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diagnóstico em periodontia
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Diagnóstico Periodontal
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A doença periodontal encontra-se, actualmente, entre as doenças orais mais
prevalentes e a principal causa de perda dentária nos adultos e é definida
como uma inflamação dos tecidos periodontais com origem infecciosa que
pode resultar na perda de tecido de suporte dos dentes afectados e
eventualmente na perda destes dentes (1;2). A forma mais destrutiva da
doença periodontal é a periodontite que, segundo a definição da Center for
Disease Control (CDC) (3) tem uma prevalência acima de 70% entre os adultos
alemães (4) Sabendo que esta patologia está relacionada com a idade (5) e
com o nível socioeconómico (6) e tendo a população portuguesa um menor
nível sócio-económico e estando mais envelhecida do que a população alemã,
será de esperar uma maior prevalência de periodontite e de edentulismo parcial
ou total.
Dada a importância das doenças periodontais tanto numa perspectiva
individual como social impõe-se uma atitude preventiva, tanto primária como
secundária. A prevenção primária é sem dúvida prioritária, dado o carácter
irreversível das lesões periodontais acumuladas e a natureza das alterações
sistémicas a elas associadas. A prevenção secundária bem sucedida permite
arrestar a progressão da doença preservando os dentes remanescentes e
reverter algumas das alterações sistémicas (7).
Atendendo ao exposto nos parágrafos anteriores podemos concluir que a
periodontite é uma entidade patológica que necessita dum diagnóstico
criterioso e atempado de modo estabelecer um plano de tratamento adequado
à condição para suster a sua progressão e prevenir maior perda tecidos e
minimizar ou evitar a perda dentária.
O objectivo dos procedimentos de diagnóstico periodontal é fornecer ao clínico
informação não-enviesada acerca do tipo, gravidade e localização da doença
periodontal (8).
Por definição diagnóstico médico é a denominação dada a uma condição ou
doença identificada pelos seus sinais, sintomas e pelos resultados de vários
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procedimentos de diagnóstico e os critérios de diagnóstico designam uma
combinação de sinais, sintomas e resultados de testes que permitem ao clínico
verificar o diagnóstico da respectiva doença (9). Um diagnóstico correcto é
obtido pela análise criteriosa dos dados obtidos durante a anamnese,
observação cuidadosa da cavidade oral, exame periodontal, exame
radiográfico e testes laboratoriais quando indicados.
As queixas mais frequentes dos doentes patologia periodontal variam conforme
a gravidade da doença, desde as situações de gengivite (não se encontra
destruição óssea) nas quais a queixa mais frequente é a hemorragia gengival
durante a escovagem e o seu diagnóstico não acarreta dificuldades de maior,
até às situações de periodontite em as queixas dominantes são a mobilidade
dentária, o aparecimento de diastemas e a formação de abcessos periodontais
com supuração, sintomas que ocorre apenas na fase tardia da doença quando
o diagnóstico da doença é óbvio.
A grande dificuldade é a identificação factos biológicos de ocorrência precoce
que permitam prever a evolução da doença periodontal numa fase em que ela
ainda não é aparente, dessa forma permitir estabelecer um diagnóstico
precoce, um prognóstico fiável e um plano de tratamento adequado.
Objectivos:
Esta revisão bibliográfica tem por objectivo a sistematizar os conceitos teórico-
práticos associados ao diagnóstico periodontal, pois parece-nos de grande
importância o domínio dos métodos de diagnóstico clínico e o conhecimento
das suas limitações
Esta monografia não pretende ser uma revisão extensa da literatura publicada
sobre diagnóstico periodontal mas um documento de interesse pedagógico que
permita aos alunos recapitular conhecimentos apreendidos durante o curso no
âmbito da periodontologia clínica.
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Foram desenvolvidas pesquisa na Entrez – PubMed – MEDLINE®, com o objectivo de
obter de artigos, em texto integral, de elevado valor científico em revistas indexadas e
peer-reviewed. Dos artigos obtidos foram seleccionados aqueles cujo conteúdo se
revelou pertinente para atingir os objectivos a que nos propusemos.
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Procedimentos de diagnóstico
1 – Entrevista ao doente - Anamnese
Anamnese do grego Ana (trazer de novo) e mnesis (memória) conjunto de
informações dadas ao médico pelo paciente, mediante interrogatório, sobre o
seu passado clínico e a história da sua doença. Estas informações resultam
duma entrevista realizada pelo médico ao seu paciente e que tem por objectivo
relembrar ao doente todos os factos relacionados com a doença. Assim a
anamnese constitui o ponto inicial no diagnóstico de uma doença.
A entrevista do paciente na consulta periodontal deverá incluir informações
sobre o profissional de saúde (referenciador) que nos enviou o doente, sempre
que tal situação ocorra, a queixa principal, sintomas e história médica e
odontológica. O referenciador poderá ser contactado, nomeadamente nos
casos de existirem determinadas patologias como a leucemia ou o vírus da
imunodeficiência humana (HIV), de modo a obter uma história médica precisa e
completa.
A queixa principal do paciente deve ser registada. Interessa referir que nas
condições doença periodontal inflamatória crónica a dor geralmente não
constitui queixa principal, além disso estes indivíduos podem-se habituar aos
sintomas de doença periodontal e não referi-los a não ser que se trate de
mobilidade acentuada, avulsão espontânea, mau hálito e sangramento
abundante espontâneo. Assim a história da queixa principal consiste em obter
informações mais específicas sobre os sintomas periodontais periodontais.
