothèse adjointe en ré-sine d’une dent (Fig. 29) ;

• afin de suppléer rapidement à la perte d’unedent antérieure à cause de problèmes parodon-taux, laissant le loisir de réaliser diagnostic,traitement étiologique et réévaluation parodon-tale puis restauration prothétique d’usage.

Malgré tout, le patient sera prévenu d’une décohé-sion certaine de cet artifice prothétique, à fairerecoller à chaque éventualité. Des contrôles trèsréguliers seront effectués pour détecter un décol-

lement unilatéral, source d’un développement ca-rieux très préjudiciable au pilier.

Ancrage partiel métallique collé avecpréparations63,64

Dans les années 1980, suite aux échecs et décolle-ments nombreux, Livatidis, Thompson et Del Cas-tillo de l’université du Maryland (États-Unis) propo-sent de préparer les surfaces dentaires pouraugmenter la surface de collage et répondre auxexigences de rétention imposées par le contexteocclusal et biomécanique. À l’origine, le « Ma-ryland-Bridge » nécessite l’emploi d’alliages nickel-béryllium qui autorise un électromordançage del’intrados. Actuellement, il convient bien naturel-lement d’éviter le nickel mais aussi et surtout lebéryllium pour des raisons évidentes et prouvées detoxicité et d’allergie.À partir des prémolaires, les préparations sont

idéalement amélaires et s’effectuent en réalisantun ceinturage sur plus de 180° autour de la dentpilier. Le but est aussi d’augmenter la rétention etla stabilisation (logements de type taquets occlu-saux). L’attitude actuelle est de penser que lapérennité d’un ancrage collé nécessite la prépara-tion du support. Le collage seul ne peut remplacerni la qualité de rétention, ni la résistance auxforces occlusales de descellement et de cisaille-ment.Les ancrages coronaires partiels collés seront

spécifiques à l’anatomie de la dent pilier et àl’occlusion finale de la restauration.On favorisera la réalisation :

• de deux cannelures parallèles éloignées et cein-turant la dent sur 180° ;

• d’appuis occlusaux sur prémolaires et molaires ;• de méplats cingulaires ;• de congé cervical dans l’émail (Encadré 6).

Ancrage implantairePour un bridge sur piliers implantaires et en dehorsdes impératifs spécifiques nécessaires à des rap-ports prothèse/parodonte satisfaisants sur les plansbiologique et esthétique (diamètres des implants,profil d’émergence et hauteur du pilier transgingi-val...), le praticien pourra choisir entre deux typesd’ancrage implantaire différents : ancrage implan-taire vissé (donc démontable) et ancrage implan-taire scellé, comparable à celui réalisé sur dentsnaturelles (Tableau 2).Il importe de se rappeler que lorsque l’on associe

dents et implants, il convient de recourir à laprothèse scellée. De plus, l’indication majeure dela prothèse vissée est le manque de hauteur prothé-tique disponible, rendant impossible une rétentionefficace par scellement.

Figure 39 Un implant est réalisé en 22 (A). Pendant la phased’ostéo-intégration et si l’occlusion le permet, un petit bridgecollé sans préparations des piliers est réalisé (B). Collé tempo-rairement (pas de rétention mécanique), il restaure l’esthétiquedans un confort occlusal et fonctionnel (C).


Précisons qu’un vissage entraîne un risque decontrainte supérieur à un simple scellement, pourles prothèses plurales. Pour diminuer les risques dedévissage, trois précautions sont à prendre :

• alliage de la vis plus « tendre » que la contrepar-tie, pour qu’elle se mate contre cette dernièrelors du vissage ;

• couple de serrage intense à 32 N ;

• colle siliconée sur la vis pour assurer l’étan-chéité et diminuer les risques de dévissage.

Ancrages spécifiques pour bridge dento-ou implantoporté65

Au sein d’un bridge, un dispositif démontable detype glissière ou télescope permet une solidarisa-tion entre l’infrastructure et la suprastructure, ouentre le ou les ancrage (s) et la pontique. Ceci peutêtre envisagé par le praticien dans le but de satis-faire à certaines indications ou divers impératifscliniques. Mais ces systèmes modulables et modifia-bles nécessitent une grande technicité de labora-toire, une extrême rigueur du praticien et l’accep-tation d’un coût financier élevé pour le patient. Cesréalisations prothétiques de très haut niveau sontactuellement davantage utilisées en prothèse im-plantoportée (Encadré 7).

