Diagnosis of DVT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed American College

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    DOI 10.1378/chest.11-2299 2012;141;e351S-e418SChest 

     and Gordon H. GuyattJ. Schunemann, Mark Crowther, Stephen G. Pauker, Regina MakdissiGoodacre, Philip S. Wells, Matthew D. Stevenson, Clive Kearon, HolgerShannon M. Bates, Roman Jaeschke, Scott M. Stevens, Steven Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

    American College of Chest Physiciansand Prevention of Thrombosis, 9th ed:Diagnosis of DVT : Antithrombotic Therapy

     http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/e351S.full.htmlservices can be found online on the World Wide Web at:The online version of this article, along with updated information and 

    e351S.DC1.htmlhttp://chestjournal.chestpubs.org/content/suppl/2012/02/03/141.2_suppl.Supplemental material related to this article is available at:

    ISSN:0012-3692)http://chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml(

    written permission of the copyright holder.this article or PDF may be reproduced or distributed without the priorDundee Road, Northbrook, IL 60062. All rights reserved. No part ofCopyright2012by the American College of Chest Physicians, 3300Physicians. It has been published monthly since 1935.

    is the official journal of the American College of ChestChest

     © 2012 American College of Chest Physicians at Bibliothek der MedUniWien (110239) on March 4, 2012chestjournal.chestpubs.orgDownloaded from 

    http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/e351S.full.htmlhttp://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/e351S.full.htmlhttp://chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlhttp://chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlhttp://chestjournal.chestpubs.org/http://chestjournal.chestpubs.org/http://chestjournal.chestpubs.org/http://chestjournal.chestpubs.org/http://chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlhttp://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/e351S.full.html

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    CHEST   Supplement

    www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e351S

    ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES

     Summary of Recommendations

    Note on Shaded Text: Throughout this guideline,shading is used within the summary of recommenda-tions sections to indicate recommendations that arenewly added or have been changed since the publica-tion of Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:American College of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines (8th Edition). Recom-mendations that remain unchanged are not shaded.

    3.1. In patients with a suspected first lowerextremity DVT, we suggest that the choice ofdiagnostic tests process should be guided by the

    clinical assessment of pretest probability ratherthan by performing the same diagnostic tests in

    all patients (Grade 2B). 

    Note: In considering this recommendation, five pan-elists voted for a strong recommendation and four votedfor a weak recommendation (one declined to vote andtwo did not participate). According to predeterminedcriteria, this resulted in weak recommendation.

    3.2. In patients with a low pretest probability offirst lower extremity DVT, we recommend oneof the following initial tests: (i) a moderatelysensitive D-dimer, (ii) a highly sensitive D-dimer,

     Background: Objective testing for DVT is crucial because clinical assessment alone is unreliableand the consequences of misdiagnosis are serious. This guideline focuses on the identification ofoptimal strategies for the diagnosis of DVT in ambulatory adults.

     Methods: The methods of this guideline follow those described in Methodology for the Develop-ment of Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines: AntithromboticTherapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

     Results: We suggest that clinical assessment of pretest probability of DVT, rather than performingthe same tests in all patients, should guide the diagnostic process for a first lower extremity DVT(Grade 2B). In patients with a low pretest probability of first lower extremity DVT, we recom-mend initial testing with D-dimer or ultrasound (US) of the proximal veins over no diagnostictesting (Grade 1B), venography (Grade 1B), or whole-leg US (Grade 2B). In patients with mod-erate pretest probability, we recommend initial testing with a highly sensitive D-dimer, proximalcompression US, or whole-leg US rather than no testing (Grade 1B) or venography (Grade 1B).

    In patients with a high pretest probability, we recommend proximal compression or whole-leg USover no testing (Grade 1B) or venography (Grade 1B).Conclusions: Favored strategies for diagnosis of first DVT combine use of pretest probability assess-ment, D-dimer, and US. There is lower-quality evidence available to guide diagnosis of recurrent DVT,upper extremity DVT, and DVT during pregnancy. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e351S–e418S

     Abbreviations:  aOR5adjusted OR; CUS5compression ultrasonography; GRADE5Grades of Recommendation,Assessment, Development, and Evaluation; IPG5 impedance plethysmography; MR5magnetic resonance; PE5pul-monary embolism; US5ultrasonography

    Diagnosis of DVT

     Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians

    Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

    Shannon M. Bates , MDCM ; Roman Jaeschke , MD ; Scott M. Stevens , MD ;Steve Goodacre , MBChB , PhD ; Philip S. Wells , MD ; Matthew D. Stevenson , PhD ;Clive Kearon , MD , PhD ; Holger J. Schunemann , MD , PhD , FCCP ; Mark Crowther , MD ;Stephen G. Pauker , MD ; Regina Makdissi , MD ; and Gordon H. Guyatt , MD , FCCP

     © 2012 American College of Chest Physicians at Bibliothek der MedUniWien (110239) on March 4, 2012chestjournal.chestpubs.orgDownloaded from 

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    raphy  (Grade 1B for all comparisons). If the prox-imal CUS is negative, we recommend no furthertesting compared with (i) repeat proximal CUSafter 1 week, (ii) whole-leg US, or (iii) venog-raphy  (Grade 1B for all comparisons). 

    If the D-dimer is positive, we suggest furthertesting with CUS of the proximal veins rather

    than (i) whole-leg US  (Grade 2C) or (ii) venog-raphy  (Grade 1B). If CUS of the proximal veins ispositive, we suggest treating for DVT and per-forming no further testing over performingconfirmatory venography  (Grade 2C). 

    Remarks: In circumstances when high-quality venog-raphy is available, patients who are not averse to thediscomfort of venography, are less concerned aboutthe complications of venography, and place a high

     value on avoiding treatment of false-positive resultsare likely to choose confirmatory venography if find-ings for DVT are less certain (eg, a short segment of

     venous noncompressibility).

    3.3. In patients with a moderate pretest proba-bility of first lower extremity DVT, we recom-mend one of the following initial tests: (i) ahighly sensitive D-dimer or (ii) proximal CUS,or (iii) whole-leg US rather than (i) no testing (Grade 1B for all comparisons) or (ii) venography  (Grade 1B for all comparisons). We suggest initialuse of a highly sensitive D-dimer rather than US (Grade 2C). 

    Remarks:  The choice between a highly sensitiveD-dimer test or US as the initial test will depend onlocal availability, access to testing, costs of testing,and the probability of obtaining a negative D-dimerresult if DVT is not present. Initial testing with USmay be preferred if the patient has a comorbid condi-tion associated with elevated D-dimer levels and islikely to have a positive D-dimer result even if DVTis absent. Whole-leg US may be preferred in patientsunable to return for serial testing and those withsevere symptoms consistent with calf DVT. In patients

     with suspected first lower extremity DVT in whom

    US is impractical (eg, when leg casting or excessivesubcutaneous tissue or fluid prevent adequate assess-ment of compressibility) or nondiagnostic, we suggestCT scan venography, MR venography, or MR directthrombus imaging could be used as an alternative to

     venography.

