Diarrhée en réanimationchez le non-

immunodéprimé

DESC de réanimation médicale

Février 2004

O.BALDESI

introduction Définition: > 300 g / j

> 2 selles liquides / j

Fréquence: 1/3 patients

Distinction: communautaires: hypovolémie - déshydratation acquises: inconfort, complications cutanées,

nutritionnelles, infectieuses…

Wyman et al. Gut 1978

mécanismes

osmolarité contenu intestinal (trou osmolaire > 100)

motricité intestinale ( test au rouge carmin )

absorption des fluides

sécrétions intestinales: (trou osmolaire < 100)

Na - K

Diarrhées communautaires

Atteinte muqueuse ou toxinique

Réanimation: sujets âgés ( IEC ) voyages… déshydratation / complications digestives sepsis sévère ou choc septique

Diarrhées acquises

Fréquence +++

Étiologies: suspectées rarement démontrées

mesures préventives: peu évaluées

Affection sous-jacente

Arrêt cardio-circulatoire, états de choc, défaillance multi-viscérale

Hypoalbuminémie

Mécanismes: Ischémie mésentérique Production médiateurs de l’inflammation

Nutrition entérale

Osmolarité < 400 mosmol/l

Intolérance: souffrance intestinale transitoire

Enrichis en fibres: +/-

Diminution ou arrêt de l’entérale si persistance

Guenter et al. J Parent Enter Nutr 1984

médicaments

Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine…

Anti-acides ou anti-H2: Mg

Antibiotiques: effet direct sur la motricité intestinale flore anaérobie (diminution fermentation colique des

hydrates de carbone)

Kelly et al. Crit Care Med 1983

SORBITOL-CONTAINING LIQUID DRUG PREPARATIONS

Agent preparation usual dosage daily sorbitol dose (g)

Acetaminophen Tylenol Elixir 650 mg QID 16

Cimetidine Tagamet Liquid 300 mg QID 10

Ferrous sulfate Iberet Liquid 75 mg TID 22

Metoclopramide Reglan Syrup 10 mg QID 20

Potassium chloride Kolyum Powder 20 mEq BID 25

Theophylline Theolar Liquid 200 mg QID 23

Trimethoprim- Septra Suspension 160 mg BID 18

sulfamethoxazole

Cheng EY et al. Clin Intensive Care 1992

médicaments

Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine…

Anti-acides ou anti-H2: Mg

Antibiotiques: effet direct sur la motricité intestinale (érythromycine) flore anaérobie (diminution fermentation colique des

hydrates de carbone)

Kelly et al. Crit Care Med 1983

Étiologies infectieuses

5 à 20 % pendant ou après traitement antibiotique (IV ou p-os)

b-lactamines, macrolides, fluoroquinolones…

Clostridium difficile ou sp, staphylocoque aureus, candida sp, pseudomonas, salmonella…

Altemeier et al. Ann Surg 1963

Sun et al. Science 1984

Olsen et al. N Engl J Med 2001

Infection à clostridium difficile

Clostridium difficile Bacille gram + anaérobie Sporulent

10 % des diarrhées sous antibiotiques et la majorité si atteinte colique associée

Infection à clostridium difficile

Facteurs de risque: Age Colonisation: 20-30 % des hospitalisés Clindamycine > céphalosporines… >3 j

Diagnostic: GB dans sang et selles Recherche de toxines A et B coloscopie

Wistrom et al. JAC 2001

Karlstrom et al. CID 1998

Activité cytotoxique sur culture cellulaire

Dosages immuno-enzymatiques(EIA)

Coloscopie: colite pseudo-membraneuse

Bartlett et al. N Engl J Med 2002

Infection à clostridium difficile Traitement:

métronidazole 1.5 g / j Vancomicine 500 mg / j

pendant 10 j Rechute ou récidive: même traitement

Anticorps anti-toxine A: protecteur

Isolement +++

(P-os : même efficacité)

Wenish et al. CID 1996

McFarland et al. Infect Contol Hosp Epidemiol 1999

Kyne et al. Lancet 2001

Jonhson et al. N Engl J Med 1999

prévention

Bleichner et al. Intensive Care Med 1997

étude prospective 128 patients 500 mg x 4 saccharomyces boulardii vs placebo durée de la diarrhée +++ sujet à risque élevé

Conduite pratique

Collecteur de selles Faire un TR Réduction des apports entéraux Recherche toxine clostridium difficile Fièvre + douleur abdominale = coloscopie Ralentisseurs du transit