Diabetes Mellitus tipus 2 i Microangiopatiaprojectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/EspaiResident/Docs/...Disfunció renal com factor de risc CV Nefropatia diabètica Arch Intern Med

Espai R

Diabetes Mellitus tipus 2 i Microangiopatia

Dr. Joan Barrot de la Puente

CAP Salt ( Girona )

GEDAPS

Girona , 11 Maig 2010

Complicacions cròniques de la DM

DM2 i microangiopatia

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.1):S99–S102.2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.1):S94–S98.

3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

Increment en 2-4 v. la mortalitat de causa CV i cerebrovascular3

8/10 malalts diabètics

moren per accidents CV4

Primera causa de

amputació no traumàtica

de les EEII5

Primera causa de

ceguera en adults

en edat laboral1

Primera causa de

Insuficiencia Renal Terminal2

Retinopatia

Nefropatia

AVC

Malaltia CV

Neuropatia

NEFROPATIA DIABÈTICA

Incidència acumulada de nefropatia diabètica

Nefropatia diabètica

N 1.578 DM de diagnòstic precoç < 30 anys

Causes de malaltia renal primària


Registro Español de Enfermos Renales. Informe de diálisis y trasplante 2007


Levey A S et al. Ann Intern Med 2003;139:137-147

National Kidney Foundation practice guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and stratification

Criteris de Nefropatía Diabètica


De Bakris ,2008 . K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl.1):S46-S64

• Presència de macroalbuminuria o

• Presència de microalbuminuria i una de les

següents condicions:

- > 10 anys d’evolució de DM

- Retinopatía diabètica

Nefropatía diabètica : classificació patològica


• I Engruiximent de m. basal glomerular • >395nm en D i > 430 nm en H

• II Expansió mesangial• Moderat ( > 25 % dels mesangis observats )

• Sever

• III Esclerosi nodular ( lesió de Kimmelstiel-Wilson )

• IV Avançada glomerulesclerosi diabètica• > 50% esclerosi glomerular

Tervaert .J Am Soc Nephrol 2010;21:556-563

Nefropatía diabètica : classificació patològica


Tervaert .J Am Soc Nephrol 2010;21:556-563

Malaltia Renal Crònica


1.Alteració del FG (< 60 ml/min/1,73 m2)

2. Dany renal diagnosticat por :

1. métode directe (alteracions histológiques en AP)

2. mètode indirecte ( por marcadors como

microalbuminuria o proteinuria, alteracions en el

sediment d’orina o alteracions en proves d’imatge )

* Durant al menys 3 mesos

Factors de progressió de Malaltia Renal Crònica


1. HTA mal controlada ( PA ≥ 130/ 80 mmHg )

2. Microalbuminuria > 500 mg/g

3. DM , sobretot si mal control metabòlic

4. Episodis recurrents de malaltia CV ( IC , IAM , AVC,..)

5. Tabac

6. Anemia ( Hb < 11 g/dl )

7. > 70 anys

8. Homes

9. Mal control de la dislipèmia o HbA1c

Classificació de la malaltia renal crònica

Retinopatia diabètica

Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):1-266.

Estadi Descripció FG (ml/min/1,73 m2)

1 Dany renal amb FG normal 90

2 FG llugerament disminuit 60–89

3 FG moderadament disminuit 30–59

4 FG greument disminuit 15–29

5 Fallo renal <15 o diàlisi

* Els estadis 3-5 es coneixen com insuficiencia renal.

Aquestes alteracions han de confirmar-se al menys 3 vegades.

Malaltia CV i disfunció renal


FG relació amb edat


Càlcul funció renal expresada com FG


Levey, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-70.

Fórmula de MDRD

• TFG = 186,3 x creat-1,154 x edad -0,203 x 1.212 x 0,742 (mg/dl) (anys) (si raça negra) (si dona)

TFG en ml/min/1,73 m2

Càlcul funció renal expresada com FG


Fórmula de COCKROFT-GAULT

Aclaramiento creatinina (ml/min) =

140 - edad (años) x peso (kg)

x 0,85 (si mujer)

72 x creatinina (mg/dl)

Cockroft DW, Gault MH. Nephron 1976;16:13.


Orina 24 h

(mg/24 h)

Orina aillada.