Glissière manufacturée ou usinée

L’emploi d’une glissière usinée en alliage précieuxest préférable à l’inclusion d’une préforme en plas-tique calcinable dans lewax-up du bridge, par soucide qualité mécanique et de précision bien supé-rieure.Il existe des glissières intra- ou extracoronaires

selon leur situation à l’intérieur de la couronnepilier de bridge, ou à l’extérieur (incluse dans lapontique). Toutefois, il conviendra de privilégierl’utilisation de glissières intracoronaires pour favo-riser la transmission des forces dans l’axe de ladent. Celles-ci nécessiteront la préparation d’uneboîte proximale intracoronaire pour éviter le sur-contour proximal de la restauration finale. Laconception d’un contournement fraisé accompagnéd’un stabilisateur proximal opposé à la glissièreaméliore considérablement l’efficacité et la péren-nité du système.Dans le cas d’un bridge dento- et implantoporté,

l’utilisation d’une glissière non verrouillée permet,

Encadré 6 Indication des ancrages partiels métalliques collés

• Dents pulpées.• Restaurations de petite étendue limitées à une dent.• Limiter le nombre de plans de Roy inclus dans le bridge.• Occlusion favorable (éviter les fortes supraclusions et les malpositions).• Hygiène favorable et absence de caries ou de restaurations importantes.• Indice de Le Huche favorable et hauteur coronaire exploitable.• Absence de mobilité pathologique d’un ou des piliers (différentiel de réaction aux sollicitations).• Éviter le patient bruxomane.• Indications plutôt limitées aux incisives latérales ou prémolaires, lorsque l’alternative implantaireest impossible.

Tableau 2 Avantages et inconvénients des prothèses implan-taires vissées et des prothèses implantaires scellées.

Avantages des prothèses implantaires visséesProphylaxie professionnelle plus efficaceContrôle possible a posteriori de chaque implantRéparations et évolutions possibles avec dépose aisée etsans destruction de la prothèsePermet le rajout ultérieur d’implantsPossible dans toutes les situations cliniques même à dis-tance du couloir prothétiquePossibilité d’une modification de la conception prothétiqueau cours du tempsÉvite la désunion lorsque la hauteur prothétique est faibleInconvénients des prothèses implantaires visséesManque d’esthétique au niveau des faces occlusalesRéglage de l’occlusion délicat si l’émergence des viss’effectue face occlusalePerte d’occlusion au niveau du matériau d’obturation despuitsÉventuels dévissages et fractures de visAccessibilité parfois difficile des visBridges transitoires plus difficiles à réaliserPlus grande difficulté prothétique lors de l’unionimplants/dents naturellesAvantages des prothèses implantaires scelléesSe rapproche de la prothèse conventionnelleEsthétiqueMaintenance simplifiéePas de risque de dévissageRéglage occlusal plus aiséSimplification de réalisation des bridges transitoiresInconvénients des prothèses implantaires scelléesImpossible si l’implant est situé à distance du couloir pro-thétiqueDémontage quasi impossible, ce qui rend illusoire touteréparation ou évolutionInutilisable si l’espace prothétique est insuffisant


au cours du temps, l’ingression alvéolaire de lapartie dentoportée par rapport à la partie implan-toportée. Deux montages sont possibles :

• partie femelle sur la partie dentoportée, avecvisibilité occlusale des glissières (Fig. 40) ;

• partie femelle sur la partie implantoportée(glissière en montage inversé) et recouverte enocclusal par le matériau cosmétique.

Systèmes télescopes avec ou sans verrouillage

Ces systèmes sont constitués de deux étages : l’in-frastructure ou partie télescopée solidaire du pi-lier, et la suprastructure ou partie télescopantedémontable, reconstituant la couronne. Des systè-mes de blocage par vissage peuvent verrouiller lesdeux parties.Systèmes télescopiques usinés sans ver-

rouillage. L’infrastructure est usinée par fraisageet recouverte d’une suprastructure télescopantesans dispositif de blocage. Il regroupe les systèmessuivants.Coiffes télescopiques. Dans le cas d’un pilier

postérieur pulpé et mésioversé, la réalisation d’unecoiffe télescope peut représenter une alternativeefficace à la dépulpation de ce pilier, imposée parle nécessaire rattrapage d’axe pour insérer lebridge. Ce pilier est préparé dans son grand axepour supporter une coiffe fraisée en périphérieselon l’axe d’insertion du bridge ; cette coiffereprésente le premier étage du système sur lequella partie femelle vient se télescoper. L’ensembleen place reconstitue une couronne coulée dansl’intégralité de son volume.Ce bridge partiellement télescopé pour rattra-

page d’axe impose de sceller la partie télescopantesur la pièce télescopée pour satisfaire à la néces-saire rigidité de l’ensemble exigée par le scelle-ment définitif du bridge sur le ou les pilier (s)opposé (s).Systèmes thimbles-crowns (Fig. 41). Ils offrent la

possibilité de corriger un manque de parallélismeentre les préparations (difficultés techniques ourespect des divers axes pulpaires), en permettantla liaison entre deux bridges contigus.Système Channels, Schoulder and Pins (CSP) de

Steiger.Coiffes de Gaerny, les coiffes de Koerber et

Böttger.Systèmes télescopiques usinés avec ver-

rouillage : systèmes vissés. Ce sont des dispositifsmanufacturés (vis et bloc à vis de Schubiger) desti-nés à bloquer la suprastructure sur l’infrastructure.

Encadré 7 Indications d’utilisation d’un dispositif démontable au sein d’un bridge

• Utilisations de piliers non parallèles.• Contention avec possibilités d’extensions et modifications.• Insertion sectorielle différée en fonction des axes des préparations.• Planification prospective en vue de l’utilisation de l’attachement inclus dans le pilier commeancrage d’une future prothèse adjointe partielle.