A consulta de diagnóstico periodontal deverá ter terá o seguinte protocolo
1. Anamnese – é fundamental o conhecimento da condição médica passada e
actual, assim como determinados comportamentos e hábitos antes de se
empreender o exame clínico e de delinear o plano de tratamento, pois algumas
condições clínicas como certas doenças cardíacas, vasculares, diabetes e
determinadas medicações como alguns anti-hipertensores (bloqueadores dos
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canais de cálcio) e hidantoinatos, assim como o tabagismo e abuso de drogas,
podem ter efeito na situação oral, implicar alterações no plano de tratamento e
condicionar os tratamentos a realizar. Quando as informações fornecidas pelo
doente forem incoerentes ou insuficientes será necessário consultar
directamente o médico assistente para colmatar as lacunas de informação e
melhor esclarecer a situação clínica do doente.
Proceder-se-á ao registo e avaliação da história dentária e periodontal, bem
como a situação dentária e periodontal actual e também da queixa principal ou
do motivo da consulta. Informações sobre o passado de cuidados dentários e
periodontais e exames radiográficos podem ser úteis.
2 – Observação – as estruturas extra-orais devem ser examinadas e
avaliadas. Os lábios, queixo, e enchimento facial, assim como a articulação
temporomandibular e estruturas associadas, devem ser avaliados.
Também devem ser examinados e avaliados os tecidos e estruturas intra-orais,
incluindo a mucosa oral, os músculos da mastigação, lábios, soalho da boca,
língua, glândulas salivares, palato e da orofaringe.
Os dentes e as próteses devem ser examinados e avaliados.
O exame deve incluir a observação dos dentes, o estado das restaurações,
cáries, mobilidade dentária, posição dos dentes, condição oclusal, relações
interdentárias, sinais de hábitos para-funcionais e, quando aplicável o status
pulpar.
A quantidade e distribuição de placa e cálculo devem ser determinadas.
A presença de lesões de furca radicular e a sua caracterização deve ser
valorizada.
Os tecidos moles periodontais, incluindo os tecidos peri-implantares, devem ser
examinadas. Também deve ser avaliada a presença e os tipos de exsudado.
3 – Testes de Diagnóstico Periodontal – A Profundidade à sondagem, a
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retracção gengival, o nível de aderência e a hemorragia pós-sondagem devem
ser avaliados e registados de forma clara e precisa de modo a ser acessível
aos colegas. .
Os tecidos mucogengivais e as suas relações com as estruturas adjacentes
devem ser avaliadas para identificar as alterações ou anormalidades do tecido
queratinizado, inserções anormais freio, e outras anormalidades do tecido.
Deve ser utilizadas radiografias actuais e de boa qualidade, adequadas às
necessidades de diagnóstico do paciente, para uma correcta avaliação e
interpretação do estado do periodonto e dos implantes dentários, quando
existentes.
Além dos métodos convencionais de avaliação, inspecção visual, sondagem e
exames radiográficos, a condição periodontal do paciente pode justificar a
utilização de outros meios auxiliares de diagnóstico. Estes incluem, mas não
estão limitados a, avaliações biológicas, microbiana e métodos de imagiologia
avançada ou outros ensaios de laboratório médico.
Todos os resultados clínicos relevantes devem ser documentados e registados
na ficha do doente.
A consulta periodontal deverá prosseguir com a informação do doente e
elaboração do plano de tratamento. Com base nos resultados dos exames,
deve ser proposto e apresentado ao paciente um diagnóstico e um plano de
tratamento. Os doentes devem ser informados do processo da doença, dos
planos de tratamento alternativos, de potenciais complicações, dos resultados
esperados e das suas responsabilidades no tratamento. As consequências da
abstenção de tratamento devem ser explicadas ao paciente.
Consulta de outros prestadores de cuidados de saúde de outras áreas da
medicina que se ocupem do nosso doente deverá ser feita e documentada
quando tal se justifique.
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Nesta revisão vamos centrar a nossa análise nos testes diagnóstico, sobretudo
nos testes de diagnóstico tradicionais
Duma forma geral os procedimentos de diagnóstico têm como objectivo a
rastreio da doença, o diagnóstico de doenças periodontais com alguma
complexidade etiológica, o planeamento e acompanhamento do tratamento. Os
procedimentos de diagnóstico tradicionais podem avaliar a inflamação e/ou a
destruição periodontal. A progressão da doença periodontal pode ser avaliada
por intermédio de mediadores bioquímicos, como os mediadores inflamatórios
e produtos resultantes da inflamação, de enzimas do hospedeiro e de produtos
resultantes da destruição tecidular. A caracterização microbiológica dos
agentes patogénicos também pode ser realizada com testes microbiológicos.
Procedimentos de Diagnóstico Tradicionais (PDT)
A avaliação cuidadosa das características clínicas dos tecidos periodontais
pode proporcionar informações valiosas sobre o status periodontal de um
paciente. Os Procedimentos de Diagnóstico Tradicionais (PDT) são aqueles
que visam quantificar e/ou classificar fenómenos como a inflamação e a
destruição dos tecidos periodontais, moles sem recurso a testes analíticos,
histológicos e microbiológicos, porém podem recorrer a tecnologias avançadas
para a prossecução dos seus objectivos como os ultra-sons. (10)
Os PDT são adequados ao diagnóstico das doenças periodontais, pois estas
foram caracterizadas com os elementos colhidos pelos PDT ou seja a
inflamação, sondagem dos sulcos/bolsas gengivais e os exames radiológicos e
também são fáceis de realizar, os seus custos são baixos e apenas requerem o
treino do observador e boa iluminação.
Um das principais limitações dos PDT é a impossibilidade da detecção precoce
da doença numa fase sub-clínica do processo patogénico, ou seja antes do
aparecimento de sinais clínicos que são avaliados pelos PDT. Outra limitação é
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a fraca utilidade dos dados obtidos para efeito de prognóstico.
