Detection of ostium secundum atrial septal defects by.pdf

7/28/2019 Detection of ostium secundum atrial septal defects by.pdf

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B r H e a r t J 1 9 8 3 ; 4 9 : 3 5 0 - 8

D e t e c t i o n o f o s t i u m s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t s b yt r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h yPETER HANRATH, MICHAEL S C H L t f T E R , BURKHART A LANGENSTEIN, JULIAPOLSTER, STEFAN ENGEL, PETER KREMER, HANS-JOACHIM KREBBERF r o m t h e D e p a r n m e n t s o f C a r d i o l o g y a n d C a r d i a c S u r g e i y , U n i v e r s i t y H o s p i t a l , H a m b u r g - E p p e n d o r f F e d e r a lR e p u b l i c o f G e r m a n ySUMMARY T r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y h a s s p e c i a l a d v a n t a g e s w h e n i n v e s -t i g a t i n g t h e i n t e r a t r i a l septum w h i c h i s i m a g e d p e r p e n d i c u l a r l y w i t h o u t e c h o d r o p o u t s f r o m ano e s o p h a g e a l t r a n s d u c e r p o s i t i o n . T h e t e c h n i q u e was s u c c e s s f u l l y u s e d i n 1 9 o u t o f 2 0 p a t i e n t s ( 9 5 % )w i t h an o s t i u m s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t a n d i n 3 0 c o n t r o l s u b j e c t s . I n a l l o f t h e l a t t e r t h ei n t e r a t r i a l septum was v i s u a l i s e d as a c o n t i n u o u s e c h o s t r u c t u r e s e p a r a t i n g t h e a t r i a , w h e r e a s ad i s t i n c t d i s c o n t i n u i t y r e p r e s e n t i n g t h e s e p t a l d e f e c t was ap par ent i n a l l p a t i e n t s w i t h a t r i a l s e p t a ld e f e c t . E c h o c a r d i o g r a p h i c measurement o f t h e d e f e c t s i z e c o r r e l a t e d w e l l w i t h s u r g i c a l f i n d i n g s i n 1 1p a t i e n t s who u n d e r w e n t o p e n h e a r t surgery i n t h e course o f t h i s s t u d y . I n a c o m p a r a t i v e t r a n s -t h o r a c i c e x a m i n a t i o n , a d e q u a t e r e c o r d i n g s were o b t a i n e d i n 1 8 o f t h e 2 0 p a t i e n t s a n d i n 2 6 o f t h e 3 0c o n t r o l s u b j e c t s . D i r e c t s u b c o s t a l v i s u a l i s a t i o n o f t h e d e f e c t was r e l i a b l e i n 1 0 o f 1 8 p a t i e n t s .P e r i p h e r a l venous c o n t r a s t s t u d i e s were a l s o p e r f o r m e d w i t h t h e t r a n s o e s o p h a g e a l a s w e l l a s t h et r a n s t h o r a c i c t e c h n i q u e . E c h o c o n t r a s t r e m a i n e d c o n f i n e d t o t h e r i g h t h e a r t i n t h e c o n t r o l s u b j e c t s .L e f t s i d e d c o n t r a s t appearance d i a g n o s t i c o f an i n t e r a t r i a l communication was s h o w n in t h e p a t i e n t su s i n g t h e t r a n s o e s o p h a g e a l t e c h n i q u e ( 1 0 0 % s e n s i t i v i t y ) , w i t h an a d d i t i o n a l r i g h t a t r i a l n e g a t i v ec o n t r a s t a p p a r e n t i n seven p a t i e n t s . T h e t r a n s t h o r a c i c a p p r o a c h , on t h e o t h e r h a n d , s h o w e d l e f ts i d e d e c h o c o n t r a s t i n 1 4 o f 1 8 p a t i e n t s a n d an a d d i t i o n a l n e g a t i v e c o n t r a s t e f f e c t i n two o f t h e 1 4 . I ti s c o n c l u d e d t h a t t r a n s o e s o p h a g e a l i s s u p e r i o r t o t r a n s t h o r a c i c c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y a s ah i g h l y s e n s i t i v e m e t h o d f o r t h e d e t e c t i o n a n d e v a l u a t i o n o f o s t i u m s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t s .

I m a g i n g o f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m b y t w o d i m e n s i o n a le c h o c a r d i o g r a p h y i n n o r m a l a n d p a t h o p h y s i o l o g i c a ls t a t e s i s p o s s i b l e f r o m v a r i o u s t h o r a c i c t r a n s d u c e r p o s -i t i o n s . 16 B e c a u s e , h o w e v e r , t h e u l t r a s o n i c b e a m sg e n e r a l l y d o n o t h i t t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m p e r p e n d i c u -l a r l y , e c h o d r o p o u t s q u i t e f r e q u e n t l y g i v e f a l s e p o s i -t i v e a p p e a r a n c e s o f s e p t a l d e f e c t s . 7 8 E v e n t h o u g h t h es u b c o s t a l t r a n s d u c e r p o s i t i o n d o e s p u t t h e i n t e r a t r i a ls e p t u m p e r p e n d i c u l a r t o t h e s o u n d e n e r g y , r e l i a b l ed e t e c t i o n o f a n a t r i a l s e p t a l d e f e c t r e m a i n s d i f f i c u l t i na d u l t s a n d i s l e s s s u c c e s s f u l t h a n i n c h i l d r e n .C o n t r a s t e c h o c a r d i o g r a p h y 9 - ' 2 w i t h i t s a b i l i t y t od e t e c t s h u n t s u s i n g t h e r e c o r d i n g c f p e r i p h e r a l l yi n j e c t e d e c h o c o n t r a s t a p p e a r i n g o n t h e l e f t s i d e o f t h eh e a r t h a s t h e r e f o r e g a i n e d i n i m p o r t a n c e , b u tu l t r a s o n i c c o n t r a s t i n t h e l e f t a t r i u m m a y b e c a u s e d b ya p a t e n t f o r a m e n o v a l e , a n d i t i s n o t , t h e r e f o r e , a nA c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n 1 7 D e c e m b e r 1 9 8 2