• Liaison entre les éléments dentoportés et implantoportés d’un bridge.

Figure 40 Cas clinique : professeur Pirel. A. Bridge complet decontention dento-implanto-porté (implants en positions 16-26-27). B. Détail des glissières réunissant implant en 16 et piliersdentaires. C. Dispositif similaire pour les implants en 26 et 27(bridge légèrement désinséré du modèle pour laisser apparaîtreles préparations cervicales et les dies métallisés par électrodé-position).


Conception des bridges en fonctionde la pontique66–71

La pontique est l’élément prothétique artificiel dubridge qui remplace la (les) dent (s) absente (s).C’est la raison d’être du bridge sur les plans fonc-tionnel, occlusal et esthétique (Encadré 8).

Impératifs occlusauxDes thérapeutiques occlusales préalables peuventêtre envisagées pour les dents égressées antagonis-tes à la future pontique, pour favoriser la réalisa-tion de rapports occlusaux harmonieux au plus pro-che d’une fonction physiologique. Une attentiontoute particulière sera prise lorsqu’il s’agira deremplacer une première molaire puisqu’elle revêtun intérêt primordial pour la mastication, dans sonrapport avec sa première molaire antagoniste.L’ensemble constitue le « rail originel de la fonc-tion » avec un guidage en entrée et en sortie decycle masticatoire, grâce à des rapports précisentre cuspides ; la cuspide centrovestibulaire de lapremière molaire inférieure sert de point d’appuid’entrée de cycle pour la cuspide distovestibulairede la première molaire supérieure.La surface occlusale de l’intermédiaire de bridge

dépend étroitement des morphologies des surfacesantagonistes et des mouvements fonctionnels. Laréduction de largeur de la table occlusale, ayantpour but de réduire l’intensité des forces occlusa-les, est admise mais non obligatoire (risque deperte de stabilité occlusale).À côté de l’occlusion « rigide » inhérente à la

structure monolithique d’un bridge classique, cer-taines conceptions anciennes mais actuellementobsolètes privilégiaient une occlusion plus « physio-logique ». Ce bridge comportait une connexionrigide de préférence du côté distal de la pontiqueet une connexion mobile sur l’ancrage mésial,bridge limitant l’enfoncement de l’intermédiaireet permettant « une liberté axiale indépendantedes piliers ». Ce type de bridge ne nécessitait pasun parallélisme des piliers (Fig. 21).

Contact crestalIl sera le moins étendu possible et sans pressionexcessive, d’où l’importance de retoucher l’inter-médiaire lors du blanchiment de la muqueuse cres-tale à l’essayage. Un contact ponctiforme faciliteral’entretien par le patient. Il conviendra de favoriserla réalisation d’intermédiaires contramuqueux ousupramuqueux, en proscrivant tout intermédiairede bridge « intracrestal », certes séduisant au ni-veau esthétique, mais le plus souvent impossible à

Figure 41 Deux préparations pulpées divergentes (A) (respectdu volume pulpaire individuel) sont recouvertes par deuxthimbles-crown solidarisées (B) dans le but de réunir deuxgrands bridges indépendants (C) en vue d’une contention com-plète de l’arcade maxillaire.

Encadré 8 Impératifs des pontiques

• Restauration de la fonction et de l’occlusion.• Esthétique et confort.• Hygiène possible et facilitée.• État de surface lisse.• Compatibilité biologique des matériaux avec les tissus gingivaux.


entretenir et conduisant à une rétention bacté-rienne source d’inflammation gingivale, voire depathologies douloureuses parodontales compara-bles au « syndrome du septum » par excès decompression des tissus.

État de surface de l’intradosL’état de surface au contact de la crête sera aussilisse, poli et régulier que possible. Les zones privi-légiées de rétention de plaque dentaire sont leszones de jonction matériau cosmétique/matériaumétallique, qui seront, en conséquence, situées àdistance de la crête et dans une zone accessible auxinstruments de maintenance (Fig. 42).

Esthétique des pontiques avec les tissusparodontaux

Embrasures et passages d’airL’esthétique de la forme de contour des pontiquessera primordiale au niveau du secteur antérieur,tandis qu’à l’arrière, on privilégiera la facilité dunettoyage.Ainsi, il s’agira de régler avec discernement

l’ouverture des embrasures en évitant les « espacesnoirs inesthétiques » ou les passages d’air sous lespontiques, sources de sifflements ou chuintementsdésagréables pour le patient. Pour les pontiquespostérieures, la facilité d’hygiène doit prendre ledessus sur l’esthétique.

Chirurgie parodontale correctriceUne chirurgie crestale soustractive de type gingi-vectomie pourra aider le praticien à favoriser l’ali-gnement des collets, l’illusion de « fausses pa-pilles » et un soutien labial correct sans excès devolume vestibulaire. Celle-ci est réalisée à la lamefroide, au bistouri électrique ou à la fraiselorsqu’elle est superficielle (Figs. 43,44).Des chirurgies crestales additives (greffes épi-

thélioconjonctives, comblements osseux...) pour-ront venir corriger une résorption osseuse anarchi-que ou excessive, en vue de parfaire l’intégrationesthétique de la pontique en évitant la créationd’intermédiaires de type « dents longues et ines-thétiques ».