Assim sendo estes métodos medem, no caso da periodontite, apenas a
destruição acumulada ao longo do curso da doença, constatada esta
destruição é feito o diagnóstico de periodontite mesmo que a situação tecidular
esteja estável. Quando diagnosticada a gengivite estes métodos não nos
fornecem qualquer informação quanto ao risco de progressão para periodontite.
Por outro lado a ausência de sinais convencionais de doença periodontal, o
periodonto é saudável e estável (falsos negativos). Assim os métodos
analíticos poderão complementar os PDT fornecendo informação adicional
sobre a estabilidade tecidular e risco de alterações patológicas num periodonto
clinicamente saudáveis.
Tendo em conta estas considerações e apesar das suas limitações os PDT
dever-se-ão manter como a metodologia padrão para diagnosticar as doenças
periodontais e poder estabelecer um plano de tratamento e enquadram-se
razoavelmente nos seguintes critérios: são objectivos e não susceptíveis a
interpretações subjectivas, não dispendiosos, não morosos e devem ser
facilmente utilizados para assegurar o seu uso generalizado
Os PDT avaliam o status periodontal nas suas vertentes clínicas principais:
inflamação e destruição tecidular
1 – Inflamação dos tecidos moles
A inflamação dos tecidos moles (gengiva integrada no periodonto) caracteriza-
se pela presença dos sinais cardinais da inflamação: dolor, rubor, tumor, calor
e functio laesa.
A dolor ou dor não constitui a queixa principal de muitas das situações de
gengivite que encontramos na prática clínica, porém durante a sondagem é,
frequentemente uma queixa do doente. Este sinal cardinal não é passível de
quantificação dado o seu carácter subjectivo, porém a dor forte referida pelo
paciente quando a sonda penetra o sulco/bolsa é fortemente sugestivo
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inflamação gengival.
O rubor é juntamente com a dor um sinal dificilmente quantificável da
inflamação gengival, embora possa ser detectável, quando a alteração de cor é
intensa e existem zonas da gengiva periodontal onde a ausência de inflamação
é notória e a gengiva apresenta a característica cor-de-rosa pálido. Pela
dificuldade que por vezes existe distinguir entre a cor normal e a cor patológica
da gengiva a alteração de cor da gengiva, embora seja sugestiva de inflamação
não é muito usada como critério de diagnóstico.
O tumor, ou seja o aumento de volume é notório, sobretudo ao nível da gengiva
papilar e manifesta-se ao observador como um edema acompanhado pela
alteração de contorno da gengiva e perda das irregularidades da superfície da
mucosa (pontilhado tipo casca de laranja). O edema pode ser estimado apenas
indirectamente aquando da sondagem do sulco/bolsa pois parte do aumento da
profundidade à sondagem pode resultar do edema da gengiva marginal
(componente falso da bolsa) (11). Quando não existe perda de aderência o
aumento da profundidade do sulco (falsa bolsa) reflecte apenas o edema da
papila marginal e quando existe perda de aderência o aumento da
profundidade à sondagem representa a destruição do tecido de suporte
associado ao edema .
O aumento de da temperatura da gengiva (calor) ocorre durante os processos
inflamatórios gengivais, conforme foi demonstrado de diferentes investigações
(12;13) e proposto como teste de diagnóstico para a gengivite e de prognóstico
para a destruição de osso alveolar (14)
Os 4 sinais cardinais da inflamação que se observam na gengivite resultam,
principalmente das alterações vasculares que se verificam nos processos
inflamatórios, como a vasodilatação e consequente aumento do fluxo
sanguíneo, e fragilidade vascular. Associadas a estes processos inflamatórios
ocorrem ulcerações da parede mucosa da bolsa. Desta associação de
condições resulta um aumento da quantidade de fluído crevicular e da
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ocorrência da hemorragia associada à sondagem do sulco gengival.
I - Hemorragia pós-sondagem (HPS)
O sangramento gengival é um sinal objectivo de inflamação na gengiva e
tecidos conjuntivos e a HPS é uma ferramenta fiável para o diagnóstico da
inflamação gengiva, enquanto o não-sangramento não é um critério fiável para
o diagnóstico de saúde gengival (15). O sangramento ocorre, em grande parte
por causa das micro-ulcerações no epitélio que reveste a parede de tecido
mole da bolsa periodontal. O sangramento gengival não permite distinguir entre
as diferentes formas de doenças periodontais e não é patognomónico de
qualquer uma nem está associado a uma flora bacteriana periopatogénica (16),
de facto, a HPS está associada com diferentes doenças periodontais, como a
gengivite aguda gengivite ulcerativa necrosante, periodontite agressiva,
periodontite crónica e periodontite refractária, porém a hemorragia ligeira pode
ser um sinal precoce de gengivite antes do edema e da vermelhidão da
gengiva (17).
Quanto perspectivamos a HPS como teste prognóstico positivo para a
progressão da doença periodontal este revela-se de pouca utilidade, pois o seu
valor preditivo positivo é baixo (6%) enquanto o valor preditivo negativo é alto
(98%), desta forma a ausência de HPS é sinal de baixo risco de progressão da
doença, mas a presença de HPS não é indicadora de alto risco de progressão
(18).
A - Técnicas de avaliação da HPS
O tipo de sonda mais adequado para o diagnóstico periodontal, deve ser fina e
ter extremidade arredondada.
O modo de sondar para efeito de quantificação da HPS varia conforme o índice
de sangramento que se pretende utilizar.