i n d i c a t i o n o f a p a t h o l o g i c a l s t a t e o f t h e i n t e r a t r i a l s e p -t u m . ' 3I n o r d e r t o a v o i d t h e s e a m b i g u i t i e s we u s e d t r a n s -o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y ' 4 t oa s s e s s i t s s e n s i t i v i t y i n t h e d i r e c t v i s u a l i s a t i o n o f a t r i a ls e p t a l d e f e c t s . I n a d d i t i o n , p e r i p h e r a l v e n o u s c o n t r a s ts t u d i e s w e r e p e r f o r m e d . T h e r e s u l t s w e r e c o m p a r e dw i t h t h o s e o b t a i n e d f r o m a n a l o g o u s t r a n s t h o r a c i ci n v e s t i g a t i o n s .P a t i e n t s a n d m e t h o d sB e t w e e n A p r i l a n d D e c e m b e r 1 9 8 1 , 2 0 p a t i e n t s ( e i g h tm e n ; 1 2 w o m e n ) , a g e r a n g e 1 8 t o 6 5 y e a r s ( m e a n 4 1y e a r s ) , w e r e s t u d i e d . O n e o f t h e s e h a d t o b e e x c l u d e df r o m t h e t r a n s o e s o p h a g e a l s t u d y b e c a u s e o f a d v e r s er e a c t i o n s t o t h e g a s t r o s c o p i c p r o c e d u r e , a n d t w oo t h e r s h a d n o n - d i a g n o s t i c t r a n s t h o r a c i c r e c o r d i n g s .A l l p a t i e n t s h a d a d o m i n a n t l e f t t o r i g h t s h u n t d e t e r -

3 5 0


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T r a n s o e s o p h a g e a l t w o d i m e n s i o n a l e c h o i n s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t sT a b l e H a e m o d y n a m i c a n d e c h o c a r d i o g r a p h i c f i n d i n g s i n 2 0 p a t e n t s w i t h o s t i u n s e c u n d u m s e p t a l d e f e c t

N o . A g e l S e x P u l m o n a r y a r t e r y S h u n t s i z e b y D i r e c t v i s u a l i s a t i o n o f C o n t r a s t e c h op r e s s u r e s ( m m H g ) o x i m e t r y ( % ) ASD s t u d i e sS y s t . D i a s t . M e a n L - * R R - . L T r a n s - T r a n s - T r a n s o e s o p h a g e a l T r a n s t h o r a c i co e s o p h a g e a l t h o r a c i c LAEC RANC LAEC RANC

1 2 0 F 3 2 / 1 2 1 9 6 0 0 + 0 + 0 0 02 3 5 F 2 0 / 5 1 1 6 5 0 + + + + 0 03 6 5 M 2 9 / 6 1 6 5 7 0 + * + 0 * *4 1 8F 1 6 / 8 1 3 5 4 0 + + + 0 + 05 4 1 M 2 8 / 9 1 5 6 4 0 + + + + + 06 6 0 F 2 0 / 8 1 4 4 3 0 + 0 + + 0 07 6 1 F 2 0 / 8 1 4 4 5 0 + * + 0 * *8 2 0 M 2 2 / 8 1 2 7 9 0 + + + + + +9 3 6 F 2 0 / 6 1 1 3 3 0 + + + 0 + 01 0 4 3 M 3 0 / 1 0 1 4 5 6 0 + + + + + +1 1 3 2 M 3 0 / 1 2 1 5 6 4 0 + + + 0 + 01 2 2 1 F 2 0 / 6 1 0 4 1 0 + 0 + + + 01 3 2 5 M 1 7 / 5 1 0 4 2 0 + 0 + 0 + 01 4 4 3 F 5 0 / 1 0 1 8 9 2 0 + + + 0 + 01 5 5 2 F 4 2 / 2 0 2 6 3 6 0 + 0 + + 0 01 6 5 9 F 3 2 / 1 3 2 0 3 0 0 + 0 + 0 + 01 7 3 0 F 1 6 / 5 1 0 5 0 0 + + + 0 + 01 8 5 9 M 9 0 / 3 0 5 0 7 5 6 7 + + + 0 + 01 9 6 0 F 2 2 / 6 1 0 7 7 2 2 + 0 + 0 + 02 0 3 7 M 2 1 / 6 1 0 7 1 0 0 0 O l + 0L A E C , l e f t a t r i a l e c h o c o n t r a s t ;RANC, r i g h t a t r i a l n e g a t i v e c o n t r a s t .* 2D i m a g e s n o t s u i t a b l e .O l T r a n s o e s o p h a g e a l 2D i m a g e s n o t o b t a i n a b l e .m i n e d b y o x i m e t r y a t c a r d i a c c a t h e t e r i s a t i o n . Ana d d i t i o n a l r i g h t t o l e f t s h u n t w a s p r e s e n t i n t w op a t i e n t s ( T a b l e ) . T h e m e a s u r e d m a g n i t u d e s o f s h u n t sw e r e :

L R : 3 0 t o 9 2 % ( m e a n 5 7 % )R L : 2 2 a n d 6 7 %T h e d i a g n o s i s o f a n o s t i u m s e c u n d u m a t r i a l s e p t a ld e f e c t w a s c o n f i r m e d i n e a c h p a t i e n t b y c a r d i a cc a t h e t e r i s a t i o n a n d c i n e a n g i o g r a p h y .T h e c o n t r o l g r o u p c o n s i s t e d o f 1 1 women a n d 1 9m e n . T h e m e a n a g e o f t h i s g r o u p w a s 4 5 y e a r s ( r a n g e :1 7 t o 8 1 y e a r s ) . T h e s e s u b j e c t s w e r e p a t i e n t s w i t hv a r i o u s f o r m s o f h e a r t d i s e a s e ( c o r o n a r y a r t e r y d i s -e a s e , m i t r a l a n d a o r t i c v a l v e d i s e a s e s ) w h o w e r e s h o w na t c a r d i a c c a t h e t e r i s a t i o n t o h a v e a n i n t a c t i n t e r a t r i a ls e p t u m .A l l e c h o c a r d i o g r a p h i c e x a m i n a t i o n s w e r e p e r -

f o r m e d o n a V a r i a n 3 4 0 0 o r 3 4 0 0 R p h a s e d a r r a y s e c -t o r s c a n n e r w i t h i n 4 8 h o u rs o f c a r d i a c c a t h e t e r i s a t i o n .A 2 - 2 5 MHz t r a n s d u c e r w a s u s e d f o r t h e t r a n s t h o r a c i ce x a m i n a t i o n s , w h i l e t h e t r a n s o e s o p h a g e a l s t u d i e sw e r e d o n e w i t h a m i n i a t u r e 3 . 5 MHz t r a n s d u c e r a r r a yo f 3 2 e l e m e n t s , f i t t e d t o t h e d i s t a l e n d o f a c o n v e n -t i o n a l 9 mm e n d o s c o p e . 1 4 A l l t w o d i m e n s i o n a le c h o c a r d i o g r a p h i c r e c o r d i n g s w e r e s t o r e d f o r s u b s e -q u e n t a n a l y s i s o n a o n e i n c h v i d e o t a p e r e c o r d e r .B e f o r e t h e u l t r a s o u n d i n v e s t i g a t i o n , t h e p a t i e n t sh a d t o u n d e r g o a b a r i u m x - r a y e x a m i n a t i o n i n o r d e r t oe x c l u d e a d i v e r t i c u l u m o f t h e o e s o p h a g u s . T h e y w e r ef a s t e d f o r a b o u t e i g h t h o u r s . T h e p r e m e d i c a t i o n c o n -

