DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN NIÑOS

Alvarez S. Camilo A.Duque G. Andrés M.

ABSTRACT: ESL is not a frequent childhood disease, but early diagnosis and treatment are required because its progress during childhood is usually severer than in adulthood. It is an episodic, multisystemic disease, characterized by blood vessels and connective tissue inflammation and the presence of antinuclear antibodies. At the onset of the disease, antigenic factors action against the reticuloendothelial cells produce antibodies against autologous tissues, which is followed by cellular destruction. Some substances such as histamine produce: arterial dilation, granuloma formation, fibrosis and necrosis, resulting in the characteristic signs and symptoms of lupus.ESL diagnosis is determined by the patient's clinical condition and laboratory tests such as positive ANA, anti-ENA and anti-DNA. It's treatment is based on corticosteroids, hydroxychloroquine, Aspirin and NSAIDs administration.

RESUMENEl LES no es una enfermedad frecuente de la infancia pero se debe realizar un diagnóstico y tratamiento precoz ya que su curso en la infancia suele ser de mayor gravedad. Esta es una enfermedad multisistémica, episódica y autoinmune, que se caracteriza por inflamación de vasos sanguíneos, de tejido conectivo y la presencia de anticuerpos antinucleares. La enfermedad se inicia como una acción antigénica de factores que actuarán contra

células reticuloendoteliales produciendo anticuerpos antiglobulínicos que se dirigirán contra los tejidos autólogos, esto es seguido por una destrucción de las células orgánicas, además por la acción de algunas sustancias como la histamina se producirá una dilatación arterial, formación de granulomas, fibrosis y necrosis produciendo los sintomas y signos caracteristicos del lupus. El diagnóstico del LES se da por las caracteristicas clinicas y pruebas de laboratorio como la deteccion de ANAs, anti-ENA y anti-DNA. El tratamiento se basa en el uso de corticosteroides, de hidroxicloroquina, ácido acetil salicílico y AINES.

PALABRAS CLAVE: Lupus eritematoso sistémico, pediatría, diagnóstico, tratamiento, enfermedad autoinmune.

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica con remisiones imprevisibles, de etiología autoinmune, con gran variabilidad en su espectro de síntomas y gravedad en la edad pediátrica. Los síntomas más comunes son fiebre, artralgia, artritis, erupciones cutáneas, mialgia, fatiga y pérdida de peso, sin embargo es una sintomatología bastante inespecífica que hace necesaria la aplicación de pruebas de laboratorio para confirmar o descartar el diagnóstico y empezar un esquema de tratamiento temprano, teniendo en cuenta que en los niños el LES es más progresivo y la presentación de las complicaciones es más grave. Su manejo requiere un enfoque multidisciplinario en pro de

tratar todos los aspectos de la vida individual y familiar que se ven comprometidos en los niños con LES.(1)

EPIDEMIOLOGÍA

El LES es poco frecuente, no es común que ocurra en la infancia temprana pero su frecuencia aumenta en la adolescencia con una incidencia de 5 en 100.000 por año en mujeres adultas-jóvenes; en niños la incidencia es de 0.5 en 100.000 por año. En niños pequeños se presenta más en mujeres pero no es mayor la diferencia entre los géneros; en la adolescencia y edad adulta, la proporción de incidencia en mujeres y hombres es de 10:1. Puede haber un componente familiar, como pueden haber casos aislados sin factor hereditario, lo que indica la variabilidad de la condición. Respecto al componente geográfico y racial, el LES es más común en afrodescendientes, nativos americanos, hispanos, asiáticos y es poco común en los caucásicos.(1)

DEFINICIÓN

El LES se define como una enfermedad episódica, multisistémica y autoinmune; caracterizada por inflamación generalizada de los vasos sanguíneos y tejido conectivo y presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), especialmente los (dsDNA).