Para a determinação de alguns índices a sonda deve inserida no sulco ou
bolsa apenas 1 ou 2 mm para apical da margem gengival seguidamente
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deslocada horizontalmente ao longo da parede da bolsa/sulco num movimento
de deslizamento suave sem que seja exercida pressão sobre a margem da
gengiva a esta técnica chama-se sondagem da gengiva (19). Para outros
índices sonda é inserida no sulco/bolsa até ao limite apical da mesma sendo
seguidamente retirada, e só depois se regista o sangramento esta técnica
denomina-se HPS (em inglês BOP - bleeding on probing) e é mais adequada
para indicar periodontite (20), porém quando pretendemos avaliar a gengivite a
técnica utilizada deve ser a técnica da sondagem gengival (20)
B - Factores que afectam o valor da HPS
Factores independentes da técnica de sondagem
Diversos factores contribuem para alterar a resposta hemorrágica à sondagem.
A placa bacteriana tem uma associação fraca a moderada com a HPS sendo
esta associação mais forte quando a gengiva é mais fina e se situa por palatino
(21). A espessura da gengiva também influencia o HPS sendo a gengiva fina
mais hemorrágica para o mesmo tipo de sondagem. Outros factores também
condicionam o HPS independentemente do nível de placa. Assim contribuem
para o aumento dos valores de HPS, a gravidez (22) em que não há alteração
do nível de aderência, a diabetes tipo 1 mal controlada metabolicamente (23), o
stress psicológico intenso (24) e tratamentos hormonais (20;25). Outros
factores como o consumo de tabaco (26;27) e de alguns de anti-inflamatórios
como o flurbiprofeno (28), para índices de placa semelhantes contribuem para
a redução do HPS.
Factores dependentes da técnica de sondagem
Pressão aplicada – A pressão aplicada durante a sondagem influencia
sobretudo a sondagem da aderência epitelial/conjuntiva que tem mais interesse
para a estimação da periodontite do que da gengivite (20).
O não controlo da força usada durante o teste de HPS pode originar um
número elevado de falsos positivos (29). Mesmo num periodonto saudável e
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sem gengivite, a percentagem de sítios hemorrágicos aumenta linearmente
com o aumento da pressão de sondagem entre os 0,25 N e 1,0 N (29). Como a
quantidade de pressão utilizada durante sondagem pode determinar a resposta
hemorrágica, é aconselhável a utilização sondas de pressão controlada (30).
Em vários estudos foram utilizadas sondas sensíveis à pressão calibradas com
forças que variam de 0,20 N a 0,75 N, mais recentemente têm sido preferidas
as sondas calibrada para forças mais baixas (0,20 N-0,25 N). Quando a
pressão excede os 0,25 N existe o risco de traumatismo de tecidos
periodontais clinicamente saudáveis portanto foi sugerida uma força máxima de
0,25 N para evitar o trauma gengival mesmo em tecidos periodontais
clinicamente saudáveis (29).
Angulação da sonda – A angulação da sonda tem influência no HPS
principalmente quando se utiliza a técnica da sondagem gengival, que é aquela
que melhor indica a os estádios iniciais da gengivite (20).
As angulações da sonda periodontal, referidas ao eixo longo do dente, mais
frequentemente utilizadas são 0º (sonda paralela ao eixo longo do dente)
descrito por Van der Weijden (31) e 60º descrito por Saxton &Van der Ouderaa
(32). Nestes dois métodos a sonda é inserida 2 mm no sulco/bolsa e percorre a
margem da gengiva num movimento contínuo apenas insinuando-se na
margem da gengiva sem exercer pressão.
A técnica da sonda angulada apresenta valores de HPS mais baixos, avaliando
com maior precisão as condições de saúde gengival sendo os valores obtidos
mais representativos das alterações inflamatórias precoces (20).
Tempo de espera – O tempo de espera até surgir o sangramento também
constitui um dos parâmetros a ter em consideração quando se avalia o HPS.
Porque o tempo da resposta hemorrágica pode variar em função do grau de
inflamação, da espessura dos tecidos e dos factores relacionados com a
técnica de sondagem, como o tempo de espera, este factor também deverá ser
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padronizado e deverá ser constante durante todas as observações.
O tempo de espera também pode ser utilizado para aferir o grau de inflamação.
Assim foram criados alguns índices de hemorragia gengival baseados no
tempo de espera como aquele definido por Schlagenhauf e col (33) da seguinte
forma: grau 0 – sem hemorragia; 1 – um ponto hemorrágico após 30 s; 2 – um
ponto hemorrágico imediatamente após a retirada da sonda; 3 – o sulco
crevicular fica preenchido com sangue imediatamente após a retirada da
sonda; 4 – hemorragia sustentada após a retirada da sonda. A sonda é inserida
até ao fundo do sulco/bolsa até ser encontrado uma pressão mínima e
seguidamente é removida.
Pihlstrom e colaboradores (34) definiram uma escala apenas com 4 graus: 0 –
sem hemorragia; 1 – hemorragia 1 a 2 s após sondagem; 2 – hemorragia
imediatamente após retirada da sonda; 3 – hemorragia abundante
imediatamente após a retirada da sonda e corrimento de sangue ao longo da
margem da gengiva. A sonda é inserida até ao fundo do sulco/bolsa até ser
encontrado uma pressão mínima e seguidamente é removida.
2 – Destruição dos tecidos periodontais
A perda ou não de aderência do tecido conjuntivo condiciona a classificação
das doenças periodontais causadas por placa bacteriana em periodontite ou
gengivite. Na gengivite não encontramos perda de aderência, enquanto na
periodontite a perda de aderência é diagnosticável. A perda de aderência pode
ser definida como a desinserção patológica das fibras de colagéneo cemento-
gengivais, com a consequente migração apical do epitélio da bolsa ou juncional
para a superfície radicular. Os mesmos fenómenos que conduzem à perda de
aderência conjuntiva também condicionam a reabsorção da porção coronal do
osso alveolar.
O diagnóstico diferencial entre gengivite e periodontite é feito pela presença de
destruição dos tecidos de suporte dentário.
