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DIABETES MELLITUS
DEFINICION
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglicemia debido a defectos de la secreción y/ó acción de la insulina
Manual Washington de Terapeutica Médica. 33 Edición.
CLASIFICACIÓN
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
DIAGNOSTICO.
Diabetes Care. 2010
Table 3 Criteria for the diagnosis of diabetes
A1C ≥6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.
FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.
2-h plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water
Diabetes Care. 2010
In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l).
Diabetes Care. 2010
ETIOPATOGENIA
DIABETES MELLITUS TIPO 1
La variedad mas comun es la de origen autoinmune,
con destruccion del 80 a 90% de las celulas b
pancreaticas e insulinopenia franca en el momento de
la aparicion de la enfermedad.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
Autoinmunidad:
Anticuerpos antiislotes pancreaticos (ICA)
Antidecarboxilasa del acido glutamico (antiGAD).
Antitirosina fosfatasa (IA)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
Predisposición Genética
Genes ligados al locus HLA
Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas
Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
Diabetes del Tipo 1
Factores Ambientales
Infección Viraly/o
Daño directo a células beta
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Mecanismo destrucción de las células beta
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
DIABETES MELLITUS TIPO 2Los niveles basales de insulina pueden estar normales
hasta varios años despues que la enfermedad se ha
detectado.
La insulinemia puede ser similar a los individuos
euglicemicos, pero son proporcionalmente
insuficientes frente a la hiperglicemia.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
Genes Genes
RESISTENCIA A LA
INSULINA
HIPOSECRECION RELATIVA INSULINA
AL ESTIMULO CON GLUCOSA
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
Resistencia a la Insulina.
Incapacidad de la hormona para ejercer sus acciones
metabolicas de acuerdo con su concentracion.
Precede al desarrollo del estado de intolerancia a la
glucosa.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
Sintomas clasicos
Poliuria
Polidipsia Polifagia
AsteniaAdinamiaMialgiasCalambres de extremidades inferioresSomnolenciaDisminución de la libidoAmenorrea transitoriaMiopía
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
Harrison. Medicina Interna. 17 edición.
COMPLICACIONES AGUDAS
Cetoacidosis diabética
Estado hiperglicemico Hiperosmolar
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno.
Las complicaciones crónicas pueden dividirse en vasculares y no vasculares.
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en
Microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía) Macroangiopatía [coronariopatía (coronary artery
disease, CAD), enfermedad vascular periférica (peripheral arterial disease, PAD) y enfermedad vascular cerebral].
Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, infecciones y afecciones de la piel.
El riesgo de complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglucemia; suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia.
Como la DM de tipo 2 puede tener un periodo prolongado de hiperglucemia asintomática, muchos individuos con DM de tipo 2 presentan complicaciones en el momento del diagnóstico.
COMPLICACIONES OCULARES DE LA DIABETES MELLITUSLa DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y
74 años en Estados Unidos. La retinopatía se clasifica en dos fases, proliferatíva y
no proliferatíva.
La retinopatía diabética no proliferatíva suele ocurrir hacia el final del primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares retiníanos, manchas hemorrágicas y exudados algodonosos.
La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la retinopatía proliferatíva diabética .
Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la mácula, o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vitrea, fibrosis y, en último término, desprendimiento de retina.
COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES MELLITUSLa nefropatía diabética es la primera causa de
nefropatía en etapa terminal en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la DM.
La microalbuminuria y la macroalbuminuria en individuos con DM se acompañan de un mayor peligro de enfermedad cardiovascular.
Los individuos con nefropatía diabética casi siempre tienen retinopatía.
NEUROPATÍA Y DIABETES MELLITUSLa neuropatía de origen diabético aparece en
aproximadamente 50% de las personas con cualquiera de las dos variantes de la enfermedad de larga evolución.
Se puede manifestar en la forma de polineuropatía y como mononeuropatía, neuropatía autonómica o ambas.
COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORESLa diabetes es la primera causa de amputación no
traumática de las extremidades inferiores en Estados Unidos.
Las úlceras e infecciones del pie son también una importante causa de morbilidad en los diabéticos.
Las razones del aumento de la incidencia de estos trastornos en la DM son complejas y suponen la interacción de varios factores patogénicos: neuropatía, biomecánica anormal del pie, enfermedad vascular periférica y cicatrización deficiente de las heridas.
Diabetes Mellitus: criterios de control
Sociedad HbA1c (%) Glucemia en ayunas (mg/dL)
Glucemia post-prandial (mg/dL)
ADA
IDF-Europe
AACE
< 7
£ 6,5
6,5
< 120
108
< 108
Ninguno
135
< 140
ADA= American Diabetes Association;
AACE= American College of Endocrinology
IDF= International Diabetes Federation
DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacologico
TERAPIA ALIMENTARIA (objetivos)
Optimizar el control metabolico
Mejorar el estado nutricional
Prrevenir o retardar las complicaciones agudas y
cronicas de la enfermedad
Reducir los factores de riesgo cardiovascular.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
ACTIVIDAD FISICAEFECTOS METABOLICOS
Mejor control glicemicoMejor control de carbohidratos y lipidosAumento de sintesis energetica Activacion del metabolismo celularMayor intercambio gaseoso
EFECTOS CARDIOVASCULARESEFECTOS RESPIRATORIOSEFECTOS PSICOSOCIALES
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Hiperglucemia
Absorción de HC
Descenso captación muscular de la
glucosa
Aumento producción hepáticade glucosa
Secreción inapropiadade insulina
Sulfonilureas Meglitinidas Insulina
MetforminaGlitazonas
Glitazonas Metformina
Inh. -glucosidasas
Tratamiento farmacológico de la Diabetes
Finding New Treatments for Diabetes. How Many, How Fast . . . How Good?.n engl j med 356;5. february 1, 2007
ANTIDIABETICOS ORALES
•Eficacia :
- Ningún ensayo clínico ha demostrado superioridad de una sulfonilurea sobre otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva
- Reducción en la glucemia basal entre 50-60 mg/dl
- Reducción Hb1Ac: 1-1.5 %
•Seguridad:
-Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga clorpropamida y glibenclamida. por lo que en ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o glipizida
SULFONILUREAS
- Comienzo de acción rápido (30 min)
- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)
facilita el horario de las ingestas.
