Déterminantsdu retour veineux

Céline GILDESC Réanimation médicale

Nice - Juin 2010

Les 4 déterminants « classiques » du débit cardiaque

Loi de Franck Starling

• La force de contraction du myocarde croît en réponse à un étirement des fibres musculaires

Patterson SW, Starling EH. On the mechanical factors which determine the output of the ventricles. J Physiol (Lond) 1914.

• Le retour veineux est un débit et non un volume

• A l’équilibre, le retour veineux est égal au débit cardiaque

Loi de Poiseuille

RV = (PSM – POD) / RRV

• PSM : Pression systémique moyenne=> pression motrice du retour veineux

• POD : Pression oreillette droite=> pression s’opposant au retour veineux

• RRV : Résistance au retour veineux

Poiseuille JM. Recherches expérimentales sur le mouvement des liquides dans les tubes de très petits diamètres. Comptes Rendus Acad Sci 1840. 

PODAttention

• Différence entre POD transmurale (approximée par la mesure de la PVC) et POD intraluminale (pression d’opposition au retour veineux)

PODAttention

PODtm

(ou PVC mesurée)

PODil

PODAttention

P.Vignon

PODAttention

RV = (PSM – PODil) / RRV

• Différence entre POD transmurale (approximée par la mesure de la PVC) et POD intraluminale (pression d’opposition au retour veineux)

• Donc en inspiration spontanée – ↓ la PODil – ↑ la PODtm ( et ↑ le débit selon loi de Starling)

La courbe de retour veineuxde Guyton

• Etude chez des chiens privés de réflexes

• Mise en place d’une circulation extracorporelle entre OD et cavités gauches

• Etude des modifications du RV en fonction de différents niveaux de POD

Guyton AC, Lindsey AW, Abernathy B, Richardson T. Venous return at various right atrial pressures and the normal venous return curve. Am J Physiol 1957.

La courbe de retour veineuxde Guyton

Guyton AC, Lindsey AW, Abernathy B, Richardson T. Venous return at various right atrial pressures and the normal venous return curve. Am J Physiol 1957.

Pompeà l’arrêt

Collapsusveineux

Représentation schématique du retour veineux

B.Cholley. SFAR 2006.

Loi de Poiseuille

RV = (PSM-POD)/RRV

Les déterminants du retour veineux

POD (mmHg)

Re

tou

r v

ein

eu

x (

L/m

in)

Hypervolémie Compliance faible

Normal

Hypovolémie Compliance élevée

Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV

Les déterminants du retour veineux

POD (mmHg)

Re

tou

r v

ein

eu

x (

L/m

in)

Résistances basses

Normal

Résistances élevées

Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV

Les déterminants du retour veineux

Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV

Exemples cliniques

• Marathonien– ↓ Volume (Déshydratation)– Mais vasoconstriction

(↓ Compliance)– ↓ POD (Bonne contractilité et

↑ Fréquence cardiaque)

= > ↑ RV

Exemples cliniques

• CEC– ↓ POD

Collapsusveineux

POD (mmHg)

Re

tou

r v

ein

eu

x (

L/m

in)

Hypervolémie Compliance faible

Normal

Hypovolémie Compliance élevée

Exemples cliniques

• Bloc sympathique– ↑ Compliance

avec ↓ PSM– Compensation

• ↑ Volémie• Veinoconstricteur

Exemples cliniques

• Ventilation en pression positive

Ppl

PODil

PODtm

Loi de PoiseuilleRV = (PSM-PODil)/RRV

Exemples cliniques

• Ventilation en pression positive

Anesthésie et Réanimation chirurgicale. Kamran Samii.

POD (mmHg)

Re

tou

r v

ein

eu

x (

L/m

in)

Avec PEEP Sans PEEP

Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV

Conclusion

• Le retour veineux– est égal au débit cardiaque– répond à des bases simples de physiologie

• L'anesthésiste-réanimateur interfère constamment avec les déterminants du retour veineux.

Bibliographie

• Anesthésie, Réanimation Chirurgicale. K. Samii. 3° édition. Médecine et Science Flammarion.

• Retour veineux. Physiologie et implications cliniques. B. Cholley, D. Payen. Les essentiels. Congrès SFAR 2006.

• Venous fonction and central venous pressure. S. Gelman. Anesthesiology 2008. (108) p735-48.