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A avaliação da perda de tecidos periodontais pode ser feita de três diferentes
formas: 1 – detecção visual de sinais clínicos de destruição; 2 – estimação do
nível de aderência clínica; e a 3 – detecção de perda óssea recorrendo à
imagiologia (radiologia e outros)
A – Detecção visual
Alguns dos sinais clínicos de destruição dos tecidos periodontais podem ser
detectados por observação atenta do complexo dente-periodonto.
A recessão gengival (RG) é geralmente identificada quando a junção amelo-
cementária (JAC) pode ser observada directamente, deste forma a RG é
subestimada, pois a posição normal da margem da gengiva livre está
normalmente 2 a 3 mm por coronal da JAC frequentemente observada quando
existe perda de tecidos de suporte sendo um sinal patognomónico de
periodontite. Nos dentes molares, quando a recessão gengival é suficiente a
furca radicular está exposta e bem visível.
B – Estimação do Nível de Aderência Clínica (NAC)
O nível de aderência clínica (NAC) é a distância da JAC até ao limite sondável
do sulco/bolsa e é uma estimativa da perda de aderência conjuntiva à raiz do
dente pois a sondagem não mede com precisão o NAC e portanto, a
profundidade clínica do sulco/bolsa difere significativamente da profundidade
histológica (35). Desta forma a JAC constitui a principal referência para a
determinação do NAC, porém na ausência de retracção gengival carece
visibilidade pois encontra-se coberta pela gengiva marginal, ou mascarada pela
presença de tártaro, ou perdeu-se com a execução duma restauração
coronária ou ainda foi alterada por lesões dos tecidos duros do dente.
O conceito de bolsa periodontal (BP) está fortemente associado ao do NAC, e
em estudos epidemiológicos é frequentemente usado como estimador de
destruição periodontal. As BP formam-se pela migração da aderência epitelial
e/ou aumento de volume da gengiva marginal e em termos conceptuais são
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avaliadas pela distância entre a margem da gengiva livre e a aderência
conjuntiva, porém na prática são avaliadas pela distância entre a margem da
gengiva livre e o limite máximo de penetração da sonda.
Quando a margem gengival está localizada 2 a 3 mm por coronal da JAC
(ausência de recessão) a profundidade à sondagem (PS) é um bom estimador
do NAC. Mas quando o volume da gengiva marginal está aumentado (11) pois
frequentemente encontra-se gengivite associada à periodontite, o NAC é
sobreestimado pela PS e quando a margem gengival está localizada por apical
da JAC o NAC é subestimado pela PS.
Podemos concluir que o NAC é calculado estimando a PS± (distância entre a
margem gengival e a JAC). A unidade adequada para medir a PS e o NAC é o
mm (36) e seu valor é geralmente aproximado ao número inteiro mais próximo.
B.1. Metodologia
Sonda periodontal – A sonda periodontal tem sido usada como o principal
instrumento de diagnóstico na consulta periodontal. As medidas obtidas com a
sonda são geralmente consideradas uma estimativa fiável da profundidade do
sulco/bolsa.
Os diferentes tipos de sondas periodontais existentes foram sistematizados por
Pihlstrom (37) em 3 gerações.
Primeira geração de sondas – As sondas de 1ª geração são também
designadas por sondas convencionais e estão desenhadas de modo a facilitar
as medições das bolsas/sulco ou NAC em qualquer ponto em redor do dente.
A maioria das sondas é feita de aço inoxidável titânio e plástico e são
compostas por 3 partes distintas: o cabo, a haste e a ponta activa.
O cabo permite ao operador utilizar a ponta activa e frequentemente possuiu
relevos que evitam o deslizamento da sonda entre os dedos, melhorando a sua
preensão. A haste é a porção intermédia entre o cabo e a ponta activa e
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permite conferir uma angulação adequada à ponta para que esta aceda a
qualquer ponto em torno de qualquer dente. A ponta activa geralmente é
calibrada em mm e tem uma angulação em relação à haste intermédia,
geralmente superior a 90º (38) e deve ser suficientemente longa para permitir
atingir a aderência das bolsas mais profundas.
As sondas desta geração variam em diâmetro da ponta (39) e precisão da
marcação milímetros (40). O uso na clínica duma mesma sonda permite a
comparação dos resultados obtidos desde que seja cometido sempre o mesmo
erro, porém quando o diagnóstico correcto depende da estimação de valores
de corte definidos os erros de marcação das sondas podem influenciar o
diagnóstico. A variabilidade do diâmetro, assim como as marcações em mm
influenciam o valor de sondagem, estes erros afectam as comparações de
medições realizadas com outras sondas, situação que é crítica em estudos de
investigação em que as sondas utilizadas por diferentes observadores não
estão calibradas.
Os principais erros passíveis de se cometer com as sondas desta geração
resultam das condições dos tecidos, da força de sondagem (41) que pode
variar entre 3 g e 140 g dependendo do operador e dos sítios sondados (42),
diâmetro da ponta da sonda (43), angulação (44), posição da sonda durante a
sondagem (45) e da anatomia das raízes (46).
A selecção de uma sonda para uso clínico depende da experiência do
observador no seu uso. O observador deve conhecer bem a sonda e deve ser
calibrado de modo a reduzir a variabilidade intra-examinador.
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Figura 1: Sondas periodontais de 1ª geração
Segunda geração de sondas – As sondas de 2ª geração são as que aplicam
uma força constante durante a sondagem ajudando a padronizar a sondagem.
As sondas de 2ª geração foram desenvolvidas em 1971 por Gabathuler e
Hassel (47), tendo posteriormente surgido outras sondas como a sonda de
pistão (48), a sonda de mola em lâmina (49), a sonda electromagnética (50) e a
sonda de mola de arame Brodontic® (51). As forças aplicadas por estas sondas
dependem da calibração do dispositivo regulador, a força cuja aplicação
generalizada permite obter resultados mais fiáveis são de 0,25 N pois produz
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resultados reprodutíveis e apresentam menos falsos positivos (29).