s i s t e d o f 0 . 5 mg a t r o p i n e s u l p h a t e s u b c u t a n e o u s l y ( t oa v o i d h y p e r s a l i v a t i o n a n d r e f l e x b r a d y c a r d i a ) a n d 5 t o1 0 mg d i a z e p a m i n t r a v e n o u s l y . T h e g a s t r o s c o p e w a si n t r o d u c e d i n a b l i n d m a n n e r , w i t h t h e p a t i e n t i n as u p i n e p o s i t i o n . I n f o r m e d w r i t t e n c o n s e n t w a so b t a i n e d f r o m a l l p a t i e n t s .A f t e r i n s e r t i o n o f t h e g a s t r o s c o p e t o a b o u t 4 0 cmf r o m t h e p a t i e n t ' s t e e t h , t h e a o r t i c r o o t w i t h t h e c u s p so f t h e a o r t i c l e a f l e t s w a s s e e n ( F i g . 1 ) . F u r t h e ra d v a n c e m e n t o f a b o u t 1 cm a n d a s l i g h t c l o c k w i s er o t a t i o n o f t h e g a s t r o s c o p e i m a g e d b o t h a t r i a a n d t h ei n t e r a t r i a l s e p t u m . B y u p a n d d o w n s h i f t s o f t h e g a s -t r o s c o p e w i t h i n t h e o e s o p h a g u s t h e t o t a l l e n g t h o f t h es e p t u m c o u l d b e s c a n n e d i n a c r a n i o c a u d a l d i r e c t i o ni n o r d e r t o d e t e c t t h e m a x i m a l s i z e o f t h e a t r i a l s e p t a ld e f e c t . E s t i m a t i o n o f t h e s i z e w a s o b t a i n e d b y m e a s u r -i n g t h e d i s t a n c e b e t w e e n t h e t w o m a r g i n s o f t h ei n t e r a t r i a l s e p t u m a t e n d - s y s t o l e d i r e c t l y f r o m a v i d e om o n i t o r s t o p f r a m e o f t h e c a l i b r a t e d c r o s s - s e c t i o n a le c h o c a r d i o g r a m . W h e n e v e r p o s s i b l e , b o t h a x e s o f t h eg e n e r a l l y o v a l s h a p e d d e f e c t s w e r e a l s o m e a s u r e d a to p e r a t i o n .When a n o p t i m a l t r a n s d u c e r p o s i t i o n f o r t h e v i s u a l -i s a t i o n o f t h e d e f e c t w a s f o u n d , 1 0 m l o f c o l d 0 9%s a l i n e w e r e r a p i d l y i n j e c t e d i n t o a n u p p e r e x t r e m i t yv e i n t h r o u g h a 1 7 - g a u g e p l a s t i c c a n n u l a t o p r o d u c ep o s i t i v e e c h o c o n t r a s t i n t h e l e f t a t r i u m o r n e g a t i v ee c h o c o n t r a s t i n t h e r i g h t a t r i u m . F o r t h e t r a n s -o e s o p h a g e a l e x a m i n a t i o n t e c h n i q u e a n a v e r a g e o ft h r e e p e r i p h e r a l s a l i n e i n j e c t i o n s w a s s u f f i c i e n t t oc o n f i r m s h u n t i n g o f b l o o d a t a t r i a l l e v e l . A l l c o n t r a s t

3 5 1


3/9

H a n r a t h , S c h l u t e r , L a n g e n s t e i n , P o l s t e r , E n g e l , K r e m e r , K r e b b e r

F i g . 1 V i d e o s t o p - f r a m e i m a g e o f t r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a m a t t h e l e v e l o ft h e a o r t i c r o o t i n d i a s t o l e . A l l t h r e e c u s p s a r e v i s i b l e , a s w e U a s t h e a n t e r i o r m i t r a l l e a f l e t , t h e r i g h tv e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t ( R V O T ) , a n d p a r t s o f t h e l e f t a t r i u m ( L A ) a n d t h e k f t v e n t r i c u l a r o u t f l o wt r a c t ( L V O T ) .

F i g . 2 V i d e o s t o p - f r a m e o f t r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a m i n a p a t i e n t w i t h a ni n t a c t i n t e r a t r i a l s e p t u n . N o t e t h e p r o x i m i t y o f t h e k f t a t r i u m t o t h e u l t r a s o n i c t r a n s d u c e r a t t h es e c t o r a p e x a n d t h e h o r i z o n t a l e c h o i m a g e o f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m w i t h a t h i n n i n g a t t h e k v e l o f t h ef o r a m e n o v a k . L A ; k f t a t r i u m , R A ; r i g h t a t r i u m , R V ; r i g h t v e n t r i c k .

3 5 2


4/9

T r a n s o e s o p h a g e a l two d i m e n s i o n a l e c h o i n s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t s

r i g . 3 1 r a n s o e s o p h a g e a i c r o s s - s e c r o n a l t i m a g e o j an osnum secwnaum a m a l s e p t a i a e f e c t .l a r g e e c h o - f r e e s p a c e b e t w e e n t h e two m a r g i n s o f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m i s c k a r l y v i s i b l e .( A b b r e v i a t i o n s s e e F i g . 2 . )

s t u d i e s d u r i n g t r a n s o e s o p h a g e a l i m a g i n g wer e per-f o r m e d u n d e r n o r m a l r e s p i r a t i o n .A f t e r t h e t r a n s o e s o p h a g e a l i n v e s t i g a t i o n , p a t i e n t swere s t u d i e d i n a s u p i n e o r a 3 0 l e f t l a t e r a l p o s i t i o nf r o m t h r e e s t a n d a r d t h o r a c i c t r a n s d u c e r l o c a t i o n s( a p i c a l f o u r c h a m b e r , s u b c o s t a l f o u r c h a m b e r , a n dp a r a s t e r n a l s h o r t a x i s v i e w ) , o f w h i c h t h e s u b c o s t a ll o c a t i o n p r o v e d t o b e t h e most s a t i s f a c t o r y f o r s t u d i e so f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m . Two e l d e r l y e m p h y s e m a t -o us p a t i e n t s were e x c l u d e d f r o m t h e t r a n s t h o r a c i cs t u d y b e c a u s e o f i n s u f f i c i e n t two d i m e n s i o n a l i m a g -i n g ; t h u s r e c o r d i n g s o f a c c e p t a b l e q u a l i t y wer eo b t a i n e d i n 1 8 o f t h e 2 0 p a t i e n t s . I n t h e c o n t r o l gr o u po f p a t i e n t s , 2 6 o f 3 0 s h o w e d g o o d q u a l i t y e c h o c a r -d i o g r a m s f r o m e x t e r n a l t r a n s d u c e r p o s i t i o n s .