Cocient alb/creat

(mg/g o µg/mg)

Orina

minutada

(µg/min)

Normal <30 <30 <20

Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199

Proteinuria 300 300 200

N Engl J Med 2002;346:1145-51.

* L’ albuminuria cal confirmar-se al menys dos de tres , en 3-6 meses

Cribatge MAU


Malaltia renal crònica ( analítica bàsica )


Cocient albúmina /creat

FG estimat per fórmules

Sang +Tira reactiva

Creatinina

Sediment orina

Mostra d’orina aillada

Disfunció renal com factor de risc CV


Arch Intern Med. 2008;168(6):617-624.

HR for high UAE, 2.15; 95% CI 1.33-3.49HR for low eGFR, 2.14; 95% CI, 1.32-3.48

Kidney Dysfunction as a Cardiovascular Risk Factor Use of Urinary Albumin Excretion and Estimated Glomerular Filtration Rate


Clin J Am Soc Nephrol 2: 1215-1222, 2007

Risk for CV Outcomes among Subjects with Atherosclerotic CV Disease and Greater-than-Normal Estimated Glomerular Filtration Rate

Incidència Mortalitat CV per presència Microalbuminuria


Circulation 2002;106:1777-82.

30

20

10

0

0-10 10-20

3,54,5

>200

29,1

MacroalbuminuriaMicroalbuminuriaNormoalbuminuria

20-200

11,2

Taxa incidència neta (mortalitat total/1.000 persones-any )

RR ajustat Mortalitat de qualsevol causa , complicacions CV

i hospitalitzacions en funcio FG estimat


Go AS .N Engl J Med 2004;351:1296-305.


Hillege et al. Circulation 2002

Microalbuminuria and CV and non CV death in General Population (PREVEND)

El control glucèmic intensiu redueix el risc

de complicacions microvasculars ?

…DM1 i DM2

Efecte del t. intensiu en el desenvolupament iprogressió de complicacions DM1 ( DCCT )


The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986

Retinopatia 63 %

Nefropatia 54%

Neuropatia 60%

El control glucèmic intensiu el risc

de complicacions micro-macrovasculars en DM2 ?

UKPDS: El control glucèmic redueix les complicacions


UKPDS 33. Lancet 1998

Gravetat de la Malatia renal i mortalidad en DM2 (UKPDS)


Adler AI, et al. Kidney Int 2003;63:225-32.

Taxa de transició anual entre estadiatges de la nefropatía

Mo

rtal

idta

t(%

/an

ual

)

Normoalbum microalbum Macroalbum ERT*

2,0% 2,8% 2,3%

ADVANCE Collaborative Group. The New England Journal of Medicine 2008;358:2560-72

Complicaciones Renales

Microalbuminuria 23.7% 25.7%

Complicaciones renales 26.9% 30.0%

Número de eventos

Intensivo Estándar

(n=5,571) (n=5,569)

Reducción riesgo

relativo (95% CI)

A favor

Intensivo

A favor

Estándar

Hazard ratio

0.5 1.0 2.0

† P=<0.001

‡ P=0.02

*** P=0.006

9% (2 to 15)‡

11% (5 to 17) †

Macroalbuminuria 2.9% 4.1% 30% (15 to 43) †

Nefropatía 4.1% 5.2%21% (7 to 34)

***

Retinopatía nueva o empeoramiento 5% (-10 to 18)

DCCT , UKPDS …. RD

En la prevenció Microangiopàticauna HbA1c 7% és una recomenació

acceptable?

DCCT (1993) i UKPDS (1998) demostren que un control

estricte de HbA1c ajuda a prevenir-les ..

Recomanacions HTA guíes ESH/ESC 2007


RIESGO MUY ALTO

RIESGO MODERADO

RIESGO BAJO

RIESGO DE REFERENCIA

NORMALPAS 120-129

óPAD 80-84

RIESGO MUY ALTO

RIESGO ALTO

RIESGO BAJO

RIESGO DE REFERENCIA

NORMAL ALTAPAS 130-139

óPAD 85-89

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

Enf. CV o renal establecida

RIESGO MUY ALTO

RIESGO ALTORIESGO ALTO3 o más FRC, SM,

DM o LOD

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MODERADO

RIESGO MODERADO

1 o 2 FRC adicionales

RIESGO ALTORIESGO

MODERADORIESGO BAJOSin FRC adicionales

GRADO 3PAS 180

óPAD 110

GRADO 2PAS 160-179

óPAD 100-109

GRADO 1PAS 140-159

óPAD 90-99

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007

Framingham

SCORE < 4% 4-5% 5-8% > 8%

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

LOD a nivell renal ( HTA )


ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007

• creatinina sèrica:

H ≥ 1,3-1,5 mg/dl D ≥ 1,2-1,4 mg/dl

• Aclaramiento creatinina <60 ml/min

Medido (24 h) o estimado (Cockroft, Levey)

• Microalbuminuria:

• 30-300 mg/24 h o

• Alb/Creat ≥ 22 mg/g en H ≥ 31 mg/g en D

Prevenció primària MAU : IECA millor que CA


Benedict Study. N Engl J Med 2004;351:1941-51.

n= 1204 DM 2

PA final

TRAND 139/81 mmHg

VERAP 141/82 mmHg

PLACE 142/83 mmHg

Prevenció primaria MAO : ARA II en DM normotensos


Bilous . Ann Intern Med. 2009;151:11-20.

3326 DM 1

1905 DM 2

Normotensos

normo albuminurics

(DIRECT)

Ús d’ ADO i insulina en diferents FG


Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22.

ERC Estadios 1-2

ERC Estadio 3

ERC Estadio 4

ERC Estadio 5

SU (excep. gliquidona)

Gliquidona

Glitazonas

Inhibidores DPP4

Repaglinida y nateglinida

Insulina

Metformina

Acarbosa

0 15 30 45 60 75 90

Standards of Medical Care in Diabetes 2010

Nefropatia Diabètica

Recomanacions generals :

• Optimitzar el control glucèmic ,per reduir o enlentir la progressió de la ND (A)

• Optimitzar el control PA ,per reduir o enlentir la progressió de la ND (A)

Screening :

• Determinar l’albuminuria en DM1 de 5 anys d’evolució i tots els DM2 en el

moment del diagnòstic . (E)

• Determinar la creatinina al menys anualment a tots els pacients DM

malgrat l’albuminuria . S’emprarà per estimar el FG i el estadiatge de

malaltia renal crònica , si fos present . (E)


Nefropatia Diabètica

Tractament :

• El tractament en DM no gestants amb micro o macroalbuminuria ,

s’hauria d’emprar IECAs o ARA II . (A)

• A falta d’estudis comparatius IECA - ARA :

• DM1 , HTA , i algun grau d’albuminuria , IECAs han demostrat retrasar la

progressió de la ND .(A)

• DM2 , HTA i microalbuminuira , ambdós han demostrat retrasar a

macroalbuminuria . (A)

• DM2 , HTA , macroalbuminuria i insuficiència renal ( creat > 1.5 mg/dl ) ,

ARA II han demostrat retrasar la progressió de la ND . (A)

• Si una classe no es tolera , pot ser substituit per l’altra. (E)

• Si fem servir IECAs, ARA II o diürètics , monitoritzar creatinina i nivells

de K pel desenvolupament de malaltia renal agudai hipercalièmia . (E)

RETINOPATIA DIABÈTICA

Complicacions en el moment del diagnòstic de la DM2


Complicació

Qualsevol complicació 50

Retinopatia 21

ECG anormal 18

Absència pols EEII ( 2) i/o peus isquèmics 14

Reflexes alterats i/o sensibilitat vibratòria 7

Infart Miocardio/ angina ~2–3

ACV/ AIT ~1

Adaptat del UKPDS. Diabetes Res 1990; 13:1–11.

* Alguns pacients tenien més d’una complicació en el moment del diagnòsic.


La Diabetes és la causa més comú de ceguesa en la població en edat de treballar1

La prevalença de RD varia entre DM1 i DM2 1

La prevalença de RD en DM1 (0–3%)2

La prevalença de RD en DM2 (6.7–30.2%)2

Pacients amb més de 20 anys d’ evolució de DM , la majoria tésignes de RD3

1. Wilkinson-Berka JL. Int J Biochem Cell Biol 2006; 38: 752–765.2. Royal College of Ophthalmologists, 2005.3. Fong DS, et al. Diabetes Care 2004; 27: S84–S87.