A eliminação da variabilidade da pressão aplicada na sondagem é um passo
importante para a redução do enviesamento dos resultados da sondagem
porém as outras fontes de viés mantêm-se afectando a reprodutibilidade do
teste (52).
Figura 2: Sondas periodontais de 2ª geração
Terceira geração de sondas – As sondas de 3ª geração além aplicarem uma
força constante durante a sondagem as medições são automatizadas e os
valores obtidos são registados no computador. Estes sistemas além de
ajudarem à padronização da sondagem reduzem o viés inter-examinador e
aumentam a precisão da sondagem.
A grande vantagem das sondas desta geração é o aumento da resolução que
permite uma distribuição de medidas mais contínua eliminando a necessidade
de arredondar para o número inteiro mais próximo (53), assim as sondas
comercialmente disponíveis Florida Probe® e a Interprobe® têm resoluções de
0,1 mm (54). A melhoria da resolução não implica melhor reprodutibilidade das
sondagens, pois a resolução depende apenas da concepção da sonda,
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enquanto a reprodutibilidade da sondagem depende principalmente do
operador (37). A principal vantagem destas sondas é a captura automatizada
dos dados do exame periodontal que elimina os erros que poderão ocorrer na
sua transcrição.
Posteriormente à publicação de Pihlstrom (37) novas tecnologias foram
aplicadas para criar novos sistemas de sondagem, o que nos levou a
considerar 2 novas gerações de sondas.
Quarta geração de sondas – As sondas desta geração também podem ser
designadas por sondas tridimensionais – sondas 3D. Actualmente ainda se
encontram em desenvolvimento e pretende-se que consigam memorizar
sequencialmente as diferentes posições da sonda ao longo do sulco gengival,
dessa forma registar as variações de profundidade ao longo do sulco
transformando as medições lineares de profundidade em áreas de bolsa (55).
Porém o seu contacto físico com o fundo e paredes moles das bolsas/sulco,
por vezes penetrando-as e causando dor, como as sondas das gerações
anteriores.
Quinta geração de sondas – A única sonda conhecida desta geração é a
UltraSonographic (US) probe® (Visual Programs, Inc, Glen Allen, VA)
encontram-se em fase de teste aguardando a sua introdução no mercado,
recorrendo à ultrasonografia permitirá a avaliação tridimensional da bolsa/sulco
sem contacto físico entre os componentes sólidos da sonda e os tecidos e sem
necessidade de penetrar no complexo sulco/bolsa. Os ecos secundários
registados também poderão fornecer informações acerca das condições dos
tecidos gengivais e da extensão da aderência epitelial (56;57).
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Figura 3: Sondas periodontais de 5ª geração UltraSonographic (US) probe®
Factores que afectam a estimação do NAC
Factores relativos aos tecidos periodontais – A inflamação dos tecidos
periodontais (58), assim como a existência dum epitélio de junção longo (59)
influenciam a estimação dos valores do NAC.
No periodonto saudável a sonda pára aquém do epitélio juncional e o erro
cometido depende do tipo de dente sondado, na gengivite verifica-se o mesmo
fenómeno porém com uma margem de erro menor e na periodontite a sonda
passa além do epitélio juncional (35). Parece estar demonstrado que a
inflamação dos tecidos facilita a penetração da sonda (60) e após tratamento
periodontal bem sucedido a redução dos valores da PD poderá em grande
parte dever-se ao aumento da tonicidade dos tecidos que oferecem maior
resistência à penetração da sonda (61).
Armitage e col verificaram que em gengiva saudável a sonda pára 0,39 mm
aquém do limite do epitélio juncional, enquanto na gengiva inflamada penetra
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0,10 mm no epitélio juncional e quando o diagnóstico de periodontite é evidente
esse valor aumenta para 0,24 mm (35)
Pressões de sondagem – Para um determinado diâmetro da ponta da sonda,
a pressão aplicada durante a sondagem parece ser o principal factor a
influenciar a PS (59), fenómeno análogo ao que se verifica na avaliação da
HPS. Para uma mesma condição tecidular, o uso de diferentes forças na
sondagem periodontal, resultam em valores de sondagem diferentes e os
valores obtidos aumentam com a pressão aplicada na sonda (61).
Tais considerações também se aplicam à faz e de reavaliação dos tecidos
periodontais após tratamento periodontal. Os eventuais ganhos de aderência
dependem da pressão aplicada sobre os tecidos, desta feita Monbelli e col. (62)
verificaram que após tratamento não-cirúrgico os valores de NAC obtidos com
5 diferentes de forças (0,25 N, 0,50 N, 0,75 N, 1,00 N e 1,25 N) estavam
significativamente associados com a força aplicada e os ganhos de aderência
diminuíam com o aumento da força aplicada. Os valores obtidos com 0,25 N
foram significativamente diferentes dos valores obtidos com forças maiores. Os
valores dos ganhos de aderência clínica determinados com a aplicação de
cada uma das 5 diferentes forças foram ligeiramente diferentes entre si, porém
não significativos, as relações força/valor médio do ganho de aderência obtido
foram as seguintes: 0,25 N / 0,80 mm; 0,50 N / 0,70 mm; 0,75 N / 0,67 mm e
com 1,00 N e 1,25 N / 0.66 mm.
