Detecting and Managing Gestational Diabetes

8/2/2019 Detecting and Managing Gestational Diabetes

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S U M M A R YG e s t a t i o n a l d i a b e t e s i s a na s y m p t o m a t i c m e t a b o l i cd i s o r d e r o f p r e g n a n c y a s s o c i a t e dw i t h i n c r e a s e d m o r b i d i t y i nm o t h e r a n d f e t u s . E a r l yd e t e c t i o n a n d i n t e r v e n t i o ni m p r o v e p r e g n a n c y o u t c o m e .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e c u r r e n ta p p r o a c h t o d i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t . S p e c i f i c g u i d e l i n e sf o r n u t r i t i o n a l m a n a g e m e n t a n di n s u l i n u s e a r e i n c l u d e d .R E S U M EL e d i a b e t e g e s t a t i o n n e l e s t u nt r o u b l e m e t a b o l i q u e a s y m p t o -m a t i q u e d e l a g r o s s e s s e a s s o c i ea u n e a u g m e n t a t i o n d e l am o r b i d i t e m a t e r n e l l e e t f o e t a l e .L e d e p i s t a g e e t l ' i n t e r v e n t i o np r e c o c e s c o n t r i b u e n t a a m e l i o r e rl e r e s u l t a t d e l a g r o s s e s s e . L e sa u t e u r s p a s s e n t e n r e v u el ' a p p r o c h e d i a g n o s t i q u e e tt h e r a p e u t i q u e a c t u e l l e . I l ss u g g e r e n t a u s s i d e s l i g n e sd i r e c t r i c e s p o u r l e c o n t r o l e d e l ad i e t e e t l ' i n s u l i n o t h e r a p i e .

1 n F a m P h 1 y s 3 U n 1 9 9 3 ; 3 9 : 8 1 0 - 8 1 4 .

Detecting and0

ManagingGestational DiabetesN I A I R I M I . B L M I R , N I B , CHB, FRCPCANNE-MARIE NOC, RDN

E S T A T I O N A I , DL\BETES M I E L L I H US( G D M ) i s t h e most com-mon c o m p l i c a t i o n s e e n i no b s t e t r i c a l p r a c t i c e t o d a y ,a f f e c t i n g 5% t o 10% o fp r e g n a n c i e s . I t o c c u r s i n t h e s e c o n d h a l f o f

p r e g n a n c y a n d i s u s u a l l y a s y m p t o m a t i c .Up t o 50 % o f t h o s e a f f e c t e d d o n o t h a v ea n y o f t h e r e c o g n i z e d r i s k f a c t o r s :* f a m i l y h i s t o r y o f d i a b e t e s ,* a g e o l d e r t h a n 3 0 ,* o b e s i t y ,* e x c e s s i v e w e i g h t g a i n i n p r e g n a n c y ,* h i s t o r y o f g l u c o s e i n t o l e r a n c e , a n d* p r e v i o u s m a c r o s o m i c i n f a n t o r s t i l l b i r t h .E a r l y d e t e c t i o n a n d management a r ei m p o r t a n t t o p r e v e n t c o m p l i c a t i o n s t om o t h e r a n d f e t u s ( T a b l e 1 ) . F e t a l i n s u l i ns t i m u l a t e s g r o w t h a n d , w h e n p r o d u c e d i ne x c e s s i v e a m o u n t s i n r e s p o n s e t o m a t e r n a lh y p e r g l y c e m i a , may c a u s e m a c r o s o m i a .T h e c e s a r e a n s e c t i o n r a t e a n d i n c i d e n c e o fs h o u l d e r d y s t o c i a a r e i n c r e a s e d whenm a c r o s o m i a i s p r e s e n t . 2 ' 3 I n a d d i t i o n , s o m ef o l l o w - u p s t u d i e s i n d i c a t e a n i n c r e a s e d i n c i -d e n c e o f o b e s i t y a n d i m p a i r e d g l u c o s et o l e r a n c e i n t h e s e i n f a n t s . 4 ' 5Dr B l a i r i s a G e n e r a l I n t e r n i s t a n d i s M e d i c a lD i r e c t o r o f t h e D i a b e t e s i n P r e g n a n c y C l i n i c a t t h eR o y a l C o l u m b i a n H o s p i t a l i n N e w W e s t m i n s t e r , B C .Ms No c i s a R e g i s t e r e d D i e t i c i a n a t t h e D i a b e t e s i nP r e g n a n c y C l i n i c a t t h e R o y a l C o l u m b i a n H o s p i t a l i ni V e w W V e s t m i n s t e r , B C .