I n a l l c a s e s o f a d e q u a t e t r a n s t h o r a c i c imaging o f t h ei n t e r a t r i a l septum, e c h o c o n t r a s t s t u d i e s w i t h an a v e r -ag e o f t h r e e p e r i p h e r a l venous i n j e c t i o n s o f s a l i n ewere s u b s e q u e n t l y p e r f o r m e d .T h e d i a g n o s i s o f a t r i a l l e v e l s h u n t i n g was b a s e d o nt h e presence o f o ne o r m o r e m i c r o b u b b l e s i n t h e l e f ta t r i u m a n d / o r t h e l e f t v e n t r i c l e , a g r e e d upon b y a tl e a s t two i n d e p e n d e n t o b s e r v e r s wh o were unaware o ft h e d i a g n o s i s .R e s u l t sThe t r a n s o e s o p h a g e a l a n d t h e t r a n s t h o r a c i c u l t r a s o n i c

f i n d i n g s a s w e l l a s t h e h a e m o d y n a m i c d a t a ar e l i s t e d i nt h e T a b l e f o r a l l 2 0 p a t i e n t s .U s i n g t h e t r a n s o e s o p h a g e a l t e c h n i q u e , t h e i n t e r a t -r i a l septum c o u l d b e i m a g e d i n t o t a l i n a l l c o n t r o l

D e f e c ts i z e(mm) 40

0.

0a 2 000w

0 20 40D e f e c t s i z e (mm)SURGERYF i g . 4 C o m n p a r i s o n o f a t n a l s e p t a l d e f e c t s i z e d e t e r m i n e d b yt r a n s o e s o p h a g e a l two d i m e n s i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y ( v e r t i c a la x i s ) a n d b y c a r d i a c s u r g e r y ( h o r i z o n t a l a x i s ) i n II p a t i e n t s . T h er e g r e s s i o n l i n e , r e g r e s s i o n e q u a t i o n , c o r r e l a i o n c o e f f i c i e n t , a n ds t a n d a r d e r r o r o f t h e e s t i m a t e ( S E E ) ar e s h o w n .

. !

y- 1.1x-2.5mmr - 0 . 8 5 ( p 0 . 0 0 1 ) -SEE - 4. 5mmIn-IlI

3 5 3


5/9

H a n r a t h , S c h l u t e r , L a n g e n s t e i n , P o i s t e r , E n g e l , K r e m e r , K r e b b e r

F i g . 5 P e r i p h e r a l v e n o u s c o n t r a s t s t u d y i n a p a t i e n t w i t h a n i n t a c t i n t e r a t r i a l s e p t u m .T r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l i m a g e s h o e v s e c h o c o n t r a s t e n t e r i n g t h e n g h t a t n u m , w h i l e t h e l e f ta t r i u m r e m a i n s e c h o - f r e e . ( A b b r e v i a t i o n s , s e e F i g . 2 , e x c e p t f o r A o : a o r t a . )

F i g . 6 P a s s a g e o f e c h o c o n t r a s t f r o m t h e r i g h t i n t o t h e l e f ta t r i u m a c r o s s a n o s t i u m s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t .T r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l i m a g e s f r o m t h e s a m e p a t i e n ts h o w b o t h a t r i a a n d a l a r g e s e p t a l d e f e c t b e f o r e ( u p p e r p a n e l ) a n da f t e r p e r i p h e r a l v e n o u s i n j e c t i o n o f s a l i n e ( l o v e r p a n e l ) ._A b b r e v i a t i o n s s e e F i g . 2 . )

3 5 4


6/9

T r a n s o e s o p h a g e a l t w o d i m e n s i o n a l e c h o i n s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t s

F i g . 7 T r a n s o e s o p n a g e a l c r o s s - s e c i w n a t m e w o j a n e g a t w v e c o n t r a s t e f f e c t t n t n e n g n t a m n w n .E c h o - f r e e b l o o d s t r e a m i n g f r o m t h e l e f t a t n u m a c r o s s t h e a t r i a l s e p t a l d e f e c t " w a s h e s o u t " e c h oc o n t r a s t i n t h e r i g h t a t r i u m . ( A b b r e v i a t i o n s s e e F i g . 2 . )s u b j e c t s a s w e l l a s i n a l l 1 9 p a t i e n t s w h o u n d e r w e n tt h e e x a m i n a t i o n . I n a l l s u b j e c t s w i t h n o e v i d e n c e o f a na t r i a l s e p t a l d e f e c t t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m w a s s e e n t or i s e f r o m t h e a t r i o v e n t r i c u l a r j u n c t i o n t o t h e r o o f o fb o t h a t r i a . F i g . 2 i s a r e p r e s e n t a t i v e r e c o r d i n g o f a ni n t a c t i n t e r a t r i a l s e p t u m s h o w i n g t h e r e l a t i o n w i t ha d j a c e n t a n a t o m i c a l s t r u c t u r e s a n d a c h a r a c t e r i s t i ch i n n i n g o f t h e w a l l w i t h i n t h e f o r a m e n o v a l e .I n e a c h o f t h e 1 9 p a t i e n t s w i t h a s e c u n d u m a t r i a ls e p t a l d e f e c t a d i s c o n t i n u i t y i n t h e e c h o e s f r o m t h ei n t e r a t r i a l s e p t u m w a s n o t e d . T h e d e f e c t s d i f f e r e d i ne n d - s y s t o l i c s i z e b e t w e e n 1 3 a n d 4 1 mm. F i g . 3 i s ac h a r a c t e r i s t i c t r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l e c h o -c a r d i o g r a m o f a p a t i e n t w i t h s u c h a d e f e c t , w h e r e t h ee c h o e s o f t h e c e n t r a l p a r t o f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m a r em i s s i n g a n d t h o s e o f t h e c r a n i a l a s w e l l a s t h e c a u d a lm a r g i n o f t h e s e p t u m c a n b e s e e n .