Factor do operador – A sondagem periodontal, além de condições de
observação e equipamentos adequados requer observadores com elevada
reprodutibilidade intra-examinador e inter-examinador, quando se trata de
estudos que requerem múltiplos examinadores. A reprodutibilidade intra- e
interexaminador obtém-se com o treino e calibração dos observadores e o
recurso a sondas de pressão constante (63). Na prática clínica individual, em
que está em causa a reprodutibilidade intra-examinador o médico dentista deve
adoptar uma técnica de sondagem com recurso a sondas de pressão constante
e os sítios sondados devem estar referenciados, de modo a poder-se reavaliar
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a PS no mesmo sítio. Esta técnica requer a definição duma metodologia
simplificada e padronização dos procedimentos de forma a obter uma maior
reprodutibilidade.
4 – Diagnóstico imagiológico da periodontite
As radiografias são usadas para visualizar o tecido de suporte em redor dos
dentes e resultam da passagem dos raios X, através dum volume de tecido que
impressiona um filme radiográfico ou um sensor electrónico
A absorção e transmissão do Rx através dos tecidos, variando com as
diferentes densidades das estruturas que encontra na sua trajectória, as
estruturas duras como os dentes ou osso atenuam o Rx e a quantidade de Rx
que atinge a película radiográfica ou sensor diminuiu, enquanto as estruturas
menos densas atenuam menos os Rx.
A qualidade da imagem obtida vai depender da dose de radiação empregue e
da sensibilidade do receptor final da radiação (filme ou sensor electrónico),
após esta atravessar os tecidos. As radiografias dentárias são geralmente
realizadas com baixa (65-70 kVp) ou alta (90 kVp) kilovoltagem de acordo com
o tipo de filme utilizado.
As radiografias intra-orais como as periapicais e as bite-wings verticais e
horizontais, podem fornecer uma quantidade substancial de informação sobre o
periodonto que não podem ser obtidas por outros meios não invasivos entre as
informações possíveis destacam-se o comprimento e forma da raiz, presença
de lesões periapicais, proximidade da raiz e estimar o osso alveolar
remanescente (nível ósseo). A observação de radiografias a olho nu permite
detectar alterações de densidade óssea apenas quando 30 a 50% do conteúdo
mineral do osso foi reabsorvido (64;65). Porém o exame radiológico não
permite, per si, realizar o diagnóstico periodontal, mas constitui um excelente
exame complementar de diagnóstico (66).
O exame radiográfico permite-nos detectar o tártaro supra e subgengival,
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restaurações mal ajustadas e lesões de furca, a avaliação destes factores é
complementar ao exame clínico. O nível ósseo, a morfologia das lesões intra-
ósseas e as lesões periapicais só podem ser avaliados com imagiologia.
A ausência de perda óssea é dada por uma distância de JAC até ao nível
ósseo de entre 0,4 a 1,9 mm (67) ou à crista óssea de mais de 2 mm (68) ou
3 mm (69;70) conforme os autores.
As estimativas de NAC obtidas clinicamente por sondagem são, segundo os
estudos (71;72), mais aproximadas do valor do NAC obtido por cirúrgica do que
a NAC medido nas radiografias. As radiografias apresentam uma concordância
de apenas 80% com as técnicas de sondagem, nos sítios onde ocorreu perda
de aderência (73) pois as radiografias, tanto as retroalveolares como as
panorâmicas, na maioria dos casos subestimam a quantidade de osso
perdido (74). Contudo as estimativas radiográficas da perda óssea avaliadas
parecem depender do grau de destruição óssea, no início da periodontite
quando a perda óssea é ainda ligeira o valor da perda é subestimado pelas
radiografias, quando a perda é moderada o valor estimado é muito aproximado
ao valor real e quando a perda óssea á grave o valor da perda é
sobrestimado (72;75).
Estudos longitudinais demonstraram que o NAC detectado clinicamente através
de sondagem precede a perda de osso detectada por imagiologia
convencional (76;77).
Os níveis de osso radiográficos podem ser avaliados por diferentes métodos
com a medição directa em mm entre a junção amelocementária e o nível
ósseo (71;78) ou como a percentagem do comprimento do dente ou da raiz do
dente (79).
A sobreposição de dentes no plano da película e a impossibilidade de localizar
a JAC ou o apex radicular e diferentes técnicas de avaliar as alterações ósseas
podem inviabilizar a avaliação do nível ósseo em mm ou em
percentagem (75;79), o método de medição pode causar diferentes resultados
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dos diferentes examinadores (72).
Radiografias periapicais versus radiografias panorâmicas
O tipo de radiografia panorâmica ou periapical têm diferentes aptidões e
correspondem a necessidades diferentes
As radiografias periapicais detectam 4,7 mais vezes pequenas destruições
ósseas do que as radiografias panorâmicas (75).
Os níveis ósseos das zonas anteriores da boca (segundo e quinto sextantes),
preferencialmente, não deverão ser avaliados por radiografias
panorâmicas (80) pois a observação dos detalhes é prejudicada pela
sobreposição dos contactos dentários desta região (81), também a zona dos
caninos e 1º pré-molares inferiores levantam importantes problemas ao
observador pela distorção observada nas radiografias panorâmicas (82). Porém
as discrepâncias de resultados entre os dois métodos não são muito
importantes. (82)
Os defeitos angulares detectados radiologicamente são apenas 18 a 32%
(segundo diferentes autores) de todos os defeitos ósseos verticais
existentes (83;84). Desses 43% são detectáveis tanto em radiografias
periapicais como em radiografias panorâmicas, 21% apenas em radiografias
panorâmicas e 32% apenas em radiografias periapicais (85).
As lesões de furca são em 69% dos casos detectadas tanto em radiografias
periapicais como em radiografias panorâmicas, 16% só em radiografias
panorâmicas e 15% apenas em radiografias periapicais.