MEGLITINIDAS
Repaglinida y Nateglinida
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATIGLINIDA 30-60 360
(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime
Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado
Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa
Presión arterial LDL
TG
Peso
Índice cintura-cadera
Resistencia insulina
Insulina
Niveles glucosa
Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
BIGUANIDAS
Efectos de la metformina en individuos obesos
con riesgo de Diabetes Tipo 2
ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
GLITAZONAS
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso
Efectos adversos GI
Hipoglucemia
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardiaca
Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Biguanidas, sulfonilureas
Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Glitazonas, biguanidas
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
Limitaciones de los actuales tratamientos
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico Fármaco
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas
Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Selección del fármaco más adecuado...
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
BiterapiaMETFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA
- Los estudios ADO + NPH al acostarse muestran control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples).
- Es la asociación con mayor experiencia de uso.
- Reducción adicional HbA1c de 1- 2 puntos.
- Pacientes diana: delgados y sin datos clínicos que sugieran insulino-resistencia.
- Experiencia de uso más limitada.
- Reducción adicional de HbA1c de 1 a 2 puntos.
- Pacientes diana: pacientes con síndrome metabólico. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL)Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis
METFORMINA +INSULINA
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Biguanidas 1 – 1,5%
Glinidas 0,5 –1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%
Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapia
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Sulfonilureas + metformina 1 – 2%
Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%
Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%
Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%
Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Metformina + glitazonas 1 –1,5%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado con fármacos orales
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Insulina + secretagogos 1-2%
Insulina + metformina 1-2%
Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%
Insulina + glitazonas 1–1,5%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado de insulina con fármacos orales
INCRETIN MIMÉTICOS
Incretinas
Son hormonas enteroendócrinas producidas en el intestino en respuesta a
una comida ( es decir, en presencia de glucosa):
GLP-1 (Glucagon like peptide 1)
GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide)
Mantienen el control glucémico aumentando la producción de insulina y
disminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una elevación de la
glucemia.
GLP-1 y GIP
La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción de
insulina ( en comparación con la vía IV)
El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulina
secretada dependiente de glucosa
En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido
de manera significativa
Incretinas
La dipeptidilpeptidasa cuatro o
DPP4 es una enzima que degrada
las incretinas GLP-1 y GIP.
La DPP-4 existe tanto en forma
fija a la membrana como en la
superficie externa de diversas
células y también se encuentra en
el plasma en forma soluble
INSULINA
Indicaciones de insulina DBT tipo 1
DBT tipo 2 :
*hiperglucemia sostenida (glucemia 180 mg%, Hb A1c 8g%).
*Perdida de peso no controlable.
*descompensación hiperglucémica.
*falla de HGO.
* corticoides.
* insuficioencia hepática o renal.
* embarazo.
* situaciones especiales.
Medicina Interna. Farreras. 13 Edición
Aspart, Lispro
Regular
NPH
Glargina, Detemir
Insulina retardada
Curvas de acción de las insulinas
Análogos de insulina
Acción rápida: Lispro: invierte la secuencia de
aminoácidos de la cadena B (28 y 29). Insulina aspart: cambia la Pro B28 por
un ac. Aspártico. Glulisina: cambia asparagina B3por
lisina y la lisina B29 por ac glutámico
Acción prolongada: Glargina: 2 moléculas de arginina
son adicionadas a la cadena B y también se cambia una Asp A21 por Gli.
Detemir: ac. Graso de cadena larga B29 y se une a la albúmina
Acción prolongada:
Glargina: 2 moléculas de arginina son adicionadas a la cadena B y también se cambia una Asp A21 por Gli.
Insulina Lispro e Insulina Aspart
Ventajas respecto de la insulina regular:
- Efecto hipoglucemiante más precoz mejor control glucemia postprandial
- Menor duración de acción menor incidencia hipoglucemias postprandiales
- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente
antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.
Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.
Análogos de accion rápida
Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada
• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +
NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de
hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina
rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la
insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la
ingesta.
• Cifras de HbA1c similares con las mezclas
de análogos que con las mezclas de insulina regular.
Mezclas
Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH
- Reducción de hipoglucemias nocturnas
- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria
- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)
Insulina Glargina e Insulina Detemir
- Mayor experiencia de uso con Glargina
- Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.
Glargina vs Detemir
Análogos de acción prolongada
SEGURIDAD:
- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.
EFICACIA:
- Comparada con insulina NPH, la eficacia
es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c
Análogos de acción prolongada: Glargina
EFICACIA:
- Comparada con insulina NPH,
consigue un control glucémico similar
(nivel de HBA1c), con menos
hipoglucemias, sobre todo nocturnas y
una menor ganancia ponderal
SEGURIDAD:
- No hay datos de seguridad a largo plazo
- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1
- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar.
El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras teóricas que presenta
Análogos de acción prolongada: Detemir
DM tipo 1:
Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias.
INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.
INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso
DM tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
Análogos de acción prolongada
Gracias…..…