    If the highly sensitive D-dimer is negative, werecommend no further testing over further inves-tigation with (i) proximal CUS, (ii) whole-leg US,or (iii) venography  (Grade 1B for all comparisons).If the highly sensitive D-dimer is positive, we

    or (iii) compression ultrasound (CUS) of theproximal veins rather than (i) no diagnostic testing (Grade 1B for all comparisons), (ii) venography  (Grade 1B for all comparisons), or (iii) whole-legultrasound (US)  (Grade 2B for all comparisons).

     We suggest initial use of a moderately sensitive (Grade 2C) or highly sensitive (Grade 2B) D-dimerrather than proximal CUS. 

    Remarks: The choice between a moderately sensitiveD-dimer test, a highly sensitive D-dimer test, or prox-imal CUS as the initial test will depend on local avail-ability, access to testing, costs of testing, and theprobability of obtaining a negative D-dimer result ifDVT is not present. Initial testing with US would bepreferred if the patient has a comorbid conditionassociated with elevated D-dimer levels and is likelyto have a positive D-dimer result, even if DVT is absent.In patients with suspected first lower extremity DVTin whom US is impractical (eg, when leg casting or

    excessive subcutaneous tissue or fluid prevent ade-quate assessment of compressibility) or nondiagnos-tic, we suggest CT scan venography or magneticresonance (MR) venography, or MR direct thrombusimaging could be used as an alternative to venography.

    If the D-dimer is negative, we recommend nofurther testing over further investigation with(i) proximal CUS, (ii) whole-leg US, or (iii) venog-

     Revision accepted August 31, 2011. Affiliations: From the Department of Medicine (Drs Bates andCrowther), McMaster University and Thrombosis and Athero-

    sclerosis Research Institute; the Departments of Medicine andClinical Epidemiology and Biostatistics (Drs Jaeschke, Schune-mann, and Guyatt), McMaster University, Hamilton, ON, Can-ada; the Department of Medicine (Dr Stevens), IntermountainMedical Center, Murray, UT; the School of Health and RelatedResearch (Drs Goodacre and Stevenson), University of Sheffield,Sheffield, England; the Department of Medicine (Dr Wells), Uni-

     versity of Ottawa, Ottawa, ON, Canada; the Department of Med-icine (Dr Pauker), Tufts New England Medical Center, Boston,MA; and the Department of Medicine (Dr Makdissi), Universityof Buffalo, Buffalo, NY.Funding/Support: The Antithrombotic Therapy and Preventionof Thrombosis, 9th ed: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines received support fromthe National Heart, Lung, and Blood Institute [R13 HL104758]and Bayer Schering Pharma AG. Support in the form of educa-

    tional grants was also provided by Bristol-Myers Squibb; Pfizer,Inc; Canyon Pharmaceuticals; and sanofi-aventis US.Disclaimer: American College of Chest Physician guidelines areintended for general information only, are not medical advice,and do not replace professional medical care and physician advice,

     which always should be sought for any medical condition. Thecomplete disclaimer for this guideline can be accessed at http:// chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/1S. Correspondence to: Shannon M. Bates, MDCM, HSC 3W11,Department of Medicine, 1280 Main St W, Hamilton, ON, L8S4K1, Canada; e-mail: [email protected] © 2012 American College of Chest Physicians. Reproductionof this article is prohibited without written permission from theAmerican College of Chest Physicians (http://www.chestpubs.org/ site/misc/reprints.xhtml).DOI: 10.1378/chest.11-2299

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    http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/1Shttp://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/1Smailto:[email protected]://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlhttp://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlhttp://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlhttp://chestjournal.chestpubs.org/http://chestjournal.chestpubs.org/http://chestjournal.chestpubs.org/http://chestjournal.chestpubs.org/http://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlhttp://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtmlmailto:[email protected]://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/1Shttp://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/1S

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    imaged to exclude isolated iliac DVT. In patients with suspected first lower extremity DVT in whomUS is impractical (eg, when leg casting or excessivesubcutaneous tissue or fluid prevent adequate assess-ment of compressibility) or nondiagnostic, we suggestCT scan venography, MR venography, or MR directthrombus imaging could be used as an alternative to

     venography.

    If proximal CUS or whole-leg US is positive forDVT, we recommend treatment rather than con-firmatory venography  (Grade 1B). 

    In patients with a negative proximal CUS, werecommend additional testing with a highly sen-sitive D-dimer or whole-leg US or repeat prox-imal CUS in 1 week over no further testing (Grade 1B for all comparisons) or venography  (Grade 2B for all comparisons). We recommendthat patients with a single negative proximalCUS and positive D-dimer undergo whole-leg

    US or repeat proximal CUS in 1 week overno further testing  (Grade 1B) or venography  (Grade 2B). In patients with negative serial prox-imal CUS, a negative single proximal CUS andnegative highly sensitive D-dimer, or a negative

     whole-leg US, we recommend no further testingover venography or additional US (Grade 1B fornegative serial proximal CUS and for negative singleproximal CUS and highly sensitive D-dimer; Grade 2Bfor negative whole-leg US). 

     We recommend that in patients with high pre-

    test probability, moderately or highly sensitiveD-dimer assays should not be used as stand-alone tests to rule out DVT (Grade 1B). 

    3.5. If risk stratification is not performed inpatients with suspected first lower extremity DVT,

     we recommend one of the following initial tests:(i) proximal CUS or (ii) whole-leg US rather than(i) no testing (Grade 1B), (ii) venography  (Grade 1B),or D-dimer testing (Grade 2B). 

    Remarks:  Whole-leg US may be preferred to prox-imal CUS in patients unable to return for serial testing

    and those with severe symptoms consistent with calfDVT or risk factors for extension of distal DVT. Inpatients with suspected first lower extremity DVT in

     whom US is impractical (eg, when leg casting orexcessive subcutaneous tissue or fluid prevent ade-quate assessment of compressibility) or nondiagnostic,

     we suggest that CT scan venography, MR venog-raphy, or MR direct thrombus imaging could be usedas an alternative to venography.

     We recommend that patients with a negative prox-imal CUS undergo testing with a moderate- or

    recommend proximal CUS or whole-leg USrather than no testing (Grade 1B for all compari-sons) or venography  (Grade 1B for all comparisons). 

    If proximal CUS is chosen as the initial test andis negative, we recommend (i) repeat proximalCUS in 1 week or (ii) testing with a moderate orhighly sensitive D-dimer assay over no further

    testing (Grade 1C) or venography  (Grade 2B). Inpatients with a negative proximal CUS but apositive D-dimer, we recommend repeat prox-imal CUS in 1 week over no further testing (Grade 1B) or venography  (Grade 2B). 

    In patients with (i) negative serial proximal CUSor (ii) a negative single proximal CUS and nega-tive moderate or highly sensitive D-dimer, werecommend no further testing rather than fur-ther testing with (i) whole-leg US or (ii) venog-raphy  (Grade 1B for all comparisons). 