A presença de tártaro pode ser detectada nas radiografias, especialmente
pelas radiografias retroalveolares, que são um teste muito específico (7,5% de
falsos positivos) mas pouco sensível (apenas 44% das superfícies com tártaro)
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(86). As radiografias panorâmicas não permitem a detecção de tártaro no
segundo e quinto sextantes por sobreposição da imagem dos dentes anteriores
com a coluna vertebral e sobreposição das margens interproximais dos
incisivos, a observação de tártaro com radiografias retroalveolares ou por visão
directa apresentam eficácia idêntica e muito superior à das radiografias
panorâmicas (87).
As principais vantagens das radiografias panorâmicas são as seguintes: a
aquisição de imagem é relativamente rápida e simples sem necessidade de
qualquer manipulação intra oral; mostra todas as estruturas dento-alveolares
numa única imagem, como uma dose de radiação consideravelmente menor do
que toda uma série de radiografias intra-orais que mostre as mesmas
estruturas (88). Segundo Persson et al a concordância entre as radiografias
intra-orais e as radiografias panorâmicas digitais é suficientemente aceitável
para que se utilizem as radiografias panorâmicas digitais no diagnóstico
periodontal sendo as radiografias intra-orais utilizadas apenas nas situações
limite, nas quais uma maior precisão pode ser justificada.
Alterações do nível ósseo
Os métodos mais frequentemente usados para detectar as alterações do nível
ósseo sem recurso a programas de computador adequados são os seguintes: a
Técnica Absoluta, a Técnica de Schei e a Técnica de Bjorn
Técnica Absoluta foi proposta por Albandar et al. (89) que mede a distância,
em mm, entre o osso alveolar e um ponto de referência, geralmente a JAC.
Neste método as radiografias são ampliadas 10 vezes. O nível de osso é
avaliado como a distância entre 2 pontos de referência, a JAC e a crista de
osso alveolar. Quando o dente está restaurado e não se consegue visualizar a
JAC usa-se como referência alternativa o bordo mais apical da restauração.
Com a radiografia colocada sobre o negatoscópio e ampliada 10 vezes aplica-
se sobre ela uma folha de papel milimétrico transparente e usa-se um
compasso de pontas para avaliar a distância entre os dois pontos. Quando a
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distância excede os 2 mm considera-se perda óssea
Técnica de Schei foi proposta por schei em 1959 é um método relativo que
transforma a altura do osso alveolar numa fracção do comprimento radiológico
da raiz. Após a radiografia ser fixada no negatoscópio fixa-se uma lente que
amplia 2 vezes a imagem, sobre a radiografia coloca-se uma régua de Schei
(descrita por Lanning (90)) que é usada para medir o nível de osso alveolar em
relação ao comprimento do dente. Considera-se perda óssea quando a
distância entre a JAC e a crista óssea for superior a 1mm.
A régua de Schei (Figuras 1 e 2) é feita em plástico transparente e consta dum
conjunto de linhas que divergem a partir dum ponto comum, sendo a linha do
topo horizontal e as restantes linhas equidistantes ao longo do mesmo corte
vertical, gerando 10 intervalos regulares, cada um dos quais corresponde a
10%. A linha horizontal aplica-se sobre a JAC, mantendo esta referência
desloca-se a régua horizontalmente de modo que a linha inferior fique colocada
sobre o apex radicular (Figura 2)
Figura 4. Régua de Schei
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Figura 5. Utilização da régua de Schei
Esta técnica tem sido utilizada no desenvolvimento de índices de gravidade da
periodontite como o PSI (periodontitis severity índex) (91)
Técnica de Bjorn é também um método relativo proposto por Bjorn em 1969
que emprega o comprimento radiológico do dente em vez do comprimento da
raiz, e tal como na Técnica de Schei aplica-se uma régua, porém tomando
como referência o limite coronal da coroa. O nível ósseo é a proporção entre a
distância crista óssea/ponto mais coronal da coroa e o comprimento total do
dente.
Os métodos que recorrem a sistema informáticos são cada vez mais comuns,
porém, por definição não deverão ser considerados PDT, contudo dada a
grande evolução que têm tido e pela sua progressiva integração na prática
clínica merecem-nos algumas referências
As técnicas de subtracção radiográfica permitem detectar pequenas alterações
do nível ósseo e quando existe um bom controlo de geometria de projecção
detectam alterações da densidade óssea de apenas 5%, alterações que
passam despercebidas com as técnicas radiográficas convencionais, quando
apoiadas por programas de computador que corrigem pequenas diferenças de
Perda de ±10%
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contraste, da geometria de projecção e angulação e outros erros comuns
(64;65;92)
Programas de computador processadores de imagem, quando aplicados a
radiografias digitais ou a radiografias convencionais digitalizadas permitem
melhorar substancialmente a informação obtida.
Assim às imagens radiográficas digitais podem melhoradas pela análise de
densitometria (93) quer pela utilização dum histograma para avaliação da
escala de cinzentos que permite corrigir os níveis de cinzentos (94) quer pelo
uso dum analisador densitométrico de imagens (CADIA) (95).
O contraste das imagens e o reconhecimento de determinados padrões de
interesse (96) podem ser aumentados podem melhorados por programas
processadores de imagens (97;98).
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33 .. CC oo nn cc ll uu ss õõ ee ss
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O trabalho de revisão realizado permite-nos concluir que:
1. A estimação da destruição periodontal deve ser avaliada clinicamente, devendo
os exames radiológicos ser complementos a um criterioso exame clínico e uma
correcta anamenese.
2. Todos os métodos de diagnóstico têm erros inerentes à tecnologia usada, que
terão de ser ponderados aquando da sua aplicação.
3. Os métodos usados deverão ser adequados aos índices de doença aplicados.
4. As imagens radiográficas têm que ser interpretadas com algumas reservas.
5. O médico dentista/periodontologista deverá estar atento à evolução tecnológica
dos métodos de diagnóstico.
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33 .. BB ii bb ll ii oo gg rr aa ff ii aa
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