Fortes résorptions parodontales de la crêteantérieureL’origine peut apparaître multifactorielle (acci-dent, extractions et déposes destructrices d’im-plants, séquelles osseuses après interventions chi-rurgicales type « bec-de-lièvre » ou carcinome...).Il conviendra de prolonger la pontique d’une « lan-guette » de céramique rose destinée à imiter lagencive. Différentes teintes sont à la disposition du

technicien pour un résultat très acceptable. Unenseignement de l’hygiène spécifiquement adap-tée sera prodigué au patient (Fig. 45).

Formes cliniques des pontiques à privilégier

Intermédiaires contramuqueuxType ovoïde. La face gingivale en forme d’obusprésente une surface de contact réduite avec lacrête. Cette forme est à proscrire pour des ponti-

Figure 42 A. Pontique métallique : poli miroir en regard de lacrête. B. Pontique céramométallique : uniformité et polissagede la céramique glacée en regard de la crête. C. Pontiquecéramométallique avec zone de jonction céramique/métal irré-gulière et anfractueuse en regard de la crête gingivale : àproscrire car source d’inflammation. D. Bridge supérieur : pon-tique à privilégier car polissage et jonction céramique/métal àdistance de la crête. Bridge inférieur : pontique à proscrire carjonction métal/céramique cruentée et irrégulière.


ques en zone « esthétique » du fait d’un éventuelmanque d’alignement avec les dents collatérales.Type selle modifiée (proposé par Stein). Cet

intermédiaire présente une assise plus large sur lacrête mais toujours en contact léger avec elle.D’entretien plus difficile, elle sera plus esthétique(Fig. 46).

Intermédiaires supramuqueuxTrès utilisés au milieu du XXe siècle pour des raisonsprophylactiques, ils apparaissent actuellement to-talement inesthétiques car situés à plus de 3 mm dela crête (Fig. 47). Principalement métalliques (pourune résistance maximale sous faible épaisseur), ilspeuvent rester indiqués dans les secteurs posté-rieurs mandibulaires, notamment les cas d’hémi-section. Toutefois, les patients les considèrent àjuste titre comme de véritables « garde-manger ».

Figure 43 Une gingivoplastie crestale créant de légères conca-vités pour loger les intermédiaires de bridges (A) donne l’impres-sion de leur émergence parodontale avec l’illusion de papilles(B).

Figure 44 Déficit esthétique de ce bridge de 13 à 23 (A). Aprèssa dépose, une gingivectomie en regard de 12, 11, 21, 22 auto-rise un réalignement des collets sur le nouveau bridge et desproportions plus harmonieuses (B).

Figure 45 Bridge complet céramométallique maxillaire avecpontique antérieure modifiée par adjonction de fausse genciveen céramique (A) destinée à masquer les « triangles noirs » desembrasures dans les cas de résorptions parodontales importan-tes (B).

Figure 46 Pontique esthétique de type « selle modifiée ».


Conception des bridges en fonctiondes matériaux de réalisation

Bridges céramométalliques sur armaturemétallique72–75

Dans le cadre de la réalisation de bridges de faible,moyenne et grande étendue, seule une armaturemétallique peut répondre avec sécurité à la plupartdes situations cliniques dento- ou implantoportées.Les alliages restent des matériaux de choix vis-à-visde leur polyvalence, leur mise en œuvre, leur résis-tance mécanique. La directive 931421 CEE du14 juin 1998 relative aux dispositifs médicaux pré-cise que les alliages commercialisés dans l’UnionEuropéenne doivent posséder le marquage CEE.Cette directive impose aux fabricants et aux utili-sateurs une « matériovigilance » obligeant à signa-ler tout incident à l’autorité administrative compé-tente.La métallurgie concernant nos alliages dentaires

est très aboutie et actuellement, tous les alliagescommercialisés permettent, dans le respect desindications cliniques, de réaliser des pontiques debridges résistantes aux contraintes et flexions desforces occlusales. Le produit fini présente une ex-cellente adaptation sur son modèle de travail etune grande précision d’ajustage au niveau cervical.Pour tous les types d’alliage, la réalisation de cou-lées monolithiques pour des bridges de longue por-tée s’effectue toujours au détriment de la précisionprothétique, du fait de la contraction qui se produitau cours du refroidissement et qui reste le dernierproblème de la chaîne prothétique. Malgré la cou-labilité supérieure des alliages précieux, une défor-mation de coulée existe et augmente avec l’impor-tance de la portée du bridge. De plus, unedéformation du matériau d’empreinte ou une pertede stabilité dimensionnelle peut entraîner une er-reur au niveau du maître-modèle. Pour ces raisons,il apparaît donc plus sûr, après essai clinique, desolidariser par soudobrasures les différents élé-