P a t h o g e n e s i sP l a c e n t a l h o r m o n e s ( h u m a n p l a c e n t a l l a c -t o g e n , e s t r o g e n , p r o g e s t e r o n e ) c a u s e a s t a t eo f i n s u l i n r e s i s t a n c e . T h i s r e s i s t a n c e i s u s u -a l l y o v e r c o m e b y i n c r e a s i n g i n s u l i n p r o -d u c t i o n , b u t p a t i e n t s who d e v e l o p GDMh a v e a n u n d e r l y i n g p a n c r e a t i c b e t a c e l ld y s f u n c t i o n , w h i c h l i m i t s t h e i r a b i l i t y t or e s p o n d . 6 ' 7 T h i s i n t r i n s i c a b n o r m a l i t y a l s op r e d i s p o s e s t h e p a t i e n t t o f u t u r e d i a b e t e s .L o n g - t e r m f o l l o w - u p s t u d i e s h a v e s h o w nt h a t t h e r i s k v a r i e s f r o m 25% i n n o r m a lw e i g h t s u b j e c t s t o 60% i n t h e o b e s e . 8 ' 9S c r e e n i n gT h e A m e r i c a n D i a b e t e s A s s o c i a t i o n l ' a n dt h e S e c o n d I n t e r n a t i o n a l W o r k s h o pC o n f e r e n c e o n GDM" r e c o m m e n d t h a ta l l p r e g n a n t women b e s c r e e n e d b e t w e e nt h e 2 4 t h a n d 2 8 t h w e e k . S c r e e n i n g i st i m e d t o c o i n c i d e w i t h t h e e x p e c t e d o n s e to f i n c r e a s e d i n s u l i n r e s i s t a n c e .

S u p e r e t a l 1 2 s c r e e n e d a h i g h - r i s k g r o u ps t a r t i n g e a r l y i n p r e g n a n c y a n d d i a g n o s e d1 0 o f t h e 1 5 who t e s t e d p o s i t i v e a s h a v i n gGDM b e f o r e 2 0 w e e k s ' g e s t a t i o n . T h e r e f o r e ,i n p a t i e n t s w i t h a h i s t o r y o f GDM o r s i g n i f i -c a n t r i s k f a c t o r s , e a r l i e r s c r e e n i n g i s i n d i c a t e dw i t h r e p e a t s c r e e n i n g a t m o n t h l y i n t e r v a l s i fn e g a t i v e . M o s t c a s e s o f GDM a r e d e t e c t a b l eb y 3 2 w e e k s ' g e s t a t i o n . ' 3The m o s t w i d e l y a c c e p t e d s c r e e n i n gm e t h o d i s m e a s u r i n g t h e g l u c o s e l e v e l1 h o u r a f t e r a 5 0 - g g l u c o s e l o a d . ' 4 T h i s

8 1 0 C a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a n % v O L . 3 9 : . 4 p r i l 1 9 9 3


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method was o r i g i n a l l y d e s c r i b e d b yO ' S u l l i v a n e t a l ' 5 i n 1 9 7 3 a n d c a n b e c a r -r i e d o u t w i t h o u t r e g a r d t o m e a l t i m e s . A1 - h o u r t e s t v a l u e o f 7 . 8 mmol/L o r m o r ei n d i c a t e s t h e n e e d f o r a 3 - h o u r 1 0 0 - g g l u -c o s e t o l e r a nc e t e s t ( G T T ) . " To e n s u r emaximum i n s u l i n p r o d u c t i o n d u r i n g t h eGTT, s t a n d a r d p r o c e d u r e h a s b e e n a c a r -b o h y d r a t e i n t a k e o f g r e a t e r t h a n 1 5 0 gd a i l y f o r 3 d a y s b e f o r e t h e t e s t . 1 5 I n ar e c e n t c r o s s o v e r s t u d y , H a r l a s s e t a l ' 6 c o m -p a r e d GTT r e s u l t s w i t h a n d w i t h o u t t h ep r e p a r a t o r y d i e t a n d f o u n d n o s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e . T h e p a t i e n t , h o w e v e r , s h o u l db e s p e c i f i c a l l y i n s t r u c t e d n o t t o r e d u c eg l u c o s e i n t a k e u n t i l a f t e r t h e G T T .

O t h e r s c r e e n i n g m e t h o d s f o r GDMh a v e b e e n a s s e s s e d . G l y c o s y l a t e d h e m o -g l o b i n i s n o t s e n s i t i v e e n o u g h a n d i si n v a r i a b l y normal i n p a t i e n t s w i t hG D M . ' 7 , 8 F r u c t o s a m i n e m e a s u r e m e n th a s n o t l i v e d u p t o i n i t i a l e x p e c t a t i o n s . ' 9 2 0D i a g n o s i s and m a n a g e m e n tThe d i a g n o s i s o f GDM i s b a s e d o n t h e3 - h o u r GTT i n i t i a l l y d e s c r i b e d b yO ' S u l l i v a n a n d c o l l e a g u e s . ' 5 T h i s t e s t i sc a r r i e d o u t a f t e r a n o v e r n i g h t f a s t . T a b l e 2l i s t s t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a . Two e l e v a t e dv a l u e s i n d i c a t e GDM.S t u d i e s i n p a t i e n t s w i t h i m p a i r e d g l u -c o s e t o l e r a n c e who h a v e o n l y o n e e l e v a t e dv a l u e , 2 ' - 2 3 a n d i n t h o s e w h e r e t h e 2 - h o u rg l u c o s e m e a s u r e m e n t i s b e t w e e n 6 . 7 a n d9 . 2 m m o l / L 2 4 , 2 5 ( n o r m a l v a l u e s a r e b e l o w6 . 6 ) h a v e s h o w n a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e o ff e t a l m a c r o s o m i a a n d a h i g h e r c e s a r e a ns e c t i o n r a t e . M a n a g i n g t h e s e p a t i e n t s i sn o t c l e a r l y d e f i n e d a t p r e s e n t , b u t s o m erecommend t h a t i t b e t h e s a m e a s f o rp a t i e n t s w i t h G D M . 2 ' - 2 5 We t a k e t h i sa p p r o a c h i n o u r c l i n i c , a n d d u r i n g t h e l a s t3 y e a r s , more t h a n 20% o f o u r p a t i e n t sh a v e r e q u i r e d i n s u l i n t o m a i n t a i n n o r m o -g l y c e m i a . An a l t e r n a t i v e a p p r o a c h i s t os t a r t a p p r o p r i a t e d i e t a r y m e a s u r e s a n dr e p e a t t h e 3 - h o u r GT T i n 3 t o 4 w e e k s .O n c e a d i a g n o s i s o f GDM h a s b e e nm a d e , i t i s i m p o r t a n t t o d i s c u s s p o t e n t i a lc o m p l i c a t i o n s w i t h t h e p a t i e n t a n d t o o u t -l i n e t h e v a r i o u s a s p e c t s o f m a n a g e m e n t( T a b l e 3 ) . E m p h a s i s s h o u l d b e o n t h e b e n e -f i c i a l e f f e c t s o f g o o d g l y c e m i c c o n t r o l . At e a m a p p r o a c h i n v o l v i n g p h y s i c i a n , r e g i s -t e r e d n u r s e , a n d r e g i s t e r e d d i e t i t i a nt r a i n e d i n d i a b e t e s c a r e a c h i e v e s t h e b e s t