    If whole-leg US is negative, we recommend nofurther testing over (i) repeat US in one week,(ii) D-dimer testing, or (iii) venography  (Grade 1Bfor all comparisons). If proximal CUS is positive,

     we recommend treating for DVT rather thanconfirmatory venography  (Grade 1B). If isolateddistal DVT is detected on whole-leg US, we sug-gest serial testing to rule out proximal exten-sion over treatment (Grade 2C). 

    Remarks: Patients with abnormal isolated distal USfindings on whole-leg US who place a high value onavoiding the inconvenience of repeat testing and alow value on avoiding treatment of false-positiveresults are likely to choose treatment over repeat US.Patients with severe symptoms and risk factors forextension as outlined in Perioperative Management ofAntithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapyand Prevention of Thrombosis, 9th ed: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines are more likely to benefit fromtreatment over repeat US.

    3.4. In patients with a high pretest probability

    of first lower extremity DVT, we recommendeither (i) proximal CUS or (ii) whole-leg US overno testing (Grade 1B for all comparisons) or venog-raphy  (Grade 1B for all comparisons). 

    Remarks:  Whole-leg US may be preferred to prox-imal CUS in patients unable to return for serial testingand those with severe symptoms consistent with calfDVT. In patients with extensive unexplained legswelling, if there is no DVT on proximal CUS or

     whole-leg US and D-dimer testing has not beenperformed or is positive, the iliac veins should be

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    of , 2 mm), we suggest at least one furtherproximal CUS (day 7 1) or testing with a mod-erately or highly sensitive D-dimer (followed byrepeat CUS [day 7 1] if positive) rather thanno further testing or venography  (Grade 2B). 

    Remarks: In patients with an abnormal proximal CUSat presentation that does not meet the criteria for the

    diagnosis of recurrence, an additional proximal CUSon day 2 1 in addition to that on (day 7 1) may bepreferred. Patients who place a high value on anaccurate diagnosis and a low value on avoiding theinconvenience and potential side effects of a venog-raphy are likely to choose venography over misseddiagnosis (in the case of residual diameter increaseof , 2 mm).

     We recommend that patients with suspectedrecurrent lower extremity DVT and a negativehighly sensitive D-dimer or negative proximal

    CUS and negative moderately or highly sensi-tive D-dimer or negative serial proximal CUSundergo no further testing for suspected recur-rent DVT rather than venography  (Grade 1B). 

    If CUS of the proximal veins is positive, we rec-ommend treating for DVT and performing nofurther testing over performing confirmatoryvenography  (Grade 1B for the finding of a new non-compressible segment in the common femoral or pop-liteal vein, Grade 2B for a  4-mm increase in venousdiameter during compression compared with that in

    the same venous segment on a previous result). 

    Remarks:  Patients with US abnormalities at pre-sentation that do not include a new noncompressiblesegment who place a high value on an accurate diag-nosis and a low value on avoiding the inconvenienceand potential side effects of a venography are likelyto choose venography over treatment (in the caseof 4-mm increase in venous diameter).

    4.2. In patients with suspected recurrent lowerextremity DVT and abnormal but nondiagnostic

    US results (eg, an increase in residual venousdiameter of , 4 but  2 mm), we recommendfurther testing with venography, if available (Grade 1B); serial proximal CUS  (Grade 2B) ortesting with a moderately or highly sensitiveD-dimer with serial proximal CUS as above if thetest is positive  (Grade 2B), as opposed to othertesting strategies or treatment. 

    4.3. In patients with suspected recurrent ipsilat-eral DVT and an abnormal US without a priorresult for comparison, we recommend further

    high-sensitivity D-dimer, whole-leg US, or repeatproximal CUS in 1 week over no further testing (Grade 1B) or venography  (Grade 2B). In patients

     with a negative proximal CUS, we suggestD-dimer rather than routine serial CUS (Grade 2B)or whole-leg US  (Grade 2C). We recommendthat patients with a single negative proximalCUS and positive D-dimer undergo further

    testing with repeat proximal CUS in 1 week or whole-leg US rather than no further testing (Grade 1B for both comparisons). 

     We recommend that in patients with (i) nega-tive serial proximal CUS, (ii) a negative D-dimerfollowing a negative initial proximal CUS, or (iii)negative whole-leg US, no further testing be per-formed rather than venography  (Grade 1B). 

    If proximal US is positive for DVT, we recom-mend treatment rather than confirmatory venog-raphy  (Grade 1B). If isolated distal DVT is detectedon whole-leg US, we suggest serial testing torule out proximal extension over treatment (Grade 2C). 

    Remarks: Patients with abnormal isolated distal USfindings on whole-leg US who place a high value onavoiding the inconvenience of repeat testing and a low

     value on avoiding treatment of false-positive results arelikely to choose treatment over repeat US. Patients withsevere symptoms and risk factors for extension as out-lined in Perioperative Management of AntithromboticTherapy. Antithrombotic Therapy and Prevention of

    Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physi-cians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines aremore likely to benefit from treatment over repeat US.

    3.6. In patients with suspected first lowerextremity DVT, we recommend against the rou-tine use of CT venography or MRI (Grade 1C). 

    4.1. In patients suspected of having recurrentlower extremity DVT, we recommend initialevaluation with proximal CUS or a highly sensi-tive D-dimer over venography, CT venography,

    or MRI (all Grade 1B). Remarks: Initial D-dimer testing with a high-sensitivityassay is preferable if prior US is not available forcomparison.

    If the highly sensitive D-dimer is positive, we rec-ommend proximal CUS over venography, CTvenography, or MRI (Grade 1B for all comparisons). 

    In patients with suspected recurrent lowerextremity DVT in whom initial proximal CUS isnegative (normal or residual diameter increase

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    testing with venography, if available (Grade 1B) ora highly sensitive D-dimer  (Grade 2B) over serialproximal CUS. In patients with suspected recur-rent ipsilateral DVT and an abnormal US withoutprior result for comparison and a negative highlysensitive D-dimer, we suggest no further testingover venography  (Grade 2C). In patients with sus-pected recurrent ipsilateral DVT and an abnor-

    mal US without prior result for comparison anda positive highly sensitive D-dimer, we suggestvenography if available over empirical treatmentof recurrence (Grade 2C). 

    Remarks: Patients who place a high value on avoidingthe inconvenience and potential side effects of a

     venography are likely to choose treatment over venography.

    5.1. In pregnant patients suspected of havinglower extremity DVT, we recommend initial eval-

    uation with proximal CUS over other initial tests,including a whole-leg US (Grade 2C), moderatelysensitive D-dimer   (Grade 2C), highly sensitiveD-dimer  (Grade 1B), or venography  (Grade 1B). 