ments d’un grand bridge, en prenant garde deréaliser une mise en œuvre correcte pour éviterune faiblesse mécanique et une initiation de lacorrosion à ce niveau. Deux types de brasures peu-vent être mis en œuvre : brasage primaire ousecondaire ; contre toute attente, des études met-tent en évidence une plus grande résistance enfatigue du brasage secondaire bien qu’instinctive-ment, elle semblerait moins performante. De plus,une grande réalisation antérieure de plusieurs élé-ments solidarisés sera toujours plus soignée au ni-veau des morphologies, galbes et lignes de transi-tion, lorsque les éléments céramométalliquesauront été confectionnés et réglés en unitaire puissoudobrasés secondairement. Dès le début de l’éla-boration des chapes, les impératifs imposés par lamétallurgie ont été prévus au niveau des surfacesde brasure : parallélisme, espacement, étenduedes surfaces en contact.Le choix d’un alliage, pour la réalisation d’un

bridge, sera effectué parmi les trois grandes fa-milles que le fascicule « Prothèse définitive » dutraité d’odontologie de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (23-272-C-10) décrit en détail.

Alliages précieuxIls restent d’une grande actualité en odontologie ets’imposent encore pour des grandes réhabilitationsocclusoprothétiques. Du fait de leurs propriétésmécaniques, ils sont très indiqués au niveau desdeuxièmes molaires où les contraintes exercéessont les plus intenses et les erreurs occlusales lesplus fréquentes. La réalisation de faces occlusalesen alliage précieux majore la stabilité de l’occlu-sion à long terme avec le respect des structuresarticulaires (Fig. 48). Une excellente coulabilitépermet l’obtention de bords cervicaux très fins etparfaitement ajustés. Leur aptitude au brunissagequi améliore encore l’adaptation en favorise l’em-ploi lors de la réalisation d’onlays piliers de bridge.Les ors de types 3 et 4 (durs et extradurs) sont

Figure 47 Intermédiaire supramuqueux prophylactique.

Figure 48 Bridge complet de contention sur métal précieuxaprès orthodontie et traitement parodontal (patiente de 21 ansatteinte d’amélogenèse imparfaite et parodontopathie).


recommandés pour la réalisation des bridges(Fig. 49). Leur haut point de fusion (associationavec le palladium, platine) permet d’obtenir uncoefficient d’expansion thermique très compatibleavec celui des céramiques, favorisant l’existenced’une excellente liaison céramométallique. Pourles chapes antérieures, ce type d’alliage donne unaspect beaucoup plus « chaud » et lumineux de lalimite dentoparodontale (Fig. 50).

Alliages semi-précieuxLeurs propriétés mécaniques sont plus proches desalliages précieux que des alliages non précieux. Il

conviendra de toujours privilégier la présence d’orou de favoriser l’utilisation des alliages palladium-argent avec un pourcentage élevé de palladiumfaible en argent, pour une résistance accrue à lacorrosion.

Alliages non précieuxCes alliages moins coûteux offrent de grandes qua-lités mécaniques et une bonne tolérance biologi-que. Les alliages CoCr sont actuellement très utili-sés en raison de leur bonne résistance à la corrosion(au minimum 25 % de chrome) et de leur excellenterésistance mécanique (70 % de cobalt). En prothèsefixée, l’utilisation du titane apparaît plus délicatedu fait de la nécessaire rigueur de manipulation aulaboratoire. De plus, la résistance de la liaisoncéramométallique des alliages à base de titane estinférieure à celle obtenue avec les alliages pré-cieux.

Bridges en matériau cosmétique polymère surarmature métallique76–78

Par rapport à la céramique, le défaut principal de larésine est la modification de teinte, la dégradationrapide de l’état de surface et l’usure du matériaurésineux, excluant son utilisation sur les faces oc-clusales et sur les trajets de guidage (Fig. 51).Actuellement, l’apparition de nouvelles généra-tions de composites hautement chargés améliore le

Figure 49 La réalité clinique qui s’impose à nous oblige danscertains cas à outrepasser les indications pour réaliser un bridgedans un contexte mécanique défavorable avec peu de pilier (A).Le choix d’une chape de bridge en alliage précieux (B) avec facesocclusales métalliques (C) majore la stabilité des rapports occlu-saux et autorise, au cours du temps, une répartition harmo-nieuse des forces occlusales lors de la fonction. Bridge en usagedepuis 7 ans.

Figure 50 La chape métallique en alliage précieux (A) « ré-chauffe » les tissus gingivaux environnants (B) sans laisser trans-paraître un aspect métallique disgracieux.


pronostic à terme, mais malgré l’aspect séduisant,des études on démontré la supériorité de la liaisoncéramométallique sur la liaison métallocomposite,sur alliages précieux ou non précieux. La liaisonalliage/composite hautement chargé est assuréed’abord mécaniquement puis chimiquement et dé-pend de la nature de l’alliage (meilleur pour desalliages non précieux) (Fig. 23).