r e s u l t s . P a t i e n t e d u c a t i o n a n d s u p p o r t a r et h e k e y s t o s u c c e s s . F o l l o w i n g i n i t i a l a s s e s s -m e n t b y t h e t e a m , i n d i v i d u a l m e a l a n de x e r c i s e s c h e d u l e s a r e e s t a b l i s h e d .A c c u r a t e a s s e s s m e n t o f b l o o d g l u c o s e i s

i m p o r t a n t . T h i s i s b e s t a c c o m p l i sh e d b yt e a c h i n g t h e p a t i e n t b l o o d g l u c o s e t e s t i n gu s i n g a m e t e r . V i s u a l s t r i p s a r e n o t c o n s i d -e r e d a c c u r a t e e n o u g h f o r t h i s p u r p o s e .T e l e p h o n e b a c k u p s h o u l d b e a v a i l a b l e i na d d i t i o n t o o u t p a t i e n t a p p o i n t m e n t s .C e r t a i n f a c t o r s i n c r e a s e o b s t e t r i c a l r i s k :* p r e v i o u s c e s a r e a n s e c t i o n ,* p o o r c o m p l i a n c e ,* l a t e r e f e r r a l ,* f e t u s l a r g e f o r g e s t a t i o n a l a g e ,* p r e s e n c e o f o t h e r o b s t e t r i c a lp r o b l e m s , a n d* i n s u l i n t h e r a p y .

A s s e s s m e n t b y a n o b s t e t r i c i a n s h o u l db e c o n s i d e r e d i f a n y o f t h e s e a r e p r e s e n t .N u t r i t i o n a l m a n a g e m e n tT h e p r i m a r y g o a l s o f m a n a g e m e n t a r e t om a i n t a i n n o r m o g l y c e m i a a n d a v o i dk e t o n u r i a w h i l e a c h i e v i n g a p p r o p r i a t em a t e r n a l w e i g h t g a i n a n d o p t i m a l f e t a lg r o w t h . F r e q u e n t e v a l u a t i o n o f b l o o d g l u -c o s e i s n e c e s s a r y t o a s s e s s c o n t r o l . A t o u r

c l i n i c , w h i l e i n i t i a t i n g d i e t t h e r a p y , t e s t i n gi s d o n e e a c h d a y b e f o r e a n d 1 h o u r a f t e rb r e a k f a s t , l u n c h , a n d d i n n e r a n d b e f o r et h e b e d t i m e s n a c k . T a r g e t g l u c o s e l e v e l sare l e s s t h a n 5 mmol/L f a s t i n g a n d b e f o r em e a l s a n d l e s s t h a n 7 . 8 mmol/L 1 h o u ra f t e r m e a l s .

G u i d e l i n e s f o r m a t e r n a l w e i g h t g a i na re o u t l i n e d i n T a b l e 4 . 2 5 I n m o r b i d l y o b e s ep a t i e n t s we p r e f e r t o a i m f o r w e i g h t m a i n -t e n a n c e . I n d i v i d u a l n u t r i t i o n c o u n s e l i n g i se s s e n t i a l . The m e a l s c h e d u l e m us t t a k ei n t o c o n s i d e r a t i o n p a t i e n t l i f e s t y l e , f o o d

T a b l e 1 . P r e g n a n c y -r e l a t e d c o m p l i c a t i o n sa s s o c i a t e d w i t hg e s t a t i o n a l d i a b e t e sM A T E R N A L F A C O R S* P r e g n a n c y - i n d u c e d

h y p e r t e n s i o n* H y d r a m n i o s* P r e m a t u r e l a b o u r* C e s a r e a n s e c t i o nF E T A L F A C O R S* M a c r o s o m i a* S h o u l d e r d y s t o c i a* H y p o g l y c e m i a* P o l y c y t h e m i a* H y p e r b i l i r u b i n e m i a* R e s p i r a t o r y d i s t r e s s

s y n d r o m e

C a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a n VO L 3 9 : A p r i l 1 9 9 3 8 1 1