    5.2. In pregnant patients with suspected DVT in whom initial proximal CUS is negative, we sug-gest further testing with either serial proximalCUS (day 3 and day 7) (Grade 1B) or a sensitiveD-dimer done at the time of presentation (Grade2B) over no further testing for DVT. We recom-mend that patients with an initial negative prox-

    imal CUS and a subsequent negative sensitiveD-dimer or negative serial proximal CUS un-dergo no further testing for DVT (Grade 1B) andthat patients with positive D-dimer have anadditional follow-up proximal CUS (day 3 andday 7) rather than venography   (Grade 1B) or

     whole-leg US (Grade 2C). 

    5.3. In pregnant patients with symptoms sug-gestive of isolated iliac vein thrombosis (swellingof the entire leg, with or without flank, buttock,or back pain) and no evidence of DVT on stan-

    dard proximal CUS, we suggest further testing with either Doppler US of the iliac vein (Grade2C), venography   (Grade 2C),  or direct MRI (Grade 2C), rather than standard serial CUS ofthe proximal deep veins. 

    6.1. In patients suspected of having upperextremity DVT, we suggest initial evaluation

     with combined modality US (compression witheither Doppler or color Doppler) over otherinitial tests, including highly sensitive D-dimeror venography  (Grade 2C). 

    6.2. In patients with suspected upper extremityDVT in whom initial US is negative for thrombosisdespite a high clinical suspicion of DVT, we sug-gest further testing with a moderate or highly sen-sitive D-dimer, serial US, or venographic-basedimaging (traditional, CT scan, or MRI), ratherthan no further testing (Grade 2C). 

    In patients with suspected upper extremity DVTand an initial negative combined-modality US andsubsequent negative moderate or highly sensitiveD-dimer or CT or MRI, we recommend no fur-ther testing, rather than confirmatory venography  (Grade 1C). We suggest that patients with an initialcombined negative modality US and positiveD-dimer or those with less than complete evalua-tion by US undergo venography rather than nofurther testing, unless there is an alternativeexplanation for their symptoms  (Grade 2B), in

     which case testing to evaluate for the presence

    an alternative diagnosis should be performed. Wesuggest that patients with a positive D-dimer orthose with less than complete evaluation by USbut an alternative explanation for their symptomsundergo confirmatory testing and treatment ofthis alternative explanation rather than venog-raphy  (Grade 2C). 

    Remarks:  Further radiologic testing (serial US or venographic-based imaging or CT/MR to seek analternative diagnosis) rather than D-dimer testing ispreferable in patients with comorbid conditions typi-cally associated with elevated D-dimer levels.

    D VT is a common condition that affects approxi-mately one in 1,000 persons per year.1,2 Objective

    testing for DVT is crucial because clinical assessmentalone is unreliable,3-6 and the consequences of misdiag-nosis are serious, including fatal pulmonary embolism(PE).7,8 Although anticoagulant therapy is effective,9 itsunnecessary use entails expense, inconvenience, andrisk of major hemorrhage.9 Only a minority of patientsevaluated for suspected DVT actually have the dis-ease.10 Therefore, diagnostic strategies must be able to

    correctly rule in DVT when it is present and safelyrule out DVT when it is absent.

    Three categories of tests are typically used to deter-mine the probability of DVT: (1) clinical probabilityassessment based on patient history and clinical find-ings, (2) D-dimer assays, and (c) imaging studies(most commonly venous ultrasonography [US] and lessfrequently venography, CT scan, or MRI). Diagnostictesting often requires that the results of more thanone assessment are combined. The goal of choosingone strategy over another is to improve patient out-comes in the most efficient manner.

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    e356S Diagnosis of DVT

    of VTE during follow-up (a rate comparable to that seen whenDVT is excluded by venography) in management studies in whichtreatment is withheld on the basis of a negative result.13 Manage-ment studies that assess the follow-up frequency of VTE afternegative diagnostic testing provide no information regarding false-positive diagnoses for DVT. Patients who are misdiagnosed withDVT will be prescribed unnecessary anticoagulants and some willsuffer major bleeding as a result.

    To overcome this limitation, we estimated the risk of majorbleeding associated with different diagnostic strategies. These esti-

    mates were based on (1) the proportion of patients diagnosed withDVT (derived from sensitivity and specificity, with the assumptionthat all diagnosed DVT are treated), and (2) the frequency of majorbleeding with 3 months of therapeutic-dose anticoagulants incohort studies and randomized trials of patients with VTE. Becausethe evidence regarding major bleeding emerging from thesemodels is indirect, it is generally rated as no higher than moderatequality.

    For those diagnostic tests that have been robustly evaluated inmanagement studies (ie, in patients with suspected first lowerextremity DVT), we have assessed the impact of various strategieson major bleeding (both fatal and nonfatal, in patients prescribedanticoagulants on the basis of a positive test result) and mortality, as

     well as on the frequency of PE during follow-up (fatal and nonfatal)

    after application of a given diagnostic strategy (see Table S1 for listof strategies) (tables that contain an “S” before the number denotesupplementary tables not contained in the body of the article andavailable instead in an online data supplement; see the “Acknowl-edgments” for more information). Management studies that fol-lowed cohorts of patients subjected to specific strategies for DVTdiagnosis were used to determine the proportion of patients ini-tially judged to be DVT-free who returned with symptomatic VTE.In order to identify the proportion and clinical course of patientsincorrectly classified as having DVT and to estimate the risk of PE(fatal and nonfatal) in patients incorrectly categorized, we used adecision analytic model based on methodology described in detailin previous publications.14,15 The model was originally developedto estimate the cost-effectiveness of diagnostic strategies. It was

    updated to include estimates of the outcomes (see below) of patients with DVT treated with anticoagulation for at least 3 monthsreported in a recent meta-analysis.9 Sensitivities and specificitiesfrom meta-analyses were used to determine the proportion ofpatients with proximal, distal, and no DVT subjected to each diag-nostic strategy who would be treated with anticoagulant therapy.

    Based on the results of a previous meta-analysis of patients with suspected symptomatic DVT of the leg, we estimated anoverall prevalence of proximal DVT of 19.0%,10 with prevalencesof 56.2%, 12.4%, and 3.4% in the high, moderate, and low pretestprobability groups, respectively. The overall prevalence of distalDVT was estimated to be 5%. Untreated distal DVT was assumednot to directly cause PE; we estimated the probability of propaga-tion to proximal veins of 21.4%. We estimated the probability thatpatients with treated proximal DVT would suffer a fatal PE to be

    0.3% and a nonfatal PE to be 1.4% over 3 months.The model assumed that all bleeding events were attribut-

    able to anticoagulation (ie, bleeding rates are not reported foruntreated patients). Patients receiving treatment had a 0.3% proba-bility of fatal bleeding, a 0.1% probability of nonfatal intracranialbleeding, and a 2.1% probability of major nonfatal non-intracranialbleeding over 3 months.9,14,15 All parameters were modeled with aprobability distribution to generate a credible range for the out-comes in question. The outputs from the model were the propor-tion of patients suffering the following events over the 3 monthsafter diagnostic assessment: (1) fatal PE, (2) nonfatal PE, (3) fatalbleeding, (4) nonfatal intracranial bleeding, and (5) major nonfa-tal, non-intracranial bleeding. Table S1 lists the 21 diagnosticalgorithms evaluated with this model.16-35 

    This article focuses on the identification of optimalstrategies for the diagnosis of clinically suspectedDVT in adults. Consecutive sections of this chapterconcentrate on first DVT, recurrent DVT, upperextremity DVT, and DVT during pregnancy. Most ofthe data come from evaluations of patients in theambulatory setting (ie, outpatient or ED), and ourrecommendations are most applicable to this patient

    population. Recommendations for the treatment ofDVT once diagnosed can be found in Kearon et al.11 

    1.0 Methods

    Article panelists identified questions related to the evaluationof adults with suspected DVT (Table 1). A broad overview search

     was performed centrally and provided to all coauthors, who fol-lowed it with more specific searching as required. Recommenda-tions were developed from this evidence.