Bridges sans alliages métalliquesDepuis l’avènement du collage, la recherche s’esttournée vers la mise au point de matériaux prothé-tiques de plus en plus esthétiques, sans métal,favorisant une conservation des tissus dentaires,l’adhésion imposant moins de mutilation que lescellement qui doit satisfaire aux principes méca-niques imposés par la rétention. Après une pre-mière période conduisant avec succès à l’élabora-tion de prothèses unitaires en céramique pure, laprofession s’oriente vers la réalisation de petitsbridges « tout céramique » ou en matériau résineuxde type composite fibré.

Bridges « tout céramique »79–89

Depuis Mac Lean, nous savons qu’une céramiqueclassique avec des valeurs de résistance à la flexionde l’ordre de 150 MPa est inadaptée pour restaurerdes molaires. Actuellement, il est possible d’utili-ser des reconstructions de type bridge entièrementen céramique ; ces nouveaux matériaux offrent

incontestablement des réalisations hautement es-thétiques, à condition de respecter scrupuleuse-ment les indications de réalisation. Toutefois, lerisque de fracture constitue le point faible et dé-pend de la hauteur et de la largeur de la connexion,mais aussi de la longueur de la pontique. Le succèsà long terme dépend de la qualité de réalisation dela forme des préparations et de la précision d’adap-tation du noyau céramique sur la préparation quisera le meilleur support pour la porcelaine. Lenoyau en céramique est souvent renforcé au niveaudes embrasures, quelle que soit l’exigence esthéti-que (Encadré 9).Céramique d’infiltration In-Ceram® (Vita). Mis

au point en 1985 par Sadoun, ce procédé repré-sente une mise en forme d’infrastructure cérami-que (80 % d’alumine, pas de porosité, haute teneuren phase cristalline) qui sera émaillée secondaire-ment. La confection de bridges postérieurs est ac-tuellement possible grâce au procédé Vita In-Ceram® Zirconia (environ 700 MPa de résistance à laflexion, 3 fois plus que celui des céramiques renfor-cées par la leucite et 9 fois celui de la céramiquefeldspathique traditionnelle) qui autorise la réali-sation d’une infrastructure plus résistante consti-tuée d’un mélange oxyde de zirconium/oxyded’alumine (ZrO2 + Al2O3). Le pronostic à long termedes bridges postérieurs semble excellent : 97,5 % desurvie à 7 ans.Céramique pressée : Empress 2® (Ivoclar-

Vivadent). Cette vitrocéramique résistante permetla réalisation de bridges de trois éléments neconcernant pas les molaires. La structure presséeest une céramique à base de disilicate de lithium,ce qui augmente beaucoup la résistance à la flexionqui passe de 120 MPa pour l’Empress 1® à 350 MPapour l’Empress 2®. Dans un second temps, la céra-mique cosmétique de stratification est appliquée(Fig. 52).Procera® (Nobel-Biocare), bridges réalisés par

conception et fabrication assistées par ordina-teur (CFAO).90–93 Les techniques informatiques etnumériques appliquées à l’odontologie ont permisle développement de la CFAO. Tous les systèmesCad-Cam (computer-aided design/computer-aided

Figure 51 Usure du matériau cosmétique résineux sur un bridgede 25 ans.

Encadré 9 Impératifs pour la réalisation de bridges « tout céramique »

• Patient avec une excellente hygiène, notamment interdentaire.• Bridges limités à trois éléments et un intermédiaire.• Privilégier la réalisation de bridges antérieurs.• Zone interdentaire de connexion pontique/pilier haute et large.• Préparations supragingivales à épaulement à angle interne arrondi de 1 mm de large, dépouille entre10 et 20°, réduction occlusale de 2 mm.

• Garder à l’esprit le faible recul clinique mais aussi les perspectives d’évolution prometteuses.


milling) ont en commun de se substituer en partie àla main du technicien de laboratoire, avec dessystèmes dits « autonomes » (où l’usinage des élé-ments s’effectue directement au laboratoire) etdes systèmes « non autonomes » (où le scannage alieu au laboratoire tandis que l’usinage et laconception sont centralisés en un lieu unique).Parmi les procédés proposés permettant de

confectionner des bridges, la réalisation d’armatu-res en titane usiné de trois à cinq éléments s’af-firme fiable. En particulier, les armatures implan-taires en titane (très difficiles à réaliser de manièreprécise par les techniques conventionnelles de cou-lée à cire perdue) peuvent être remplacées par unusinage d’un bloc de titane en commande numéri-que à partir d’un scannage de la maquette del’armature. Ce système suédois appelé « All-in-One® » est apparu à la fin des années 1990 etpermet de réaliser des réhabilitations implantopor-tées monométalliques (partielles ou totales) avecune grande précision et un gain de temps considé-rable. Cet usinage porte actuellement le nom de« bridge implantaire Procera® » car il représenteune évolution du système Procera® (datant de

