Diagnostic des fractures occultes

M. LOUIS - Sce d’imagerie Guilloz

Hopital Central - Nancy

DIU d’imagerie ostéo-articulaire - 24 Avril 2009

Diagnostic des fractures occultes

- Fractures traumatiques passées inaperçues

- Fractures de contrainte (de stress)

Inadéquation entre contraintes et résistance mécanique de l’os

Absence de traumatisme

Absence de lésion osseuse focale sous-jacente

- Fracture de fatigue

- Fracture par insuffisance

Fractures traumatiques occultes

Fracture du scaphoïde

Fracture la plus fréquente des os du carpe (75 %)

Pb diagnostique

Nécessite un diagnostic précoce :

- complications si Dc tardif : pseudarthrose, nécrose du pôle proximal, arthrose,

- retentissement socio-économique

traitement

- orthopédique : fractures non déplacées

- chirurgical : fracture déplacée, pôle proximal, travail manuel

Fracture du scaphoïde

Clinique

Terrain : adulte jeune, sexe masculin

Traumatisme en hyperextension, inclinaison radiale, pronation

Douleur de la tabatière anatomique :

- sensibilité : 90 %

- spécificité : 40 %

VPP en cas de douleur : 21 %

VPN bonne

Fracture du scaphoïde

Radiographies standard

Incidence :

- poignet de face en position neutre (rayon postéro-antérieur)

- poignet de profil

- Incidence de Schneck 1 : poing demi-fermé,

pronation à 90°, déviation ulnaire maximale, rayon vertical

- Incidence de Schneck 2 : poing demi-fermé,

pronation à 45°, rayon vertical

- ± autres incidences : face poing serré en pronation,

déviation ulnaire maximale

Fracture du scaphoïde

Classification de Schernberg

- Type I : polaire proximale

- Type II : corporéale haute

- type III : corporéale basse

- Type IV : trans-tubérositaire

- Type V : pied

- Type VI : tubercule distal

a. petit fragment

b. fragment itnermédiaire

c. gros fragment

Fracture du scaphoïde

Valeur diagnostique médiocre :

Sensibilité : 59 à 79 %

Les patients avec radio normales ont une fracture dans 18,7 %

Stratégie classique :

immobilisation plâtrée pdt 10-15j

Contrôle radio : résorption péri-fracturaire

Mais la radio de contrôle :

- ne montre que 2 à 6,6 % de fractures supplémentaires

- n’empêche pas la survenue d’une pseudarthrose

- impact économique : 50 % des patients immobilisés n’ont pas de fracture

Poursuite de l’immobilisation pdt 6 sem ?

- toutes les fractures sont alors visibles

Fracture du scaphoïde

Absence de recommandations précises

Intérêt d’un diagnostic précoce

Imagerie complémentaire :

- IRM

- TDM

- Scintigraphie

- Echographie

Fracture du scaphoïde

Scintigraphie

Délai minimal de 48 h après le traumatisme

Grande sensibilité

Faible spécificité (contusion)

Echographie

Accès facile

Rupture corticale, hématome

sensibilité : 50-100 %

Spécificité : 74-100 %

Fracture du scaphoïde

TDM

grande disponibilité

performant, rapide

haute résolution spatiale

± coupes dans l’axe du scaph

Un scanner normal n’élimine pas une fracture

En cas de doute, IRM

Fracture du scaphoïde

IRM

Sensibilité et spécificité proche de 100%

CORO T1, FSE T2 Fat Sat ou STIR

Diagnostic précis et facile: fracture ou contusion du scaphoïde, fracture occulte du

radius, fracture des autres os du carpe

+ performante que les radiographies pour détecter 1 déplacement des fragments

- performante que le scanner pour différencier une fracture trabéculaire pure

d’une fracture avec atteinte corticale

Fracture du scaphoïde

Fracture du scaphoïde

Fracture du scaphoïde

Bilan clinique et radiographique = 1ere étape

En cas de doute ou de bilan négatif : examen complémentaire

- IRM la plus performante, pas plus coûteux que la scintigraphie

mais pb d'accessibilité

- Echographie performant mais peu utilisée

- TDM performant mais en cas de doute, faire une IRM

- Scintigraphie controversée

Fracture de contrainte par insuffisance (FIO)

Contrainte normale sur un os anormalement fragile

Facteurs de risques :

