DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

INFEKSI VIRUS DENGUE

R a i h a n Divisi Infeksi & Pediatri Tropis

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

FK Unsyiah/RSUDZA

050

100

150

200

250

300

350

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

2000

2002

2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mortality Districs Morbidity

Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia 1968-2004

Source: Indonesian CDC-MOH, 2004

Incidens/100.000 population national 19,24 - 24,34 outbreak 35,43

CFR, 2004 national 1,3-1,5% hospital 8-15%

Famili flaviviridae (arbovirus)

4 serotipe : den-1, den-2 , den-3, & den-4

Single-stranded RNA

Infeksi pada manusia oleh satu jenis

serotipe virus

menghasilkan imunitas jangka panjang guna

melawan reinfeksi virus dengue serotipe yang

sama

mencegah sementara infeksi virus dengue

serotipe lain

Virus Dengue

5

Transmissi Virus Dengue

Aedes aegypti

Viremia Viremia

Extrinsic

periode

inkubasi

hari 0 5 8 12 16 20 24 28

manusia #1 manusia #2

sakit

Nyamuk menggigit

/ memperoeh virus

Nyamuk menggigit /

menyebar virus

Intrinsic

Periode

inkubasi

Illness

6

Replikasi dan Transmisi

Dengue Virus (1)

1. Virus ditularkan via

air liur nyamuk

2. Virus replikasi

di target organ

3. Virus menginfeksi

leukosit & lymphnode

4. Virus ikut sirkulasi

(viremia)

1

3

2

1

4

Replikasi dan Transmisi

Dengue Virus (2)

5. Nyamuk sehat

mendapat virus via darah

6. Virus replikasi

dalam usus nyamuk

terminal akhir

kelenjar ludah

7. Virus replikasi

dalam kelenjar ludah

6

7

5

Nyamuk Ae.aegypti

Hidup di daerah tropis & subtropis tidak terdapat di ketinggian 1000 m

Vektor utama untuk arbovirus, bersifat

anthropophilic

multiple biter

dapat hidup di alam bebas

terbang terutama siang hari

jarak terbang 100 m- 1 km

ditularkan oleh nyamuk betina yang terinfeksi

Patogenesis

Proses imunologik

Sasaran infeksi (organ target)

makrofag, monosit, sel Kuppfer

Secondary heterologous dengue infection

Teori virulensi

Teori enhancing antibody

Antibody dependent enhancement (ADE)

Faktor resiko terjadinya IVD

Strain virus

Sudah terdapat antibodi anti-dengue:

Infeksi sebelumnya

Antibodi ibu (pada bayi)

Genetik

Usia

Risiko lebih tinggi pada infeksi sekunder

Risiko lebih tinggi pada daerah yang memiliki 2 atau 3 serotipe yang secara simultan bersirkulasi (hyperendemic transmission)

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody respons

Kompleks virus-antibodi

Aktifasi komplemen

Anafilatoksin (C3a, C5a)

Komplemen menurun

Histamin dalam urin

Permeabilitas kapiler meningkat

Perembesan plasma

Hipovolemia

Syok

Meninggal

Asidosis Anoksia

Ht meningkat

Natrium turun

Cairan dalam

rongga serosa

30% kasus

syok

Teori Virulensi Russel, 1990

Data klinis

DBD berat pada bayi

13

Antibody Dependent Enhancement (ADE)

Infeksi Virus Dengue

Antibodi

netralisasi

Antibodi

non-netralisasi

Primer

Sekunder serotipe virus heterolog

Kompleks antigen

antibodi Virus uptake

Monosit

Reseptor Fc

Secondary heterologous infection

Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

Infeksi virus dengue

Simtomatik

Undifferentiated

febrile illness

(Viral syndrome)

Demam Dengue

(DD)

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Perembesan plasma

Dengan perdarahan

Tanpa perdarahan

Dengan syok

Tanpa syok

DD DBD

Asimtomatik

Kurva Suhu Infeksi Dengue

Hari sakit

emp

Time of fever defervescence

(Saat suhu reda)

Demam dengue (1)

Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari)

Gejala prodromal tidak khas nyeri kepala

nyeri tulang belakang

lelah

Khas : suhu tinggi mendadak, kadang-kadang menggigil, flushed face

nyeri belakang bola mata

nyeri otot/ sendi

Anoreksia konstipasi, kolik, nyeri tenggorokan

Demam 5-6 hari (bifasik)

Ruam makulopapular

Demam dengue (2)

Perdarahan

petekie,

epistaksis,

menorrhagia,

jarang terjadi perdarahan hebat.

