Diagnostic et

Traitement Médical du Mal de Pott

Philippe Girard Département Thoracique

IMM

Percival Pott (1714-1788) médecin et chirurgien anglais

•  l’un des premiers orthopédistes « Some Few Remarks upon Fractures and

Dislocations »

•  le premier à décrire la tuberculose vertébrale

« Remarks on that Kind of Palsy of the Lower Limbs »

•  le premier à relier exposition professionnelle et cancer (suie de cheminée et cancer du scrotum des ramoneurs)

Diagnostic et Traitement Médical du Mal de Pott

•  Rappel épidémiologie

•  Diagnostic •  de la tuberculose

•  du mal de Pott

•  Traitement médical •  Principes

•  En pratique

•  Spécificités Mal de Pott?

•  Aspects réglementaires

•  Conclusion

Rappel Epidémiologie •  Tuberculose = maladie infectieuse la plus fréquente

dans le monde (~10.000.000 infectés par an…) •  Incidence en France

Che et coll., Bull Epidemio Hebdo 2005 (17-18):66

Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/

•  Incidence

Rappel Epidémiologie

http://www.invs.sante.fr/beh/2009/

Rappel Epidémiologie

Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/

Rappel Epidémiologie

Vaccination

•  Suspension de l’obligation de la vaccination par le BCG pour les enfants et les adolescents (décret au Journal officiel du jeudi 19 juillet 2007).

•  La vaccination par le BCG reste toutefois indiquée pour les enfants

et les adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans qui répondent à au moins l’un des critères suivants : –  enfants nés ou ayant séjourné dans des pays de forte endémie, –  enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose, –  enfants résidant en Ile-de-France ou en Guyane, –  enfants dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition

au bacille tuberculeux, notamment ceux qui vivent dans des conditions de logement défavorables.

http://www.service-public.fr/actualites

Vaccination

http://www.service-public.fr/actualites

Rappel épidémio/physiopathologie

Contamination (aérienne)

Dissémination (hématogène)

Foie

Méninges

Cerveau

Os

Rein

…

•  Tuberculose-maladie

•  Primo-infection tuberculeuse

(Pott: 1 à 2%)

Deschildre, Rev Mal Respir 2004;21:3S25 ATS Statement, AJRCCM 2000;161:S221-47

•  Risque de tuberculose-maladie après primo-infection non traitée

Rappel épidémio/physiopathologie

Diagnostic

•  Suspicion… – Clinique et radiologie

•  IDR

•  Tests sanguins

•  Bactériologie

•  Histologie

Diagnostic

•  Suspicion: clinique

•  Symptômes généraux (fièvre, asthénie, sueurs nocturnes) •  Symptômes rachidiens (douleurs è paralysie) •  Symptômes pulmonaires?

Harisinghani, Radiographics 2000;20:449

Diagnostic •  Suspicion: imagerie

Almeida, Eur J Radiol 2005;55:193

Diagnostic •  Suspicion: imagerie

Diagnostic

•  Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) –  technique

Lecture à 72 heures

Diagnostic

•  Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) –  résultats

• <5mm = négative • ≥5mm = positive (tuberc., BCG, M. atypique…)

•  MAIS seuils de positivité variables selon terrain – VIH – Corticothérapie… – Transplantés…

Delacourt et coll. Rev Mal Respir 2004;21:3S13 ATS Statement, AJRCCM 2000;161:S221-47

Diagnostic

•  Sérologie –  Principe: recherche IFN-γ secrété par lymhocytes T en

réponse à des Ag spécifiques de M Tuberculosis è objectif, peut être répété, pas de 2è visite

–  2 tests commercialisés •  T-SPOT.TB •  QuantiFERON.TB Gold

–  Mieux que l’IDR pour enfant et VIH+

è Amélioration du diagnostic et du management des patients et de leurs contacts ??

Richeldi, AJRCCM 2006;174:736

•  Prouver la tuberculose = bactério et/ou histo

Diagnostic

Abcès è Ponction ± drainage percutané

è bactério (BK)

Lésion osseuse è Biopsie percutanée - ½ histo (formol) - ½ bactério (tube sec ou eau distillée)

Mycobacterium Tuberculosis (M. Africanum, M. Bovis)

Ziehl-Nielsen

Auramine

Diagnostic: bactériologie

Examen direct (<24h)

Bacille Acido-Alcoolo Résistant (BAAR) + ?