E l e v e n p a t i e n t s u n d e r w e n t o p e n h e a r t s u r g e r y f o rc l o s u r e o f t h e s e p t a l d e f e c t , t h u s e n a b l i n g t r a n s -o e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a p h i c m e a s u r e m e n t s o f t h ed e f e c t s i z e t o b e c o m p a r e d w i t h s u r g i c a l f i n d i n g s .D a t a w e r e a n a l y s e d b y l i n e a r r e g r e s s i o n a n d S t u d e n t ' st t e s t ( F i g . 4 ) a n d d i s c l o s e d a c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t o fr = 0 - 8 5 ( p < 0 O 0 0 1 ) , a r e g r e s s i o n l i n e ( y = l - l x - 2 5mm) v e r y c l o s e t o t h e l i n e o f i d e n t i t y , a n d a s t a n d a r de r r o r o f t h e e s t i m a t e ( S E E ) o f 4 . 5 mm, c o r r e s p o n d i n gt o a m e a n e c h o c a r d i o g r a p h i c e r r o r o f a b o u t 1 7 % .T h e t r a n s o e s o p h a g e a l e c h o c o n t r a s t s t u d y s h o w e dt h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p o f p a t i e n t s w i t h n o a t r i a ls h u n t i n g i n t r a c a v i t a r y e c h o a p p e a r a n c e r e m a i n e d

c o n f i n e d t o t h e r i g h t a t r i u m a n d t o t h e r i g h t v e n t r i c u -l a r i n f l o w t r a c t ( F i g . 5 ) . T h i s r i g h t s i d e d c o n t r a s t e f f e c tc l e a r e d r a p i d l y , u s u a l l y a f t e r t h r e e t o s i x c a r d i a cc y c l e s .I n a l l 1 9 p a t i e n t s , d e s p i t e d o m i n a n t l e f t t o r i g h ts h u n t i n g , a s m a l l r i g h t t o l e f t p a s s a g e o f e c h o c o n t r a s ta c r o s s t h e a t r i a l s e p t a l d e f e c t c o u l d b e s e e n ( F i g . 6 ) .T h i s p a s s a g e w a s l a r g e s t i n t h e t w o c a s e s w h e r e a r i g h tt o l e f t s h u n t ( a p a r t f r o m t h e p r e d o m i n a n t l e f t t o r i g h ts h u n t ) w a s d e t e r m i n e d b y o x i m e t r y . An a d d i t i o n a ln e g a t i v e c o n t r a s t e f f e c t ' 5 w a s o b s e r v e d i n s e v e np a t i e n t s ( 3 7 % ) , a s b l o o d w i t h o u t m i c r o c a v i t a t i o n ss t r e a m e d f r o m t h e l e f t i n t o t h e r i g h t a t r i u m ( F i g . 7 ) .S t a n d a r d t r a n s t h o r a c i c e c h o c a r d i o g r a p h y , o n t h eo t h e r h a n d , w a s s u c c e s s f u l o n l y i n a c e r t a i n p r o p o r -t i o n o f p a t i e n t s . An a t r i a l s e p t a l d e f e c t c o u l d b e r e l i -a b l y v i s u a l i s e d f r o m t h e s u b c o s t a l t r a n s d u c e r p o s i t i o n

i n 1 0 o f t h e 1 8 p a t i e n t s ( 5 6 % ) w h o h a d g o o d q u a l i t yc r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a m s . E c h o c o n t r a s t o n t h el e f t s i d e o f t h e h e a r t w a s s e e n i n 1 4 p a t i e n t s ( 7 8 % ) . I nt w o o f t h e s e a n a d d i t i o n a l n e g a t i v e c o n t r a s t e f f e c t i nt h e r i g h t a t r i u m w a s d e t e c t e d ( 1 1 % ) . T h e r e m a i n i n gf o u r p a t i e n t s s h o w e d n e i t h e r l e f t s i d e d e c h o a p p e a r -a n c e n o r a n e g a t i v e r i g h t a t r i a l c o n t r a s t e f f e c t o nt r a n s t h o r a c i c e c h o c a r d i o g r a p h y .D i s c u s s i o nT h e p u r p o s e o f t h i s p a p e r w a s t o i n v e s t i g a t e a n e we c h o c a r d i o g r a p h i c t e c h n i q u e f o r t h e d e t e c t i o n o f