- Ostéoporose,

- Ostéomalacie

- Ostéogenèse imparfaite

- hyperthyroïdie

- hyperparathyroïdie

- radiothérapie

Terrain : femme, ostéoporose post-ménopausique

Localisations : région pelvienne ++

Clinique peu précise, douleurs diffuses

Début brutal ++

Fracture par insuffisance de la région pelvienne

Localisations :

- Sacrum (ailerons sacrés +++) : contrainte en cisaillement

- régions para-symphysaires

- branches pubiennes

- acétabulum : contrainte en compression

- tête et col fémoral

- Contrainte en traction sur les enthèses

Fracture par insuffisance du sacrum

Radiographies

- mauvaise sensibilité (< 1/3 pour les fractures du sacrum)

ostéoporose

projections des gaz abdominaux (compression)

incidences obliques crânio-caudales

- diagnostic retardé

Fracture par insuffisance du sacrum

Scintigraphie

- examen très sensible (dépistage)

- moins bonne spécificité

Hyperfixation en aile de papillon quasi-pathognomonique

Fracture par insuffisance du sacrum

TDM

- sensibilité proche de celle de la scintigraphie

- meilleur spécificité

Sémiologie :

- trait de fracture, avec interruption de la corticale en général à la face antérieure

des ailerons, quelques millimètres en dedans des interlignes

- résorption osseuse, vide intra-fracturaire

- cal osseux

Fracture par insuffisance du sacrum

IRM +++

- sensibilité : 99 %

Sémiologie

- trait de fracture en hyposignal

- oedème ostéo-médullaire de l’os adjacent.

- parfois présence de liquide dans le trait

Fracture par insuffisance de la région pubienne

Imagerie :

- trait de fracture vertical

- aspect pseudo-tumoral

- cal exubérant

- ostéolyse

Fracture par insuffisance de la région pubienne

En faveur du Dc :

- terrain : femme ménomausée

- ATCD traumatique ou de radiothérapie

- Etude de la trame osseuse

- fracture du sacrum

Temporiser la biopsie

Repos

Contrôle à 1 mois

Fracture par insuffisance de la région pubienne

Fracture post-radiothérapie

Complication fréquente

Lésions souvent multiples

Diminution des ostéoblastes et effet sur la micro-vascularisation

Localisation : sacrum, partie médiale des ilions, toit acétabulaire, pubis, tête

fémorale, L5

Imagerie :

- pseudarthrose

- remaniements hyperostosants

± mal structurés

Fractures de fatigue

Fracture d’un os normalement minéralisé, soumis à une hypersollicitation

Peut survenir sur n’importe quel os

Prédomine au membre inférieur (tibia, fibula, os du pied)

Rx : signes tardifs

Scintigraphie : signes précoces, très sensible

TDM, IRM

Echo

Fractures de fatigue du membre inférieur

Os Cortical (os longs)

Fracture des métatarsiens

Terrrain : jeune sportif, anorexique

Délai d’apparition des signes (2-3 sem)

Rx : Apposition périostée unilamellaire

TDM/Echo

Fractures de fatigue du membre inférieur

Fractures de fatigue du membre inférieur

Os spongieux : Fracture de la tubérosité calcanéenne

Terrain : sportif (course à pied), femme obèse

Rx : absence d’anomalie aigue

Signes retardés de 2-3 sem : condensations floues perpendiculaires aux travées

osseuses

TDM, IRM ++

Autres localisations : talus, cuboïde, cunéïformes

Fractures de fatigue du membre inférieur

Os sous-chondral

trait perpendiculaire à l’os sous-chondral

Rx : difficilement visible

Malléole médiale du tibia

Os naviculaire : trait sagittal à la partie dorsale et proximale

Os sésamoïde médial de l’hallux

Fractures de fatigue

Col fémoral

- Fracture en compression : versant inférieur du col

- Fracture en distraction : versant supérieur du col (risque de déplacement)

Fractures de fatigue

Sacrum

- Fracture unilatérale

- Trait de fracture en hyposignal

- Oedème ostéo-médullaire

- Jamais de liquide dans le trait de fracture

- Trait part de la corticale supérieure de l’aileron, et se dirige en bas et en dedans

vers le premier trou sacré

Conclusion

Fractures occultes

- Fractures traumatique méconnues

- Fracture de contrainte par insuffisance

- Fracture de fatigue

clinique évocatrice avec Rx normales

Imagerie complémentaire : incidences radiographiques, TDM, IRM