1989) déjà largement utilisé pour la confectiond’éléments unitaires.Pour l’usinage d’armature de bridge en cérami-

que pure, le système Procera® All Ceram a retenutoute notre attention. Il est réservé aux petitesreconstructions de trois éléments dentoportés ouimplantoportés, antérieures ou postérieures, avecun grand désir esthétique. Après préparations despiliers, une empreinte classique est réalisée etcoulée pour obtenir un modèle positif. Les prépa-rations sont alors scannées puis numérisées en troisdimensions. Le fichier numérique est alors envoyéen Suède ou en Amérique du Nord via internet. Noussimplifions volontairement l’explication des étapescliniques et techniques qui aboutissent à la réalisa-tion de l’armature. Celle-ci apparaît très résistanteet en alumine pure, frittée et dense. L’alumineutilisée répond aux normes ISO 6474 pour ce qui estde la densité, la taille des grains et la résistance àla flexion. En fait, l’infrastructure de base surlaquelle est élaborée la céramique cosmétique estconstituée de poudre d’oxyde d’alumine pur(99,5 %) compactée sous pression (2 tonnes) etcuite industriellement.Les forces de mastications d’environ 600 N sont

cliniquement insuffisantes pour fracturer une tellestructure prothétique qui résisterait jusqu’à1 395 N (étude in vitro, Craig et al.). D’autresétudes encourageantes ne doivent pas nous éloi-gner du strict respect des indications. Conservons àl’esprit qu’il s’agit de matériaux en phase d’expé-rimentation clinique encore à l’heure actuelle, né-cessitant l’exclusion des patients bruxomanes.Face à ces nouvelles technologies, la prudences’impose et la sélection des cas cliniques et despatients s’affirme comme une étape incontourna-ble et primordiale (Encadré 10).

Bridges en polymères fibrés94–99

Les polymères renforcés par adjonction de fibressont utilisés depuis la Deuxième Guerre mondiale etfont actuellement partie intégrante des matériauxde l’industrie des textiles, l’aéronautique et l’aé-rospatiale. En odontologie, ces matériaux apparais-sent comme une alternative aux structures céramo-métalliques classiques, tout en palliant certains

Figure 52 A. Bridge en céramique pure (Empress® 2, IvoclarVivadent). B. Résultat esthétique après collage.

Encadré 10 Impératifs cliniques relatifs à l’élaboration d’un bridge par CFAO

• Zones de connexion larges de 3 mm au minimum.• Ménager un espace suffisant pour loger le noyau et la céramique cosmétique.(2 mm en occlusal, 1,5 mm sur les parois axiales)

• Piliers : épaulement cervical à 90°, supra- ou juxtagingival, à angle interne arrondi.• La largeur de la zone édentée ne dépassera pas 12 mm.• Éviter des piliers postérieurs avec des versions mésiales trop marquées.


inconvénients des bridges « tout céramique » (En-cadré 11).L’incorporation de fibres dans un matériau poly-

mère composite a été proposée pour améliorer lespropriétés mécaniques et augmenter la résistance àla flexion. Les différentes fibres proposées affi-chent des compositions différentes : carbone, ke-vlar, verre, polyéthylène. Elles diffèrent selonl’orientation des filaments constitutifs : orientationunidirectionnelle ou réseau, ayant pour but de dis-siper les lignes de tension et les microfêlures inter-nes. Seule l’utilisation des fibres de verre et poly-éthylène subsiste de nos jours. L’applicationdirecte implique que la réalisation de bridges encomposite renforcé par des fibres ne peut quepallier un édentement unitaire du fait de la faiblerésistance mécanique à la traction et la flexion, parrapport à un bridge sur armature métallique.Les préparations des piliers de bridges peuvent

prendre l’aspect de restaurations coronaires péri-phériques ou d’inlay/onlay. Bien que des attellesde contention soient réalisables, on évitera d’yinclure une dent intermédiaire car ce type de pro-cédé n’est pas indiqué à cause du risque importantde fractures, décollement ou désolidarisation auniveau de la pontique.L’indication principale, la plus décrite dans la

littérature, se présente pour un édentement uni-taire avec des dents collatérales reconstituées pardes composites ou amalgames, à condition queceux-ci soient exclusivement supragingivaux (miseen place de la digue et isolation du champ opéra-toire). Les préparations adoptent une forme decontour de type onlay proximal propre aux restau-rations collées, avec divergence des parois, anglesinternes arrondis, épaulements et bords nets sansbiseautage ; 2 mm de profondeur de cavité sontnécessaires pour loger la structure fibreuse de l’ar-mature, noyée dans le composite. Le collage de lapièce réalisée au laboratoire s’effectue sous digue,à l’abri de toute contamination et utilise un com-posite de collage diméthacrylate « dual » photo-autopolymérisable ou une résine de collage typeSuper-Bond® de chez Generic international.

Les perspectives de ces matériaux sont encoura-geantes, ces solutions thérapeutiques séduisentparce que simples et modernes, situées dans lecadre d’une dentisterie adhésive en pleine évolu-tion. Le problème principal reste un recul cliniquemoyen (environ 10 ans) et peu d’évaluations clini-ques disponibles validant le comportement du ma-tériau à long terme, en particulier dans la cohésionrésine/infrastructure fibrée, car ce défaut est sus-ceptible d’en affecter la longévité et la biocompa-tibilité. Une analyse réfléchie et prudente s’imposeencore pour chaque cas clinique, car il semblenécessaire d’améliorer les propriétés physiques deces matériaux avant de pouvoir les recommander àgrande échelle. Il n’existe aucun biomatériau idéalet les fabricants sont soucieux des mises à jourpermanentes des défauts pour optimiser les résul-tats cliniques (Encadré 12).