    Eligible studies included both those addressing diagnosticaccuracy (cross-sectional accuracy studies) and studies that assessedclinical outcomes such as DVT or PE during follow-up (prospec-tive cohort management studies and randomized controlled trials[RCTs]). In typical management studies, investigators followuntreated patients with negative test results and record the pro-portion of patients who develop VTE. For each section, we devel-oped corresponding methodology tables that included informationon the study question (in terms of population, intervention, com-parator, and outcome), the type of evidence assessed (meta-analysisor original study; cross-sectional study or management cohortor randomized trial), and selected details of study execution(inclusion of consecutive patients and independence of test resultassessment). Findings of individual studies and meta-analyses arepresented in descriptive tables and, when feasible, overall find-ings relating to each question are summarized as Evidence Pro-files and Summary of Findings tables.

    For accuracy studies, we extracted sensitivity and specificityand then estimated the effect on patient-important outcomes (eg,DVT, PE, death, bleeding in treated patients) that would be asso-ciated with this level of accuracy, assuming prevalences of DVTthat correspond to high, moderate, and low pretest probabilitycategories. For studies in which the diagnostic test was used tomanage patients (ie, management studies), the incidence of VTEduring follow-up was determined for patients in whom anticoagu-lation and additional diagnostic testing were withheld on the basisof negative test results.

    Following the approach articulated by Grades of Recommen-dation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) forformulation of recommendations related to diagnosis,12 we firstconsidered the quality of evidence (representing our confidence

    that the testing strategy would result in patient outcomes that sup-port a particular recommendation). We initially considered studiesas providing high quality of evidence, unless rated down becauseof the following factors: risk of bias (eg, unrepresentative patients,lack of independent assessment of test and criterion standard),inconsistency (differences among study results), indirectness(with respect to the population studied, the tests performed, orthe outcome measured), lack of precision, and risk of publicationbias. Unless otherwise explicitly stated, the quality of evidenceobtained from cross-sectional accuracy studies was lowered byone level because of the indirectness with which sensitivity andspecificity corresponds to patient-important outcomes.

    Typically, diagnostic strategies for DVT have been deemedacceptable if they have demonstrated no more than a 2% frequency

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  • 8/9/2019 Diagnosis of DVT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed American College

    8/186

    www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e357S

        T  a   b   l  e   1 —   S   t  r  u  c   t  u  r  e   d   C   l   i  n   i  c  a   l   Q  u  e  s   t   i  o  n  s

       I  n   f  o  r  m  a   l   Q  u  e  s   t   i  o  n

       P   I   C   O   Q  u  e  s   t   i  o  n

       M  e   t   h  o   d  o   l  o  g  y

       P  o  p  u

       l  a   t   i  o  n

       I  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

       C  o  m  p  a  r  a   t  o  r

       O  u   t  c  o  m

      e

       S

      u  s  p  e  c   t  e   d   fi  r  s   t   D   V   T   (   S  e  c   t   i  o  n   3 .   0   )

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g  v  e  n  o  g  r  a  p   h  y

       t  o   d   i  a  g  n  o  s  e   fi  r  s   t

       D   V   T   ?

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d   fi  r  s   t   D   V   T

       P  e  r  s   i  s   t  e  n   t   i  n   t  r  a   l  u  m   i  n  a   l

        fi   l   l   i  n  g   d  e   f  e  c   t

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y

       t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u  s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t

      s   t  u   d   i  e  s   )

       N  u  m   b  e  r  o   f  n  o  n  e  v  a   l  u  a   b   l  e

       t  e  s   t  r  e  s  u   l   t  s

      W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g  v  e  n  o  g  r  a  p   h  y   t  o

      r  u   l  e  o  u   t   fi  r  s   t   D   V   T   ?

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d   fi  r  s   t   D   V   T

       N  e  g  a   t   i  v  e  v  e  n  o  g  r  a  p   h  y

       V

       T   E   d  u  r   i  n  g  a   d   d   i   t   i  o  n  a   l

       t  e  s   t   i  n  g  o  r   3 -   6  m  o

       f  o   l   l  o  w -  u  p   i   f

       i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n  n  e  g  a   t   i  v  e

       f  o  r   D   V   T

       F   N   /   1 ,   0   0   0  o   f  n  e  g  a   t   i  v  e  s

       (  e  g ,  p  o  s   t -   T   P  o   f  a

      n  e  g  a   t   i  v  e   t  e  s   t   )

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y

       t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g   C   U   S   t  o

       d   i  a  g  n  o  s  e  p  r  o  x   i  m  a   l

       D   V   T

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d   fi  r  s   t   D   V   T

       N  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e  v  e  n  o  u  s

       s  e  g  m  e  n   t   f  r  o  m  c  o  m  m  o  n

       f  e  m  o  r  a   l  v  e   i  n   d  o  w  n   t  o

      a  n   d   i  n  c   l  u   d   i  n  g   t   h  e

       t  r   i   f  u  r  c  a   t   i  o  n  v  e   i  n  s

        I  n  a   l   l  p  a   t   i  e  n   t  s

        I   f   l  o  w  p  r  e -   T   P

        I   f  m  o   d  e  r  a   t  e  p  r  e -   T   P

        I   f   h   i  g   h  p  r  e -   T   P

        I   f  p  o  s   i   t   i  v  e   h   i  g   h   l  y  s  e  n  s   i   t   i  v  e

        D   D

        I   f  p  o  s   i   t   i  v  e  m  o   d  e  r  a   t  e   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   (   S   i  m  p   l   i   R   E   D   )

        D   D

        I   f  n  e  g  a   t   i  v  e   h   i  g   h   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   D   D

       V

      e  n  o  g  r  a  p   h  y

       F   P   /   1 ,   0   0   0  o   f  p  o  s   i   t   i  v  e

       (  e  g ,  p  o  s   t -   T   P  o   f  a

      p  o  s   i   t   i  v  e   t  e  s   t   )   i   f

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s

       t  u   d  y

       S  p  e  c   i   fi  c   i   t  y   i   f  a  c  c  u

      r  a  c  y  s   t  u   d  y

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y

       t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

     