Leukosit

awal fase demam leukosit normal,

kemudian menjadi leukopenia

Trombositopenia dapat terjadi

Transaminase dapat meningkat

Pengobatan Demam Dengue

Tirah baring selama demam

Antipiretik (parasetamol)

Analgesik bila perlu (anak besar)

Cairan & elektrolit oral

jus buah, sirup, susu, oralit

Monitor

suhu,

trombosit

Demam Berdarah Dengue

Penyakit infeksi akut oleh virus dengue

Empat gejala klinis: demam tinggi

fenomena perdarahan

hepatomegali

kegagalan sirkulasi

Terdapat tanda perembesan plasma hemokonsentrasi (peningkatan Ht)

peningkatan kadar albumin

cairan di rongga pleura, abdomen

Tendensi terjadi syok hipovolemik

DBD pada anak biasanya ditandai :

Kenaikan suhu mendadak,

Facial flush

Nyeri epigastrium, ketegangan pada batas kosta

kanan dan nyeri abdomen

Tanda seperti DD (anoreksia, muntah, sakit

kepala serta nyeri tulang/otot )

Suhu biasanya >39o C (awas kejang demam)

Fenomena perdarahan yang sering terjadi : uji

torniquet (+), petekie, ekimosis pada extremitas,

muka dan palatum, epistaxis dan perdarahan gusi.

Demam Berdarah Dengue

Hati biasanya teraba pada fase demam, lebih

sering pada DBD dengan renjatan

Pada akhir fase demam, terjadinya perburukan

harus dipikirkan gangguan sirkulasi:

keringat banyak

gelisah akral teraba dingin

terjadi perubahan nilai tekanan nadi / darah

Trombositopenia dan hemokonsentrasi sering

ditemukan saat penurunan suhu dan terjadinya

renjatan

Demam Berdarah Dengue

Kriteria diagnosis DBD, WHO 1997

Klinis: demam mendadak tinggi

2 - 7 hari

perdarahan ( termasuk uji bendung + ) seperti petekie, epistaksis dll

hepatomegali

syok: nadi kecil & cepat dengan tekanan nadi < 20, atau hipotensi disertai gelisah dan akral dingin

Laboratorik:

trombositopenia (

Uji Tourniquet

- Ukuran manset 2/3 lengan atas

- Tentukan tekanan sistolik & diastolik

- Tentukan tekanan antara sistolik dan

diastolik, tunggu 5 menit

- Hitung jumlah petekie di daerah

volar atau fossa cubiti

- Positif bila petekie 20 / 2.5 cm2

Kriteria diagnosis WHO 1997 Hal-hal yang perlu diperhatikan

Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD

Kriteria

Dua atau lebih tanda klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi (harus ada) + dikonfirmasi uji serologi

Pemeriksaan berkala (klinis & lab)

Penting untuk epidemiologi

DD vs DBD

Perlu dibedakan

Tidak mungkin dibedakan pada awal

Perembesan plasma pada DBD

Pada DD lebih sering disertai gejala penyerta (nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair, mual, muntah, diare)

DD dapat disertai perdarahan

Perhatikan saat fever of defervescence (saat suhu turun)

Prognosis DD lebih baik dari DBD

Perembesan plasma (plasma leakage)

Kejadian yang membuktikan adanya

perembesan plasma

Adanya efusi pleura dan cairan asites pada

gambaran foto rontgen

Hemokonsentrasi (peningkatan Ht 20%)