Retinopatia Diabètica

Prevalença

76 %

Retinopatia DiabèticaMCQ- GEDAPS 93-07

Prevalença

Canarias % 2003 2009

Prevalencia RD 13 11,59

Retinopatia NP leve 54,8 57

Retinopatia NP moderada 23,9 33

Retinopatia NP severa 7 7

Retinopatia Proliferativa 14 3

1. XX Congreso de la SED.Tenerife , abril 2009

Reus ( 11.2007-12.2008) EASD.Viena 2009.OP 10 329

No patologia 283 ( 86,02% )

Valoración oftalmo 46 ( 13,9 % )

Retinopatia NP leve 3 ( 0,91%)

Retinopatia NP moderada 3( 0,91%)

Retinopatia NP severa 1 ( 0,3%)

DMAE / otros 1(0,3%) /7 (2,13%)

País basc 2004-2007 ( 3.964 DM2 )


Microalbuminuria i RD en DM2 ( i DM1)

Girach A, Vignati L. J Diab Compl 2006; 20: 228–237. Retinopatia Diabètica

Retinopatia predictor de MCV en DM2

La Retinopatia és un predictor de risc independent d’ IC

relacionat en hospitalització i mortalitat , inclús en pacients

sense HTA o malaltia coronària .

Wong TY, et al. JAMA 2005; 293: 63–69.

Am J Cardiol. 2009 May 15;103(10):1364-7 Retinopatia Diabètica

Retinografia càmara de 45º no midriàtica

Alta relació cost- efectivitat

Alta S. i E. en detecció de Retinopatia de risc

Millor mètode pel despistatge de RD

No es recomana per la valoració del

tractament en fases avançades de la RD

Menys S. en la detecció de l’ EM i lesions

perifèriques de retina

Registre objectiu ( seguimient )


Dilatar o no dilatar …..

Càmara amidriàtica

La S. amb dilatació pupil.lar per detectar RD és el doble vs.

no dilatar.

Risc en precipitar un tancament d’angle agut glaucoma

Revisió sistemàtica , estimació 1-6 /20.000 ( 0.006%)¹

Tropicamida 0,5 % és segura en AP

1. Mydriasis and glaucoma: exploding the myth. A systematic review Diabetic Med. 2000;17:693-9

Liew . BMJ 2006 ;332:3 Retinopatia Diabètica

Classificació de RD

1. Yam JCS, Kwok AKH. Hong Kong Med J 2007; 13(1): 46–60.

2. Adapted from: Royal College of Ophthalmology, 2005.

RDNP

RDP

Edema Macular

Lleu

Severa

Neovascularització, hemorragiavítrea i traccions de retina

Exudats durs i engruiximentde retina

o Sols microaneurismes

o Microaneurismes, hemorragies, exudats durs i cotonosos

o Anomalies venoses (rosaris, bucles), anomalies microvascularsintrarretinianes (IRMA) i nombred’ hemorragies i exudats


Classificació clínica internacional ETDRS

Retinopatia diabètica no proliferativa ( RDNP )

Lleu Sóls microaneurismes

Moderada µ A + < 20 hemorragies 4 C, ED , EA , VB 1C

Severa Qualsevol de les següents opcions:

> 20 hemorragies intrarretinals 4C ,

Hemorragia venosa ≥ 2 C

Anomalies microvasculars (IRMA) ≥1 C

Greu “ i “

Retinopatia diabètica proliferativa ( RDP )

Neovascularització i/o Hemorragia vítrea/prerretinal

Wilkinson CP et al. Ophthalmology 2003;110:1677–1682 Retinopatia Diabètica

ANUAL

3 - 6 MESOS

Edema macular ( EM )

És la principal causa de pèrdua de visió en pacients DM(4)

Incidència entre 13,9% y 25,4% durant un període de 10 anys(1)

Es produeix en qualsevol etapa de la RD(1)

Provoca una disminució de l’AV focal o difusa(2)

Focal : tractament amb laser i resultats limitats (2,3)

Difús : més complexa, provoca un empitjorament de l’ AV en més

d’ 1 / 4 pacients durant les primers 3 anys de tractament(4)

La visió pot ser borrosa, amb algunes deformacions i mostrar una

col.loració rosa amb sensibilitat a la llum(3)