T a b l e 2 . D i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r g e s t a t i o n a l d i a b e t e s : T w oa b n o r m a l v a l u e s i n d i c a t e g e s t a t i o n a l d i a b e t e s a n d o n e a b n o r m a l v a l u e i n d i c a t e si m p a i r e d g l u c o s e t o l e r a n c e .T I M E A F T E R 1 0 0 - G G L U C O S E I N G E S T I O N G L U C O S E L E V E L ( M M O L / L )F a s t i n g . 5 . 8

.................................................................................................................................................1 H o u r . 1 0 . 6..................................................................................................................................................2 H o u r s . 9 . 2.................................................................................................................................................3 H o u r s 2 8 . 1

- I


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T a b l e 3 . S u m m a r y o fmanagementG O A L S* M a i n t a i n n o r m o g l y c e m i a* A v o i d k e t o n u r i a* E n s u r e h e a l t h y w e i g h t

g a i n* Maintain a p p r o p r i a t e f e t a lg r o w t h* P r e p a r e f o r spontaneousv a g i n a l d e l i v e r yM E T H O D S* E l i m i n a t e s u g a r f r o m t h ed i e t* E a t s m a l l , f r e q u e n t m e a l s* E x e r c i s e a f t e r m e a l s* M o n i t o r c a p i l l a r y g l u c o s el e v e l s* A d m i n i s t e r i n s u l i n i fg l u c o s e l e v e l s b e f o r e m e a l s5 . 0 mmol/L* E n s u r e a p p r o p r i a t e f e t a ls u r v e i l l a n c e

p r e f e r e n c e s , e t h n i c b a c k g r o u n d , pre-pregnancy w e i g h t , a n d w e i g h t g a i n e dd u r i n g pregnancy. 2 6

The b a s i c m e a l p l a n c o n s i s t s o f t h r e em e a l s a n d t h r e e s n a c k s s p a c e d e v e n l yt h r o u g h o u t t h e d a y i n c o n j u n c t i o n w i t ht h e e l i m i n a t i o n o f s i m p l e sugars. T h e s emeasures a l l o w maximum u s e o f e n d o g e -nous i n s u l i n . The a vera g e d i e t c o m p o s i -t i o n i s 50 % c a r b o h y d r a t e , 20% p r o t e i n ,a n d 30% f a t . The b e d t i m e s n a c k c o n t a i n sc o m p l e x c a r b o h y d r a t e a n d p r o t e i n t o pre-vent n o c t u r n a l h y p o g l y c e m i a a n d morn-i n g k e t o n u r i a . The p r i nc i p a l p o i n t s o fn u t r i t i o n a l m a n a g e m e n t a re s u m m a r i z e di n T a b l e 5 .I f t h e b l o o d g l u c o s e r e s u l t s are a l l w i t h -i n t h e d e s i r e d range a f t e r 3 o r 4 d a y s ont h e m e a l p l a n , t e s t i n g can b e r e d u c e d t o3 d a y s w e e k l y . E l e v a t e d g l u c o s e l e v e l s1 h o u r a f t e r m e a l s can g e n e r a l l y b ei m p r o v e d b y e x e r c i s e or an a d j u s t m e n t i n t h em e a l p l a n . E l e v a t i o n o f f a s t i n g o r p r e m e a ll e v e l s u s u a l l y i n d i c a t e s a n e e d f o r e x o -g e n o u s i n s u l i n . O r a l h y p o g l y c e m i c a g e n t sa re c o n t r a i n d i c a t e d d u r i n g p r e g n a n c y .I n s u l i nI n s u l i n us e i n GDM h a s b e e n s h o w n t or e d u c e t h e i n c i d e n c e o f f e t a l m a c r o s o m i aa n d o p e r a t i v e d e l i v e r y . 2 7 T h e r e are manya c c e p t a b l e p r o t o c o l s f o r i n i t i a t i n g a n da d j u s t i n g i n s u l i n . 2 8 3 0 The a p p r o a c h a t ourc l i n i c i s t o add i n s u l i n i f , d e s p i t e

c o m p l i a n c e w i t h d i e t a n d e x e r c i s e , b l o o dg l u c o s e l e v e l s cannot b e m a i n t a i ne d b e l o w5 . 0 mmol/L b e f o r e m e a l s o r t h e b e d t i m es n a c k . M o s t p a t i e n t s accept t h e n e e d f o ri n s u l i n r e m a r k a b l y w e l l . 3 ' Hu m a n i n s u l i ni s u s e d t o a v o i d p r o b l e m s w i t h a n t i b o d yf o r m a t i o n . I t i s p r e f e r a b l e t o i n i t i a t et h e r a p y on an o u t p a t i e n t b a s i s p r o v i d e d