       I   f  n  e  g  a   t   i  v  e  m  o   d  e  r  a   t  e   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   (   S   i  m  p   l   i   R   E   D   )

        D   D

       (   C  o  n   t   i  n  u  e   d   )

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  • 8/9/2019 Diagnosis of DVT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed American College

    9/186

    e358S Diagnosis of DVT

       (   C  o  n   t   i  n  u  e   d   )

       T  a   b   l  e   1 —   C  o  n   t   i  n  u  e   d

       I  n   f  o  r  m  a   l   Q  u  e  s   t   i  o  n

       P   I   C   O   Q  u  e  s   t   i  o  n

       M  e   t   h  o   d  o   l  o  g  y

       P  o  p  u

       l  a   t   i  o  n

       I  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

       C  o  m  p  a  r  a   t  o  r

       O  u   t  c  o  m

      e

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g  s  e  r   i  a   l  p  r  o  x   i  m  a   l

       C   U   S   t  o  e  x  c   l  u   d  e   D   V   T

       (  r  e  g  a  r   d   l  e  s  s  o   f  p  r  e -   T   P   )   ?

     

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d   fi  r  s   t   D   V   T

       P  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  o  n

       p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n  a  n   d   i   f

      n  e  g  a   t   i  v  e  a   f  o   l   l  o  w -  u  p

       t  e  s   t  a  p  p  r  o  x   i  m  a   t  e   l  y

       1  w   k   l  a   t  e  r

       V

      e  n  o  g  r  a  p   h  y  o  r   V   T   E

       d  u  r   i  n  g  a   d   d   i   t   i  o  n  a   l

       t  e  s   t   i  n  g  o  r   3 -   6  m  o

       f  o   l   l  o  w -  u  p   i   f

       i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n  n  e  g  a   t   i  v  e

       f  o  r   D   V   T

       F   N   /   1 ,   0   0   0  o   f  n  e  g  a   t   i  v  e  s

       (  e  g ,  p  o  s   t -   T   P  o   f  a  n  e  g  a   t   i  v  e

       t  e  s   t   )   i   f  m  a  n  a  g  e

      m  e  n   t  s   t  u   d  y

       S  e  n  s   i   t   i  v   i   t  y   i   f  a  c  c  u

      r  a  c  y  s   t  u   d  y

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y

       t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p

      e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g  w   h  o   l  e -   l  e  g   U   S

       t  o   d   i  a  g  n  o  s  e   d   i  s   t  a   l   D   V   T

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d   fi  r  s   t   D   V   T

       N  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e  v  e  n  o  u  s

       s  e  g  m  e  n   t   i  s  o   l  a   t  e   d   t  o

       t   h  e  c  a   l   f  v  e   i  n  s   (  e  g ,

      p  o  s   t  e  r   i  o  r   t   i   b   i  a   l ,

      a  n   t  e  r   i  o  r   t   i   b   i  a   l ,

      a  n   d  p  e  r  o  n  e  a   l  v  e   i  n  s   )

        I  n  a   l   l  p  a   t   i  e  n   t  s

        I   f   l  o  w  p  r  e -   T   P

        I   f  m  o   d  e  r  a   t  e  p  r  e -   T   P

        I   f   h   i  g   h  p  r  e -   T   P

        I   f  p  o  s   i   t   i  v  e   h   i  g   h   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   D   D

        I   f  p  o  s   i   t   i  v  e  m  o   d  e  r  a   t  e   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   (   S   i  m  p   l   i   R   E   D   )

        D   D

        I   f  n  e  g  a   t   i  v  e   h   i  g   h   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   D   D

        I   f  n  e  g  a   t   i  v  e  m  o   d  e  r  a   t  e   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   D   D

       V

      e  n  o  g  r  a  p   h  y  o  r  s  e  r   i  a   l

      p  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S

      p   l  u  s   V   T   E   d  u  r   i  n  g

      a   d   d   i   t   i  o  n  a   l   3 -   6  m  o

       i   f  n  e  g  a   t   i  v  e   f  o  r

      p  r  o  x   i  m  a   l   D   V   T

       F   P   /   1 ,   0   0   0  o   f  p  o  s   i   t   i  v  e

       (  e  g ,  p  o  s   t -   T   P  o   f

      a  p  o  s   i   t   i  v  e   t  e  s   t   )

       i   f

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s

       t  u   d  y

       S  p  e  c   i   fi  c   i   t  y   i   f  a  c  c  u

      r  a  c  y  s   t  u   d  y

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y

       t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g  a  s   i  n  g   l  e  w   h  o   l  e -

       l  e  g   U   S   t  o  e  x  c   l  u   d  e   D   V   T

       (  r  e  g  a  r   d   l  e  s  s  o   f  p  r  e -   T   P   )   ?

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d   fi  r  s   t   D   V   T

       N  e  g  a   t   i  v  e  s   i  n  g   l  e  w   h  o   l  e -

        l  e  g   U   S  o  n   d  a  y  o   f

      p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n

       V

      e  n  o  g  r  a  p   h  y  o  r  s  e  r   i  a   l

      p  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  p   l  u  s

       V   T   E   d  u  r   i  n  g  a   d   d   i   t   i  o  n  a   l

       3 -   6  m  o   i   f  n  e  g  a   t   i  v  e   f  o  r

      p  r  o  x   i  m  a   l   D   V   T

       F   N   /   1 ,   0   0   0  o   f  n  e  g  a   t   i  v  e  s

       (  e  g ,  p  o  s   t -   T   P  o   f  a

      n  e  g  a   t   i  v  e   t  e  s   t   )

       S  e  n  s   i   t   i  v   i   t  y   i   f  a  c  c  u

      r  a  c  y  s   t  u   d  y

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y

       t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

     © 2012 American College of Chest Physicians at Bibliothek der MedUniWien (110239) on March 4, 2012chestjournal.chestpubs.orgDownloaded from 

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  • 8/9/2019 Diagnosis of DVT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed American College

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       I  n   f  o  r  m  a   l   Q  u  e  s   t   i  o  n