Bridges transitoires100–103

La réalisation d’un bridge d’usage ne se conçoit passans la confection préalable d’un bridge provisoire.Cette étape incontournable du traitement bénéfi-cie au patient (compense les désordres esthétiqueset fonctionnels), au clinicien (test pour la futureprothèse d’usage et stabilisation des élémentsinter- et intra-arcade), au prothésiste (maquettedont les caractères esthétiques et fonctionnels ontété testés en bouche). Nous pouvons distinguerdeux catégories.

Encadré 11 Avantages des bridges en polymères fibrés

• Facilité de réalisation technique induisant un faible coût laboratoire.• Homogénéité de nature chimique entre matériau polymère et matériau de collage : cohérence desmodules d’élasticité.

• Occlusion facilement réglable.• Amortissement des contraintes cliniques évitant les fractures internes.• Pas d’abrasion des antagonistes.• Réintervention et réparations possibles in situ.• Réalisation possible de bridges périphériques, bridges d’inlay/onlay, attelle de contention.

Encadré 12 Principales associations fibres/polymères utilisées au laboratoire pour laréalisation de bridges

• Vectris®/Targis® (Ivoclar-Vivadent).• Fibrekor® / Sculpture® (Jeneric Pentron).• Connect® / BelleGlass HP® (Kerr).• Ribbond® / Enamel HFO® (Bisico).• Toutes fibres/Artglass® (Jelenko Kulzer).• Toutes fibres/Sinfony® (Espe).• Ribbond®/Solidex® (Shofu).


Bridge provisoire (courte durée)Il est destiné à être porté pendant la seule durée deréalisation des différentes étapes de la prothèsed’usage. Il est le plus souvent préparé extempora-nément au laboratoire puis réadapté et rebasé surles préparations et à chaque modification decelles-ci (Fig. 53).

Bridge de temporisation (longue durée)Destiné à être porté plusieurs mois alors que toutesles préparations et reconstitutions sont terminées,il succède donc au bridge provisoire de premièregénération. Son but est la temporisation, l’attente,la surveillance de la thérapeutique : test fonction-nel et esthétique du guidage antérieur, cicatrisa-tion, délais d’ostéo-intégration, réévaluation paro-dontale et endodontique, thérapeutique destroubles dysfonctionnels craniomandibulaires. Cebridge est effectué sur un moulage tiré d’une em-preinte de qualité ; il est confectionné avec soin etprécision. En effet, il ne sera ni rebasé ni réadaptéet considéré comme une reconstitution « perma-nente » mais confectionné avec un matériau « tem-poraire » (résine cuite, matériau polymère compo-site). Sa résistance mécanique peut être amélioréeavec l’adjonction de polymères fibrés ou d’armatu-

res métalliques coulées simplifiées en « drapeau »(Fig. 54).

Conclusion

Malgré les progrès considérables des thérapeuti-ques conservatrices et le développement des poli-tiques de prévention, les situations d’édentementspartiels restent d’actualité. En odontologie mo-derne, obtenir un résultat esthétique et fonction-nel quasi immédiat qui satisfait le patient semblerelativement aisé. Toutefois, l’objectif de la réus-

Figure 53 Cas clinique : professeur Pirel. A. Bridge completprovisoire de contention en résine cuite de laboratoire avec filde renfort métallique. B. Extrados réglé en occlusion statique etdynamique puis caractérisé et maquillé en surface.

Figure 54 Cas clinique professeur Pirel. A. Intrados d’un bridgecomplet de temporisation avec armature en métal précieux,après traitement parodontal et implantaire. B. Réglage occluso-fonctionnel et esthétique. C. Intégration esthétique et harmoniedu sourire autorisant la temporisation pendant plusieurs mois.


site du traitement à long terme qui lui seul doitnous guider est beaucoup plus ambitieux. Actuelle-ment, les qualités esthétiques et fonctionnelles desprothèses dentaires, et des bridges en particulier,atteignent un très haut niveau conforté par lesprogrès offerts par les dernières technologies (com-posites renforcés par des fibres ou nouvelles céra-miques) alliés au potentiel considérable de la pro-thèse implantoportée. Mais la mise en œuvre dethérapeutiques plus classiques de type bridges scel-lés ou collés sur piliers dentaires reste évidemmentd’actualité. Parmi tous ces choix thérapeutiques,seule une stratégie logique reposant sur une étudepréprothétique approfondie, efficace et ration-nelle, permettra de proposer au patient le (ou les)type (s) de bridge (s) convenant le mieux à sasituation pour une restauration à long terme, enaccord avec les « données acquises de la science ».C’est de l’intérêt de nos patients qu’il s’agit, et dela crédibilité de notre mission de soin.

Les prothèses de laboratoire ont été réalisées parles laboratoires Christian et Daniel Pfeffer, AndréOlivier, Bernard Griveau, Eric Boulay, Protechnic,Maurice Bienfait, laboratoire interne du SCTD deLyon.

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