3 5 5


7/9

H a n r a t h , S c h i u t e r , L a n g e n s t e i n , P o l s t e r , E n g e l , K r e m e r , K r e b b e ro s t i u m s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t s . T h e m a j o ra d v a n t a g e s o f t h e o e s o p h a g e a l p h a s e d a r r a y s y s t e m a r et h e s m a l l d i m e n s i o n s o f t h e t r a n s d u c e r h e a d ( 1 5 mmw i d e , 1 6 mm t h i c k , a n d 3 5 mm l o n g ) , w h i c h r e p r e s -e n t s t h e o n l y r i g i d p a r t o f o u r u l t r a s o n i c e n d o s c o p e ,t h e a b s e n c e o f m e c h a n i c a l l y m o v i n g p a r t s t h a t m i g h tc a u s e p a t i e n t i r r i t a t i o n , a n d t h e a b s e n c e o f a s o u n dc o u p l i n g o i l b a g , s i n c e c l o s e c o n t a c t b e t w e e n t h et r a n s d u c e r s u r f a c e a n d o e s o p h a g e a l w a l l i s e s t a b l i s h e db y t r a n s d u c e r a n g u l a t i o n . F u r t h e r m o r e , t h e l i n ed e n s i t y w i t h i n t h e s e c t o r i m a g e i s h i g h e r t h a n i n r o t a t -i n g s c a n n e r s y s t e m s , ' 1 6 t h u s g i v i n g r i s e t o a c l e a r e rd e f i n i t i o n o f s t r u c t u r a l b o r d e r s .T h e t r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l i m a g i n g t e c h -n i q u e o f f e r s a v i e w o f t h e h e a r t u n r e s t r i c t e d b y l u n gt i s s u e , o r a n a t o m i c a l m a l f o r m a t i o n s o f t h e t h o r a x . I t i sp a r t i c u l a r l y a d v a n t a g e o u s i n i m a g i n g t h e i n t e r a t r i a ls e p t u m , s i n c e a n o e s o p h a g e a l t r a n s d u c e r f a c e s t h i sc a r d i a c s t r u c t u r e n e a r l y p e r p e n d i c u l a r l y a t a r e l a t i v e l ys h o r t d i s t a n c e . A s a c o n s e q u e n c e , t h e i m a g e q u a l i t y i ss u p e r i o r t o t r a n s t h o r a c i c r e c o r d i n g s a n d e c h o d r o p -o u t s a r e v i r t u a l l y n o n - e x i s t e n t . B y a d v a n c e m e n t ,w i t h d r a w a l , a n d s l i g h t r o t a t i o n o f t h e t r a n s d u c e r g a s -t r o s c o p e s y s t e m t h e t o t a l l e n g t h o f t h e i n t e r a t r i a l s e p -t u m c a n b e i m a g e d a n d s c a n n e d f o r s e p t a l d e f e c t s . I na l l 1 9 p a t i e n t s i n c l u d e d i n t h e t r a n s o e s o p h a g e a l s t u d ywe w e r e a b l e t o v i s u a l i s e t h e d e f e c t d i r e c t l y a s a d i s -c o n t i n u i t y i n t h e t w o d i m e n s i o n a l i m a g e o f t h ei n t e r a t r i a l s e p t u m .E n d - s y s t o l i c d i a m e t e r s o f d e f e c t s c o u l d b e d e t e r -m i n e d a n d w e r e c o m p a r e d w i t h s u r g i c a l f i n d i n g s i n 1 1p a t i e n t s . T h e r e g r e s s i o n a n a l y s i s s h o w e d t h a t , o n a na v e r a g e , t h e r e w a s l i t t l e d i f f e r e n c e b e t w e e n e c h o c a r -d i o g r a p h i c a n d s u r g i c a l m e a s u r e m e n t o f a t r i a l s e p t a ld e f e c t s i z e , c o n f i r m i n g t h e h i g h e r s p a t i a l r e s o l u t i o n o ft h e s y s t e m .S e v e r a l e c h o c a r d i o g r a p h i c c o n t r a s t s t u d i e s ' 7 - 1 9h a v e s h o w n t h a t e v e n w i t h a p r e d o m i n a n t l e f t t o r i g h ts h u n t a s m a l l a m o u n t o f c o n t r a s t p a s s e s f r o m t h e r i g h ti n t o t h e l e f t a t r i u m i n t h e m a j o r i t y o f p a t i e n t s w i t ha t r i a l s e p t a l d e f e c t s . T h i s f i n d i n g w a s c o n f i r m e d i no u r s t u d y w i t h a s e n s i t i v i t y o f 1 0 0 0 / o f o r t h e t r a n s -o e s o p h a g e a l e x a m i n a t i o n .

U s i n g t r a n s t h o r a c i c e c h o c a r d i o g r a p h y , we w e r ea b l e t o v i s u a l i s e r e l i a b l y t h e a t r i a l s e p t a l d e f e c t f r o mt h e s u b c o s t a l t r a n s d u c e r p o s i t i o n i n 1 0 o f 1 8 p a t i e n t s( 5 6 % ) . A p p e a r a n c e o f e c h o c o n t r a s t o n t h e l e f t s i d e o ft h e h e a r t , a f t e r p e r i p h e r a l v e n o u s i n j e c t i o n o f s a l i n e ,w a s o b s e r v e d i n 1 4 o f 1 8 p a t i e n t s , t h a t i s w i t h a s e n -s i t i v i t y ( 7 8 % ) w h i c h i s c o n s i d e r a b l y l o w e r t h a n f o r t h et r a n s o e s o p h a g e a l a p p r o a c h .When t h e V a l s a l v a manoeuvre i s c a r r i e d o u t t r a n s -t h o r a c i c s e n s i t i v i t y c a n b e i n c r e a s e d , y e t t h i s may w e l lb e t h e r e s u l t o f f a l s e p o s i t i v e d i a g n o s e s , s i n c e a p a t e n tf o r a m e n o v a l e i s p r e s e n t i n a b o u t 2 5 % o f n o r m a l s u b -j e c t s .

R e c e n t s t u d i e s h a v e s h o w n 2 0 t h a t e v e n w i t h o u t V a l -s a l v a p r o v o c a t i o n l e f t s i d e d e c h o c o n t r a s t c a n b e s e e ni n h e a l t h y s u b j e c t s w i t h a p a t e n t f o r a m e n o v a l e . T h u s ,o n l y i n c o m b i n a t i o n w i t h a d i r e c t v i s u a l i s a t i o n o f t h ea t r i a l s e p t a l d e f e c t t h r o u g h w h i c h e c h o c o n t r a s t i ss e e n t o p a s s c a n l e f t s i d e d e c h o a p p e a r a n c e b er e g a r d e d a s a d i a g n o s t i c s i g n o f a p a t h o l o g i c a l i n t e r a t -r i a l c o m m u n i c a t i o n . T h i s f e a t u r e w a s a l w a y s s e e n i np a t i e n t s w i t h s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t w h ou n d e r w e n t t r a n s o e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a p h i ce x a m i n a t i o n .T h e s t a n d a r d m e t h o d o f v e r i f y i n g c l i n i c a l s u s p i c i o no f a n o s t i u m s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t i s r i g h th e a r t c a t h e t e r i s a t i o n a n d a n g i o c a r d i o g r a p h y , a t e c h -n i q u e t h a t , i n g e n e r a l , h a s a v e r y l o w r i s k o f m a j o rc o m p l i c a t i o n s . 2 ' T h e r a t e o f c o m p l i c a t i o n s o c c u r r i n gi n o e s o p h a g o s c o p i e s w a s r e p o r t e d t o b e o f t h e s a m eo r d e r o f m a g n i t u d e . 2 2 T h e i n f o r m a t i o n g i v e n b yt r a n s o e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a p h y i s b o t h d i f f e r e n ta n d c o m p l e m e n t a r y t o t h a t o b t a i n e d a t c a t h e t e r i s a -t i o n . I t i s t h e s h u n t s i z e a n d n o t t h e p h y s i c a l s i z e o ft h e d e f e c t w h i c h i s t h e i m p o r t a n t m e a s u r e i n t h eh a e m o d y n a m i c e v a l u a t i o n o f a n a t r i a l s e p t a l d e f e c t .W i t h t h e r a p i d d e v e l o p m e n t o f e c h o c a r d i o g r a p h i ce q u i p m e n t c o m b i n i n g t w o d i m e n s i o n a l c a r d i a c i m a g -i n g a n d m u l t i g a t e d D o p p l e r f l o w m e t r y , q u a n t i t a t i v ed e t e r m i n a t i o n o f a t r i a l s e p t a l s h u n t v o l u m e u s i n g t h et r a n s o e s o p h a g e a l a p p r o a c h a p p e a r s p r o m i s i n g , p a r -t i c u l a r l y w i t h r o t a t a b l e t r a n s d u c e r a r r a y s f o r b i p l a n ei m a g i n g o f t h e d e f e c t a n d b i p l a n e f l o w m e a s u r e m e n t s .I m p o r t a n t d i f f e r e n t i a l d i a g n o s e s o f a s e c u n d u ma t r i a l s e p t a l d e f e c t a r e a n o m a l o u s p u l m o n a r y v e i n sa n d a s i n u s v e n o s u s d e f e c t . T h e f o r m e r c a n n o t b ed e t e c t e d w i t h t r a n s o e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a p h y .S h o u l d t h e y o c c u r , h o w e v e r , i n c o n j u n c t i o n w i t h a na t r i a l s e p t a l d e f e c t , t h e y a r e u s u a l l y f o u n d a n d c o r -r e c t e d a t o p e r a t i o n , s i n c e s u r g i c a l a c c e s s t o a n a t r i a ls e p t a l d e f e c t i s g e n e r a l l y m a d e f r o m t h e r i g h t a t r i u mu n d e r c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s . B a s e d o n o u r p r e -l i m i n a r y r e s u l t s w i t h s i n u s v e n o s u s a n d o s t i u mp r i m u m d e f e c t s ( s e e a d d e n d u m ) , we b e l i e v e t h a t t h e r ei s n o d i f f i c u l t y i n d i f f e r e n t i a t i n g t h e t h r e e t y p e s o fa t r i a l s e p t a l d e f e c t w i t h t h e t r a n s o e s o p h a g e a l t e c h n i -q u e .T r a n s o e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a p h i c e x a m i n a t i o ni s , o f c o u r s e , l e s s p l e a s a n t t h a n t r a n s t h o r a c i c e c h o c a r -d i o g r a p h y , a n d we d o n o t s u g g e s t t h a t t h e t e c h n i q u es h o u l d b e c o m e r o u t i n e i n t h e a s s e s s m e n t o f a t r i a l s e p -t a l d e f e c t s , b u t we f e e l t h a t i t i s i n d i c a t e d i n p a t i e n t sw i t h i n a d e q u a t e o r n o n - d i a g n o s t i c t r a n s t h o r a c i cr e c o r d i n g s .I n s u m m a r y , t r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a le c h o c a r d i o g r a p h y p e r m i t s t h e c o m p l e t e a n d h i g h l ys e n s i t i v e e v a l u a t i o n o f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m , i n ad i r e c t w a y a s w e l l a s i n a p e r i p h e r a l v e n o u s c o n t r a s ts t u d y . E v e n t h o u g h , a t p r e s e n t , a d e t e r m i n a t i o n o f