t h e r e i s access t o a d e q u a t e e d u c a t i o na n d g u i d a n c e .Good c o n t r o l can u s u a l l y b e a c h i e v e dw i t h one o r t w o i n j e c t i o n s d a i l y . I n s u l i nr e s i s t a n c e t e n d s t o i n c r e a s e w i t h progres-s i o n o f t h e p r e g n a nc y , a n d i n s u l i n d o s e i sa d j u s t e d t o g l u c o s e t e s t i n g , w h i c h i s d o n ed a i l y b e f o r e m e a l s a n d t h e b e d t i m e s n a c k .O b s t e t r i c managementM o s t p a t i e n t s w i t h GDM a re w e l l con-t r o l l e d on d i e t a n d e x e r c i s e w i t h no e v i -d e n c e o f c o m p l i c a t i o n s . S p o n t a n e o u sv a g i n a l d e l i v e r y i s e x p e c t e d , a n d o b s t e t r i -c a l m a n a g e m e n t n e e d not d i f f e r f r o m t h a to f n o r m a l pregnancy. I f p a t i e n t s h a v e a n yo f t h e o b s t e t r i c a l r i s k f a c t o r s , r e f e r r a l t o ano b s t e t r i c i a n a n d f e t a l s u r v e i l l a n c e w i t hnonstress t e s t i n g s h o u l d b e c o n s i d e r e d .U l t r a s o u n d e v a l u a t i o n i s not r o u t i n e b u t i sh e l p f u l i n a s s e s s i n g f e t a l g r o w t h , e s p e c i a l l yi n o b e s e p a t i e n t s .Labour and d e l i v e r y . U n l e s s e x c e l l e n tg l y c e m i c c o n t r o l h a s b e e n a c h i e v e dt h r o u g h o u t t h e pregnancy w i t h d i e t man-agement, b l o o d g l u c o s e s h o u l d b e c h e c ke devery 1 t o 2 h o u r s d u r i n g l a b o u r a n ds h o r t - a c t i n g insulin g ive n t o maintain ar e a s o n a b l e l e v e l o f c o n t r o l . Our p r e f e r -e n c e i s t o a i m f o r b l o o d g l u c o s e l e v e l s l e s st h a n 6 . 5 m m o l / L and i d e a l l y b e l o w6 . 0 mmol/L. T h i s r e d u c e s t h e r i s k o fn e o na t a l h y p o g l y c e m i a . 3 2 I n s u l i n i s d i s -c o n t i n u e d a t t h e t i m e o f d e l i v e r y . Thep r a c t i c e i n our centre i s t o c h e c k b l o o dg l u c o s e i n t h e neonate a t 1 a n d 4 h o u r sa f t e r d e l i v e r y .A f t e r d e l i v e r y . A l m o s t a l l p a t i e n t s ( 9 8 0 % )w i t h GDM resume normal g l u c o s em e t a b o l i s m a f t e r d e l i v e r y . " T h i s expecta-t i o n can b e c o n f i r m e d b y c a p i l l a r y g l u c o s et e s t i n g i n h o s p i t a l . A l t h o u g h i t remains as t a n d a r d r e c o m m e n d a t i o n , 1 0 i t i s not ourp o l i c y t o repeat t h e 3 - h o u r GTT i n t h epostpartum p e r i o d .

The e m p h a s i s a t t h i s p o i n t s h o u l d b eon e d u c a t i o n r e g a r d i n g t h e r i s k o f d e v e l -o p i n g d i a b e t e s i n t h e f u t u r e . S y m p t o m ss h o u l d b e d e s c r i b e d a n d t h e d i e t r e v i e w e donce a g a i n w i t h g u i d e l i n e s f o r w e i g h tr e d u c t i o n g i v e n w h e r e a p p r o p r i a t e .

G e s t a t i o n a l d i a b e t e s i s l i k e l y t o recur i na s u b s e q u e n t p r e g n a n c y; t h e r e f o r e , t h ep a t i e n t s h o u l d b e a s s e s s e d e a r l y . ' 2 The

8 1 2 C a n a d i a n F a m i l v P h y s i c i a n VOL 9 . A p r l 7 1 9 9 3

T a b l e 4 . G e n e r a l g u i d e l i n e s f o r m a t e r n a l w e i g h t g a i ni n p r e g n a n c yP R E P R E G N A N C Y W E I G H T( E X P R E S S E D A S % O F R E ( O M M E N D E D T O T A LD E S I R A B L E B O D Y W E I G H T ) M A T E R N A L W E I G H T G A I N ( K G )135% 6 . 7 5 - 9


4/5

meal p l a n s h o u l d b e re sum ed a nda p p r o p r i a t e s c r e e n i n g a r r a n g e d . URequests for r e p r i n t s t o : Dr M.M. B l a i r ,210-245 E C o l u m b i a S t , Ne w W e s t m i n s t e r ,B C V3L 3W4R e f e r e n c e s1 . L a v i nJ P ,J r . S c r e e ni n g o f h i g h r i s k a n d g e n e r a l

p o p u l a t i o n f o r g e s t a t i o n a l d i a b e t e s . C l i n i c a la p p l i c a t i o n a n d c o s t a n a l y s i s . D i a b e t e s 1 9 8 5 ;3 4 ( S u p p l 2 ) : 2 4 - 7 .

2 . C o u s i n s L . P r e g n a n c y c o m p l i c a t i o n s amongd i a b e t i c w o m e n . R e v i e w 1 9 6 5 t o 1 9 8 5 . O b s t e tG y n e c o l S u r v 1 9 8 7 ; 4 2 : 1 4 0 - 9 .

3 . G a b b e S G , M e s t m a n J H , F r e e m a n R K ,G o e b e l s m a n U T , L o w e n s o h n R I , N o c h i n s o n D ,e t a l . M a n a g e m e n t a n d o u t c o m e o f C l a s s Ad i a b e t e s m e l l i t u s . A m ] i O b s t e t G y n e c o l 1 9 7 7 ;1 2 7 : 4 6 5 - 9 .