PATOGÉNESIS

La secuencia de eventos en el LES comienza con la acción antigénica de varios factores antigénicos contra las células reticuloendoteliales, generando producción de anticuerpos globulínicos; estos anticuerpos, no reaccionan contra los

agentes etiológicos, sino que por el contrario se dirigen contra los tejidos autólogos, autoantigénicos. El anticuerpo en el suero sanguíneo es el factor L.E de la fracción gamma-globulina, y el antígeno puede estar representado por células como los granulocitos maduros, linfocitos, células plasmáticas, mastocitos, basófilos, etc.La reacción antígeno anticuerpo, precede la destrucción de las células orgánicas, proceso que se lleva a cabo por medio de la disolución de la membrana celular por el factor L.E y por el aflujo de proteínas séricas dentro de la célula, que reacciona con los constituyentes nucleares de esa célula; esta proteína, se conjuga con el DNA, y convierte el núcleo celular en una masa amorfa que puede ser fagocitada por leucocitos polimorfonucleares.

Algunos autores plantean que la histamina, los ácidos mucopolisacáridos, la heparina y la serotonina, pueden jugar un papel importante en los cambios vasculares, celulares y de la sustancia fundamental del tejido conectivo en el LES. Se genera entonces dilatación de los vasos sanguíneos aumento de la permeabilidad capilar y edema hídrico-tisular rico en proteínas, enzimas, inhibidores enzimáticos y también infiltración celular; estos procesos van seguidos por regresión de los cambios histológicos dando lugar a la producción de granulomas, fibrosis y necrosis. Finalmente,estos cambios dan lugar a los síntomas clínicos e histopatología del LES.

DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas

El LES es de manifestaciones variables, pero los síntomas y signos más comunes en esta enfermedad incluyen erupción

malar que respeta pliegues nasales, pérdida excesiva de cabello, poliartritis, dolor y rigidez articular más grave que lo que evidencia la inflamación, síntomas constitucionales como fiebre y fatiga, hipersensibilidad solar, eritema palmar y en paladar duro. Se debe tener una sospecha diagnóstica de LES en todo niño que dure más de 8 días enfermo sin causa aparente, se puede pensar en que esta enfermedad puede ser por una infección viral, pero la mayoría de estas infecciones se han resuelto a la semana.

Las petequias y la hemorragia también son frecuentes debido a la trombocitopenia, además es muy frecuente la cefalea, pero este hallazgo se puede presentar en múltiples enfermedades por lo cual la presencia de cefalea no es diagnóstico, además de estos síntomas neurológicos la corea es la manifestación mas común de lupus en la fiebre reumática, además presentan manifestaciones vasculares como el fenómenos de Raynaud.

Exámenes de laboratorio

La mayoría de los niños recién diagnosticados presentan una anemia normocítica normocrómica, linfopenia, un recuento de plaquetas bajo o normal, además de una tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR) alta; si hay una infección concomitante se puede encontrar una leucocitosis y trombocitosis. Si encontramos una velocidad de sedimentación globular (VSG) alta y un recuento plaquetario normal o bajo podemos sospechar de lupus o leucemia. Una hematuria microscópica y una proteinuria indicaría una posible nefritis y una medición de la creatinina nos ayudaría a evaluar la gravedad de la enfermedad.

Algo característico del LES es la presencia de autoanticuerpos como los ANAs, los cuales si no están presentes indicarian una probabilidad muy baja de tener LES, pero la sola presencia de ANAs no nos indicaría esta enfermedad ya que estos se puedenhallar en niños que tengan otras enfermedades graves por lo que podemos decir que tienen una sensibilidad alta pero una muy baja especificidad. Por esto se debe pedir anti-DNA y anti-ENA en todo niño que se sospeche el diagnóstico las cuales son unas pruebas específicas de anticuerpos antinucleares que arrojan muy pocos falsos positivos. Además se pueden buscar otros autoanticuerpos como en la prueba de coombs o prueba de antiglobulina indirecta y factor reumatoide, estos se encuentran presentes en un tercio de los niños con LES y son muy específicos de la enfermedad, también se pueden encontrar bajos niveles séricos de algunos factores del complemento como C3 y C4, llamado también hipocomplementemia, la cual es común en el lupus y los altos niveles de C3 y C4 descartarían la enfermedad.