3 5 6


8/9

T r a n s o e s o p h a g e a l t w o d i m e n s i o n a l e c h o i n s e c u n d u m a t r i a l s e p t a l d e f e c t s

F i g . 8 T r a n s o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l i m a g e s o f a s i n u svenosus d e f e c t ( t o p p a n e l ) a n d an o s t i u m primum d e f e c t( b o t t o m p a n e l ) .s h u n t s i z e i s n o t p o s s i b l e , t h e m e t h o d c o m p a r e sf a v o u r a b l y w i t h r i g h t h e a r t c a t h e t e r i s a t i o n , p a r t i c u -l a r l y p r o s p e c t i v e l y , w h e n f u t u r e t e c h n o l o g i c a li m p r o v e m e n t s s u c h as r e d u c t i o n o f t r a n s d u c e r a n dg a s t r o s c o p e s i z e , use o f r o t a t a b l e t r a n s d u c e r arrays,a n d i n c o r p o r a t i o n o f m u l t i g a t e d D o p p l e r systems ar ec o n s i d e r e d .AddendumW h i l e t h i s s t u d y was b e i n g u n d e r t a k e n , we were a b l et o s t u d y o ne p a t i e n t w i t h an o s t i u m p r i m u m d e f e c ta n d o ne w i t h a s i n u s venosus d e f e c t . B o t h cases werec o r r e c t l y i d e n t i f i e d ( F i g . 8 ) .

R e f e r e n c e s1 T a j i k A J , S e w a r d J B , H a g l e r D J , M a i r DD, L i e J T .T w o - d i m e n s i o n a l r e a l - t i m e u l t r a s o n i c i m a g i n g o f t h eh e a r t a n d g r e a t v e s s e l s . T e c h n i q u e , i m a g e o r i e n t a t i o n ,

s t r u c t u r e i d e n t i f i c a t i o n a n d v a l i d a t i o n . Mayo C l i n P r o c1 9 7 8 ; 53: 2 7 1 - 3 0 3 .2 B i e r m a n F Z , W i l l i a m s R G . S u b x i p h o i d t w o - d i m e n s i o n a li m a g i n g o f t h e i n t e r a t r i a l septum i n i n f a n t s a n d n e o n a t e s

w i t h c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e . C i r c u l a t i o n 1 9 7 9 ; 6 0 : 8 0 -9 0 .3 L a n g e LW , S a h n D J , A l l e n HD, G o l d b e r g S J . S u b -x i p h o i d c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y i n i n f a n t s a n dc h i l d r e n w i t h c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e . C i r c u l a t i o n 1 9 7 9 ;5 9 : 5 1 3 - 2 4 .4 D i l l o n J C, Weyman A E , F e i g e n b a u m H , E g g l e t o n R C ,J o h n s t o n K . C r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h i c e x a m i n a -t i o n o f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m . C i r c u l a t i o n 1 9 7 7 ; 5 5 : 1 1 5 -2 0 .5 S i l v e r m a n NH, S c h i l l e r N B . A p e x e c h o c a r d i o g r a p h y . At w o - d i m e n s i o n a l t e c h n i q u e f o r e v a l u a t i n g c o n g e n i t a lh e a r t d i s e a s e . C i r c u l a t i o n 1 9 7 8 ; 5 7 : 5 0 3 - 1 1 .6 T e i C , T a n a k a H , K a s h i m a T , Y o s h i m u r a H , M i n a g o e S ,K a n e h i s a T . R e a l - t i m e c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h i ce v a l u a t i o n o f t h e i n t e r a t r i a l s e p t u m b y r i g h t a t r i u m -i n t e r a t r i a l s e p t u m - l e f t a t r i u m d i r e c t i o n o f u l t r a s o u n db e a m . C i r c u l a t i o n 1 9 7 8 ; 6 0 : 5 3 9 - 4 6 .7 S c h a p i r a J N , M a r t i n R P , F o w l e s R E , P o p p R L . S i n g l ea n d t w o - d i m e n s i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h i c f e a t u r e s o f t h e