Hipoproteinemia

Cairan serous ditemukan post-mortem

Efusi pleura

pada hemitoraks

kanan

Diafragma kanan > tinggi

dari pada kiri

Vascular marking

hemitoraks kanan

bertambah

Foto toraks pasien DBD derajat III

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile

phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. CENTERS FOR DISEASE CONTROL

AND PREVENTION

A

B

PEI = A/B x 100

Pleural Effusion Index

Demam Berdarah Dengue

Plasma leakage

(perembesan plasma)

hari sakit ke 3-7

berlangsung selama 24-48 jam

Time of fever defervesence

terjadi pada saat suhu reda

perpindahan dari fase demam ke

fase syok (kritis)

Pada DBD setelah suhu turun:

klinis memburuk, lemah,

gelisah, tangan kaki dingin,

nafas cepat, diuresis

berkurang,

tidak ada nafsu makan

Pemeriksaan Laboratorium

Lab. Klinis

Darah perifer lengkap

Albumin

Uji fungsi hati

Urin lengkap unt cek hematuria

Uji Dengue-specific

Isolasi virus

Uji Serologi: IgM ELISA

PCR

Leukosit,

Awal menurun /normal, sp akhir fase demam

Fase akhir limfositosis relatif (LPB>15%),

pada fase syok akan meningkat

trombositopenia dan hemokonsentrasi

kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit

protein plasma menurun

hiponatremia pada kasus berat

serum alanin-aminotransferase meningkat

Pemeriksaan Laboratorium

Perubahan Ht, Trombosit & LPB

dalam Perjalanan Penyakit DBD

05101520253035404550

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%

0

50

100

150

200

250

X 1000

LPB

Ht

Trombosit

Fase

demam

Fase

syok

Fase

penyembuhan

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SEROLOGIS

IgM IgG Interpretasi

(+) (-) Infeksi primer

(+) (+) Infeksi sekunder

(-) (+) Tersangka infeksi

sekunder

(-) (-) Tidak ada infeksi

MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN YANG TERINFEKSI

VIRUS DENGUE PRIMER DAN SEKUNDER

Strategi Pengobatan (1)

Terapi suportif

Perembesan plasma terjadi pada 24-48

jam setelah suhu reda (time of fever

defervescence)

Penggantian volume plasma (volume

replacement)

Pemilihan jenis cairan

25% DBD syok memerlukan cairan koloid

Strategi Pengobatan (2)

Pemberian obat atas indikasi

Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan

Perlu monitor berkala

Hasil tidak memuaskan

perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit

perdarahan

Tatalaksana Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak 100.000/ul

Rawat jalan

kontrol tiap hari

sp demam reda

Demam menetap >3 hari

Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Nasehat orang tua

Rawat inap

DBD tanpa syok (derajat I & II)

Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah, anoreksia, demam tinggi)

Air putih, juice buah, larutan oralit, pocari sweat

Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal kontra indikasi

Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit

Indikasi cairan intravena muntah terus menerus,

tidak mau minum,

kadar Ht serial meningkat

Tatalaksana DBD derajat I & II

Dapat minum Tidak dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 2l/hari

Parasetamol

Antikonvulsif bila perlu

Monitor klinis & lab

Tanda syok

Diuresis

Perdarahan

Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan Pulang

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1

Tetesan rumatan

Periksa Hb, Ht, trombo tiao 6-12jam

Ht naik, trombosit turun

Infus ganti Ringer laktat

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi

5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Monitor tanda vital

Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan

Gelisah

Distres nafas

Frek nadi naik

Ht tinggi

Tek nadi

Tanda syok: kulit dingin & lembab

akral dingin, capillary refill menurun

sianosis sekitar bibir

nadi cepat & lembut, tek.nadi 20mmHg

anak gelisah

Syok berlangsung sangat cepat pasien dapat meninggal dalam 12-24 jam

Cepat membaik dengan penggantian volume cairan

DBD DENGAN SYOK

DBD DENGAN SYOK

Merupakan kelainan primer

Terjadi segera setelah suhu badan turun

( hari sakit ke 3-7 )