1. Aiello LM et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, 2005, 4th edition, chapter 54:905-910.2. Medicine Net. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=165.3. St Luke’s Eye Clinic. http://www.stlukeseye.com/Conditions/CME.asp69.4. Chowdhury TA et al. Eye 2002;16:689-693.


http://www.eyetumour.com/images/large/oct_scan_of_macula.jpg

http://www.eyetumour.com/images/large/oct_scan_cystoid_oedema.jpg

Edema Macular


Clinical Recommendations for DR

Mohamed, Q. et al. JAMA 2007;298:902-916 Retinopatia Diabètica

Control glucèmic millora el risc de Retinopatia

DM tipus 1 DM tipus 2

0,9 %2 %

- 63%

- (17-21 ) %

DCCT. N Engl J Med 1993

- 50-60 %

UKPDS 33. Lancet 1998 1998; 352, 837-853

Advance .N Engl J M 2008 ;358:256-72

Steno-2 . N Engl J Med 2008;358:580-591

0,8 %

PA , dislp

Gluc y AAS

- 14 %

“ Lower is

better “


Microaneurismes

Primera manifestació oftalmoscòpica de la RD

Perdua de periòcits ,fragilitat vascular, engruiximent de la

membrana basal i proliferació de cèl.lules endotelials

Número indicatiu de la gravetat

Localització pol posterior i temporal màcula

Angiografia fluoresceinica ( AFG )


DM2 10 anys d’evolució

Exudats

Exudats durs Exudats tous (cotonosos )

permeabilitat vascular degut a

una isquèmia prollongada

Lipídic–lipoproteic. Groguenc , ben

definit

No exclusiu de RD , però sí típic

En pol posterior amb relació amb

microA

Localització , nombre i extensió

relació en gravetat de l’EM , però no

amb la progresió de la RD

Detritus del fluxe axoplásmic degut a

microinfarts

Blanc ovalat , límit borrós , propers a la

papil.la

Vida curta , desapareixen

espontaneament setmanes ,mesos

Signe de malignització HTA i mal

pronòstic en RD

No patognomònic. Pot associar-se:

HTA , HIV , discrasies sanguinees …


Hemorragias intrarretinianas

Debido a la alteración de la permeabilidad vascular o

ruptura de microaneurismas .

Número indicativo de la gravedad , valor pronóstico .

Confluencia de múltiples hemorragias , sospechar de

la presencia de areas de hipoxia o isquemia .

Localitzación:

Profunda ( ovales-redondas)

Superficial ( alargada en “llama” )


La Biblioteca Cochrane Plus. Conclusions :

Anàlisi cost-efectivitat dels dos mètodes de diagnòstic de RD: mètode

tradicional (oftalmoscopía indirecta ) i fotografía càmara no-midriática de 45º

•Sensibilitat del 91,9% i una especificitat del 89,7%.

•El cost per cas verdader positiu detectat és sensiblement menor.

Diagnòstic precoç de la RD: En pacients DM de baix risc podria

ampliar-se l’intèrval entre FO respecte a les recomanacions actuals.

• En pacients d’alt risc (joves i nivells elevats d’ HbA1c), l’intèrval

més cost-efectiu de fer el FO seria un any, i en els casos de baix

risc ( vells i bons nivells d’ HbA1c) seria 3 anys

1. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA) .2008

2. Informes de Gestión Clínica y Sanitaria .2007 .Veterans Affairs Health Services Research Service y National

Institutes of Health.




Recomanacions generals :

• Optimitzar el control glucèmic ,per reduir o enlentir la progressió de la RD (A)

• Optimitzar el control PA ,per reduir o enlentir la progressió de la RD (A)

Screening :

• DM2 ,caldria una examen de FO inicial en el moment del diagnòstic (B)

• El seguiment en DM1 i DM2 caldria una exploració anual . Menys freqüent ,

cada 2-3 anys , cal considerar-se si presenten 1 o més FO normals . El se-

guiment serà més freqüents si presenta progressió de la RD ( B)

• Fotografies de retina , pot servir per screening de RD (E)

• DM gestants ,cal un FO al 1r trimestre i seguiment durant l’embaràs i fins 1 any

postpart (B)

Documents

Diabetes Mellitus tipus 2 i Microangiopatiaprojectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/EspaiResident/Docs/...Disfunció renal com factor de risc CV Nefropatia diabètica Arch Intern Med