       P   I   C   O   Q  u  e  s   t   i  o  n

       M  e   t   h  o   d  o   l  o  g  y

       P  o  p  u

       l  a   t   i  o  n

       I  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

       C  o  m  p  a  r  a   t  o  r

       O  u   t  c  o  m

      e

        N  e  w  n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

       s  e  g  m  e  n   t

        I  n  c  r  e  a  s  e   i  n  r  e  s   i   d  u  a   l

       v  e  n  o  u  s   d   i  a  m  e   t  e  r

        N  e  w  n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

       s  e  g  m  e  n   t  o  r   i  n  c  r  e  a  s  e

       i  n  r  e  s   i   d  u  a   l  v  e  n  o  u  s

       d   i  a  m  e   t  e  r

       N  e  w  n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

     

      s  e  g  m  e  n   t  c  o  m  p  a  r  e   d

      w   i   t   h  p  r  e  v   i  o  u  s

      p  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  e   i   t   h  e  r

      a   t  p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n  o  r  o  n

       f  o   l   l  o  w -  u  p   t  e  s   t   (  s   )  o  v  e  r

      n  e  x   t   7 -   1   0   d

       N  e  w   i  n  c  r  e  a  s  e   i  n  r  e  s   i   d  u  a   l

     

      v  e  n  o  u  s   d   i  a  m  e   t  e  r

      g  r  e  a   t  e  r   t   h  a  n  s  p  e  c   i   fi  e   d

      c  o  m  p  a  r  e   d  w   i   t   h  p  r  e  v   i  o  u  s

      p  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  e   i   t   h  e  r

      a   t  p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n

      o  r  o  n   f  o   l   l  o  w -  u  p   t  e  s   t   (  s   )

      o  v  e  r  n  e  x   t   7 -   1   0   d

       N  e  w  n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

     

      s  e  g  m  e  n   t  o  r  c   h  a  n  g  e   i  n

      r  e  s   i   d  u  a   l   d   i  a  m  e   t  e  r

      g  r  e  a   t  e  r   t   h  a  n  s  p  e  c   i   fi  e   d

      c  o  m  p  a  r  e   d  w   i   t   h  p  r  e  v   i  o  u  s

      p  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  a   t

      p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n  o  r  o  n

       f  o   l   l  o  w -  u  p   t  e  s   t   (  s   )  o  v  e  r

      n  e  x   t   7 -   1   0   d

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g  s  e  r   i  a   l  p  r  o  x   i  m  a   l

       C   U   S   t  o  e  x  c   l  u   d  e

      r  e  c  u  r  r  e  n   t   D   V   T   i  n

       t   h  e  a   b  s  e  n  c  e  o   f   t   h  e

       f  o   l   l  o  w   i  n  g   ?

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d  r  e  c  u  r  r  e  n   t

       D   V   T

       V

      e  n  o  g  r  a  p   h  y  o  r   V   T   E

       d  u  r   i  n  g  a   d   d   i   t   i  o  n  a   l

       t  e  s   t   i  n  g  o  r   3 -   6  m  o

       f  o   l   l  o  w -  u  p   i   f

       i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n  s   h  o  w  s

      n  o  e  v   i   d  e  n  c  e  o   f

      r  e  c  u  r  r  e  n  c  e

       F   N   /   1 ,   0   0   0   (  e  g ,  p  o

      s   t -   T   P

      o   f  a  n  e  g  a   t   i  v  e   t  e  s   t   )   i   f

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s

       t  u   d  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

       S  e  n  s   i   t   i  v   i   t  y   i   f

      a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d  y

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y   t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

        N  e  w  n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

       s  e  g  m  e  n   t

       P  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  o  n

     

      p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n  a  n   d   i   f

      n  e  g  a   t   i  v  e  o  r  n  o  n  e  w

      n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

      s  e  g  m  e  n   t  c  o  m  p  a  r  e   d

      w   i   t   h  p  r  e  v   i  o  u  s ,   f  o   l   l  o  w -  u  p

       t  e  s   t   (  s   )  o  v  e  r  n  e  x   t

       5 -   1   0   d ,  e  x  a  m   i  n   i  n  g   f  o  r

      n  e  w  n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

      s  e  g  m  e  n   t

       T  a   b   l  e   1 —   C  o  n   t   i  n  u  e   d

       (   C  o  n   t   i  n  u  e   d   )

     © 2012 American College of Chest Physicians at Bibliothek der MedUniWien (110239) on March 4, 2012chestjournal.chestpubs.orgDownloaded from 

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  • 8/9/2019 Diagnosis of DVT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed American College

    15/186

    e364S Diagnosis of DVT

       I  n   f  o  r  m  a   l   Q  u  e  s   t   i  o  n

       P   I   C   O   Q  u  e  s   t   i  o  n

       M  e   t   h  o   d  o   l  o  g  y

       P  o  p  u

       l  a   t   i  o  n

       I  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

       C  o  m  p  a  r  a   t  o  r

       O  u   t  c  o  m

      e

        C   h  a  n  g  e   i  n  r  e  s   i   d  u  a   l

       v  e  n  o  u  s   d   i  a  m  e   t  e  r

       P  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  o  n

      p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n  a  n   d   i   f

      n  e  g  a   t   i  v  e  o  r  c   h  a  n  g  e   i  n

      r  e  s   i   d  u  a   l  v  e  n  o  u  s   d   i  a  m  e   t  e  r

       l  e  s  s   t   h  a  n  s  p  e  c   i   fi  e   d

      c  o  m  p  a  r  e   d  w   i   t   h  p  r  e  v   i  o  u  s ,

       f  o   l   l  o  w -  u  p   t  e  s   t   (  s   )  o  v  e  r

      n  e  x   t   5 -   1   0   d ,  e  x  a  m   i  n   i  n  g

       f  o  r  c   h  a  n  g  e   i  n  r  e  s   i   d  u  a   l

      v  e  n  o  u  s   d   i  a  m  e   t  e  r

       P  r  o  x   i  m  a   l   C   U   S  o  n

      p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n  a  n   d   i   f

      n  e  g  a   t   i  v  e  o  r  n  o  n  e  w

      n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e  s  e  g  m  e  n   t

      o  r  c   h  a  n  g  e   i  n  r  e  s   i   d  u  a   l

       d   i  a  m  e   t  e  r  g  r  e  a   t  e  r   t   h  a  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d  c  o  m  p  a  r  e   d  w   i   t   h

      p  r  e  v   i  o  u  s ,   f  o   l   l  o  w -  u  p   t  e  s   t   (  s   )

      o  v  e  r  n  e  x   t   5 -   1   0   d ,

      e  x  a  m   i  n   i  n  g   f  o  r  n  e  w

      n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e  s  e  g  m  e  n   t

      o  r  c   h  a  n  g  e   i  n  r  e  s   i   d  u  a   l

      v  e  n  o  u  s   d   i  a  m  e   t  e  r

        N  e  w  n  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e

       s  e  g  m  e  n   t  o  r  c   h  a  n  g  e   i  n

      r  e  s   i   d  u  a   l  v  e  n  o  u  s

       d   i  a  m  e   t  e  r

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g   D   D  a  n   d

      p  r  e -   T   P   t  o  e  x  c   l  u   d  e

      s  u  s  p  e  c   t  e   d  r  e  c  u  r  r  e  n   t

       D   V   T   ?