4 . P e t t i t D J , B e n n e t t P H , K n o w l e r WC , B a i r d H R ,A l e c k KA. G e s t a t i o n a l d i a b e t e s m e l l i t u s a n di m p a i r e d g l u c o s e t o l e r a n c e d u r i n g p r e g n a n c y ,l o n g t e r m e f f e c t s o f o b e s i t y a n d g l u c o s e t o l e r a n c ei n o f f s p r i n g . D i a b e t e s 1 9 8 5 ; 3 4 ( S u p p l 2 ) : 1 1 9 - 2 2 .

5 . V o h r B R , L i p s i t t L P , Oh W. S o m a t i c g r o w t h o fc h i l d r e n o f d i a b e t i c m o t h e r s w v i t h r e f e r e n c e t ob i r t h s i z e . 7 P e d i a t r 1 9 8 0 ; 9 7 : 1 9 6 - 9 .

6 . D i c k i n s o n J E , P a l m e r S M . G e s t a t i o n a l d i a b e t e s :p a t h o l o g y a n d d i a g n o s i s . S e m i n P e r m a t a l 1 9 9 0 ; 1 4 ( l ) : 2 - 1 1 .

7 . K u h l C , H o r n n e s P J , A n d e r s o n 0 . E t i o l o g y a n dp a t h o p h y s i o l o g y o f g e s t a t i o n a l d i a b e t e s m e l l i t u s .D i a b e t e s 1 9 8 5 ; 3 4 ( S u p p l 2 ) : 6 6 - 7 0 .

8 . B o a r d K J , D y e r C R , J o v a n o v i c L , P e t e r s o n C .G e s t a t i o n a l d i a b e t e s - d e f i n i t i o n , d i a g n o s i s a n dt r e a t m e n t s t r a t e g i e s . P r a c t i c a l D i a b e t o l 1 9 8 6 ; 5 : 1 - 1 5 .

9 . O ' S u l l i v a n J B . T h e i n t e r a c t i o n b e t w e e np r e g n a n c y , d i a b e t e s , a n d l o n g t e r m m a t e r n a lo u t c o m e . I n : R e e c e E A , C o u s t a n D R , e d i t o r s .D i a b e t e s m e l l i t u s i n p r e g n a n c y : p r i n c i p l e s a n d p r a c t i c e .Ne w Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 8 8 : 5 7 6 - 8 5 .

1 0 . P o s i t i o n s t a t e m e n t o n g e s t a t i o n a l d i a b e t e s .D i a b e t e s C a r e , 1 9 8 6 ; 9 : 4 3 0 - 1 .

1 1 . F e i n k e l N , G a b b e S , H a d d e n D , H e l l e r s t r o m C ,M e t z g e r B , R o s e n M , e t a l . Summary a n dr e c o m m e n d a t i o n s o f t h e S e c o n d I n t e r n a t i o n a lW o r k s h o p - C o n f e r e n c e o n g e s t a t i o n a l d i a b e t e sm e l l i t u s . D i a b e t e s 1 9 8 5 ; 3 4 : 1 2 3 - 6 .

1 2 . S u p e r DM, E d e l b e r g S C , E l l i o t H P , R o g e r HH,S a t i s h CH. D i a g n o s i s o f g e s t a t i o n a l d i a b e t e s i ne a r l y p r e g n a n c y . D i a b e t e s C a r e 1 9 9 1 ; 1 4 ( 4 ) : 2 8 8 - 9 4 .

1 3 . J o v a n o v i c L , P e t e r s o n CM. S c r e e n i n g f o rg e s t a t i o n a l d i a b e t e s . O p t i m a l t i m i n g a n d c r i t e r i a f o rr e t e s t i n g d i a b e t e s . D i a b e t e s 1 9 8 5 ; 3 4 ( S u p p l 2 ) : 2 1 - 3 .

1 4 . C o u s i n s L , B a x i L , C h e z R , C o u s t a n , D , G a b b e 5 ,H a r r i s J , e t a l . S c r e e n i n g r e c o m m e n d a t i o n s f o r

T a b l e 5 . P r i n c i p a l f a c t o r s o f d i e t s f o r g e s t a t i o n a l d i a b e t e sC A L O R I C I N T A K E

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S h o u l d b e a p p r o p r i a t e f o r r e c o m m e n d e d w e i g h t g a i n t o t e r m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D e p e n d s o n p r e g r a v i d w e i g h t

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .U s u a l l y b a s a l n e e d s + 4 2 0 k J f o r f i r s t t r i m e s t e r a n d + 1 2 6 0 k J f o r s e c o n da n d t h i r d t r i m e s t e r s

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D I S T R I B U T I O N O F ( A L O R I E S

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C a r b o h y d r a t e i n t a k e i s s p r e a d e v e n l y t h r o u g h o u t t h e d a y

T I M I N G O F M E A L SS m a l l , f r e q u e n t m e a l s a r e p r e s c r i b e d , u s u a l l y 6 t o 7 d a i l y a t r e g u l a ri n t e r v a l s w i t h a t l e a s t 2 h o u r s b e t w e e n m a i n m e a l s a n d s n a c k s

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .P r o t e i n m u st b e i n c l u d e d i n m a i n m e a l s a n d t h e b e d t i m e s n a c k