Keadaan umum mendadak memburuk

Nyeri perut dapat merupakan tanda awal

Kejadian syok dipercepat oleh dehidrasi

DBD syok

O2 2-4 l/menit

Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam

secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tidak

Tetesan sesuaikan

Evaluasi ketat

Klinis stabil

Stop cairan tidak >48 jam

setelah syok teratasi

Lanjutkan cairan

Koloid

Koreksi asidosis

Evaluasi 1 jam

Tidak teratasi Teratasi

Ht

turun naik

koloid transfusi

Volume replacement

Kristaloid Ringer laktat

Ringer asetat

NaCl 0,9%

Koloid

Dextran

Gelatin

HES steril

FFP

Indikasi Pemberian Plasma/Koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit

(maksimal 90 menit)

Dosis 20-30 ml/kgBB/jam

Melalui jalur infus berbeda dengan

cairan RL

25% kasus DBD syok memerlukan

koloid

Terapi Oksigen

Syok menyebabkan hipoksia

Hipoksia kegagalan mengalirkan

O2 kerusakan jaringan

Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan

Hipoksia memicu DIC perdarahan

Pemantauan selama perawatan

Klinis: tanda vital kesadaran tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas

Pembesaran hati nyeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit Balans cairan Analisa gas darah

Tulis dalam

formulir

pemantauan

Klinis

Laboratorium

Terapi

Dugaan terjadi perdarahan

Tanda klinik:

gelisah, kesakitan

hipokondrium kanan nyeri tekan

abdomen membuncit

lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Monitor:

Hb, Ht (menurun atau meningkat)

awasi pasca syok lama

penurunan Hb, Ht saat penyembuhan

disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan

Apabila setelah resusitasi 2 jam

(kristaloid & koloid) syok belum teratasi

Periksa kadar Ht Meningkat Menurun

Perembesan plasma

masih berlangsung Perdarahan

Transfusi darah Koloid

Perdarahan pada DBD

Penyebab multifaktor

Faktor yang berperan

trombositopenia

kelainan pb.darah

DIC

Penting diingat

perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Hematom

pada bekas tusukan

Perdarahan pada DIC darah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes

Perdarahan hebat akibat DIC

pada DSS

Perdarahan saluran cerna pada DSS

Pembesaran hati korelasi

positif dengan perdarahan

sal cerna

Faktor Prognosis DBD

Keterlambatan datang berobat

Keterlambatan/ kesalahan diagnosis

Kurang mengenal tanda DBD yang

tidak lazim

Kurang mengenal tanda kegawatan

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan klinis

Hematokrit stabil

Tiga hari syok teratasi

Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul)

Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

59

Convalescence rash

(ruam penyembuhan)

Convalescence rash

(ruam penyembuhan)

61

Convalescence rash

(ruam penyembuhan)

Konsep Salah pada

Demam Berdarah Dengue (1)

Demam + perdarahan = DBD

Perlu 4 kriteria WHO, plasma leakage

Uji tourniquet positif = DBD

Uji tourniquet tidak spesifik, fragilitas kapiler

Infeksi dengue yang tidak diobati akan menjadi DBD

Infeksi dengue bila tidak diobati dengan baik akan menjadi berat tapi DBD merupakan spektrum klinis yang berbeda, tetap terjadi walaupun diobati dengan baik

DBD merupakan penyakit pada anak

Semua umur dapat terkena

DBD merupakan masalah masyarakat sosial rendah

Semua kelompok masyarakat dapat terkena

Kematian pada DBD disebabkan oleh perdarahan

Perdarahan terjadi akibat syok tidak teratasi

(syok berkepanjangan & syok berulang)

Konsep Salah pada

Demam Berdarah Dengue (1)

Kesimpulan

Seorang dokter harus memahami patogenesis

DBD untuk bisa menatalaksana kasus DBD

dengan baik dan optimal

Ketrampilan untuk menegakkan diagnosis

secara dini dan pengambilan keputusan yang

tepat akan menentukan keberhasilan

pengobatan DBD serta program

penanggulangannya.

TERIMA KASIH