Monitorización de la enfermedad

La anticardiolipina, otros autoanticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico indican que el niño tiene riesgo de un evento trombótico pero no necesariamente lo debe desencadenar, ya que algunos niños tienen anticuerpos antifosfolípidos y no desarrollan la trombosis, se deben realizar exámenes de seguimiento como conteo sanguíneo completo, uroanálisis, creatinina plasmática, anti-DNA, niveles séricos de C3 y C4, inicialmente estos exámenes se deben hacer con mucha frecuencia, a medida que el niño mejora de

su enfermedad se puede reducir a una frecuencia mensual o incluso trimestral, o si el niño está en tratamiento mínimo y la enfermedad es clínicamente inactiva se pueden realizar con una frecuencia aún mucho menor, de vez en cuando se debe pedir a un hematólogo que busque cuerpos de Howell-Jolly que son indicadores de hipofunción esplénica que se asocia con infección neumocócica abrumadora.

MANEJO

El manejo se debe personalizar a cada niño y la elección del tratamiento varía de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, además es de gran variación porque esta es una enfermedad que sufre de remisiones y recaídas lo que hace que se varíe constantemente el esquema terapéutico. Durante todos los estadios de la enfermedad el niño requerirá de medicamentos, teniendo como medicamento base los conticosteroides, además de la hidroxicloroquina que se administra desde el inicio del diagnóstico de la enfermedad.

Los corticosteroides como la prednisona siempre se hacen necesarios en algún momento del tratamiento, pero también son los que más efectos secundarios causan por lo que en ocasiones los niños abandonan el medicamento sin que el médico se dé cuenta, por este motivo el niño se debe citar a consulta frecuentemente para evaluar la adherencia al tratamiento, además por eso mismo este es el fármaco que se disminuye apenas se empieza a notar mejoría en el cuadro clínico y en los datos de laboratorio, inicialmente los corticosteroides se inician en tres dosis al día, cuando se empieza a

notar mejoría primero se quita a dosis del medio día y después la de la tarde, el efecto secundario que más molesta al paciente, en especial al adolescente es el aumento de peso, por lo cual la terapia debe ser en conjunto con un dietista.

La hidroxicloroquina se utiliza en la enfermedad leve o en combinación con otros medicamentos cuando la enfermedad es grave, se ha encontrado que el uso regular de esta disminuye las exacerbaciones de la enfermedad, además se reduce a largo plazo la posibilidad de presentar complicaciones cardiovasculares.

Además también se utilizan medicamentos como el ácido acetil salicílico y los antiinflamatorios no esteroideos, ayudando esto a reducir los eventos trombóticos y las manifestaciones musculoesqueléticas respectivamente. Se utilizan también agentes inmunosupresores como la aziatioprina y ciclofosfamida los cuales han mostrado que un uso temprano ha disminuido la toxicidad de los corticosteroides y ha mejorado el lupus.

En cuanto al monitoreo de la enfermedad, se deben realizar varias pruebas de laboratorio como los son, hemoleucograma, VSG, C3 y C4, anti-DNA, ASL, ALT, LDH, albúmina, creatinina y análisis de orina, se debe hacer inicialmente cada 2 a 4 semanas a medida que el niño mejora se puede hacer cada 2 meses o incluso con menor frecuencia.

Los niños con LES deben tener todo el esquema de vacunación completo, además se recomienda que reciba vacunas contra varicela antes de recibir tratamiento con corticosteroides, una vacuna anti-neumocócica cada 5 años, vacuna contra la

gripe cada año, además de vacuna contra virus haemophilus influenzae tipo B (Hib), y vacuna contra el meningococo.

También se recomienda utilizar protector solar a diario, cubriendo toda la piel que va a estar expuesta al sol, hacer dieta y ejercicio regular para contrarrestar el aumento de peso debido al uso de corticosteroides, adicional a esto se presenta aumento en el sueño y en la fatiga lo que se mejorara a medida que se resuelva la enfermedad y además disminuirán estos síntomas a medida que disminuya el uso de corticosteroides. Finalmente se debe hacer un abordaje multidisciplinario con psicoterapia incluida ya que esta enfermedad es de alto impacto a nivel social y personal, por lo que en ocasiones el paciente entrará en negación y no va querer aceptar la enfermedad ni aceptar que debe cambiar su estilo de vida para lo cual debe estar preparado el psicólogo, el nutricionista, el médico y demás especialistas que deberán acompañar al paciente en este proceso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Malleson P, Tekano J. Diagnosis and management of systemic lupus erythematosus in children. Paediatrics and Child Health. 2008;18(2):61-9.