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F I B R E C O N T E N T

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S T A R V A T I O N K E T O S I S

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B E D T I M E S N A C K. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .S h o u l d c o n t a i n 2 0 t o 5 0 g o f c a r b o h y d r a t e a n d 3 0 g o f p r o t e i n( e g , ' / 2 s a n d w i c h , ' / L o f m i l k , ' / 2 p i e c e o f f r u i t )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .W A T E R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . .S h o u l d b e t h e m a i n s o u r c e o f f l u i d s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A R T I F I C I A L S W E E T E N E R S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P r o d u c t s c o n t a i n i n g a r t i f i c i a l s w e e t e n e r s s h o u l d b e a v o i d e dI N S U L I N

P a t i e n t s r e c e i v i n g i n s u l i n n e e d t o b e c o n s i s t e n t w i t h t i m i n g o f m e a l s a n dw i t h f o o d c h o i c e s , e s p e c i a l l y c a r b o h y d r a t e c o n t e n tg e s t a t i o n a l d i a b e t e s m e l l i t u s . Am ] O b s t e t G y n e c o l1 9 9 1 ; 1 6 5 : 4 9 3 - 6 .

1 5 . O ' S u l l i v a n J B , Mahan DM, C h a r l e s D ,D a n d r o w R V . S c r e e n i n g c r i t e r i a f o r h i g h - r i s kg e s t a t i o n a l d i a b e t i c p a t i e n t s . Am 7 O b s t e t G y n e c o l1 9 7 3 ; 1 1 6 : 8 9 5 - 9 0 0 .

1 6 . H a r l a s s F , M c C l u r e G , R e a d J , B r a d y K . U s e o fa s t a n d a r d p r e pa r a t o r y d i e t f o r t h e o r a l g l u c o s et o l e r a n c e t e s t . ] R e p r o d Me d 1 9 9 1 ; 3 6 ( 2 ) : 1 4 7 - 5 0 .

1 7 . C o u s i n s L , D a t t e l J , H o l l i n g s w v o r t h D R , Z e t t n e rA . G l y c o s y l a t e d h e m o g l o b i n a s a s c r e e n i n g t e s tf o r c a r b o h y d r a t e i n t o l e r a n c e i n p r e g n a n c y . Am ]O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 4 ; 1 5 0 : 4 5 5 .

C a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a n V O L 3 9 : A p r i l 1 9 9 3 8 1 3


5/5

S u b s c r i p t i o n O r d e r F o r mC a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a n , i s t h e o f f i c i a l m o n t h l y j o u r n a l o f t h eC o l l e g e o f F a m i l y P h y s i c i a n s o f C a n a d a , r e v i e w e d b y f a m i l yp h y s i c i a n s f o r f a m i l y p h y s i c i a n s . S t a r t i n g i n 1 9 9 3 C a n a d i a n F a m i l yP h y s i c i a n w i l l b e l i s t e d i n I n d e x M e d i c u sA t a LOW 1 9 9 3 s u b s c r i p t i o n r a t e * o f :

C a n a d i a n R e s i d e n t s $ 7 4 . 9 0U n i t e d S t a t e s R e s i d e n t s $ 8 0 . 0 0O u t s i d e N o r t h A m e r i c a $ 1 1 0 . 0 0

* A l l s u b s c r i p t i o n s i n c l u d e p o s t a g e a n d w i l l b e b i l l e d i n C a n a d i a n F u n d s u p o ncommencement o f t h e s u b s c r i p t i o n . W V e d o n o t a c c e p t c r e d i t c a r d p a y m e n t . P l e a s ea l l o w 4 - 6 w e e k s f o r s u b s c r i p t i o n t o c o m m e n c e .

YES, I a m i n t e r e s t e d i n r e c e i v i n g C a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a nP l e a s e s t a r t .............n e - y e a r s u b s c r i p t i o n ( s )a n d i n v o i c e m e a t :Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..( P L E A S E PRINI : L E A R L Y )Oc c u p a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ad d r e s s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C i t y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .P r o v i n c e / S t a t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .P o s t a l C o d e / Z i p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Co u n t r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .T e l e p h o n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date . S i g n a t u r e .

P l e a s e f a x o r m a i l t h i s f o r m t o :S u b s c r i p t i o n s , C 8 a n a d i a n F a m i 1 } P h v s i c i a n ,2 n d F l o o r , 2 6 3 0 S k y m a r k A v e n u e , M i s s i s s a u g a , O n t a r i o , C a n a d a L 4 W 8 5 A 4 ,T e l e p h o n e ( 4 1 6 ) 6 2 9 - 0 9 0 0 , F a x ( 4 1 6 ) 6 2 9 - 2 7 6 1 , I N W ; A T S 1 - 8 0 0 - 3 8 7 - 6 1 9 7

1 8 . A r t r a l R , M o s l e y G M , I , D o r e v F J . G l y c o -h e m o g l o b i n i a s a s c r e e n i n i g t e s t f o r g e s t a t i o n a ld i a b e t e s . Am ] O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 4 ; 1 4 8 : 4 1 2 - 4 .