i n t e r a t r i a l s e p t u m i n n o r m a l s u b j e c t s a n d p a t i e n t s w i t ha n a t r i a l s e p t a l d e f e c t . Am J C a r d i o l 1 9 7 8 ; 4 3 : 8 1 6 - 9 .8 L i e p p e W, S c a l l i o n R , B e h a r V S , K i s s l o J A . T w o -d i m e n s i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h i c f i n d i n g s i n a t r i a l s e p t a ld e f e c t . C i r c u l a t i o n 1 9 7 7 ; 5 6 : 4 4 7 - 5 6 .9 V a l d e s - C r u z LM, P i e r o n i D R , R o l a n d J M A , V a r g h e s eP J . E c h o c a r d i o g r a p h i c d e t e c t i o n o f i n t r a c a r d i a c r i g h t - t o -l e f t s h u n t s f o l l o w i n g p e r i p h e r a l v e i n i n j e c t i o n s . C i r c u l a -t i o n 1 9 7 6 ; 5 4 : 5 5 8 - 6 2 .1 0 S e w a r d J B , T a j i k A J , H a g l e r D J , R i t t e r D G . P e r i p h e r a lv e n o u s c o n t r a s t e c h o c a r d i o g r a p h y . Am J C a r d i o l 1 9 7 7 ;3 9 : 2 0 2 - 1 2 .1 1 K r o n i k G , S l a n y J , M o e s s l a c h e r H . C o n t r a s t M - m o d ee c h o c a r d i o g r a p h y i n d i a g n o s i s o f a t r i a l s e p t a l d e f e c t i na c y a n o t i c p a t i e n t s . C i r c u l a t i o n 1 9 7 9 ; 5 9 : 3 7 2 - 8 .1 2 B o u r d i l l o n P D , F o a l e R A , R i c k a r d s A F . I d e n t i f i c a t i o n o ta t r i a l s e p t a l d e f e c t s b y c r o s s - s e c t i o n a l c o n t r a s t e c h o c a r -d i o g r a p h y . B r H e a r t J 1 9 8 0 ; 4 4 : 4 0 1 - 5 .1 3 K r o n i k G , M o s s l a c h e r H , S c h m o l i n e r R, H u t t e r e r B .K o n t r a s t e c h o k a r d i o g r a p h i e b e i P a t i e n t e n m i t k l e i n e ni n t e r a t r i a l e n K u r z s c h l u , 3 v e r b i n d u n g e n ( o f f e n e s F o r a m e no v a l e ) . W i e n K l i n W o c h e n s c h r 1 9 8 0 ; 9 2 : 2 9 0 - 3 .1 4 S c h l u t e r M , L a n g e n s t e i n B A , P o l s t e r J , e t a l . T r a n s -o e s o p h a g e a l c r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y w i t h ap h a s e d a r r a y t r a n s d u c e r s y s t e m . T e c h n i q u e a n d i n i t i a lc l i n i c a l r e s u l t s . B r H e a r t J 1 9 8 2 ; 4 8 : 6 7 - 7 2 .1 5 Weyman A E , Wann L S , C a l d w e l l R L , H u r w i t z R A , D i l -l o n J C , F e i g e n b a u m H . N e g a t i v e c o n t r a s t e c h o c a r d i o g -r a p h y : a n e w m e t h o d f o r d e t e c t i n g l e f t - t o - r i g h t s h u n f s .C i r c u l a t i o n 1 9 7 9 ; 5 9 : 4 9 8 - 5 0 5 .1 6 H i s a n a g a K , H i s a n a g a A , H i b i N , N i s h i m u r a K , KambeT . H i g h s p e e d r o t a t i n g s c a n n e r f o r t r a n s o e s o p h a g e a lc r o s s - s e c t i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y . Am J C a r d i o l 1 9 8 0 ; 4 6 :8 3 7 - 4 2 .1 7 S e w a r d J B , T a j i k A J , S p a n g l e r J G , R i t t e r D G . E c h o c a r -d i o g r a p h i c c o n t r a s t s t u d i e s . I n i t i a l e x p e r i e n c e . M a y o C l i nP r o c 1 9 7 5 ; 5 0 : 1 6 3 - 9 .1 8 F r a k e r TD J r , H a r r i s P J , B e h a r V S , K i s s l o J A . D e t e c -t i o n a n d e x c l u s i o n o f i n t e r a t r i a l s h u n t s b y t w o -d i m e n s i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y a n d p e r i p h e r a l v e n o u si n j e c t i o n . C i r c u l a t i o n 1 9 7 9 ; 5 9 : 3 7 9 - 8 4 .1 9 S e r r u y s PW, v a n d e n B r a n d M , H u g e n h o l t z P G ,

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9/9

H a n r a t h , S c h l u t e r , L a n g e n s t e i n , P o l s t e r , E n g e l , K r e m e r , K r e b b e rR o e l a n d t J . I n t r a c a r d i a c r i g h t - t o - l e f t s h u n t s d e m o n s -t r a t e d b y t w o - d i m e n s i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y a f t e rp e r i p h e r a l v e i n i n j e c t i o n . B r H e a r t 1 9 7 9 ; 4 2 : 4 2 9 - 3 7 .2 0 K r o n i k G , M o s s l a c h e r H . P o s i t i v e c o n t r a s t e c h o c a r d i o g -r a p h y i n p a t i e n t s w i t h p a t e n t f o r a m e n o v a l e a n d n o r m a lr i g h t h e a r t h e m o d y n a m i c s . Am C a r d i o l 1 9 8 2 ; 4 9 :1 8 0 6 - 9 .2 1 K a r n e g i s J N , H e i n z J . T h e r i s k o f d i a g n o s t i c c a r d i o v a s -c u l a r c a t h e t e r i z a t i o n . Am H e a r t 1 9 7 9 ; 9 7 : 2 9 1 - 7 .2 2 M a n d e l s t a m P , S u g a w a C , S i l v i s S E , N e b e l OT, R o g e r s

BHG. C o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h o e s o p h a g o g a s -t r o d u o d e n o s c o p y a n d w i t h o e s o p h a g e a l d i l a t i o n . G a s -t r o i n t e s t E n d o s c 1 9 7 6 ; 2 3 : 1 6 - 9 .

R e q u e s t s f o r r e p r i n t s t o P r o f e s s o r P H a n r a t h ,D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y , U n i v e r s i t y H o s p i t a lE p p e n d o r f , M a r t i n i s t r a s s e 5 2 , D - 2 0 0 0 H a m b u r g 2 0 ,F e d e r a l R e p u b l i c o f G e r m a n y .

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