Diagnostic: bactériologie et histologie

Histologie granulomes

+ nécrose caséeuse

Culture (>2 semaines)

ê •  Identification

•  Antibiogramme

Lowenstein

Bactériologie: place des méthodes d’amplification génique (« PCR »)

•  Uniquement en cas de:

–  doute diagnostique (M. atypique?) •  VIH+…

–  suspicion BK résistant •  Déjà traité…(PCR gène résistance RMP)

•  Collaboration clinicien bactériologiste +++

Recommandations CSHSPF, Rev Mal Respir 2003;7:S34

Boehmer, NEJM 2010;363:1005-15

Diagnostic rapide (2010) 1730 patients suspicion TB

(Pérou, Afrique du Sud, Inde…)

MTB/RIF (référence : culture + et ABgramme)

•  MTB

Ex. direct +

Ex. direct -

Sensibilité 98,2% 72,5% (x 3: 90,2%)

Spécificité 99,2%

•  RIF

Sensibilité Spécificité

97,6% 98,1%

Traitement

Larousse Médical 1912

Traitement: principes

Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/

•  Résistance aux antituberculeux en France (2001)

Activité caverne (108)

Activité pH acide

(macrophages)

Activité pH neutre

(foy. caséeux)

Proportion mutants résistants au sein d’une population

sensible

INH ++ + 0 10-6

RMP ++ + + 10-7

PZA 0 ++ 0 10-5

EMB ± ± 0 10-6

Rev Mal Respir 2003;20:7S47 http://www.splf.org/rmr/

Traitement: principes

•  Un antituberculeux ne doit JAMAIS être donné seul

•  Au début du traitement, TOUJOURS au moins 3 antituberculeux

•  Adapter à 2 mois (ou avant)

selon antibiogramme

Traitement: principes

Traitement « standard » en France

R= rifampicine, H= INH, Z= pyrazinamide, E= ethambutol

Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/

Traitement

•  Posologie standard des traitements standard

Traitement •  Antituberculeux combinés

Combinaisons triple double Isoniazide 50 150 Rifampicine 120 300 Pyrazinamide 300 - Ethambutol - -

Spécialité Rifater® Rifinah®

Posologie 30-39kg: 2c/j 40-49 kg: 4c/j 50-65 kg:5c/j >65kg: 6c/j

> 50 kg: 2c/j

Tuberculose résistante

Sharma, Chest 2006;130:261

•  MDR-T (= résistance INH ET RMP)

Traitement

•  drogues utilisables en cas de multirésistance

Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/

…affaire de spécialiste…

•  Durée traitement? 6 mois (plusieurs études randomisées: 6 mois = 9 mois)

•  Corticoïdes ? NON

•  Chirurgie ?...

– 2 études randomisées (!...) (Ttt médical vs ttt médical + chir)

Jutte et van Loenhout, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Traitement Spécificités du Mal de Pott?

Questions diverses Aspects réglementaires

•  Faut-il chercher systématiquement une tuberculose pulmonaire associée?

OUI ++++ •  Comment?

Radio thoracique (± scanner?...) BK expectoration 3j de suite

•  Pourquoi?

Rx anormale = suspicion de tuberculose contagieuse

BAAR + au direct = tuberculose contagieuse

è Isolement « aérien » pendant (au moins) les 15 premiers jours de traitement

•  Déclaration obligatoire DDASS

(formulaire: http://www.invs.sante.fr )

•  Aide des « CLAT » départementaux

(dépistage sujets contacts…) (adresses CLATs: www.sante.gouv.fr )

Aspects réglementaires

Conclusions •  Mal de Pott:

1 à 2% des tuberculoses-maladie

•  Diagnostic bactériologique +++

•  Vérifier le poumon! (isolement si suspicion contagion)

•  Traitement médical: règles simples mais strictes

•  Place de la chirurgie…

Incidence de la Tuberculose en Europe

Rev Mal Respir 2003;20:7S13 http://www.splf.org/rmr/

Deschildre, Rev Mal Respir 2004;21:3S25 ATS Statement, AJRCCM 2000;161:S221-47

•  Risque de tuberculose-maladie après primo-infection non traitée

Rappel épidémio/physiopathologie

Démarche Diagnostique

Recommandations CSHSPF, Rev Mal Respir 2003;7:S34

Diagnostic

•  Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) –  résultats

• <5mm = négative • ≥5mm = positive (tuberc., BCG, M. atypique…)

– VPP et VPN après BCG

Delacourt et coll. Rev Mal Respir 2004;21:3S13

Valeur diagnostique IDR

Lee, Clin Infect Dis 2002;34:365-370