1 9 . N a s r a t HA, A j a b n o o r M 1 A , A r d a w i MSM.F r u c t o s a m i n i e a s a s c r e e n i i n g t e s t f o rg e s t a t i o n a l d i a b e t e s m e l l i t u s : a r e a p p r a i s a l . I t

] 7 G v n e c o l O b s t e t 1 9 9 0 ; 3 4 : 2 7 - 3 3 .2 0 . Menon U , R a n j a n I , j a s p e r P , O o m m e n A .

E v a l u a t i o n o f p l a s m a f r u c t o s a m i n i e a s as c r e e n i n g t e s t f o r g e s t a t i o i n a l d i a b e t e s . A u s t .A9 O b s t e t G y n a e c o l 1 9 9 1 ; 3 1 ( 1 ) : 2 5 - 6 .

2 1 . M o n i e r D , G u i m o n d P , C a r o n D , e t a l .I n c r e a s e d i n i c i d e n c e o f m a c r o s o m i a i ni m p a i r e d g l u c o s e t o l e r a n i c e o f p r e g n a n c y .I n i t e r n a t i o n i a l S y m p o s i u m o n D i a b e t e s i nP r e g n i a n c y ; 1 9 8 5 O c t 1 - 2 ; S e v i l l e , S p a i n : .

2 2 . L a n g e r 0 , B r u s t m a i n L , A n y a e g b u n a m A ,M I a z z e R S . Th e s i g n i f i c a n c e o f o i n e a b n i o r m a lg l u c o s e t o l e r a n c e t e s t v a l u e o n i a d v e r s eo u t c o m e o f p r e g i n a i n c y . A 4 m ] O b s t e t 6 G y n e c o l1 9 8 7 ; 1 5 7 : 7 5 8 - 6 3 .

2 3 . L i n d s a y N M K , G r a v e s W V . T h e r e l a t i o n s h i p o fo I n e a b n o r m a l g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t v a l u e a n i dp r e g n a n c y c o m p l i c a t i o n s . O b s t e t ( y n e c o l 1 9 8 9 ;7 3 : 1 0 3 - 6 .

2 4 . N a s r a t H A , S a b b a g h S A , S a l l e h N I ,A r d a w i N I . Ne w c r i t e r i a f o r i n t e r p r e t a t i o i n o ft h e 7 5 mg o r a l g l u c o s e t o l e r a i n c e t e s t i l lp r e g n a n c y . M f e t a b o l i s m 1 9 9 0 ; 3 9 ( l ) : 5 1 - 7 .

2 5 . T a l l a g a r i g o L , G u i a m p i e t r o 0 , P e n n i i o G ,M I i c c o l i R , G r e g o r G , N a v e l e s i R , e t a l .R e l a t i o n i o f g l u c o s e t o l e r a n c e t o c o m p l i c a t i o n i so f p r e g n a n c y i n n i o n d i a b e t i c w o m e n . . ' E n i g l ]I l e d 1 9 8 6 ; 3 5 : 9 8 9 - 9 2 .2 6 . K i t z m i l l e r J L , G a v i n I L A , G i i n G , I v e r s o n N I ,

G u i n d e r s o i n A , F a r l b y P , e t a l . M f a n a g i n gd i a b e t e s i n p r e g n a n c y . ( C u r r P r o b / O b s t e t G v n e c o lF e r t i l 1 9 8 8 ; 1 1 ( 4 ) : 1 3 2 - 4 0 .

2 7 . C o u s t a n D R . M l a t e r i n a l i n s u l i n t o l o w e r t h er i s k o f f e t a l m a c r - o s o m i a i n d i a b e t i c p r e g -i n a n i c y . ( , i n O b s t e t G j n e c o l 1 9 9 1 ; 3 4 ( 2 ) : 2 8 8 - 9 5 .

2 8 . B o w v e r i n g K . U p d a t e M l e d i c i n e . D i a b e t e sa n i d p r e g n a n c y . A n i n R ( , o i l P i l 5 ' s i c i a i s . S i n g C a n1 9 9 0 ; 2 3 ( 3 ) : 2 2 5 - 9 .

2 9 . N e l s o n J D . D i a g n o s t i c a n d m a i n a g e m e n tt r e n d s i n g e s t a t i o n a l d i a b e t e s . M 1 e d D i a g 7 1 t U d a t e1 9 8 8 ; 1 ( 1 ) : 1 2 - 5 .

3 0 . R y a i n E A . T h e p r e g i m a i n t d i a b e t i c . A i e d , V o r t hAm 1 9 9 0 ; 1 2 : 1 4 3 9 - 4 4 .

3 1 . S p i r i t o A , W N i l l i a m s C , R u g g i e r o L , B o i n d A ,M c G a r v e y S T , C o u s t a n i D . P s y c h o l o g i c a li m p a c t o f t h e d i a g n o s i s o f g e s t a t i o n a l d i a b e t e s .O b s t e t G J y n e ( o l 1 9 8 9 ; 7 3 : 5 6 2 - 6 .

3 2 . OhlX. N e o i n a t a l o u t c o m e a n i d c a r e . I n :R e e c e E A , C o u s t a n DR, e d i t o r s . D ) i a b e t e sm e l l i t u s i n p r e g n a n c y S : p r i n c z p l e s a n l d p r a c t i c e . N e w sY o r k : C h t s r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 8 8 : 5 4 7 - 5 7 .

8 1 4 C a n a d i a n F a m i y v P 4 y s i c i a n V O L 3 9 : A p r i l 1 9 9 3

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Detecting and Managing Gestational Diabetes