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d  r  e  c  u  r  r  e  n   t

       D   V   T

       N  e  g  a   t   i  v  e  m  o   d  e  r  a   t  e   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   (   S   i  m  p   l   i   R   E   D   )

       D   D  p   l  u  s   l  o  w   /  m  o   d  e  r  a   t  e   /

       h   i  g   h  p  r  e -   T   P  a   t

      p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n   O   R

       N  e  g  a   t   i  v  e   h   i  g   h   l  y  s  e  n  s   i   t   i  v  e   D   D

       p   l  u  s   l  o  w   /  m  o   d  e  r  a   t  e   /

       h   i  g   h  p  r  e -   T   P  a   t

      p  r  e  s  e  n   t  a   t   i  o  n

       V

      e  n  o  g  r  a  p   h  y  o  r   V   T   E

       d  u  r   i  n  g  a   d   d   i   t   i  o  n  a   l

       t  e  s   t   i  n  g  o  r   3 -   6  m  o

       f  o   l   l  o  w -  u  p   i   f

       i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n  s   h  o  w  s

      n  o  e  v   i   d  e  n  c  e  o   f

      r  e  c  u  r  r  e  n  c  e

       F   N   /   1 ,   0   0   0   (  e  g ,  p  o

      s   t -   T   P

      o   f  a  n  e  g  a   t   i  v  e   t  e  s   t   )   i   f

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s

       t  u   d  y

       S  e  n  s   i   t   i  v   i   t  y   i   f  a  c  c  u

      r  a  c  y  s   t  u   d  y

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y   t  e  s   t

      s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

       (   C  o  n   t   i  n  u  e   d   )

       T  a   b   l  e   1 —   C  o  n   t   i  n  u  e   d

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    17/186

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    18/186

    www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e367S

       I  n   f  o  r  m  a   l   Q  u  e  s   t   i  o  n

       P   I   C   O   Q  u  e  s   t   i  o  n

       M  e   t   h  o   d  o   l  o  g  y

       P  o  p  u

       l  a   t   i  o  n

       I  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

       C  o  m  p  a  r  a   t  o  r

       O  u   t  c  o  m

      e

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g  v  e  n  o  g  r  a  p   h  y   t  o

      r  u   l  e  o  u   t   D   V   T   d  u  r   i  n  g

      p  r  e  g  n  a  n  c  y   ?

       P  a   t   i  e  n   t  s  w   i   t   h

      s  u  s  p  e  c   t  e   d  r  e  c  u  r  r  e  n   t

       D   V   T

       N  e  g  a   t   i  v  e  v  e  n  o  g  r  a  p   h  y

       V

       T   E   d  u  r   i  n  g  a   d   d   i   t   i  o  n  a   l

       t  e  s   t   i  n  g  o  r   3 -   6  m  o

       f  o   l   l  o  w -  u  p   i   f

       i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n  s   h  o  w  s

      n  o  e  v   i   d  e  n  c  e  o   f   D   V   T

       F   N   /   1 ,   0   0   0   (  e  g ,  p  o

      s   t -   T   P

      o   f  a  n  e  g  a   t   i  v  e   t  e  s   t   )

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y

       t  e  s   t  s   t  r  a   t  e  g  y

       R  a   d   i  a   t   i  o  n  e  x  p  o  s  u

      r  e   t  o   t   h  e

       f  e   t  u  s   (  a   l  s  o   t  e  r  a

       t  o  g  e  n   i  c   i   t  y ,

       i  n  c  r  e  a  s  e   i  n   t   h  e

      r   i  s   k

      o   f  c   h   i   l   d   h  o  o   d  c  a  n  c  e  r ,

       f  e   t  a   l   l  o  s  s   )

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o  s   t   i  c   i  n   t  e  r  v  e  n   t   i  o  n

      s  p  e  c   i   fi  e   d   i  n  q  u  e  s   t   i  o  n   )

        C  r  o  s  s -  s  e  c   t   i  o  n  a   l  a  c  c  u  r  a  c  y  s   t  u   d   i  e  s

        (   i   f   i  n  s  u   f   fi  c   i  e  n   t   d  a   t  a   f  r  o  m  r  a  n   d  o  m   i  z  e   d  c  o  n   t  r  o   l   l  e   d

      m  a  n  a  g  e  m  e  n   t   t  r   i  a   l  s  o  r  p  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d   i  e  s   )

       W   h  a   t  a  r  e   t   h  e  c  o  n  s  e  q  u  e  n  c  e  s

       o   f  u  s   i  n  g   C   U   S   t  o

       d   i  a  g  n  o  s  e  p  r  o  x   i  m  a   l

       D   V   T   d  u  r   i  n  g

      p  r  e  g  n  a  n  c  y

       P  r  e  g  n  a  n   t  w

      o  m  e  n

      w   i   t   h  s  u  s  p  e  c   t  e   d

       D   V   T

       N  o  n  c  o  m  p  r  e  s  s   i   b   l  e  v  e  n  o  u  s

       s  e  g  m  e  n   t   f  r  o  m  c  o  m  m  o  n

       f  e  m  o  r  a   l  v  e   i  n   d  o  w  n   t  o

      a  n   d   i  n  c   l  u   d   i  n  g   t   h  e

       t  r   i   f  u  r  c  a   t   i  o  n  v  e   i  n  s  a  n   d   /

      o  r  a   b  s  e  n  c  e  o   f   D  o  p  p   l  e  r

       fl  o  w   i  n   t   h  e   i   l   i  a  c  v  e   i  n

        I  n  a   l   l  p  a   t   i  e  n   t  s

        I   f   l  o  w  p  r  e -   T   P

        I   f  m  o   d  e  r  a   t  e  p  r  e -   T   P

        I   f   h   i  g   h  p  r  e -   T   P

        I   f  p  o  s   i   t   i  v  e   h   i  g   h   l  y  s  e  n  s   i   t   i  v  e

        D   D

        I   f  p  o  s   i   t   i  v  e  m  o   d  e  r  a   t  e   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   (   S   i  m  p   l   i   R   E   D   )

        D   D

        I   f  n  e  g  a   t   i  v  e   h   i  g   h   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   D   D

        I   f  n  e  g  a   t   i  v  e  m  o   d  e  r  a   t  e   l  y

       s  e  n  s   i   t   i  v  e   (   S   i  m  p   l   i   R   E   D   )

        D   D

       V

      e  n  o  g  r  a  p   h  y

       F   P   /   1 ,   0   0   0  o   f  p  o  s   i   t   i  v  e   (  e  g ,

      p  o  s   t -   T   P  o   f  a  p  o  s   i   t   i  v  e   t  e  s   t   )

       i   f  m  a  n  a  g  e  m  e  n   t  s   t  u   d  y

       S  p  e  c   i   fi  c   i   t  y   i   f  a  c  c  u

      r  a  c  y  s   t  u   d  y

       M  o  r   b   i   d   i   t  y  c  a  u  s  e   d

       b  y   t  e  s   t

      s   t  r  a   t  e  g  y

       R   C   T  s

       O   b  s  e  r  v  a   t   i  o  n  a   l  s   t  u   d   i  e  s

        P  r  o  s  p  e  c   t   i  v  e  c  o   h  o  r   t  s   t  u   d   i  e  s   (  c  a  n   b  e  s   i  n  g   l  e

       g  r  o  u  p  o  r  s   i  n  g   l  e  a  r  m   t   h  a   t  u

      s  e   d   d   i  a  g  n  o